Mieloproliferative Boli: Care este această prognoză

Ce este bolile mieloproliferative

Articolul904.jpg.

Nu fiecare persoană are o idee despre ceea ce este boala mieloproliferativă. Cu toate acestea, cei care au întâlnit această patologie cunosc absolut totul despre asta.

Acest lucru se datorează faptului că astfel de oameni sunt forțați de-a lungul vieții de la un specialist și să-și mențină sănătatea cu droguri. La urma urmei, nu este atât de ușor să luptați independent împotriva tulburărilor din măduva osoasă, care produce celule stem din sânge mai mult decât este necesar.

Descrierea patologiei

Boala cronică mieloproliferativă a sângelui aparține grupului de patologii caracterizate prin producerea excesivă de trombocite, eritrocite, leucocite.

În stare normală, sunt produse celulele imature stem. De-a lungul timpului, se produce maturarea lor, ele sunt transformate în fulgate. Inchange, la rândul său, formează trei tipuri:

Trombocite
  • trombocite care contribuie la prevenirea sângerării prin formarea de cheaguri de sânge;
  • Eritrocite, care sunt implicate în transportul de oxigen și substanțe nutritive la toate organele vitale și țesuturile corpului uman;
  • Leucocite care sunt responsabile pentru asigurarea unui răspuns protector în lupta împotriva bolilor infecțioase sau a altor patologii.

Înainte de producerea lor, celulele stem se dezvoltă în mai multe etape. În caz de manifestare a bolii mieloproliferative, cantitatea lor mare este transformată într-un singur tip de element de sânge în formă. De regulă, progresia patologiei are loc într-un ritm lent.

La pacienții care au o astfel de pildă, crește semnificativ riscul de cuișoare de sânge și complicații hemoragice.

Bolile de mieloproliferative în majoritatea cazurilor sunt observate la bărbați cu vârsta peste 40 de ani. Femeile unui astfel de stat sunt semnificativ mai mici . Aceste forme de boli sunt nealimentare pentru persoanele aflate sub a douăzeci de ani, copiii au doar cazuri izolate.

Tipuri de patologii

Pe tipul de boală, se distinge următoarea clasificare a bolilor mieloproliferative:

  • Adevărata polibemiemie. Se caracterizează printr-un exces de eritrocite, ca rezultat al căruia se observă îngroșarea sângelui. Fiind în cantități mari, aceste celule încep să se acumuleze în splină, pe fundalul căruia crește în dimensiune. În plus, sunt posibile sângerarea și formarea cheagurilor de sânge în vase. Astfel de încălcări contribuie la accident vascular cerebral sau infarct. Dar, în ciuda unui astfel de rezultat posibil, se desfășoară într-o formă benignă și are o supraviețuire mai mare în comparație cu restul patologiilor.
  • Trombocitoza esențială este o cantitate mare de trombocite.
  • Forma cronică de mielolecoză. Cu această patologie în măduva osoasă, apare acumularea excesivă de leucocite.
  • Leucemia eozinofilă se caracterizează printr-un conținut excesiv de eozinofile, care sunt unul dintre tipurile de leucocite. Lupta cu bolile infecțioase provocate de anumite tipuri de paraziți și sunt responsabile pentru reacțiile alergice ale corpului la stimuli.
  • Mielofibroză idiopatică. Există o generație de elemente uniforme patologice, înlocuirea treptată a țesăturii fibroase din măduva osoasă.
  • Leucemie neutrofilă cronică. Celulele stem formează neutrofile responsabile pentru lupta împotriva patologiilor infecțioase. Se dezvoltă încet.

Toate patologiile pot merge la leucemia formei acute.

Etape de dezvoltare

Sindromul mieloproliferativ nu are un sistem de stadializare standard, care este utilizat în identificarea gradului de dezvoltare a formațiunilor tumorale. Metoda de alegere a tratamentului este efectuată în funcție de tipul de patologie la pacient.

3 căi principale se disting prin care procesul tumoral se aplică corpului uman:

Celule de sânge
  1. Penetrarea țesutului sănătos.
  2. Calea limfogenă. Celula patogenă care intră în alte sisteme și organe apare prin vase limfatice.
  3. Hematogenic. Când penetrează în sistemul circulator, elementele maligne cu fluxul de sânge se încadrează în țesături sănătoase.

Când se observă cea de-a treia cale de distribuție, probabilitatea formării tumorilor de tip secundar crește. Acest proces a fost numit "metastazation".

Semne caracteristice

Imaginea clinică a fiecăreia dintre bolile se va manifesta în moduri diferite. Cu toate acestea, simptomele comune comune caracteristice tuturor patologiilor mieloproliferative se disting. Acestea includ:

Bărbat obosit.
  • oboseală;
  • pierderi rapide în greutate, până la anorexie;
  • tinitus;
  • conștiința tulburată;
  • predispoziția la vânătăi;
  • sângerare posibilă;
  • simptome de tromboză;
  • umflătură;
  • durere în articulații;
  • Sentimente dureroase în abdomen și antebraț stâng.

Pacientul poate avea astfel de semne ca:

  • hemoragie;
  • Piele de paloare;
  • crește ficatul sau splina;
  • Păstor;
  • Febră însoțită de manifestarea petelor de culoare purpurie pe membre și față.

Numai inspecția ne va permite să evaluăm starea generală, precum și să identificăm abaterile patologice care nu corespund normei unui corp sănătos.

Evenimente de diagnosticare

Pentru a forma un diagnostic de "sindrom mieloproliferativ", este necesară o examinare cuprinzătoare, care ar trebui să includă diferite metode de cercetare și biopsie.

Diagnosticul de laborator include:

  • Realizarea frotiului microscopiei;
  • trecând un test de sânge general;
  • Analiza citogenetică care determină nivelul de modificare a cromozomilor de pH;
  • Reacția în lanț a polimerazei.

Biopsia și aspirația nu sunt posibile în toate cazurile . Procedura este de a introduce acul în zona sternului pentru a lua o probă de sânge și țesut osos. Studiul materialelor obținute vă permite să determinați prezența elementelor patologice.

biopsie

Cu un diagnostic confirmat, pacienții trebuie respectați în hematolog pe tot parcursul vieții.

Cum sunt tratate bolile mieloproliferative

În prezent, mai multe metode terapeutice sunt utilizate pentru a trata astfel de boli. Alegerea uneia sau a unei alte variante depinde de starea generală a pacientului și de severitatea manifestărilor clinice. Tratamentul este posibil într-un mod standard, dovedit în mod repetat în practică sau experimental atunci când se aplică un mijloc nou.

Printre metodele cele mai frecvent utilizate sunt alocate după cum urmează:

  1. Flebotomie. Cu această metodă, sângele este luat de la venă. După aceasta, materialul este trimis la o biochimie sau o analiză generală. În tratamentul bolii mieloproliferative, sarcina principală va fi scăderea nivelului eritrocitelor.
  2. Apferează trombocitele. Această metodă este similară cu cea precedentă, singura diferență este că acțiunile sunt trimise la reducerea numărului de trombocite utilizând echipamentul destinat acestui lucru. Esența metodei este după cum urmează: sângele pacientului este trecut prin așa-numitul separator. În formă purificată, este re-influențată de pacient.
  3. Chimioterapie. Aceasta implică utilizarea medicamentelor grupului citostatic. Ele afectează efectiv celulele tumorale, la rezultatul căruia îi elimină și împiedică dezvoltarea neoplasmelor. Utilizarea acestora este posibilă oral, intramuscular sau intravenos. În orice caz, ingredientele active ale medicamentului din sânge se produc, ceea ce contribuie la suprimarea celulelor patologice. Această metodă se numește sistemic. La medicamentul regional este introdus în canalul regiunii spinale sau direct în organismul în care apar schimbări de tumori.
  4. Terapie cu radiatii. Pe baza utilizării raze X sau a altor radiații având frecvențe înalte. Această metodă contribuie la îndepărtarea completă a tumorilor și încetinește dezvoltarea de noi formațiuni. În practica medicală, se utilizează două tipuri de astfel de tratamente:
    • În afara, radiația provine din medicament, care este eliminată direct lângă pacient;
    • Atunci când tuburile, acele și cateterele umple mijloacele care conțin substanțe radioactive; După aceea, ele sunt introduse în tumoare în sine sau în țesătura situată în apropierea acestuia.

Alegerea unui mod sau alta se bazează pe gradul de debit are un proces malign. La pacienții cu diagnostic de "boală de sânge mieloproliferativă", regiunea splină este expusă la radiații.

transfuzie de sange
  1. Transfuzia - transfuzia de sânge, caracterizată prin înlocuirea unor elemente altora. Ca rezultat, în loc de celulele de distrugere, o persoană primește transfuzia constând din trombocite, eritrocite și leucocite.
  2. Chimioterapie cu transplant de celule. Instrumentele de medicație sunt prescrise în doze mari, iar celulele afectate sunt înlocuite de sănătate, care sunt obținute de la pacient sau la donator. Astfel de elemente sunt supuse înghețului. La finalizarea cursului de chimioterapie, acest material este plasat în organism. Acolo se maturizează deja și formează celule noi.

Alimente

În fiecare caz, o dietă specială pentru pacient este dezvoltată individual. Este necesar ca câteva cantități să poată utiliza alimente grase, sărate și acute. Puterea trebuie să fie echilibrată.

Perioada de recuperare

După efectuarea tuturor activităților terapeutice, pacientul trebuie să fie în mod constant sub supravegherea unui specialist, adică să se accepte în mod regulat.

Pentru a evalua cât de eficientă a fost tratamentul, pot fi numiți acele proceduri utilizate în diagnosticul bolii. Numai după primirea rezultatelor repetate, medicul se poate opri, să continue sau să schimbe terapia aplicată acestuia.

O serie de sondaje trebuie efectuate în mod constant, chiar și după încheierea întregului curs de procesare terapeutică. Acest lucru vă va permite să urmăriți modificările în organism și să împiedicați sau să detectați recurența în timp.

Prognoza

În forma cronică a cursei bolii folosind metode terapeutice standard, speranța de viață este de aproximativ 5-7 ani.

În cazul transplantului, prognoza este cea mai favorabilă. Vindecarea este de aproximativ 60%. Eficacitatea acestei metode va depinde de faza de patologie.

Recomandăm să nu vă angajăm în auto-medicamente, să vă adresați mai bine medicului dumneavoastră. Toate materialele de pe site sunt familiarizante!

Metode, abordări și proceduri de diagnosticare [9-12] Criterii de diagnosticare: Reclamațiile, istoricul, datele cercetării fizice sunt importante în diagnosticarea și diagnosticarea diferențială a bolilor mieloproliferative cronice, dar nespecifică în legătură cu care nu sunt legate de criteriile de diagnosticare . Reclamații pentru IP. (natura apariției și manifestarea sindromului durerii) pentru amețeală, dureri de cap, insuficiență de viziune, mâncărime de piele, atacuri de angină - Sindromul pletic. cea mai caracteristică a adevăratului policithemie. mâncărime, transpirație, slăbiciune, temperatura ridicată a corpului, durerea osoasă - Sindromul mieloprolifetvic. Nb. !Sindromul pilore (din cuvântul "Pletic" - Range Full) - se caracterizează printr-o creștere a masei eritrocitelor circulante, ceea ce duce la apariția plângerilor de amețeli, dureri de cap, viziune afectată, mâncărimi pielii după spălare, arderea durerii și parestezia în vârful degetelor, atacurile de angină. La examinarea pielii și a membranelor mucoase vizibile cu un indiciu albastru (simptom pozitiv al coopermanului). Complicații vasculare - tromboză a oricărei localizări, atacuri de roșeață a degetelor și picioarelor, care sunt însoțite de durere și ardere (eritrolelealgie). Creșterea volumului eritrocitelor circulante conduce la apariția hipertensiunii arteriale la pacienții, care, înainte de începerea bolii, nu sa plâns de acest simptom sau exacerbarea unei hipertensiuni existente, care este slab tratată cu medicamente hipotensive tradiționale . Simptomele bolii cardiace ischemice, ateroscleroza cerebrală devin din ce în ce mai pronunțată. În stadiul incipient al bolii, eritrocitoza este marcată, în măduva osoasă - päyeloza. Deoarece boala se dezvoltă treptat, de la început, pentru a formula un diagnostic are loc de la 2 la 4 ani. Durata acestui oțel este de până la 5 ani. Nb. !Sindromul mieloproliferativ se datorează hiperplaziei a trei varză de formare a sângelui. Se manifestă sub formă de piele, transpirație, slăbiciune, temperatură corporală ridicată, dureri osoase. Decizia crescută a granulocitelor este însoțită de o încălcare a schimbului de urat, care se manifestă sub forma unei DIATEMA Diatemice, formarea de piatră în rinichi, gută, poliartralgie gută. Splenomegalia se poate datora unei creșteri a funcției de sechestru a splinei. Examinare fizică: · În caz de inspecție: se determină culoarea pielii (nuanța albastră este un simptom pozitiv al Coopermanului). Roșeața pielii. · Când palparea: splenomegalia. Cercetare de laborator. : · Analiza generală a sângelui - cu un număr diferențial folosind un analizor automat (hematocrit, numărarea numărului de reticulocite, trombocite, medii ale indicilor eritrocite (volumul mediu al eritrocitelor, conținutul mediu de hemoglobină medie în celula roșie din sânge, RDW - lățimea distribuției eritrocite în volum)); Studiul morfologiei celulelor roșii din sânge, trombocitelor, neutrofilelor. · мStudiul olocular-genetic al sângelui periferic - Determinarea sarcinii allei a tipurilor mutante JAK2 V617F și a tipurilor de gene JAK2 în timp real PCR. · Studiul citologic al aspirației măduvei osoase - Hiperplazia în trei etape (päyeloza): o creștere a proliferării elementelor eritroidului, granulocitrilor, megacariociociociociștii de mielopopută. · Studiu citogenetic standard al sângelui / măduvei osoase - Pentru diagnosticul diferențial cu MPZ pozitiv pozitiv. Cercetare instrumentală : · Ultrasunete abdominale - cu determinarea volumului splinei, pentru a elimina dezvoltarea infarctului tăcerii, tromboza în sistemul venei portalului. · Tinpalobiopia măduva osoasă cu evaluare histologică și studii histochimice Identificarea reticulinei și fibrozei de colagen; De asemenea, este necesar să se evalueze efectul terapiei, progresiei și transformării bolii. Să se compare cu imaginea histologică din debutul bolii (înainte de tratament). Indicații pentru profesioniștii de consultanță : · Consultări ale altor specialiști înguste - prin mărturie. Algoritmul de diagnosticare [9-11]

© Autor: Soldatekov Ilya Vitalevich, Doctor al Departamentului terapeutic, în special pentru V. Visidofo.ru (despre autori)

Boala mieloproliferativă (MPZ) este o patologie hematoncologică destul de rară la care Măduva osoasă roșie produce celule sanguine excesive . Această boală periculoasă poartă o amenințare gravă la adresa vieții umane. "Melo" înseamnă "măduva osoasă", iar proliferarea este "diviziune rapidă". Boala se dezvoltă mai des la bărbații 40-50 de ani. Printre copii și femei există cazuri izolate de boală. Persoanele care au o ereditate proastă asupra dezvoltării oncoopatologiei organelor de formare a sângelui reprezintă un grup de riscuri.

În mod normal, celulele stem nereușite sunt produse în substanța spongioasă a măduvei osoase din cavitatea oaselor mari ale scheletului. Treptat, ele se coace și transformate în elemente uniforme cu drepturi depline:

  • Eritrocite care furnizează oxigen organelor și țesuturilor,
  • leucocite care protejează corpul de agenți infecțioși și alte substanțe străine
  • Trombocite care formează cheaguri de sânge și oprirea sângerării.

Ridicarea elementelor sanguine în formă de sânge

Dacă o persoană are o boală mieloproliferativă în sânge, celulele sunt incapabili să-și îndeplinească funcțiile. Celulele stem în patologie sunt adesea transformate numai la un tip de elemente uniforme. Procesul patologic este caracterizat prin progresie lentă.

Boala mieloproliferativă este un concept colectiv care include un grup de hemoblastoză, care se caracterizează printr-o creștere anormală a structurilor marginale osoase responsabile pentru formarea de celule sanguine. Mai multe forme majore ale MPZ sunt izolate, sub care sunt afectate diferite elemente celulare:

  1. Adevărata polibemiemie
  2. Trombocitemie esențială,
  3. Mielomicoză cronică.

Aceste formulare au semne generale și sunt numite "clasice". Ele sunt cele mai des găsite. Persoanele care primesc tratament adecvat nu impun plângeri. Manifestările clinice ale bolii sunt minime sau complet absente pentru o lungă perioadă de timp. Persoanele cu MPZ sunt forțate să respecte medicul cu un medic și să ia medicamente care să susțină sănătatea la nivel optim. Este imposibil să se comporte independent cu disfuncția de măduvă osoasă. În absența unui tratament adecvat, patologia duce la dezvoltarea complicațiilor trombohemorgice.

Cauze

Exemplu Jak2 Mutațiile pentru adevăratul policithemie (exces de eritrocite)

În inima minciunilor mpz Achiziționate  Mutația genelor datorită influenței factorilor externi sau interni negativi. Mutația genelor MPL și JAK 2 duce la deteriorarea ADN-ului unei celule hematopoietice, care dă începutul tuturor tipurilor de elemente celulare. O formă de explozie anormal schimbată dobândește caracteristici negative - încetează să se dezvolte, nu se coace complet, nu se auto-suită, dar este împărțită continuu și generează numeroase clone. De aceea MPZ este numit clonal. De asemenea, clone rămân la nivelul inițial de dezvoltare și au o structură complet nediferențiată. Poate fi deteriorat ca unul, deci imediat mai multe varietăți de formare a sângelui.

Ca rezultat, numărul de celule de tip eritrocite, trombocite și leucocite crește în măduva osoasă. Pe măsură ce se acumulează în sânge, se deteriorează bunăstarea pacienților. Natura patologiei, simptomele sale și prognoza depind de ce germină. Formele de deputare se disting prin dezvoltarea lentă. Dacă boala a fost dezvăluită într-o etapă timpurie, pacientul are toate șansele de a obține o rezistență.

Motivele care au provocat procese muchiale rămân complet neexplorate. Unii oameni de știință îi aparțin factori negativi de mediu, alții - erori în Divizia celulară. MPZ nu este ereditar . Mutațiile genei pot apărea în viața umană. Ele sunt numite dobândite. Riscul de a dezvolta patologia crește odată cu vârsta. Persoanele de peste 50 de ani trebuie să fie cu atenție legate de sănătate și când simptomele suspecte par să se ocupe de hematolog. Probabilitatea dezvoltării bolilor crește sub influența factorilor de risc - iradierea și substanțele chimice care au o influență toxică asupra corpului.

Clasificare

Bolile de mieloproliferative au un cod pe ICD 10 - D47.1. Prin tipul de debit, ele sunt împărțite în acute și cronice. Primul grup include cele mai agresive și rapide afecțiuni progresive, izbitoare în cea mai mare parte tineri. Grupul de boli cronice de mieloproliferative include lent dezvoltarea patologiilor cu o prognoză relativ favorabilă și emergente în rândul vârstnicilor.

În funcție de germinarea formării sângelui afectate, se disting următoarele forme ale procesului:

  • Adevărata polibemiemie - Hiperproducția celulelor roșii și îngroșarea sângelui. Eritrocitele sunt întârziate în splină, se dezvoltă splenomegalia. La pacienții există semne de sindrom trombohemoragic, riscul de accident vascular cerebral și atacuri de inimă crește. În general, acest formular se distinge printr-un flux benign. În comparație cu alte tipuri de MPZ, se caracterizează prin supraviețuire ridicată.
  • Trombocitoză esențială - starea care pune viața în pericol la care are loc formarea consolidată a celulelor plachetare.
  • Mielomoza cronică - Boala malignă caracterizată prin deteriorarea preferabil a germenii granulocitare și apariția leucocitelor nediferențiate în sânge.
  • Leucemia eozinofilă - Creșterea îmbunătățită și deteriorarea eozinofilelor, care se referă la celulele leucocite. În același timp, principalele lor funcții sunt încălcate - lupta împotriva infecției și răspunsul imun la potențialii alergeni.
  • Mielofibroza. - Educație în măduva osoasă a celulelor modificate patologic cu înlocuirea țesutului funcțional cu fibre de țesut conjunctiv.
  • Leucemia cronică neutrofilă - Formarea neutrofilelor imature care încetează să protejeze corpul de agenții patogeni.

Clasificarea MPZ este importantă pentru diagnosticarea bolilor oncologice ale organelor de formare a sângelui. Cu ajutorul său, hematologii-oncologi pot determina cu ușurință tipul de patologie formată și pot alege o terapie adecvată a pacientului care poate salva viața.

Video: prelegere prin clasificare și patogeneză HDPZ

Dezvoltare și simptome

Există trei modalități de difuzare a bolii în organism:

  1. Structurile limfogene - anormale penetrează în organele interne de pe vasele limfatice.
  2. Hematogenic - penetrarea celulelor modificate în țesuturi sănătoase din sânge.
  3. Implantarea - germinarea formelor de explozie afectate în organele vecine și țesăturile din apropiere.

Răspândirea hematogenilor celulelor maligne este considerată cea mai periculoasă. Acești pacienți, împreună cu activitățile terapeutice, efectuează observarea dinamică a funcționării organelor interne. Acest tip de patologie dă metastazei în cele mai îndepărtate zone ale corpului uman, ceea ce duce la formarea focului oncologic secundar.

Imaginea clinică a MPZ depinde de forma specifică a procesului, însoțită de creșterea țesuturilor de măduvă osoasă din sânge și de admitere excesivă la sângele celulelor sanguine atipice care au încetat în dezvoltarea lor. Fiecare tip de boală este caracteristică simptomelor caracteristice. Dar există simptome comune comune. Acestea sunt semne de anemie sau tromboză:

  • nu trecând slăbiciunea, oboseala rapidă, decăderea forțelor,
  • Lipsa apetitului și pierderea în greutate,
  • zgomot în urechi și amețeli,
  • conștiința permanentă
  • dezorientarea în timp și spațiu,
  • Hematoame pe corp
  • Sângerări frecvente și hemoragie,
  • Fluxul de țesături și artralgie,
  • durere abdominală
  • Palorul de piele
  • hepatosplegalia.
  • Pletici ("Full-time"),
  • febră.

Acesta este un simptomativ general care rezultă dintr-o formă a MPZ. Există, de asemenea, manifestări specifice fiecăruia dintre ele.

  1. Semne tipice pentru policitemie : Hepatomegalia și splenomegalia, hiperemia pielii, hipertensiunea, transpirația de noapte, cefaleea, mâncărimea pielii, diplopia, viziunea viziunii, amorțeală și ardere în pași, tăiere și severitate în hipocondirul stâng.

    Manifestări ale policeticiei

  2. Trombocitemie esențială Se manifestă prin stări de leșin și pre-corupte, durere în piept, dureri pulsante în perii sau picioare, cefalgie, amorțeală a jumătății corpului, a discursului ilizibil și vag, sângerării nazale, hematurie, sânge în fecale.

    Pictura de sânge în timpul trombocitemiei

  3. Semne de mielofibroză : Dificultate de respirație, slăbiciune, paloare de piele, dureri abdominale, pierdere în greutate, hepatosplegegalie, culenizare, hiperhidroză, febră, durere în oase și articulații.
  4. Mielomoza cronică În etapele inițiale procesează asimptomatice. După o anumită perioadă, pacienții apar oboseală rapidă, transpirație, greutate în hipocondrium pe stânga, dificultăți de respirație, durere epigastrică după masă, mâncărime, căldură, durere articulară, slăbiciune ascuțită, pierdere în greutate, semne de sindrom hemoragic, limfhadenită regională , Parires, infiltrare nervoasă.

    Leucemia de clinică totală

Diagnosticare

Simptomele MPZ reprezintă baza pacientului la pacientul de proceduri de diagnosticare care vă permit să confirmați sau să respingeți prezența procesului și, de asemenea, aflați care patologia organelor de formare a sângelui încasat.

Sondajul începe cu un sondaj și o colecție de istorie. Medicii clarifică modul în care este pacientul, fie că există dependențe distructive, care au suferit boli și ceea ce a fost tratat. Inspectarea pacientului - determinarea stării generale și identificarea semnelor care sunt de obicei absente la persoanele sănătoase.

Diagnosticarea laboratorului MPZ este de a efectua o serie de studii și teste:

  • Hemograma este calculată formula de leucocite, determinând numărul de eritrocite, trombocite, niveluri de hemoglobină, hematocrit.
  • Microscopie de frotiu de sânge periferic - Detectarea formelor pline de exploatare.
  • Rezervorul determină starea funcțională a ficatului și a altor organe interne.
  • Myelograma este rezultatul microscopiei frotiului măduvei osoase, reflectând compoziția calitativă și cantitativă a celulelor care conțin nucleu ale țesutului mieloid.

    PCTC pentru mielogramă

  • Analiza citogenetică a structurilor marginale osoase și a elementelor celulare vă permite să determinați conținutul ridicat al celulelor atipice.
  • Studiu genetic molecular - Identificarea schimbărilor patologice în cromozomi. Prezența mutației JAK 2 este principalul criteriu pentru diagnosticare, iar PCR este o metodă standard pentru diagnosticarea patologiei. Identificarea unei gene mutante confirmă, fără îndoială, prezența unei boli clonale și elimină posibilitatea eritrocitozelor sau trombocitozei reactive.

În plus față de diagnosticarea laboratorului, rezultatele cercetărilor instrumentale sunt necesare pentru diagnosticare. Pacienții conduc un ultrasunete abdominale pentru a determina gradul de hepatosplegalie. În cazurile complexe de diagnostic, acestea sunt trimise la un studiu tomografic.

Dacă pacientul este diagnosticat cu "boală mieloproliferativă cronică JAK 2 pozitivă", el trebuie tratat. El trebuie să fie sub supravegherea unui hematolog. Re-diagnosticarea cercetării se efectuează după finalizarea cursului de tratament. Rezultatele analizelor de laborator vă permit să dezvăluiți reapariția bolii și să vă opriți dezvoltarea.

Tratament

Oncohematologii prescriu tratament cu pacienții lor în funcție de rezultatele cercetării de diagnosticare. Există tehnici terapeutice standard care sunt utilizate pentru diferite tipuri de MPZ. Dacă pacientul are stadiul inițial al procesului, atunci când nu există semne clinice, există o observație dinamică. Când primele semne de patologie sunt transferate direct la tratament.

Fiecare pacient este selectat o tehnică medicală individuală în funcție de starea sa și gradul de severitate a tulburărilor existente.

  1. Flebotomie - gard regulat de sânge venos la un pacient, care permite reducerea conținutului de eritrocite în sânge. Materialul selectat într-un volum de 400-500 ml este trimis la laborator pentru realizarea studiilor clinice și biochimice în general.
  2. Apfere de trombocite - tehnica care vizează purificarea sângelui de la excesul elementelor de trombocitiariu. Pentru aceasta, se utilizează echipament special - separatorul prin care este trecut sângele pacientului și apoi după purificare, acesta este introdus înapoi.
  3. Tratamentul hemotransphushion - Transfuzia sanguină obișnuită, în timpul căreia celulele atipice sunt înlocuite cu sănătoși, donatori.
  4. Terapia imunomodulatoare - Introducerea medicamentelor care consolidează activitatea funcțională a celulelor imunocompetente și stimularea sistemului imunitar în ansamblu. Aceste medicamente sunt folosite pentru a se asigura că corpul se luptă pe propria lor boală.
  5. Chimioterapie - utilizarea citostaticelor, care sunt mijloace clasice și acceptate în general pentru combaterea celulelor canceroase. Medicamentele antitumorale împiedică creșterea și dezvoltarea neoplasmelor. Este posibil să le aplicați sistemic și regional. În primul caz, medicamentul este administrat parenteral, oral sau intramuscular. Componentele active ale citostaticelor penetrează sângele sistemic și distruge celulele atipice. Cu utilizare regională, medicamentul afectează direct centrul de leziune. Injectarea se face în măduva spinării sau în organul modificat patologic.
  6. Persoane cu splină afectată și mărită care prezintă radioterapie pe baza utilizării radiațiilor de înaltă frecvență, cum ar fi raze X. Aceasta este o tehnică foarte eficientă care vă permite să eliberați pe deplin organul din structurile tumorale. Terapie externă de radiații - radiații ionizante pe suprafața splinei din medicament, situată lângă pacient, internă - introducerea unei substanțe radioactive în țesutul din jurul organului afectat.
  7. Există, de asemenea, alte metode mai puțin eficiente de tratament conservator - utilizarea medicamentelor "lenalidomidă", "talidomidă", care împiedică formarea de noi vase de sânge în tumoarea măduvei osoase.
  8. Intervenție chirurgicală - Splenectomie. Splina este îndepărtată atunci când este semnificativ crescută.
  9. Pacienții pot încerca opțional noi tratamente pe ele însele, care se află în stadiul studiului clinic. Adesea, o astfel de terapie oferă rezultate bune și are ca rezultat unele cazuri la remisie pe termen lung.
  10. Transplantul de măduvă osoasă - Singura metodă care poate vindeca pe deplin pacientul. Transplantul de celule este o înlocuire a celulelor atipice complete, care sunt luate de la pacient sau donator. Elementele celulare sunt înghețate și după introducerea tratamentului chimioterapeutic în organism. Această procedură este transferată foarte serios pacienților, în special persoanelor în vârstă cu o serie de boli concomitente. Acestea sunt prescrise de hematologi cu terapie antitumorală complexă, ceea ce vă permite să obțineți o remisiune rezistentă.

KM Pericatizarea este cea mai radicală, dar și o tehnică potențial eficientă, cu un rezultat de succes.

După ce cursul complet de tratament vine perioada de reabilitare. Pacientul trebuie să fie sub observația constantă a medicului și să-și îndeplinească strict toate prescripțiile. permițând organismului să restabilească organismul.

Pacienții sunt recomandați:

  • Nutriție corectă, echilibrată, cu restricție de ulei, sare, feluri de mâncare ascuțite și excepția completă a alcoolului, fumatul;
  • Plimbări lungi în aerul proaspăt, de preferință în apropierea ramurii de apă;
  • Excepție de supratensiune fizică excesivă;
  • Respectarea zilei de zi - somn plin, alternanța muncii și a recreerei.

Boala mieloproliferativă este un proces recurent capabil să agraveze în orice moment. Acesta este motivul pentru care toți pacienții trebuie să viziteze în mod regulat medicul participant și să fie supuși unor studii de diagnosticare cu un scop profilactic.

Predicția MPZ este considerată favorabilă numai în cazul transplantului de măduvă osoasă de succes, care nu este permis tuturor pacienților. Formele cronice sunt transferate mai ușor la ascuțit. Speranța de viață a pacienților în acest caz are 5-7 ani, sub rezerva terapiei cuprinzătoare. Dacă se găsesc metastaze la pacienți, prognoza devine dezamăgitoare - ele mor timp de 6 luni.

Video: Prelegere cu privire la experiența tratamentului HMPZ

Afișează toate publicațiile etichetate:

Recomandări către cititorii lui Vasudinfo oferă medicilor profesioniști cu studii superioare și experiență de profil.

Unul dintre autori ai site-ului va răspunde la întrebarea dvs. de mai jos.

În prezent, întrebări răspunsuri: A. Olesya Valerievna. , Ph.D., profesor de universitate medicală

Multumesc specialistului pentru a ajuta sau a sprijini proiectul Vasudinfo poate fi plata arbitrară prin referință.

Cuprins

Cuvinte cheie

  • Mielomoza cronică
  • Cromozomul de pH.
  • Inhibitorii tirozin kinazei,
  • Răspuns de hematologie
  • Răspunsul citogenetic
  • răspunsul molecular
  • Gena BCR-ABL,
  • Transcrierea BCR-ABL,
  • Mutații BCR-ABL. ,
  • răspuns optim
  • Eșecul de terapie
  • Transplantarea alogenă a celulelor stem hematopoietice.

Lista de abrevieri

Allo-Tgsk - transplantul alogen al celulelor stem hematopoietice;

ACH - numărul absolut de neutrofile;

BK - criza blanică;

BMO - un răspuns molecular mare;

VGN - limita superioară a normei;

Cine - Organizația Mondială a Sănătății;

Deep Mo - răspuns molecular profund;

Dl KSF este un factor de colonie granulocitică;

GSK - celule stem hematopoietice;

DHA - Aberații cromozomiale suplimentare;

ITC - inhibitori ai kinazei;

ITQ1 - inhibitorii tirozinei kinazelor din prima generație;

ITQ2 - inhibitori de tirozină kinază de a doua generație;

DACĂ? - interferon alfa;

Mo - răspuns molecular;

Minco - răspunsul citogenetic minim;

MCO - răspuns citogenetic mic;

NGN - limita inferioară a normei;

De la reacția în lanț PCR - polimerază cu transcripție inversă;

PGO - un răspuns hematologic complet;

FOS - un răspuns citogenetic complet;

PCR - reacția în lanț a polimerazei;

PCR-RV - PCR cantitativ în timp real;

SCI - Studiu citogenetic standard;

CSD Bolile cardiovasculare

F - faza de accelerare;

Hml - mielomicoză cronică;

HF - Faza cronică;

Răspunsul co-citogenetic;

CZZO - răspunsul citogenetic parțial;

ARA-C - CYTARABIN;

BCR-ABL. - gena himerică, translocarea rezultă între 9 și 22 de cromozomi;

BCR-ABL - proteină cu activitate crescută tirozină kinază, gena produsului BCR-ABL;

EBMT - Societatea Europeană de Transplantare a Mării oase4

ELN - Organizația europeană pentru tratamentul leucemiei;

Societatea Esmo - Europeană de Oncologie Medicală;

Pește - hibridizare fluorescentă;

Este - scala internațională de estimare a nivelului transcripției internaționale BCR-ABL;

NCCN - rețeaua oncologică națională americană;

NCI CTCAE - Scala toxicității Institutului Național de Cancer din SUA (criterii de terminologie generală a fenomenelor nedorite);

PH - PHILADELPHIA CHROMOSOME;

PH + - celule care conțin cromozomul Philadelphia;

Fotd / - celule care nu conțin cromozomul Philadelphia;

Termeni și definiții

Analiza genei mutației BCR -Abl. - Analiza genei mutațiilor punctului BCR-ABL. Secvențiere folosind cântăreața.

Rezistență hematologică - Lipsa răspunsului hematologic (nu este atins sau pierdut).

Toxicitate hematologică - reducerea hemoglobinei, a neutropeniei și a trombocitopeniei.

Răspunsul hematologiei, răspunsul citogenetic, răspunsul molecular - Tipuri de răspunsuri care caracterizează volumul clonei tumorale sub tratamentul ITC și determinat pe baza rezultatelor analizei clinice a sângelui, a cercetării citogenetice, a cercetării genetice moleculare.

Grupul de risc - Se estimează numai la diagnosticarea bolii, înainte de începerea tratamentului pe baza caracteristicilor semnificative prognostic la pacienții cu fază cronică (HF) HML.

Aberații cromozomale suplimentare - Anomalii de karyotip suplimentare detectate cu un studiu citogenetic standard.

Inhibitorul tirozin kinazei - un medicament cu selectivitate în legătură cu BCR-ABL. Tirosin kinaza folosit pentru tratamentul HMD.

Inhibitorul tirozin kinazei Prima generație este pregătirea imatinib, dezvoltată mai întâi pentru terapia orientată a HML.

Inhibitori de tirozină kinază de a doua generație - Preparate cu mai mult activ, comparativ cu imatinib, expunerea la clona tumorală, proiectată pentru terapia orientată a HML.

Test de sânge clinic (general) - Analiza sângelui periferic cu determinarea nivelurilor de leucocite, hemoglobinei, trombocitelor, formulelor de sânge (hemograme).

Primul, al doilea, terapia următoare de linie - Severitatea abordărilor terapeutice

Scala internațională - este) - Scala de standardizare, care este utilizată pentru a reprezenta rezultatele unui studiu genetic molecular.

Studiu genetic molecular. - Măsurarea expresiei genei BCR-ABL. Metoda PCR cantitativă în timp real.

Intenția terapiei - prezența fenomenelor nedorite de terapie, care împiedică comportamentul său în modul recomandat.

Eșecul terapiei - combinația dintre caracteristicile răspunsului la terapia ITC (genetic hematologic, citogenetic, moleculară), care implică probabilitatea scăzută de supraviețuire uniodică pe termen lung și este o indicație pentru schimbarea terapiei.

Răspuns optim Combinația dintre caracteristicile răspunsului la terapia ITC (genetică hematologică, citogenetică, moleculară), ceea ce indică o prognoză favorabilă, care este de așteptat să fie o supraviețuire extrem de delată și se așteaptă să îmbunătățească răspunsul.

Avertizare - o combinație a caracteristicilor răspunsului la terapia ITC (genetic hematologic, citogenetic, molecular), ceea ce indică necesitatea unei monitorizări și disponibilitatea atentă de a schimba terapia, ținând cont de semnele biologice ale unui curs mai agresiv al bolii.

Angajamentul terapiei - respectarea recomandărilor pacientului de specialitate.

Selectivitatea lui UTI - orientarea îngustă în raport cu clona tumorală, un număr relativ mic de ținte laterale de utilizare greșită.

Studiu citogenetic standard (SCI) - Studiul citogenetic al măduvei osoase cu numărarea a cel puțin 20 Metafaz.

Fază mielolecoză cronică - determină etapa HML și prognoza; Se estimează că în debutul bolii, sub progresie, cu o schimbare a tratamentului.

Mielomoza cronică - o boală de mieloproliferativă clonală, care se dezvoltă ca urmare a transformării maligne în celulele stem hematopoietice timpurii, caracterizată prin apariția anomaliei cromozomiale dobândite T (9; 22), ca rezultat al căruia se formează oncogenul himeric BCR-ABL. .

Studiu citogenetic prin metoda de pește - studiul măduvei osoase citogenetice prin hibridizare fluorescentă in situ (pește).

Rezistență citogenetică - absența sau pierderea unui răspuns citogenetic.

1. Informații scurte

1.1. Determinarea

Mielomicoza cronică (HML) - Aceasta este o boală tumorală clonală datorită renașterii maligne a celulelor hematopoietice stem și caracterizată prin sporirea proliferării granulocitei granulocite fără a pierde capacitatea de a face diferența, hiperplazia țesutului mieloid, metaplazia mieloidă a organelor de formare a sângelui asociate cu translocarea analogică cromozomală (9; 22) (Q34; Q11) ca urmare a căreia se formează oncogenul himeric BCR-ABL.

1.2 Etiologie și patogeneză

Etiologia bolii nu este instalată. Rolul diferitor factori - radiații ionizante, infecții, toxine este discutată, dar nu a fost detectată o relație clară. [24] [25] [26].

Patogenetic HML este un proces de mieloproliferativă clonală, care se dezvoltă ca urmare a transformării maligne în celulele stem hematopoietice timpurii. Apariția translocatului (9; 22) (Q34; Q11), așa-numitul cromozom "Philadelphia" (cromozom de pH) și, în consecință, oncogenă himerică BCR-ABL. Pune patogeneza bolii. Produsul Gena. BCR-ABL. Este tirozin kinaza cu activitate anormal crescută, reglarea semnalelor responsabile pentru creșterea celulelor, activarea, diferențierea, aderarea și apoptoza [1]. În funcție de punctul de decalaj, peste 16 opțiuni diferite pentru transcriptabr-ABL pot fi detectate cu greutate moleculară diferită. Cele mai frecvente (până la 95%) sunt transcriptP210, semnificativ mai rare și mai puțin caracteristic pentru HML sunt transcript190, p230. Activitatea crescută a tirozin kinazei a proteinei anormale BCR-ABL determină nu numai multiplicarea crescută a celulelor, ci și avantajele lor pentru semnalele de creștere, blocând apoptoza ca mecanism de auto-distrugere a celulelor, ca urmare a căreia sângerarea tumorală devine un avantaj peste normal și îl deplasează treptat. Pe măsură ce se ridică volumul masei tumorale, apar simptome clinice asociate cu hiperplazia țesutului mieloid; În viitor, se dezvoltă instabilitate genetică, apar noi subclone, progresia bolii se dezvoltă în faza de transformare a blast - BC GML.

1.3 Epidemiologie

Mielomicoza cronică (HML) este o boală rară. Conform unui studiu de populație din 6 regiuni ale Federației Ruse, incidența este de 0,7 la 100.000 de populație adultă. Vârsta medie la pacienții adulți are vârsta de 50 de ani (de la 18 la 82), vârful morbidității cade la vârsta de 50-59 de ani, dar proporția de pacienți tineri sub vârsta de 40 de ani este semnificativă: până la 33%. Boala poate fi detectată la orice vârstă. În anul 2012, în registrul All-Rusia al pacienților cu HML, 5655 de pacienți au fost numerotați, dintre care 93,1% în HF, 6,4% în FA și 0,4% - în BC [2].

1.4. CCTV 10

C92.1. - leucemie mieloidă cronică, BCR-ABL. -pozitiv

1.5 Clasificarea

Prin faze ale bolii

În timpul LMC, se disting 3 faze, reflectând gradul de progres al bolii, boala poate fi dezvăluită mai întâi în orice etapă.

Nivelul de probă a, nivelul de fiabilitate a probelor ++ [19].

  • Faza cronică (HF) Este stadiul inițial al HML și este diagnosticat în majoritate (până la 94%) pentru prima dată pacienți identificați [27]. Diagnosticul HF este stabilit în absența caracteristicilor FA și BC.

  • Faza de accelerare (FA) Se determină în 3-5% dintre pacienții primari cu HML și este mai avansată comparativ cu stadiul HF de dezvoltare a procesului patologic cu HML. FA se poate dezvolta, de asemenea, la progresul bolii.

  • Criza blanică (BC) Este cea mai agresivă etapă a HML. Debitul bolilor cu BC este un semn de prognostic nefavorabil și este observat la 1-2% dintre pacienții HML. Speranța medie de viață a pacienților cu BC HML este de 6-12 luni [25] [26] [5] [18].

Evaluarea fazei se efectuează în debutul bolii, atunci când progresează boala și la schimbarea terapiei. Criteriile de diagnostic diferențiale ale fazelor PHML sunt prezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1.

Faza HML conform clasificărilor ELN [19]

Faza Hml.

Clasificarea ELN [19]

Cronic

Lipsa semnelor FA sau BC

Accelerații

15-29% din celulele BLAST în sângele periferic și / sau măduva osoasă;

  • Cantitatea de explozii și promoelocite? 30% (în același timp explozie <30%);
  • Numărul de bazofile din sânge? 20%;
  • Trombocitopenie persistentă <100 x 109 / l nu este legată de terapie;
  • Unele DHA * în celulele pH-pozitive, Pentru terapie

Criza blanică

  • Disponibilitatea în sângele periferic sau în măduva osoasă? 30% din celulele BLAST
  • Apariția infiltratelor extrudarea de celule BLAST

* Anomalii frecvent găsite ("rădăcină majoră") - trisomie de 8 cromozom, trisomie prin pH (der (22) t (9,22) (Q34; Q11)) cromozom, isocromozomul 17 (i (17) (Q10)), trisomie de 19 ani și IDER (22) (Q10) t (9; 22) (Q34; Q11) [19],

De asemenea, -7 / del7q și perestroika 3 (Q26.2)) sunt prognostic nefavorabile, aberații cuprinzătoare, inclusiv 2 DHA și mai mult [105]

Fa sau bc stabilesc în prezența cel puțin unui criteriu

De grupul de risc pentru HF HML

Grupul de risc de HML Se calculează pe baza caracteristicilor hematologice clinice semnificative prognostice și este estimată la pacienții cu HF la momentul diagnosticării bolii, înainte de începerea tratamentului ( Nivelul dovezii АNivelul de fiabilitate a probelor este de 1+). ) [30] [31];

Grupul de risc sokal

  • risc scazut;

  • risc intermediar;

  • Risc ridicat;

Grup de risc de Eușe.

  • Risc scazut

  • Risc ridicat;

O combinație de criterii care caracterizează grupurile de risc pe J.E. Sokal și Eutos este prezentat în tabelul 2.

Masa 2. Definiția grupurilor de risc sokal, euos

Semn

Criterii sokale

CRITERII EUTOS

Vârsta de ani

0,0116 * (Vârsta - 43,4)

Selezenka (vezi de sub arcul de ridicare)

0,0345 * (mărimea splinei, vezi de sub Arcul Rib - 7,51)

4 * (mărimea splinei, vezi de sub arcul de ridicare)

Trombocite (x109 / l)

0.188 * [(trombocite / 700) 2-0,563]

Explozie (măduvă osoasă)

0,0887 * (% din explozii - 2.10)

Eozinofile (perifete. Krov

Bazofiles (periphetic)

7 x bazofiles

Indicele de risc relativ

Suma expozantului *

Sumă

Grupuri de risc

Scăzut

<0,8.

87.

intermediar

0,8-1,2.

Înalt

> 1,2

> 87.

* 2.72 la grad (0.0116 * (Vârsta - 43,4) + 0,0345 * (dimensiunea splinei, cm de sub arcul de ridicare - 7,51) + 0,188 * [(trombocite / 700) 2-0,563] + 0,0887 * (% din Blasturi - 2,10))

2. Diagnosticare

2.1 Plângeri și istorie

Imaginea clinică la HML în majoritatea cazurilor poate fi caracterizată de fluxul asimptomatic, perioada inițială a bolii la majoritatea pacienților poate curge de mai mulți ani.

  1. Sindromul intoxicației tumorale (slăbiciune, scăderea apetitului, scăderea în greutate, transpirația, temperatura subfebrilă);

  2. Sindromul de proliferare a tumorilor (durere și senzație de gravitate în partea stângă cu splenomegalia);

  3. Sindromul anemic (slăbiciune generală, dificultăți de respirație, reducerea toleranței la efortul fizic, palorul pielii și membranele mucoase, tahicardia);

  4. Complicații trombotice pentru hipertroscopitoză și

  5. Sindromul hemoragic din cauza trombocitopeniei

Nivelul dovezii А Nivelul de fiabilitate a probelor este de 1 ++).  

Cometariu: Simptomele clinice la HML nu sunt specifice, apariția acestor sindroame este cea mai caracteristică a fazelor avansate ale bolii (FA și BC). La majoritatea pacienților din plângerile HF și simptomele clinice, nu există semne ale bolii la momentul diagnosticului, doar modificări ale testului general de sânge (leucocitoză, schimbare mielocitică, asociere bazofilă-eozinofilă) atunci când efectuează o examinare profilactică sau când accesează un medic despre cealaltă patologie.

  1. boli însoțitoare;

  2. terapie concomitentă;

  3. Prezența lui Siblingov.

Nivelul de probă este nivelul de fiabilitate a probelor 1+).  

Cometariu: Având în vedere faptul că terapia medicamentoasă pentru HML este numită de mult timp, atunci când se iau în considerare spectrul de patologie însoțitoare, precum și posibilitatea interacțiunilor inter-rutiere. Informațiile de frate sunt necesare pentru a evalua posibilitățile de implementare a Allotgsk

2.2 Examinare fizică

  • Recomandat Într-o examinare fizică, se efectuează [24] [25] [26] [27]:
  1. Inspectarea pielii și a membranelor mucoase vizibile;

  2. palparea ganglionilor limfatici periferici;

  3. Determinarea dimensiunii ficatului și a splinei (palpatoriale, în centimetri de la marginea arcului nervos);

Nivelul de probă a, nivelul de fiabilitate a probelor 1+.  

2.3 Diagnosticarea laboratorului

Recomandat Efectuați studii de laborator la stabilirea diagnosticului de LMC [2] [3] [28] [29]:

          Cercetare obligatorie:

  1. Analiza clinică a sângelui cu numărarea formulei de leucocite și determinarea nivelurilor de trombocite;
  2. Studiu citogenetic standard (SCI) al măduvei osoase: confirmarea prezenței translocării T (9; 22) (Q34; Q11) (cromozomul de pH). Cu non-informativitatea SCI (fără mitoză, calitatea materialului nesatisfăcător) prezintă studiul măduvei osoase prin metoda peștelui: Detectarea genei himerice BCR-ABL. ;
  3. Studiul genetic molecular al sângelui periferic: Determinarea expresiei transcrierii himerice BCR-ABL. P210 prin PCR de înaltă calitate și cantitativă;
  4. În absența cromozomului de pH-uri și a semnelor hematologice clinice ale HML, studiul măduvei osoase este arătat prin metoda de pește pentru a identifica translocațiile criptice (ascunse) sau variabile (gena himerică BCR-ABL. ), care nu pot fi detectate în timpul SCI;
  5. În absența unei transcrieri tipice BCR-ABL. P210 prezintă definiția transcrierilor rare BCR-ABL. (P190, P230) și altă metodă de PCR de înaltă calitate sau cantitativă;
  6. Studiul morfologic al puncției de măduvă osoasă (mielograma);
  7. Indicatori biochimici din sânge: Biliurubină generală, AST, ALT, LDH, acid urină, uree, creatină, proteină comună, albumină, fosfatază alcalină, electroliți (potasiu, sodiu, calciu, fosfor, magneziu), amilasa, lipază, glucoză, colesterol general, lipide de înaltă și joasă densitate;

    Studii suplimentare privind indicațiile  

  1. HLA-tastarea în prezența Siblingov sau a căutării unui donator non-relevant compatibil HLA în absența cibblelor pentru pacienții cu debutul în FA sau BC; pacienți cu factori de prognostic nefavorabil (risc crescut);

  2. Studiul citochemic al celulelor sanguine și al măduvei osoase: mieloperoxidază, lipide, reacție PAS, alfa naftiltearază cu blastoză mai mare de 30%;

  3. Imunofenotizarea celulelor BLAST cu blastoză mai mare de 30%;

  4. Studiu histologic al măduvei osoase (trepalobiopsy) cu determinarea celulalizării și a gradului de fibroză în timpul citopeniei;

    Nivelul de probă este nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++  .

    Comentarii : Diagnosticul HML este stabilit cu descoperirea obligatorie a cromozomului de pH și / sau a genei himerice pentru a estima faza HML și grupul de risc, este necesar să se aprecieze rezultatele unui test de sânge general, mierograme. În FA și BC, HML, la pacienții cu fabrici adverse de previziune, este necesar să se decidă imediat căutarea donatorului compatibil HLA și implementarea Allo TGSC.

2.4 Diagnosticare instrumentală

  1. Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale: ficat, splină, dimensiuni ale ganglionilor limfatici periferici;

  2. Standard ECG în 12 conduceri (cu definiție QTCB, QTCF);

  3. X-radi de organele cavității toracice;

  4. Ultrasunete ale pancreasului; rinichi, glandă tiroidă, organe mici pelvis;

    Nivelul de probă B, nivelul de fiabilitate a probelor 1+

Comentarii : Aceste studii sunt recomandate dacă există indicații. La alegerea terapiei, ar trebui acordată o atenție deosebită evaluării riscurilor cardiovasculare. Conform mărturiei, poate fi atribuită o intersecție a unui indice de gleznă-brahică, cu ultrasunete vasculare pentru a determina modificările aterosclerotice.

2.5 Alte diagnostice

Recomandat Luați în considerare patologia concomitentă atunci când alegeți terapia la pacienții cu HML [24] [25] [26] [27].

Nivelul de probă B, nivelul de fiabilitate a probelor 1+.  

Cometariu: În acest scop, consultările specialiștilor pot fi consultați: cardiolog, endocrinolog, ginecolog, alți specialiști, dacă există indicații. O atenție deosebită ar trebui acordată evaluării riscurilor cardiovasculare.

3. Tratamentul

3.1 Tratamentul conservator

ЦFirul terapiei moderne HML este suprimarea maximă a unei clone tumorală pozitivă, împiedicând dezvoltarea rezistenței și asigurarea supraviețuirii pe termen lung în bună calitate a vieții. Principalul mijloc de terapie și standardul de tratament este în prezent tratamentul ITC. Aceste medicamente au un mecanism de impact vizat (vizat) asupra celulelor tumorale BCR-ABL-pozitive și ar trebui să fie atribuite tuturor pacienților după confirmarea diagnosticului HML. Mecanismul de funcționare a ITC se datorează blocării buzunarului de legare a ATP a moleculei BCR-ABL, care privează proteina BCR-ABL a activității de tirozinitate, care oferă celulelor tumorale un avantaj proliferativ.

Respectarea principiului impactului continuu și continuu asupra clonei tumorale reprezintă baza eficacității tratamentului. Pauzele la recepție pot contribui la reducerea eficacității terapiei și progresiei bolii. Controlul periodic al rezultatelor terapiei cu metode genetice citogenetice și moleculare, evaluarea la timp a răspunsului și trecerea la următoarea linie de terapie sunt fundamentale pentru a preveni dezvoltarea rezistenței la LMC [13] [14] [15] [16]. Transplantul alogen al celulelor stem hematopoietice (Alllo-TGSC) este luat în considerare pentru pacienții cu HF HF cu un grup de progresie ridicată de progresie, la pacienții cu eșecul tratamentului primei linii, precum și în faze avansate ale GML.

  • Recomandat Terapia ITC în modul continuu - zilnic, lung, constant. Doza inițială a acesteia nu depinde de podea, greutatea corporală, creșterea, rasa pacientului. Recepția ITC poate fi inițiată la orice număr de leucocite [2] [28] [29] [35] [36] [36].

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++ .

Cometariu: Mărturia clară a încetării în siguranță a terapiei ITC în practica clinică nu a fost încă dezvoltată, observația fără terapie se efectuează numai în cadrul studiilor clinice la pacienții cu MO stabilă. Reducerea dozei și a pauzelor sunt admise numai cu dezvoltarea fenomenelor de toxicitate 3-4 grade. Cu efectele constante ale ITC, reducerea clonei tumorale și restaurarea hematopoisului normal, riscul de progresie a bolii este redus, rata de supraviețuire a pacienților crește. Realizarea unui răspuns citogenetic complet (FOS) și un răspuns molecular mare (BMO) este un semnal prognostic favorabil de supraviețuire pe termen lung, fără progresie, sub rezerva terapiei constante.

Definițiile unui răspuns molecular citogenetic hematologic, pentru tratamentul ITC la pacienții cu HML sunt prezentate în Tabelul 3.

Tabelul 3. Tipuri de răspuns la terapia ITC cu HML

Vizualizarea răspunsului

Definiție

Hematologic (Hematologie clinică)

Full (PGO)

Leucocite mai mici de 10x109 / l

Bazofile mai mici de 5%

În hemogramă nu există mielocte, promoelocite, mieloblaste

Trombocite mai mici de 450x109 / l

Splina nu este palpabilă

Citogenetic 1

Plin (fos)

Chromozomul de pH din Metafaze nu este determinat (pH + 0%)

Parțial (CZCO) 2

Cromozomul de pH 1-35% Metafaz (pH + 1-35%)

Mici (MCO)

Cromozomul de pH în 36-65% Metafaz (pH + 36-65%)

Minim (mixo)

Cromozomul de pH în 66-95% Metafaz (pH + 66-95%)

Lipsa (fără centru)

Cromozomul de pH în mai mult de 95% Metafaz (pH +> 95%)

Molecular 3

BMO (MO3.0)

Raportul BCR-ABL / ABL? 0.1% și> 0,01% la scara internațională (este)

Deep Mo.

MO4.0.

Raportul BCR-ABL / ABL? 0,01 și> 0,0032% la scara internațională (este) sau un nivel nedefinabil BCR-ABL cu ABL? 1000

MO4.5.

Relația BCR-ABL / ABL? 0,0032% și> 0,001% pe scara internațională (este) sau un nivel nedefinabil BCR-ABL cu ABL? 32000

MO5.0.

Relația BCR-ABL / ABL? 0,001% la scara internațională (este) sau un nivel nedefinit BCR-ABL cu ABL? 10000

1. În cazul în care SCI nu este informativă, definiția unui răspuns citogenetic complet poate fi bazată pe rezultatele peștilor (o analiză a cel puțin 200 de nuclee) numărul celulelor care transportă gena himerică nu trebuie să depășească 1%.

2. Răspunsul citogenetic parțial și un răspuns citogenetic complet este inclus în conceptul unui răspuns citogenetic mare (BCC - pH + 0-35%).

3. Pentru a standardiza rezultatele, este necesară recalcularea fiecărui rezultat la scara internațională (IS). Pentru a exclude variabilitatea intraborator, schimbarea nivelului BCR-ABL este mai mică de 1 log (mai puțin de 10 ori de la valoarea anterioară) Nevoile de confirmare la re-analiză.

Preparate pentru terapia HML și modul de dozare

În Federația Rusă pentru tratamentul HMLS înregistrat în prezent la ITC a IMATINIB ** și ITC2 Nilotinib **, Dazatinib **, Bostutinib. Primele trei medicamente sunt utilizate în prima, a doua linie de tratament și după eșecul a două linii de terapie, bosutinib - în a doua linie de tratament și după eșecul a două linii de terapie. Alegerea ITC se desfășoară ținând cont de patologia concomitentă, statutul mutațional, faza HML.

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++ .

Comentarii: Imatinib - ITC a primei generații, cu selectivitate pentru BCR-ABL TyroSin Kinaza, este, de asemenea, capabilă să inhibe activitatea C-Kit, PDGFR-Kinază. La aplicarea imatinibului, rata totală de supraviețuire cu 8 ani este de 85%, rata de supraviețuire fără progresie la FA și BC este de 92%, frecvența progresiei bolii la 5-8 ani de tratament nu depășește 0,5%. Răspunsul molecular mare (BMO) poate fi obținut de la 86% dintre pacienți. Majoritatea pacienților păstrează o bună calitate a vieții și capacitatea de a lucra

Doza Imaturbată este de 400 mg pe zi pentru CF și 600 mg pe zi pentru FA și BC [38]. Medicamentul este recomandat să ia în timpul meselor, ridicând un pahar plin de apă. Dozele de medicament în funcție de faza HML sunt prezentate în Tabelul 5.

Doza redusă trebuie efectuată în dezvoltarea fenomenelor de toxicitate.

În parte a pacienților, efectul semnificativ din punct de vedere clinic al terapiei de terapie imatinib nu este realizat sau se întâmplă, adică rezistență la tratament [3] [3] [9] [5] dezvoltă [7]. La pacienții cu rezistență imatură și intoleranță, este eficient să se utilizeze ITK2 în a doua linie de terapie [10] [11] [12]. Îmbunătățirea dozei de imatinib cu ineficiența dozei standard a medicamentului poate fi eficientă în parte a pacienților cu rezistență citogenetică; Eficacitatea creșterii dozei de imatinib în absența PGO este extrem de scăzută [112,113,114]. Având în vedere că avantajul schimbării terapiei pe ITC2 este dovedit în mod unic înainte de o creștere a dozei de imatinib [115], o creștere a dozei de imatinib ar trebui considerată o măsură temporară înainte de numirea ITQ2 sau a comportamentului Allotgsk.

Tabelul 4. Nivelurile dozei imatiniba.

Doza

HML HF.

Hml fa și bk

Doza inițială

400 mg / zi

600 mg / zi

Doza de ridicare (+1)

600 mg / zi

800 mg / zi

Ridicați doza (+2)

800 mg / zi

Reducerea dozei (-1)

300 mg / zi

400 mg / zi

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++ [39] [40] [41] [42].

Comentarii: Nilotinibul este un inhibitor puternic, ridicat de tip BCR-ABL-tirozin kinazin. Are afinitate mai mare pentru BCR-ABL-Tirrosinazin în comparație cu imatinibul, activ în raport cu formele mutante BCR-este produs sub formă de capsule la 150 și 200 mg. În prima linie de terapie este prezentată pacienților cu HF HML în doza inițială de 600 mg / zi și la o doză de 800 mg pe zi în FA. În a doua linie de terapie, nilotinibul este prescris la o doză de 800 mg / zi în HF și Fa [41]. Indiferent de faza HML, recepția este efectuată de 2 ori pe zi în doze egale (300 mg sau 400 mg) cu un interval de aproximativ 12 ore. Medicamentul este recomandat strict pe stomacul gol, deoarece alimentele mărește semnificativ biodisponibilitatea medicamentului (până la 80%), ceea ce duce la o creștere a concentrației de nilotinib în plasmă. Luați medicamentul nu mai devreme de 2 ore după mese, după administrarea alimentelor nilotinib pentru a accepta nu mai devreme decât după o oră. Capsulele ar trebui să fie strânse cu suficientă apă.

Odată cu dezvoltarea fenomenelor toxice, doza de nilotinib poate fi redusă la 300 mg de 2 ori pe zi sau 400 mg 1 pe zi (Tabelul 6). Creșterea dozei de la 600 la 800 mg poate duce la o îmbunătățire a citogeneticului sau a MO, cu toate acestea, aceste rezultate sunt obținute pe un număr mic de pacienți, cu o mică durată de observație, prin urmare există motive suficiente pentru a recomanda o creștere a creșterii doza de nilotinib în rezistența la doza standard a medicamentului.

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++ .

Comentarii : Dasatinibul este un medicament multifuncțional care interacționează cu multe proteine ​​de tirozină kinază și non-sinoză. Dazatinib inhibă următoarele tipuri de tirozin kinaze: familiile BCR-ABL și SRC (SRC, LCK, DA, FYN), C-Kit, Epha2, PDGFR?, PDGFR? In vitro este activă în formele mutante in vitro inhibă creșterea liniilor celulare cu expresia Hyper BCR-ABL, activarea căilor oncogene alternative, inclusiv kinazele familiei SRC (Lyn, HCK) [43]. Posibilitatea ca dasatinib să pătrundă pentru a pătrunde în bariera hematorephaliacă a sângelui [44].

Dasatinib este produs sub formă de comprimate de 20, 50, 70 și 100 mg. Doza recomandată de dasatinib pentru HF este de 100 mg / zi și pentru FA și BC 140 mg / zi. Atunci când fenomenele de toxicitate ale dozei de doză de pacienți cu dasatinib din HF pot fi reduse la 80 mg 1 timp pe zi, pacienții din FA și BC până la 100 mg x 1 timp pe zi, cu re-episoade de toxicitate până la 80 mg / zi (tabelul 6). Datele privind eficiența creșterii dozei de dosatinib la 140 mg / zi cu rezistență la doza standard nu sunt. În acest sens, în practica clinică, o creștere a dozei de medicament este inadecvată.

Nivelul de probă este nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++ .

Comentarii: Inhibitorul de boozutinib BCR-ABL Kinaza, precum și kinazele familiei SRC, inclusiv SRC, Lyn și HCK. Medicamentul are o activitate inhibitoare minimă pentru receptorii PDGFR și o formă de eliberare - o pastilă pentru administrare orală de 100 și 500 mg. Doza standard - 500 mg pe zi.

În cazul fenomenelor nedorite care împiedică continuarea tratamentului într-o doză standard, doza poate fi redusă la 400 și 300 mg 1 timp pe zi (Tabelul 5). Nu există date privind eficacitatea creșterii dozei de bostutinib cu ineficiența dozei standard a medicamentului, astfel încât creșterea dozelor este inadecvată.

Tabelul 5. Doze de nilotinib, dazatinib și bozutinib

Doza

Nilotinib.

Dazatinib.

Bostutinib.

Prima terapie de linie HF

A doua linie de terapie HF și FA

Prima linie și cea de-a doua linie de terapie HF

Prima linie și a doua linie de linie FA și BC

Al doilea și liniile ulterioare ale terapiei HML HF, FA și BC

Doza inițială

600 mg pe zi - (300 mg x 2 ori în zi)

800 mg pe zi (400 mg x 2 ori în zi)

100 mg x 1 timp pe zi

140 mg x 1 timp pe zi

500 mg x1raz în instanță

Reducerea dozei (-1)

400 mg x 1 timp pe zi

600 mg pe zi (300 mg x 2 ori în zi)

80 mg x 1 timp pe zi

100 mg x 1 timp pe zi

400 mg x1raz în instanță

Reducerea dozei (-2)

400 mg x 1 timp pe zi

50 mg x 1 timp pe zi

80 mg x 1 timp pe zi

300 mg x1 ori în zi

Prima linie de terapie a pacienților ITC HML

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++

Comentarii : Utilizarea ITQ2 (Nilotinib, Dazatinib) în prima linie de tratament este în mod fiabil mai eficient comparativ cu imatinibul pentru a reduce probabilitatea progresiei HML și o frecvență mai mare de realizare a MO aprofundată în timp anterior. . Înlocuirea nilotinibului în prima linie la o doză de 600 mg / zi permisă după 2 ani de tratament pentru a obține BMO la 71% dintre pacienți comparativ cu realizarea BMO-urilor la 44% dintre pacienții cărora li sa administrat imatinib 400 mg / zi. Cu 5 ani de terapie, MO4.5 profund a fost realizat la 54% dintre pacienții din grupul de nilotinib de 600 mg / zi în comparație cu 31% dintre pacienții din grupul imatinib [45] [18]. O comparație a dozatinibului într-o doză de 100 mg / zi cu imatinib la o doză de 400 mg / zi în prima linie a arătat, de asemenea, un avantaj în realizarea BMO la 2 ani de tratament: la 64% dintre pacienții cărora li sa administrat Dasatinib și în 46 % dintre pacienții cu terapie cu imatinib [17].

Nilotinibul și dazatinibul oferă o frecvență mai mare de realizare mo; și MO4.5 comparativ cu imatinib [67], care poate crește numărul de pacienți gata în perspectivă pentru observarea controlată fără terapie. Cu 5 ani de terapie, MO4.5 profund a fost realizat la 42% dintre pacienții din grupul Dasatinib în comparație cu 33% dintre pacienții din grupul imatinib [49, 111].

În același timp, posibilitatea dezvoltării unor evenimente adverse (de exemplu, ocluzia navelor periferice cu utilizarea de nilotinib, dezvoltarea efuziunii pleurale în timpul terapiei pe termen lung de dazatinib) necesită estimarea factorilor de risc relevanți la pacienți [55] [ 12] [56] [68]. Profilul toxicității imatinici este sigur, experiența în prima linie de tratament este cea mai lungă. Este, de asemenea, cel mai accesibil medicament astăzi. Cu toate acestea, probabilitatea realizării rapide a BMOS și a profund MO comparativ cu ITQ2 este mai mică, primirea lor este posibilă să se aștepte doar cu o perioadă lungă de tratament [66] [67]. Imatinibul poate fi o terapie optimă pentru pacienții cu grup de risc scăzut, pacienți cu vârsta peste 60 de ani și / sau pacienți cu boli asociate care limitează atribuirea ITQ2.

Al doilea și următoarele linii de terapie a ITC a pacienților cu HML.

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++ .

Comentarii : Utilizarea ITC2 în a doua linie a tratamentului HML este eficientă atât în ​​intoleranță, cât și în rezistența imatură. La 59% dintre pacienții din HML HML, când se utilizează nilotinib în a doua linie de tratament, BCC a fost realizat la pacienții cu rezistență sau intoleranță la Imaturba, în timp ce 44% dintre pacienți au fost observați în [46] [18]. Utilizarea dasatinibului în a doua linie de tratament la pacienții din HF HML în timpul intoleranței sau rezistenței la imatinby a făcut posibilă realizarea CCA la 59% dintre pacienți, în 49% - pentru a obține un PCT [47] [12]. Utilizarea dazatinibului în FA a permis să realizeze un CCA în 33% și un PC la 24% dintre pacienți [48]. Variația dasatinibului în BC a făcut posibilă obținerea unui BCC la 30% dintre pacienții cu mieloid BC și 50% din Pacienții cu limfoide BC timp de 6 luni, dar aceste răspunsuri nu sunt durabile [49].

Bostutinib sa dovedit a fi eficient la pacienții cu rezistență (n = 200) sau intoleranță (n = 88) de terapie prealabilă imatinab. Cu median de observare? 24 de luni frecvența cumulativă a realizării PGO, CCG și PC a fost de 77%, 57% și, respectiv, 46%, BMO și Deep Mo MO de la 35% și 28%. Bozutinib a arătat, de asemenea, eficacitatea pacienților, cu eșecul terapiei, nu numai imatinib, ci și ITC nou (Dazatinib, Nilotinib). PGO, PCO și BMO au ajuns la 62/86 (72%), 16/72 (22%) și 20/78 (25%) după terapia imatură și dasatinib. Aceiași indicatori au fost realizați în 20/26 (77%), 5/24 (21%) și 1/19 (5%) dintre pacienții care au primit anterior imatinib și nilotinib. Astfel, pacienții cu eșecul anterior al terapiei cu două ITC pe fundalul recepției bosutinibului ar putea ajunge nu numai la PGO, ci și răspunsuri mai profunde (citogenetice și moleculare) [50] [51] [52].

Principiile alegerii ITC la schimbarea terapiei

Nivelul de probă B, nivelul de fiabilitate a probelor 1+

Cometariu: Unele boli și state sunt factorii de risc pentru dezvoltarea fenomenelor nedorite la aplicarea ITC individuală. Luând în considerare profilul de toxicitate, ITC este utilizat cu prudență în unele dintre bolile enumerate mai jos și state.

        Nilotinib **:

  1. Pancreatită în istorie - în cazuri rare, se observă exacerbarea pancreatitei; Poate exista o creștere a nivelului de amilază, lipază;

  2. Diabetul - pe fundalul terapiei, nilotinibul poate părea hiperglicemie;

  3. Deteriorarea aterosclerotică a navelor, evenimente ischemice cardiovasculare, boală arterială periferică ocluzivă - este prezentată probabilitatea crescută de dezvoltare la pacienții cu factori de risc deja existenți pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare comparativ cu existente în populația globală [54].

     Dazatinib **:

    1. Boli cardiovasculare cronice, boli pulmonare obstructive cronice, astm bronșic, pneumonie, leziuni toracice, tulburări autoimune - factori care afectează frecvența dezvoltării efluenților pleurali [55] [56];

2. Bolile cronice ale tractului gastro-intestinal cu risc crescut de sângerare, recepția constantă a antiagregorilor - Dazatinib are un efect antiagregant [57].

Bostutinib: Încălcarea puternică a funcției hepatice și renale [58].

Toate ITC ar trebui să fie utilizate cu prudență la pacienții cu un interval QT alungit, precum și cu insuficiență cardiacă pronunțată din punct de vedere clinic, disfuncție ventriculară stângă, aritmii. Utilizarea simultană a ITC cu inductoare și inhibitori ai izoenzimului CYP3A, precum și cu medicamente care prelungesc intervalul QT, ar trebui evitată.

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++ .

cometariu : Mutațiile BCR-ABL determină sensibilitatea celulelor leucemice la efectele unui anumit ITC. La momentul diagnosticului, starea mutațională este recomandabilă pentru a determina când debutați HML în FA și BC. De asemenea, prezența mutațiilor domeniului tirozin kinazei BCR-ABL este recomandată să fie explorată cu eșecul terapiei și înainte de a schimba ITC.

Mutațiile care definesc sensibilitatea scăzută la ITC:

  1. Dazatinib - F317V / L / I / C, T315A, V299L, Q252H. La identificarea acestor mutații, tratamentul este preferabil Nilotinib. ;

  2. Nilotinib - Y253H, E255K / V, F359V / C / I. Când identificați aceste mutații, de preferință terapie Dasatinib. ;

  3. La Bostutinib - E255K / V (de preferință terapia de dazatinib), V299L (de preferință, nilotinibul de terapie), G250EV299L (posibil numirea de nilotinib și dasatinib).

Terapia prin toate ITC enumerate (imatinib, nilotinib, dazatinib, bostutinib) este ineficientă dacă există o mutație T315i [62] [63]. La identificarea acestei mutații, se recomandă căutarea unui donator HLA-identic, punerea în aplicare a ALO-TGSK sau includerea unui astfel de pacient în studiile clinice. Cu imposibilitatea de alo-TGSK, hidroximeuric, doze mici de citozare, cursuri de polhemoterapie, interferonoterapia sunt prescrise ca un tratament alternativ. Medicamentul de alegere la pacienții cu HML cu mutația T315i este recent aprobat de Ponatinib (IclusIg®, Ariad, Statele Unite), dar în prezent medicamentul nu este înregistrat în Federația Rusă [64] [65].

Monitorizarea rezultatelor terapiei ITQ la pacienții cu HML

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++ .

Cometariu: Pentru evaluarea în timp util a rezultatelor terapiei și a posibilelor fenomene nedorite de terapie, este necesar să se monitorizeze în mod regulat indicatorii clinici de laborator (Tabelul 6, 7). Având în vedere nevoia de primire pe termen lung a drogurilor, este recomandabil la conversația regulată cu pacientul pentru a controla angajamentul de tratament.

Tabelul 6. Frecvența sondajului dinamic al pacienților cu HML care primește ITC

Studiu

Frecvența de monitorizare

Testul de sânge clinic

La fiecare 15 zile înainte de realizarea și confirmarea PGO, denumită în continuare, cel puțin o dată la 3 luni sau după cum este necesar

Studiul citogenetic standard al măduvei osoase (ITS mai puțin de 20 Metafaz) (dacă este imposibil - pește)

Pe a treia lună a terapiei;

În cea de-a 12-a lună de terapie (când PC-ul este atins în a treia lună și confirmarea pe a 6-a lună - nu se poate efectua);

Cu eșecul tratamentului (rezistență primară sau secundară), când apare o citopenie inexplicabilă;

Dacă există un DHA (în debut sau în timpul terapiei), monitorizarea citogenetică mai frecventă este adecvată în celulele pH-pozitive și pH-negative;

La nivel de BCR-ABL. mai puțin de 1% prin metoda de cercetare citogenetică cantitativă a PCR este inadecvată

Cantitativ PCR în timp real (măsurarea nivelului BCR-ABL. indicând numărul de copii ale genei de control Abl. )

La fiecare 3 luni Înainte de a ajunge și a confirma BMO, apoi la fiecare 6 luni *

Laboratorul trebuie să aibă un factor de conversie pentru prezentarea rezultatelor la scara internațională este (%). În absența unui factor de conversie, este recomandabil să se studieze în același laborator.

Analiza mutațională BCR-ABL.

Pentru Eșec Prima linie de terapie, când treceți la alte ITC sau alte tipuri de terapie

Chimie de sânge

La fiecare 15 zile în prima lună de terapie;

1 timp pe lună în primele 3 luni de terapie,

Apoi, 1 timp la fiecare 3 luni până la 12 luni de terapie;

După 12 luni - 1 timp în 6 luni.

Dacă este necesar, estimarea toxicității este afișată mai frecventă

ECG.

La pacienții cu factori de risc, bolile cardiovasculare au recomandat monitorizarea indicațiilor clinice;

Când se deplasează la alte ITC: Înainte de a începe o nouă ITC și într-o săptămână de a primi un nou ITC

Radiografia / fluorografia organelor de alăptare

1 timp pe an sau indicații clinice

* Controlul frecvent este posibil pentru a evalua stabilitatea unui răspuns molecular profund înainte de includerea în cercetarea de observare fără terapie

Tactica de a păstra în funcție de rezultatele terapiei

Nivelul de probă A, nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++

cometariu : Efectul terapiei de primă linie poate fi considerat ca o insuficiență optimă, de terapie, avertizare (Tabelul 7).

Cu un răspuns optim, tratamentul este continuat de același medicament TTC.

În absența unui răspuns optim, se recomandă verificarea angajamentului pacientului față de terapie și posibilă interacțiune a medicamentelor, efectuați analiza pe mutații BCR

La stabilirea avertismentului privind terapia imatinib și de deschidere ITC2, continuați recepția medicamentului în aceeași doză, efectuați o monitorizare mai frecventă, pentru a asigura disponibilitatea de a schimba terapia în cazul unui eșec.

Dacă terapia nu reușește, imatinibul din prima linie prezintă trecerea la ITQ2, luând în considerare poziția de portabilitate și mutație. În condiții de acces limitat la ITQ2, cu eșecul terapiei, imatinib în prima linie, este necesar să se mărească imediat doza imaturba la 600-800 mg, luând în considerare portabilitatea, ca măsură temporară la traducerea ITQ2 .U Pacienți cu un grup de risc ridicat de risc, DHA în celulele pH-pozitive (care sunt factori nefavorabili prognostic), de preferință, schimbarea ITC decât o creștere a dozei de imatinib.

Cu eșecul terapiei ITQ, prima linie de tratament arată schimbarea medicamentului la un alt TQ2; În interesul pacientului, luați în considerare opțiunile de tratament experimental în cadrul cercetării clinice, se demonstrează că efectuează cibble HLA introducând dacă este disponibil. Eficacitatea unei creșteri a ITQ2 în prima linie nu este suficient de dovedită și, prin urmare, este instantă.

Tabelul 7. Recomandări pentru tratamentul pacienților din faza cronică a LMC în funcție de durata și natura răspunsului la terapia ITC în prima linie de tratament

Termenul de terapie

Răspuns optim

Avertizare

Eșecul terapiei

La momentul diagnosticului

Risc ridicat Anomalii "semnificative" în celulele PH +

3 luni

Răspunsul hematologic complet (PGO)

PH +. <35% (CZCO)

BCR-ABL <10%

PH + 36% -65% (MCO)

Nici un pgo.

PH +. >95%

Eșecul factorilor de risc:

PH +> 65% (mai puțin MCO) și BCR-ABL? zece%*

6 luni

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL <1%

PH + 1-5% (CZCO)

BCR-ABL 1% -10%

PH +> 35% (mai puțin CZCO)

BCR-ABL? zece%

12 luni

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL. <0,1% (BMO)

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL 0,1-1%

PH +> 0% (mai puțin de FOS)

BCR-ABL? unu%

În viitor și în orice moment

BCR-ABL. <0,1% (BMO) sau mai puțin

DHA în celulele PHPP (-7 sau 7Q-)

Pierderea PGO,

PSO Pierdere,

Pierdere bmo **

Mutațiile BCR-ABL

DHA în celulele PH +

* Dacă se efectuează numai analiza moleculară, se recomandă re-studiați timp de 1-3 luni pentru a confirma rezultatul.

** Pierderea confirmată a BMO: BCR-ABL> 0,1% în două sau mai multe analize consecutive, într-una din care BCR-ABL> 1%.

Tactica de referință la stabilirea eșecului timp de 3 luni. Terapia.

Nivelul de evidență D, nivelul de fiabilitate a probelor 4 .

cometariu : Una dintre pozițiile controversate și ambigue este problema schimbării timpurii a terapiei la nivelul BCR-ABL> 10% la 3 luni de terapie ITC. BCR-ABL> 10% este nefavorabilă prognostic pentru a prezice supraviețuirea globală, supraviețuirea fără progresie, pentru a obține un MO profund atunci când se aplică oricare dintre ITC indicat (factorul de risc al eșecului de terapie). Evident, continuarea tratamentului care nu este eficientă, crește riscul progresiei bolii. Cu toate acestea, în anii diferiți, experții internaționali au dezvoltat diferite concepte de schimbare a terapiei pentru o perioadă de 3 luni (recomandări ale comunităților profesionale ESMO2012, ELN 2013, NCCN 2013-2016). Acest lucru se datorează lipsei de studii randomizate care compară modificările regimului de tratament în această perioadă la BCR

Discuția grupului de lucru a atins un consens că schimbarea timpurie a terapiei este posibilă efectuarea, începând cu a treia lună de tratament atunci când identificați nivelul BCR-ABL> 10%. Pentru a confirma eșecul acestui tratament, este prezentat Pentru a evalua rezultatele și metoda citogenetică și moleculară a metodei genetice în același timp - consolidarea volumului semnificativ al masei tumorale (pH> 65% și BCR-ABL> 10%, deoarece factorii de risc ai eșecului terapiei ITC) sunt, de asemenea, justificată prin teste repetate de laborator (genetică citogenetică, moleculară) pentru a confirma modificările identificate.

Terapia cu eșecul liniei de tratament secundară și ulterioare

Nivelul de probă este nivelul de fiabilitate a dovezilor 1 ++

Cometariu: Conform recomandărilor interne, recomandările europene de aplicare a terapiei ITK2 în a doua linie, în absența PGO cu 3 luni și, cel puțin MCO la 6 luni de rezistență software-ului ITQ2 la tratamentul (tabelul 12) Capacități de terapie Odată cu eșecul celei de-a doua și mai multe linii de terapie ITC sunt limitate. Absența unei rezerve de formare normală a sângelui, citopenia lungă face dificilă îndeplinirea utilizării pe termen lung a ITC în modul constant și în doze complete, ceea ce reduce eficacitatea tratamentului. Ca opțiuni terapeutice, traducerea în alt ITQ2, allo-TGSC. Atunci când se obține remisiune clinică și hematologică, precum și în cazul reducerii clonei leucemice (răspuns clinic și hematologic, răspunsul citogenetic) la a treia linie de terapie, problema implementării ALO-TGSC ar trebui abordată imediat. În absența efectului și progresia bolii cu un scop determinant, se arată utilizarea agenților citostatici, hidroximeurica.

Tabelul 8. Criterii de răspuns la ITC ca o a doua și mai mult terapie

Durata tratamentului ITQ2, luni

Răspuns caracteristic

Nivelul de răspuns țintă.

Avertizare

Eșec

Înainte de tratament

Rezistența la hematologie la imatinib

Rezistența citogenetică la prima linie

Risc ridicat

3 luni

BCR-ABL? zece%

și / sau pH + <65% (MCO)

BCR-ABL> 10%

și / sau pH + 65% -95% (Mixo)

Lipsa de PGO.

sau pH +> 95%

Sau noi mutații BCR-ABL

6 luni

BCR-ABL? zece%

și / sau pH + <35% (CZCO)

PH + 36-65% (MCO)

BCR-ABL> 10%

și / sau pH +> 65%

și / sau noi mutații BCR-ABL

12 luni

BCR-ABL <1%

și / sau pH + 0% (FOS)

BCR-ABL 1-10%

și / sau pH + 1% -35% (CZCO)

BCR-ABL> 10%

și / sau pH +> 35%

și / sau noi mutații BCR-ABL

La orice moment ulterior

BCR-ABL? 0,1% (BMO)

DHA în celule farmaceutice: -7 sau 7q-

sau BCR-ABL> 0,1%

Pierderea PGO sau o pierdere a unui PC sau CZCO

Pierderea confirmată a BMO1

Apariția mutațiilor BCR-ABL

DHA în celulele PH +

Indicații pentru TGSK alogeneic cu HML

Nivelul de probă a, nivelul de fiabilitate a probelor 1+

Comentarii: Tactica pacienților în cazurile de rezistență sau intoleranță a tratamentului liniilor ITC 1-3 trebuie discutate individual, ținând cont de factorii de risc pentru progresia HML, toleranța ITC și factorii de risc ai ALO-TSGK.

La pacienții din HF HML la tratamentul cu ITC, discuția privind tastarea HLA este adecvată la pacienții dintr-un grup de prevenire cu un grup de risc ridicat de progresie HML (identificarea DHA semnificativă din punct de vedere clinic în celulele ph-pozitive) supusă unui risc scăzut de risc de risc Complicații de transplant și donator conex (Tabelul 12). Mărturia pentru transplantul de măduvă osoasă alogenă sau celulele stem hematopoietice ale sângelui periferic (alo-TGSC) la pacienții din HF HML este eșecul ITC al celei de-a doua generații, identificarea mutației T315I [19]. În cazul fratelui compatibil HLA, pacienții tineri (sub 40 de ani) cu HML HF și riscul scăzut de transplant sunt recomandabil să consulte pacienții în centrele specializate efectuate de Allotgsk, pentru concluzia privind posibilitatea de allotgsk.

Pacienții din BC GML au recomandat Hero-Tgsk de la un donator legat sau fără legătură imediat după atingerea celui de-al doilea HF pe fundalul ITC și / sau o combinație de ITC cu chimioterapie [73]. Tabelul 9 prezintă recomandări pentru desfășurarea transplantului alogenic cu HMD.

Tabelul 9. Tactica pentru alegerea terapiei la pacienții cu HF HML cu eșecul inhibitorilor de terapie al tirozin kinazelor și decizia deciziei privind transplantul de măduvă osoadă alogenă / celulele stem hematopoietice cu HML

Prima linie de terapie:

Imatinib sau nilotinib sau dazatinib

HLA-tastarea pacientului și donatorul asociat numai la pacienții dintr-un grup de avertizare cu un grup de risc ridicat și identificarea DHA semnificativ din punct de vedere clinic în celulele PH +

A doua linie, intoleranță la prima linie

Orice alt ITC înregistrat (imatinib sau nilotinib sau dazatinib sau bozutinib)

A doua linie, eșecul primei linii imatinib

Nilotinib sau dazatinib sau bozutinib sau studii clinice

HLA-tastarea pacientului și donator asociat

A doua linie, eșecul nilotinib în prima linie

Dasatinib sau studii clinice sau studii clinice (Ponatinib, alte preparate),

HLA-tastarea unui pacient și a donatorului asociat, căutați un donator independent, rezolvând problema Allo-TGSK

A doua linie, eșecul dasatinibului în prima linie

Nilotinib sau bozutinib sau studii clinice (Ponatinib, Alte preparate)

HLA-tastarea pacientului și donator conex, căutați un donator independent, rezolvând problema allo-TGSK

A treia linie, eșec și / sau intoleranță 2 ITC

Oricare dintre ITI-urile disponibile

Participarea la studiile clinice,

Allo TGSC pentru pacienții care au un donator

Mutația T315i în orice moment

Ponatinib sau studii clinice

HLA-tastarea unui pacient și a donatorului asociat, căutați un donator independent, rezolvând problema allo-TGSK

Factori de risc pentru Societatea All-TKM EBMT [36]:

- faza ironie 0 puncte, faza de accelerare 1 punct, criza de prostrate 2 puncte;

-Repers mai puțin de 20 de ani 0 puncte, 20-40 ani 1 punct, mai mult de 40 de ani 2 puncte;

-time de la diagnostic la allo TCM mai mic de 1 an 0 puncte, mai mult de 1 an 1 punct;

-Hla-sibling identic 0 puncte, alți donatori 1 scor;

- Paul Donor-Femeie Recipient-Man 1 punct, 0 puncte pentru alte combinații ale donatorului destinatarului.

Cirtergrain și terapie citostatică

  • Recomandat CITERGRAIN Pentru a reduce masa tumorală în debutul bolii, a citicii și a terapiei citostatice cu rezistență la mai multe linii de terapie ITC, imposibilitatea altor terapii, cu un scop paliativ [36]

Nivelul de evidență D, nivelul de fiabilitate a probelor 4

Comentarii : În HF HML, utilizarea produselor de chimioterapie se efectuează în modul monochimoterapic, care este atribuită în următoarele cazuri: 1) pentru a reduce masa tumorii pentru perioada de examinare până la rezultatele unui studiu citogenetic sau a unui genetic molecular studii și pentru a menține un răspuns hematologic; 2) Când exploatația unei alte terapii este imposibilă: rezistență și / sau intoleranță la ITC.

Următoarele medicamente sunt cel mai adesea utilizate: hidroxicarbamidă ** la o doză de 10-50 mg / kg / zi, în funcție de indicatorii de testare a sângelui (Tabelul 10), Mercptopurin ** citabin **. Pentru prevenirea complicațiilor asociate cu sindromul lizei tumorale în timpul sistemului CITT, introducerea unui volum adecvat de fluid (până la 2-2,5 l / m2 a suprafeței corpului în absența insuficienței cardiace), alopurinol la a doză de 300-600 mg / zi. În cazul semnelor de leucostasis (tulburări de microcirculare: encefalopatie, reducerea vederii, insuficiența renală), leucafferele sunt prezentate cu scopuri simptomatice. Pacienții din FA și BC pot fi efectuați policimoterapie în funcție de tratamentul leucemiei ascuțite, în funcție de fenotipul explozilor, cu includerea ITC.

Tabelul 10. Schema utilizării hidroximeurului

Numărul de leucocite de sânge

Doza hidroxicarbamidă

> 100x10 ^ 9 / l

40-100x10 ^ 9 / l

50 mg / kg zilnic

40 mg / kg zilnic

20-40x10 ^ 9 / l

30 mg / kg zilnic

10-20x10 ^ 9 / l

20 mg / kg zilnic

10-5x10 ^ 9 / l

10 mg / kg zilnic

<3x10 ^ 9 / l

* A fost anulată temporar.

* Recepția hidroximelor trebuie să fie regulată, deoarece drogul este anulat, nivelurile de leucocite cresc din nou. Monitorizarea numărului de leucocite și a altor indicatori de hemogram (hemoglobină + trombocite + formula de sânge) trebuie efectuată săptămânal.

Terapie Interferon Alpha.

Nivelul de evidență D, nivelul de fiabilitate a probelor 4

Comentarii: Droguri de terapie dacă? Se efectuează în cazuri speciale atunci când nu este prezentată terapia ITC. Aplicarea IF-? Poate că în timpul perioadei de sarcină, când este detectată mutația T315I și imposibilitatea implementării Allo-TGSC. Cea mai mare eficiență a medicamentelor dacă? Se observă atunci când se prescrie în HML HML, cu FA și BC, eficacitatea tratamentului dacă-? Nu dovedit.

4. Reabilitarea

Un punct important în tratamentul pacienților este reabilitarea lor psihologică și socială. Evenimentele care vizează restabilirea funcționării psihologice și sociale ar trebui efectuate pe mai multe niveluri:

  1. Individual - lucrarea unui hematolog cu pacienți cu clarificare a caracteristicilor cursului bolii, perspectivele de recuperare completă în viața de zi cu zi, pentru a păstra speranța de viață comparabilă cu populația, posibilitatea de a păstra funcția de reproducere; Dacă este necesar, asistența consultativă a unui psihoterapeut și / sau a unui psihiatru, numirea terapiei medicamentoase necesare și a metodelor de impact non-medicament;

  2. Furnizarea de familie cu permisiunea pacientului cu rude și oameni apropiați de informații despre starea de sănătate, explicând necesitatea unui sprijin moral pentru pacient pentru a spori aderarea la tratamentul și accelerarea restaurării sănătății;

  3. Grup / Populație - Educație și formare a pacienților din cadrul "Școlii de pacienți cu HML" cu furnizarea celor mai recente informații privind mecanismele de dezvoltare, realizările în diagnosticarea și tratamentul HML, metode de corectare a fenomenelor de terapie nedorite, schimbul de experiență și Asistență reciprocă între pacienții cu reabilitare profesională și socială, comunicare cu autoritățile de sănătate și de protecție socială.

  4. Realizarea fără îndoială în reabilitarea psihologică și socială a pacienților cu HML din Federația Rusă este o cooperare largă între hematologi și o organizație publică a pacienților HML. Rezultatul acestei cooperări este de a organiza și de a efectua în mod regulat "școli de pacienți cu HML" în aproape toate regiunile țării, cu implicarea unor hematologi de vârf.

Tratamentul spa.

Idei tradiționale despre prezența contraindicațiilor la orice tip de tratament fizioterapeutic și de sanatoriu-Resort al pacienților HML din ERA înainte de introducerea ITC este în curs de revizuire. Cu toate acestea, recomandările general acceptate nu există, însă dacă pacienții cu niveluri profunde de răspuns (FOS, BMO), tratamentul acestor pacienți în sanatoriile locale ar trebui să fie admise utilizând metode de expunere locală fizioterapeutică. Posibile factori provocatori de deteriorare a bolii pot fi iradierea ultravioletă (insolație), metode de efecte electromagnetice. Contraindicații suplimentare pot fi manifestări ale efectelor secundare ale terapiei ITC.

5. Observarea prevenirii și dispensarilor

5 Prevenirea primară

Datorită incapacității de a distinge în prezent factorii etiologici ai bolii. Dezvoltarea recomandărilor specifice privind prevenirea primară a LMC este în prezent imposibilă.

  • Recomandat Prevenirea bolilor și stărilor prematubologice de fond, angajamentul față de stilul de viață sănătos, eliminarea intoxicației cronice, restricționarea contactului cu factorii de producție dăunători, participarea la evenimente de dispensare [28] [29].

Nivelul de probă d, nivelul de persucare a probelor 4.

5.1 Profilaxie secundară

După identificarea bolii, cei mai importanți factori pentru păstrarea vieții și sănătății pacientului sunt cât mai repede posibil începutul tratamentului ITC și angajamentul strict față de pacient pentru a îndeplini recomandările privind tratamentul și monitorizarea răspunsului la Terapie. [28] [29].

Tratamentul modern de medicament al pacienților cu HML este extrem de eficient de la majoritatea covârșitoare a pacienților. Recomandări pentru controlul fenomenelor ITC nedorite și posibilitatea unei selecții alternative de medicamente face posibilă menținerea aproape completă a stării fizice și a nivelului zilnic de activitate înainte de apariția bolii [28] [29].

6. Informații suplimentare care afectează cursul și rezultatul bolii

Tactici de a păstra cu dezvoltarea fenomenelor nedorite ale terapiei ITC.

Efectul anti-temium este prioritatea necondiționată a terapiei HML. Cu toate acestea, pentru a păstra principiul influenței maxime și constante asupra clona tumorală, este important să minimalizăm efectele nedorite ale terapiei, având în vedere necesitatea recepției pe termen lung a medicamentelor [28] [2] [29].

Majoritatea efectelor nedorite ale terapiei ITC sunt bine controlate, toxicitate redusă. Rezultatele pe termen lung ale utilizării imatinibului pentru mai mult de 15 ani nu au dezvăluit fenomene suplimentare sau vitroase de toxicitate. Utilizarea ITQ2 are o perioadă mai mică de observare, datele privind noile fenomene nedorite continuă să acumuleze ora actuală.

Toxicitatea terapiei pe fundalul utilizării ITC poate fi împărțită în hematologică și non-hematologică. Gradul de gravitate a fenomenelor nedorite este estimat în conformitate cu criteriile de toxicitate NCI CTCAVER4.0 [74]. Unele tipuri de toxicitate ITC sunt prezentate în apendicele G1.

Toxicitate hematologică

Toxicitatea hematologică se referă la o scădere a nivelului de hemoglobină, neutropenie și trombocitopenie.

Anemia În orice măsură în toate fazele HML nu este o indicație pentru întreruperea terapiei ITC. O examinare suplimentară a pacientului a demonstrat că elimină alte cauze ale anemiei, ținând cont de situația clinică. În cazul manifestărilor clinic semnificative ale sindromului anemic, se prezintă transfuzia de înlocuire a masei de eritrocitare [28] [2] [29]. Adecvarea numirii preparatelor eritropoietină este controversată. Cu neutropenie și trombocitopenie 1-2 grade, în orice fază, nu este necesară doza de doză de ITC și întreruperile în tratament [28] [2] [29]. În HF HML la 3-4 grade de neutropenie și / sau trombocitopenie, a fost prezentată anularea temporară a ITC cu controlul analizei clinice o dată pe săptămână [28] [2] [29].

După restaurarea numărului absolut de neutrofile (ACH) la nivelul mai mare de 1,0x109 / l, trombocitele mai mari de 50x109 / l reînnoiesc terapia ITC )[28] [2] [29]:

  • Dacă pauza în tratament este mai mică de 2 săptămâni, tratamentul este reluat în aceeași doză, în timpul unei pauze mai mult de 2 săptămâni - într-un nivel de doză dublă (vezi Tabelul 6 și tabelul 7 - doza ITC);

  • Dacă doza de ITC a fost redusă anterior, cu indicatori de hemogram stabil după o lună se recomandă revenirea la doza standard;

  • Cu neutropenie prelungită, este posibilă o utilizare pe termen scurt a unui factor pozitiv al colonii granulocite (M-KSF): filgrastim într-o doză de 5 μg / kg / zi subcutanată, în absența unui efect de la introducerea domnului KSF, O reducere a dozei este necesară sau o modificare a ITC, ținând cont de rezultatele evaluării clonei leucemice - nivel BCR-ABL;

  • Cu citops repetate de lungă durată, este necesar să se efectueze un studiu (mieloanță, examinare histologică a măduvei osoase) pentru a exclude progresia bolii, dezvoltarea fibrozei măduvei osoase.

În FA și BC, LMC chiar și în prezența neutropeniei și a trombocitopeniei 3-4 grade în scopul inducerii remisiei în primele 4 săptămâni terapie a ITC nu ar trebui întreruptă. Cu trombocitopenie 3-4 grade, sindromul hemoragic prezintă transfuzia concentratului de trombocite [28] [2] [29]. Dacă mielosupresia persistă după o lună de tratament, se arată că îndeplinește puncția sternă cu o valoare de sielogramă pentru a elimina progresia bolii [28] [2] [29]:

Numărul de explozii este mai mic de 5%, iar reducerea celulelor măduvei osoase ar trebui să continue o pauză în terapie. Monitorizarea analizei clinice a sângelui este efectuată cel puțin o dată pe săptămână. Reluați terapia după restaurarea numărului absolut de neutrofile (ACH) la nivelul mai mare de 0,5x10 ^ 9 / l și trombocite mai mult de 50x10 ^ 9 / l. Cu o reapariție a mielosupresiei, doza de ITEK ar trebui redusă. Cu episoade prelungite și / sau repetate de neutropenie și absența umplerii în sângele periferic și măduva osoasă, utilizarea M-KSF este posibilă;

Dacă există mai mult de 5% din explozii și măduvă osoasă HyperClell, ar trebui discutată problema schimbării tacticii de terapie. La trecerea de la un TQ la altul, există posibilitatea de a dezvolta toxicitate transversală hematologică, deoarece dezvoltarea citopilor Trapid la pacienții cu HML, aparent, este mai conectată nu atât de mult cu caracteristicile ITC specific, ca și în scăderea Rezervele normale de sânge. Acest lucru se manifestă în mod clar clar la pacienții cu faze HML avansate, precum și la pacienții cu rezistență la 1-2 linii de terapie ITC. Cu citops repetate de 3-4 grade, ceea ce face dificilă efectuarea tratamentului ITC în modul continuu și, în consecință, contribuie la reducerea eficienței tratamentului, se arată discuția privind implementarea ALO-TGSC.

Toxicitate negiată

În plus față de toxicitatea hematologică, terapia ITC poate fi complicată de alte efecte secundare asociate numai cu selectivitatea relativă a ITC și posibilitatea de a influența o gamă largă de kinaze de tirozină care guvernează diverse procese ale organismului. Cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului cu ITC sunt greață, vărsături, diaree, întârzierea fluidului cu evoluția edemului, erupții cutanate, mâncărime, slăbiciune, tulburări de somn, dureri musculare și articulațiilor. Importanța specială este implicată în special în legătură cu nevoia de primire constantă a medicamentelor ITC. Chiar și o severitate mică a efectelor secundare în mod constant existente poate duce la o scădere a aderenței la tratament (conformitatea) - trecerea recepției sau reducerea dozei de medicament de către pacienți, ceea ce duce la o scădere a eficienței terapiei. Profilurile toxicității non-hematologice ale imaturii, nilotinib, dasatinib și bostutinib sunt diferite.

În apariția de toxicitate negatologică, efectele secundare ale tratamentului ITC ar trebui diferențiate de posibilele manifestări clinice ale bolilor concomitente. Examinarea suplimentară avansată a pacientului pentru a elimina alte patologii. Pentru a minimiza fenomenele de toxicitate, este necesară o terapie simptomatică adecvată.

Tactica totală a pacienților în diferite manifestări de toxicitate non-mahematologică pe fundalul ITC este prezentată în Tabelul 11. Trebuie subliniat faptul că pauzele în tratamentul și reducerea dozei sunt permise cu episoade lungi și / sau repetate de toxicitate 2 grade și cu toxicitate unică de 3-4 grade. Intoleranța la terapia ITC este posibilă să se stabilească cu o lungă (mai mult de 2-3 luni) pentru a păstra fenomenele de toxicitate de 2 linguri. Sub condiția unei terapii adecvate însoțitoare, precum și cu fenomene repetate ale toxicității de 3-4 grade. Intoleranța la terapie este o indicație pentru traducerea la un alt ITI, deoarece profilul toxicității negiatice în medicamente este diferit, iar incubuzul încrucișat este minim [28] [29].

Tabelul 11. Tactica totală a terapiei în toxicitatea hiathematologică a ITC

Gradul de toxicitate

Taxa tactică

Gradul 1.

Nu se rupe nici o doză în tratament și o doză redusă

Gradul 2:

- Delivacy <7 zile

- Durata> 7 zile

sau când reapariția toxicității

Nu se rupe nici o doză în tratament și o doză redusă

De preferință anulează tratamentul; După rezolvarea toxicității, mai puțin de 2 grade de reluare a tratamentului.

În timpul unei pauze timp de mai puțin de 28 de zile, reluarea tratamentului în aceeași doză, mai mult de 28 de zile este o reducere a dozei pentru un nivel.

Dacă nu există o creștere a toxicității față de fundalul unei doze reduse timp de 1 lună, se recomandă revenirea la o doză standard.

Gradul 3 sau 4

Anulați tratamentul; După scăderea toxicității <2 grade pentru a relua tratamentul într-un nivel dublu de doză.

Odată cu durata toxicității, mai mult de 28 de zile, episoadele repetate de același tip de toxicitate arată traducerea la o altă terapie.

Trebuie remarcat faptul că excesul de parametri (cum ar fi nivelurile de colesterol) definit oficial în cadrul gradului II conform criteriilor CTCAE, sub terapie, Nilotinib necesită o atenție deosebită și o corecție, luând în considerare probabilitatea crescută de dezvoltare a ischemicii Evenimente vasculare în utilizarea acestui medicament [53]. Traficul pleural cu terapie de dazatinib, în ​​ciuda gradului scăzut de toxicitate definit de CTCAE, nu permite întotdeauna să continue terapia în mod constant din cauza unei naturi recurente [75]. Diaree 1-2 linguriță. CTCAE sub terapie Bozutinib poate agrava în mod semnificativ calitatea vieții pacienților, dar este ușor de susceptibil de corectarea cu o scădere a gradului de severitate și frecvență de dezvoltare în timpul tratamentului.

Tactica terapiei în anumite tipuri de toxicitate negiara necesită o considerație separată.

Cele mai frecvente fenomene de toxicitate negiată.

Hiperhulesterolemie și risc de evenimente vasculare ischemice

Încălcarea metabolismului lipidic și a hiperclesterolemiei au fost marcate la 22% dintre pacienții cu nilotinib, în ​​timp ce la utilizarea imumaturii numai în 3%, acest fenomen nedorit poate fi deja înregistrat după 3 luni de primire a nilotinyba- și a fost asociată cu apariția ischemică Evenimente vasculare, în special arterele ocluziei periferice [76] [77] [78] [79]. Nivelul de colesterol este mai mare de 240 mg / dl (6,2 mmol / l), recunoscut ca un risc ridicat, în conformitate cu gestionarea Asociației Americane de Endocrinologi Clinici (AACE), hipercolesterolemia este, de asemenea, unul dintre factorii incluși în scala de risc din scorul evenimentelor vasculare [80].

Hiperhulesterolemia poate fi redusă cu utilizarea complexă a metodelor non-medicament: o dietă, o activitate fizică și, de asemenea, sugerează cu succes corectarea medicamentului atunci când se aplică diverse medicamente hipolypidemice, de exemplu, statine. În consecință, acțiunile care vizează reducerea nivelului de colesterol sunt adecvate pentru a reduce riscul de evenimente ischemice vasculare la pacienții cu HML. Nivelurile țintă ale colesterolului și a fracțiunilor sale aterogene (LDL) sunt acoperite în detaliu în recomandările ruse pentru diagnosticarea și corectarea tulburărilor metabolismului lipidic pentru prevenirea și tratarea aterosclerozei [80]. Decizia de a efectua terapie hipolipidemică ar trebui efectuată după consultarea cardiologului.

Evaluarea riscurilor a evenimentelor vasculare ischemice

Colectarea anamnezei și evaluării fizice Ajutați la identificarea factorilor de risc modificabili (echitabili) și nemodificabili (permanenți) pentru dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare la fiecare pacient. Este important să se colecteze informații despre următorii parametri: vârsta, înălțimea, greutatea, fumatul, indicele greutății corporale, nivelul tensiunii arteriale sistolice, colesterolul general, LDL, HDL, prezența diabetului zaharat cu organe vizate, prezența în istoria familiei de dlypidemie de familie.

Obiectul unei atenții deosebite este pacienții cu evenimente vasculare: boală cardiacă coronariană (IBS), ateroscleroza creierului, arterele periferice și a aorturilor, precum și a pacienților cu diabet zaharat și organe de direcționare. Toate acestea sunt legate la categoria de risc foarte ridicat de deces Din evenimentele cardiovasculare și din această categorie de pacienți este necesar să se atingă nivelurile țintă ale colesterolului, precum și cât mai mult posibil privind factorii de risc modificabili Evenimente cardiovasculare care sunt: ​​hipertensiune arterială, diabet, fumat, activitate fizică scăzută, obezitate. Factorii nemodificabili pentru dezvoltarea evenimentelor ischemice sunt podelele masculine, vârsta, istoria familiei împovărată asupra bolilor cardiovasculare (CVD)

La pacienții care nu au manifestări clinice ale IBS, se arată o evaluare a riscului de dezvoltare a CVD și aterosclerozei pentru a preveni dezvoltarea lor. Prima etapă este o evaluare a unei deces de 10 ani de la CVD la scara de scor Pacienți cu vârsta mai mare de 40 de ani , în conformitate cu recomandările aprobate [80]. Scorul include următorii indicatori: vârsta, sexul, fumatul, tensiunea arterială sistolică, nivelurile de colesterol. În funcție de rezultatul obținut, pacientul se referă la categoria de risc adecvat: scăzut, moderat, ridicat, foarte mare.

Pentru a calcula riscul dezvoltării CVD obținut la evaluarea parametrului de scor (probabilitatea de dezvoltare în%) se înmulțește cu coeficientul corespunzător (x 4 pentru femei, x 3 pentru bărbați); Și în prezența diabetului zaharat, coeficientul X 5 la femei, X3 la bărbați.

Pentru a calcula riscul relativ al dezvoltării CVD la pacienții tineri la vârsta de mai puțin de 40 de ani, este prevăzută o scară separată de scor, în care sunt luate în considerare presiunea sistolică, fumatul, nivelurile de colesterol.

În plus, se recomandă în prezent să se țină seama de nivelul HDL, care este un factor favorabil care protejează ateroscleroza.

În funcție de categoria stabilită de risc, tactici terapeutice individuale, inclusiv un complex de măsuri care acționează prin factori de risc modificabili, inclusiv cu ajutorul medicamentelor hipolipidemice. Pentru pacienții legați de fiecare categorie de risc, nivelul lor de colesterol țintă este stabilit, în conformitate cu recomandările [80].

La conducerea terapiei, indicațiile nilotinib pentru viață ar trebui să fie asigurată de corectarea corespunzătoare a factorilor de risc advers. Dacă este necesar, se arată că monitorizează specialiștii (cardiolog, endocrinolog), care stabilesc domeniul final al sondajului și a metodelor suplimentare de evaluare în fiecare caz specific: definiția unui indice de umăr gleznă, detectarea plăcilor aterosclerotice în angiosicarea duplex, performanța Tomografie computerizată multiscipală.

În cazul unui risc ridicat de dezvoltare a CVD, este preferabil ca terapia cu imatinib, dazatinib, bostutinib.

Efuzie și acumularea portală a lichidului în cavități seroase (cel mai adesea - cavitate pleurală, mai puțin frecvent - pericardic, abdominal)

Acest fenomen nedorit este în mod specific pentru terapia cu Dazatinib, mai des apare atunci când se aplică o doză de 140 mg pe zi în comparație cu dozele mai mici. Probabilitatea dezvoltării variază de la 14% la 25% conform diferitelor studii [111]. Pacienții trebuie avertizați că, dacă apar simptomele efuziunii pleurale (dificultăți de respirație, tuse, tahicardie), examinarea urgentă a medicului și diagnosticarea suplimentară: definiția de percuție a plămânilor, auscultarea plămânilor, studiul cu raze X Organele toracice, ultrasunetele cavităților pleurale, cu scopul de a estima volumul efuziunii pleurale. Acest fenomen nedorit se poate dezvolta în diferite termeni de terapie pe termen lung (după 2,5-5,5 ani de tratament), inclusiv pacienți cu toleranță imposibilă anterior de dasatinib [55] [56]. Cantitatea de efuziune poate fi estimată prin criterii radiologice și în conformitate cu diagnosticarea cu ultrasunete, în funcție de volumul cavității pleurale ocupate (Tabelul 12).

Tabelul 12. Clasificarea efluentului pleural

Gradul

Simptome clinice și terapie aplicată

Volumul fluidului în cavitatea pleurală

0

Absent

-

1

Asimptomatic și nu necesită tratament

<10% din cantitatea de cavitate pleurală

2

Pronunțate clinic, necesitând diuretic sau nu mai mult de două perforări pleurale

11-25% din cantitatea de cavitate pleurală

3

Clinic pronunțat, care necesită inhalare de oxigen, mai mult de două puncte pleurale și / sau înființarea de drenaj pleural, plegrodez

26-50% din cantitatea de cavitate pleurală

4

Care amenință viața însoțită de tulburări hemodinamice sau necesită o ventilație artificială a plămânilor

51-75% din cantitatea de cavitate pleurală

Prezența simptomelor și volumul fluidului acumulat nu poate adesea coincid. Pentru a determina tactica terapeutică, prezența simptomelor clinice și gradul de sensibilitate a insuficienței respiratorii este mai mare importanță.

Tactici de terapie a efuziei pleurale cauzate de utilizarea dasatinibului, după cum urmează:

  • O pauză în terapie, în viitor este posibilă reluarea preparatului medicamentului într-o doză redusă;

  • Scopul diureticelor (furosemid 10-20 mg / zi, toramsemid 5-10 mg / zi) cu un nivel de control al electroliților din sânge și / sau steroizi scurți (prednison 0,5-1,0 mg / kg timp de 5-7 zile);

  • Dacă este necesar - inhalarea oxigenului;

  • Cu forme severe de efuziune pleurală (3-4 grade observate la 4% dintre pacienți) cu insuficiență respiratorie a gradelor II-III - ThoracCensiunea cu îndepărtarea lichidului.

Conducerea puncției pleurale este prezentată în statele care pun viața în pericol (mișcarea mediastinului, scurtarea pronunțată a respirației la repaus) sau cu o țintă de diagnosticare atunci când cauza efuziei pleurale este neclară.

Înicii, faptul că apariția efuziei pleurale nu agravează prognoza. Cu un răspuns optim la terapie, este posibil să se reducă doza de medicament. În cazul în care răspunsul la tratament este dezavantajat, traducerea pacientului la un complex IT alternativ este arătată că efuziunea pleurală este adesea o natură recurentă, în astfel de cazuri este recomandabilă o traducere către un alt ITC.

Hipertensiune arterială pulmonară (LAG)

Extrem de rare (0,45% din cazuri), dar, în același timp, o complicație severă care apare atunci când se utilizează Dasatinib, în ​​momentul stabilirii acestui diagnostic la majoritatea pacienților, au fost observate tulburări hemodinamice semnificative, precum și insuficiența cardiacă, care a cerut observații în Unitatea de terapie intensivă. Medianul datei de dezvoltare a GAL-ului este de 34 de luni (8-48 luni) terapie de dazatinib [82] [83] [84]. Acesta poate fi detectat ca la pacienții cu efuziune pleurală (68% din cazuri) și fără ea. Dispneea și leșinurile conduc în imaginea clinică, slăbiciunea, oboseala, durerea în inima inimii, care nu sunt permise prin primirea de nitrați pot fi, de asemenea, prezenți. Semnele de hipertrofie și supraîncărcare a capetelor drepte de diagnosticare a inimii pentru confirmarea GAL-ului pot fi detectate pe ECG pentru a confirma decalajul: ecocardiografia transorică, cateterizarea departamentelor de inimă potrivite.

Sa stabilit că acest fenomen poate fi reversibil atunci când anulează dasatinibul. În dezvoltarea GAL-ului prezintă terminarea terapiei de dazatinib și numirea altora ITC.

Pneumonită.

Este o complicație extrem de rară care necesită un diagnostic diferențial. În majoritatea cazurilor, este descrisă în utilizarea imatinibului, precum și în țările asiatice; Poate fi reversibil sau ireversibil [85] [86] [87] [88] [99] [91].

Atunci când se utilizează dasatinib în a doua linie la o doză de 70 mg de două ori pe zi, 17% dintre pacienți descriu schimbările parenchimului pulmonar, în funcție de tipul de "sticlă mată" sau îngroșarea partițiilor septale [91]. Este recomandabil să se transfere la alte ITC.

Greaţă

Dezvoltarea greaței este cea mai caracteristică a utilizării imatinibului sau a bostutinibului. Nilotinibul și dozatinib provoacă greață rar. Cu greață, o imaturitate on-line ar trebui eliminată, pentru a recomanda să ia un medicament cu o masă, băutură cu multă apă. Ultimul aport de imatunib nu trebuie să aibă cel puțin 2 ore înainte de somn, în special la pacienții cu esofagită ca anamneză. Dacă toxicitatea, în ciuda tuturor activităților luate, este de 2 grade, este recomandabil să se desemneze medicamente anti-meticiene: cerrukal, ondansetron, altele. Cu toate acestea, ar trebui să se țină cont de faptul că medicamentele anti-anemice pot extinde intervalul QT. Medicamentele antiacice reduc eficiența ITC.

Întârzierea lichidului cu dezvoltarea edemului

Este necesar să se limiteze aportul de sare în dietă, să reducă volumul lichidului utilizat. În cazuri mai severe, diureticele sunt prescrise, preparatele sunt selectate individual.

Spasme musculare

Simptom caracteristic tratamentului cu imatinib. Este mai frecvent la începutul terapiei, dar poate foarte mult timp. Spasme (mai des mușchii multime, mușchii picioarelor) apar, de regulă, noaptea, după exerciții fizice. Pentru a le elimina, este necesar să completați deficitul de minerale (potasiu, calciu, magneziu, fosfor). Cu manifestări pronunțate de toxicitate (3-4 grade), o pauză de primire ITC (3-5 zile), care reduce adesea manifestările clinice, o scădere temporară a dozei de medicament cu 1 nivel.

Dureri în oase și articulații

De obicei apar la începutul tratamentului, frecvența acestora scade după 1-2 luni de tratament. Scurtă (timp de 3-5 zile) pauză în primirea medicamentului și un curs scurt de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene poate opri aceste fenomene.

Iritatii ale pielii

Este de obicei oprită în scopul preparatelor antihistaminice, a clorurii de calciu și / sau a tratamentului local cu unguente corticosteroizi. Cu o dermatită mai pronunțată, este necesar să se întrerupă recepția ITC și să atribuie corticosteroizi sistemic la o doză de 1 mg / kg per OS cu o reducere graduală a dozei la 20 mg / zi. La pacienții cu un număr mare de bazofiluri (> 30%) în sânge, cauza apariției erupțiilor de ursurale poate fi eliberarea substanțelor tip histamice din granulele bazofile, deoarece cantitatea de bazofile scade intensitatea erupției cutanate.

Erupții cutanate moderate sub terapie Nilotinib - un fenomen frecvent nedorit care nu este însoțit de mâncărime, disconfort și rareori necesită corectarea dozei a medicamentului.

Sângerări și hemoragie

Cea mai des observată sângerări - de la tractul gastrointestinal (la 4% dintre pacienți), mai puțin adesea - hemoragii din creier (severe - mai puțin de 1% dintre pacienți). Observate în principal în tratamentul dasatinibului. De regulă, ele apar cu trombocitopenie severă. În cele mai multe cazuri, cu sângerări, este posibil să se facă față suspendarea preparatului medicamentului și utilizarea transfuziilor componentelor sanguine, în primul rând tromboconcentrarea.

Sub terapie cu imatinib în 11% din cazuri, hemoragii pot fi marcate în SCLER, ca regulă, trecând după o scurtă pauză în tratamentul sau reducerea dozelor; În unele cazuri, utilizarea cu succes a steroizilor [84, 86], [53] a fost descrisă [92].

Diaree

Este oprit cu o dietă cu excepția produselor care sporesc motocicleta intestinală, numirea fondurilor simptomatice anti-etape (absorbante, loperamide). Pentru terapie, bozutinibul se concentrează efectiv asupra utilizării loperamidei.

Hepatotoxicitate

Creșterea nivelului transaminazei hepatice poate apărea la diferite momente pentru tratamentul ITC. În unele cazuri, leziuni hepatice mai grele au fost descrise atunci când se utilizează imatinib și acetaminofen (paracetamol), precum și cu hepatita virală V. Prin urmare, se demonstrează că elimină prezența hepatitei virale, anulează potențialul hepatotoxine (alcool, alimente conservate, preparate medicinale cu efect hepatotoxic). Hepatoprotectorii (heptral, ursofalc) sunt de asemenea utilizați în interior, în cazuri severe - intravenos în combinație cu măsuri dezinfectante. Cu hepatotoxicitate continuă de 2 grade după permisiunea sa, doza de medicament este recomandabilă să reducă temporar. La reevaluarea toxicității hepatice, este necesar să se efectueze un studiu mai atent al funcției hepatice; Discuția privind problema tranziției la terapie de către alte ITC este arătată, ținând seama de absența transfrontalizării hepatotoxicității.

Creșteți greutatea corporală

O mică creștere a greutății poate fi datorată unei retenții de fluid, în parte - o îmbunătățire a bunăstării globale pe fundalul regresiei simptomelor de intoxicare și normalizarea apetitului. Cu pacienți supraponderali, este necesar să se avertizeze despre posibilitatea creșterii acestuia atunci când ia ITC și să recomande restricționarea aportului de sare, dietă cu conținut scăzut de calorii și creșterea efortului fizic.

QTCF interval de alungire

Toate ITC sunt medicamente capabile să prelungească durata intervalului QT. Cu o alungire semnificativă a QT (mai mult de 480 ms), există riscul de a dezvolta aritmii degradate de viață - piruette tahicardie. La estimarea intervalului QT, este necesar să se utilizeze ajustat (luând în considerare frecvența cardiacă), de exemplu, QTCF (QT, proorigat de metoda Fridericia). Cazurile de alungire a QTCF sunt extrem de rare - mai puțin de 1% dintre pacienți. Pacienții cu alungiri inițiale de QTCF, precum și cu patologie cardiacă concomitentă, ar trebui să rămână în zona de atenție din punctul de vedere al monitorizării modificărilor către ECG. Înainte de începerea tratamentului, ITC ar trebui, dacă este posibil, să elimine factorii care afectează și alunecarea acestui interval. În special, nivelurile de potasiu și de magneziu ar trebui normalizate; La luarea de droguri, prelungiți și qt despre bolile însoțitoare, ar trebui luată în considerare posibilitatea înlocuirii acestuia din urmă. Trebuie amintit pentru existența unei alungiri congenitale a QT, care necesită o atenție deosebită acestor pacienți în tratamentul ITC. Algoritmul pentru conducerea pacienților cu alungirea QTCF este prezentat în tabelul. 13.

Tabelul 13. Tactici de efectuare a pacienților atunci când prelungește intervalul QTCF pe fundalul terapiei ITC

Extensia QTCF.

Taxa tactică

> 480 ms.

- opriți temporar primirea

- Determinați conținutul de k + și mg ++ în serul de sânge. Cu un deficit, umpleți nivelul la normal.

- să analizeze medicamentele concomitente luate de pacient și să elimine fondurile care se extind QT

- Dacă QTCF rămâne> 480 ms, repetați ECG-ul pe indicațiile clinice, cel puțin o dată pe zi, până când QTCF este <480 ms

- Terapia ITQ poate fi reluată în aceeași doză dacă motivul pentru creșterea QT este instalat și eliminat, iar QTCF a revenit la valoarea <450 ms și se află în termen de 20 ms de la valoarea la nivel inițial.

- dacă este redefinit, valoarea QTCF depășește 20 ms de la valoarea la nivel inițial sau este între 450 și? 480 ms, doza de UTC ar trebui redusă cu 1 nivel

- La reînnoirea tratamentului ITC în aceeași doză sau reducere după încetarea temporară a tratamentului datorită creșterii QTCF la> 480 ms, este necesar să se organizeze un ECG la a doua, 3 și în a 8-a zi după reluarea tratament

- În cazul unei creșteri repetate a QTCF la> 480 ms pentru a opri primirea medicamentului, este necesar tratamentul.

Hiperbilirubinia

Cea mai frecventă abatere de laborator a avut loc în tratamentul nilotinibului (69% - fiecare grad, 7% - 3-4 grade). Acest fenomen este asociat cu perturbarea conjugării bilirubinei indirecte, astfel încât creșterea are loc în principal datorită acestei fracții. Este mai frecvent la pacienții cu polimorfism al regiunii promotor a genei UGT1A1 (fenotip (TA) 7 / (TA) 7; (TA) 7 / (TA) 6, etc.)), caracteristică hiperbilirubinea benignă (Zhilbera, Rotor, Dabilde Johnson). Dacă este exclusă hemoliza, activitatea de amilază și lipază nu este mărită, iar gradul de bilirubinemie este 1-2, tratamentul nilotinibului trebuie continuat în aceeași doză. Conform majorității cercetătorilor, chiar și toxicitatea gradului de 3 grade nu este un motiv pentru încetarea terapiei și o scădere a dozei. Cu o hiperbilirubinemie lungă, este recomandabil să se numim holearetic (Ursofalk, Isosan).

Creșterea asimptomatică a amilazei și / sau a lipazei

Pot fi observate adesea în tratamentul nilotinibului. Fenomenele de pancreatită (simptome abdominale în combinație cu modificări de laborator) au fost observate la mai puțin de 1% dintre pacienții din 2 faze de studii clinice. La 1-2 grade de severitate a acestor fenomene, este necesară observația în dinamică (teste biochimice repetate, evaluare a imaginii clinice). Când se dezvoltă 3-4 grade de toxicitate, încetează tratamentul, pentru a efectua cavitatea abdominală CT cu contrastarea patologiei pancreatice; La identificarea semnelor de pancreatită - tratamentul său. Cu o imagine normală CT după scăderea simptomelor la? 1 gradul trebuie reluat tratament pentru nilotinib într-o doză redusă (400 mg / zi). Cu o creștere repetată de asimptomatică în amilază și lipază până la 3-4 grade, tratamentul nilotinib poate fi anulat sau continuat prin decizia unui medic.

Hiperglicemia.

Apare, de asemenea, numai atunci când tratează nilotinibul. Cu orice grad de acest efect secundar, corecția ar trebui să înceapă imediat când este detectată: o dietă hipoglicemică. În absența normalizării nivelului de glucoză pe fundalul dietei, se arată că consultarea endocrinologului elimină diabetul.

Hipofosfamia.

Se găsește sub terapie de către toate ITC, de regulă, nesemnificativă din punct de vedere clinic (grad scăzut, normalizare rapidă). Dieta recomandată, cu o creștere a dietei bogate în fosfor de produse lactate și de pește, reducerea glucozei; Scopul în interiorul preparatelor care conțin fosfați (vitamine, suplimente nutritive).

Hipocalcemia.

Dieta recomandată cu includerea produselor cu conținut crescut de calciu (produse lactate), reduce consumul de carbohidrați. Dacă este necesar, scopul preparatelor de calciu din interior.

Hipolomannia, hipokalemia.

Având în vedere riscul de alungire a intervalului QT cu o lipsă a acestor electroliți, corecția este necesară sub forma numirii preparatelor combinate de potasiu și magneziu (Panangin, ASPARKOV) în interior; Cu o hipomanee izolată - preparate de magneziu - magneot înăuntru.

Interacțiuni medicinale pentru terapia ITC

Metabolismul tuturor OTC se desfășoară în principal în ficat, cu participarea enzimelor referitoare la sistemul de citocrom P450; Practic prin CYP3A4, într-o măsură mai mică - prin celelalte izoforme, cum ar fi CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9.

Recepția simultană a medicamentelor care activează sau copleșită activitatea citocromului P450 poate duce la o schimbare a concentrației atât a ITC, cât și a medicamentelor acute luate împreună, care ar trebui luate în considerare în practica clinică. În cazul în care pacientul HML ia în același timp mai multe medicamente ca o terapie concomitentă și, în același timp, există o ineficiență a tratamentului sau a toxicității severe a terapiei, este posibil să se suspecteze prezența interacțiunilor medicamentoase care afectează nivelul ITC în sânge. Prin urmare, pentru a maximiza eficacitatea terapiei în apariția sau cântărirea toxicității, este important să se elimine sau să minimizeze recepția simultană a medicamentelor activarea sau copleșitorul activității citocromului P450, dau preferință analogilor cu alte metode de metabolism.

Cu o recepție simultană a medicamentelor care măresc activitatea CYP3A4 P450, se poate observa o scădere a concentrației ITC în plasmă de sânge, ceea ce reduce eficacitatea ITC. În consecință, inhibitorii inhibitori ai enzimei CYP3A4 P450 conduc la o creștere a concentrației ITC în plasmă, care este exprimată din punct de vedere clinic în consolidarea manifestărilor de toxicitate a terapiei.

În prezența toxicității pronunțate sau a unui răspuns insuficient la tratament pentru a elimina posibilele interacțiuni interpretive în primirea medicamentelor cu privire la bolile concomitente, este recomandabil să se determine concentrația de ITC în plasmă (ser).

Sucul de grapefruit este, de asemenea, un inhibitor puternic al acestei enzime, astfel încât pacienții ar trebui să fie împiedicați de necesitatea de a evita utilizarea acestuia.

În plus, după cum sa menționat mai sus, ITC poate prelungi intervalul QT. În acest sens, acestea nu sunt recomandate să se utilizeze simultan cu alte medicamente care afectează alungirea intervalului QT. O scurtă listă de medicamente capabile să indice intervalul QT este prezentată în aplicația G1.

Tactici de sarcină

Conform instrucțiunilor de utilizare a ITC, sarcina este o contraindicație pentru terapie.

Femeile care acceptă ITC arată o contracepție eficientă [28] [19] [29]. Pacienții trebuie să fie informați despre efectul teratogen potențial al imatinibului și dozatinibului; Puțin impactul ITQ2 asupra fructelor și acțiunea embriotoxică descrisă în experimentele preclinice; Posibilitățile de reapariție a HML atunci când anulează terapia pentru o perioadă de sarcină; Un număr mic de observații privind cazurile de sarcină la LMC [81] [93] [94].

Recomandările pentru planificarea și menținerea sarcinii la HML se bazează pe o experiență mică de observare și necesită utilizarea individuală în fiecare caz specific [95]. Instalarea sarcinii este posibilă discutarea la pacienții cu un MO4 de adâncime stabil, sub controlul strict al nivelului de Boala reziduală minimă. În cazul sarcinii neplanificate și a eșecului categoric al pacientului din întreruperea acestuia, tactica terapiei CML este determinată individual. Având în vedere raritatea cazurilor, este recomandabil să se acumuleze și să analizeze datele obținute în Registrul cazurilor de sarcină la HML.

În timpul alăptării terapiei ITQ, este arătată încetarea alăptării, deoarece medicamentele penetrează laptele matern [96].

Pentru bărbații care primesc ITC, nu există contraindicații la concepție. Conform datelor disponibile în literatură, cazurile de finalizare reușită a sarcinii au un partener al pacienților cu HML care a primit ITC și nașterea copiilor sănătoși [94] [95]. În unele cazuri, o scădere a spermatogenezei este descrisă pe fundalul primirii ITC [97].

Criterii de evaluare a calității îngrijirii medicale

Criterii de calitate

Estimare

Nivelul de fiabilitate a dovezilor

Nivelul recomandărilor persuasive

Confirmarea diagnosticului studiului citogenetic standard al studiilor de măduvă osoasă și / sau a măduvei osoase de către pește pentru detectarea genei himerice BCR-ABL.

Ei bine, nu

1 ++.

А

Confirmarea diagnosticului datelor de date genetice moleculare cu tipul de determinare a tipului de transcriere BCR-ABL.

Ei bine, nu

1 ++.

А

Terapia orientată a fost efectuată de inhibitori tirozin kinazei

Ei bine, nu

1 ++.

А

Studiul citochimic al celulelor BLAST la nivelul lor> 30%

Ei bine, nu

1 ++.

А

Terapia este efectuată de inhibitori de tirozin kinază timp de 1 lună după confirmarea genetică citogenetică și / sau moleculară a diagnosticului

Ei bine, nu

1 ++.

А

O evaluare a indicatorilor hematologici clinici în procesul de terapie este de cel puțin 2 ori pe lună înainte de realizarea unui răspuns hematologic complet.

Ei bine, nu

1 ++.

А

Se efectuează un studiu citogenetic standard al măduvei osoase: un studiu de cel puțin 20 de metafaz la 3 luni de terapie

Ei bine, nu

1 ++.

А

Studiul genetic molecular al sângelui periferic este efectuat: determinarea expresiei transcrierii himerice BCR-ABL. P210 prin PCR cantitativ cu 3 luni de terapie

Ei bine, nu

1 ++.

А

Se efectuează un studiu citogenetic standard al măduvei osoase: un studiu de cel puțin 20 de metafaz la 6 luni de terapie

Ei bine, nu

1 ++.

А

Studiul genetic molecular al sângelui periferic este efectuat: definiția transcrierii himerice BCR-ABL. P210 prin metoda PCR cantitativă la 6 luni de terapie

Ei bine, nu

1 ++.

А

Studiul genetic molecular al sângelui periferic este efectuat: determinarea expresiei transcrierii himerice BCR-ABL. P210 prin metoda PCR cantitativă sau PCR de înaltă calitate în prezența transcrierilor atipice BCR-ABL. Cu 12 luni de terapie

Ei bine, nu

1 ++.

А

Studiul genetic molecular al sângelui periferic este efectuat: determinarea expresiei transcrierii himerice BCR-ABL. P210 prin metoda PCR cantitativă în absența unui răspuns molecular mare la fiecare 3 luni de tratament sau cu un răspuns molecular mare la fiecare 6 luni de tratament

Ei bine, nu

1 ++.

А

Determinarea stării mutaționale a transcrierii himerice BCR-ABL. În conformitate cu următoarele indicații: faza de accelerare sau faza unui chip de explozie sau nivel cantitativ BCR-ABL. mai mult de 10% cu 3 luni de tratament sau mai mult de 1% în termeni de terapie ulterioară; sau nici o indicație pentru determinarea stării mutaționale BCR-ABL.

Ei bine, nu

1 ++.

А

Terapia a fost finalizată în absența unor semne de eșec al terapiei * sau o modificare a tirozinazelor inhibitorului de medicament, luând în considerare statutul de mutație și patologia concomitentă, cu eșecul terapiei * și / sau toxicitatea continuă / recurentă de 2 grade și mai mult.

Ei bine, nu

1 ++.

А

* Eșecul terapiei este absența unui răspuns hematologic sau a oricărui efect citogenetic la 3 luni de tratament; sau lipsa unui răspuns sau a unui nivel citogenetic parțial BCR-ABL. mai mult de 10% cu 6 luni de terapie; Sau absența unui răspuns citogenetic complet sau pierderea unui răspuns hematologic complet sau a unui răspuns citogenetic complet sau a unei pierderi confirmate a unui răspuns molecular mare în orice moment al terapiei de peste 6 luni

Terapia este continuată în absența semnelor de eșec al terapiei * sau cu eșecul terapiei * a făcut o concluzie cu privire la fezabilitatea și posibilitatea de a efectua alo TCM.

Lista de referinte

  1. [1] "Vorobiev A.i. Abdulkadyrov K.m., Khorosko N.D., Diagnosticarea și terapia mielolecozei cronice. 2011; Moscova. din. 53. "

  2. [2] "Kulikov S.m., Vinogradova O.Yu., Chelyrava E.yu. și alții. Incidența mielomicozei cronice în 6 regiuni ale Rusiei, conform datelor studiului populației 2009-2012. Arhiva terapeutică. 2014; 86 (7): 24-30. "

  3. [3] "Golenkov a.K. Vysotskaya L.L., TRIFONOVA E.V. Eficacitatea programului de tratament pentru mielolecoza cronică a lui Greaves în practica clinică largă. Almanac Medicină clinică Monica. 2008; (18): 9-13. "

  4. [4] "Stakhina O.v., Turkina a.g., Gusarova G.a., Vinogradova O.U., Zakharova E.S., Abakumov E.m, și alții. Rezultatele îndepărtate ale supraviețuirii pacienților în faza cronică târzie pH + mielolecoză cronică în tratamentul imatinib mesilatului ( GLIJEK®). Buletin hematolog. "

  5. [5] "Deinierrm., O'Briens.G., Guilhotf., Goldmanj.m., Hochhausa., Hughest.p., Etal. Studiul internațional randomizat al interferonului vs STI571 (IRIS) Urmărire de 8 ani: supraviețuire susținută și un risc scăzut de progresie sau evenimente la pacienții cu diagnostic nou ".

  6. [6] "Kantarjian H.M., Talpaz M., O'Brien S., Jones D., Giles F., Garcia-Manero G. și colab. Beneficiul de supraviețuire cu imatinib mesilat față de interferon-? Regimuri bazate pe leucemie mielogenă cronică cronică cronică recent diagnosticată. Sânge. 2006; 108 (6): 1835-40. "

  7. [7] "O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M., Hochhauus A., Hughes T.P., Radich J.P. și colab. Studiul internațional randomizat al interferonului față de STI571 (IRIS) de urmărire de 7 ani: supraviețuire susținută, rata scăzută de transformare și rata crescută a moleculară majoră. "

  8. [8] Abdulkadyrov km, Lomaya, de exemplu, SHUVAYEV V.A., Abdulkadyrov A.S., Udalieva v.Yu., usacheva E.I., "Evaluarea supraviețuirii, realizarea răspunsurilor moleculare, citogenetice la pacienții cu mielomicoză cronică în faza cronică care primește terapia imatinib: date de nouă - vechea populație veche observarea pacienților cu mielolecoză cronică din St. Pete "," Buletinul de hematologie , Voi. 5, nu. 2, p 5, 2010.

  9. [9] "Shuvayev v.a. Abdulkadyrova A.S., MARTYNCiewichevich I.S., Udaleva v.Yu., Usacheva E.i., Zotova I.I., și alții. Experiența tratamentului mielolecozei cronice în St. Petersburg. Hematologie Hematologie. 2011; 7 (1): 43. "

  10. [10] "Turkina a.g. Helman R., Pospelova T.I., Vinogradova O.Yu., Ionova T.I. Aspecte practice ale terapiei mielolecozei cronice în faza cronică. Materialele discursurilor Congresului All-Rus de Hematologi, Moscova, 3 iulie 2012 Oncohematologie. 2012; 201 "

  11. [11] "Lecuttrep., Ottmanno.g., Gilesf., Kimd.-w., Cortej., Gattermannn., Etal. Nilotinib (anterior AMN107), un inhibitor foarte selectiv BCR-ABL TyroSin Kinazin, este activ la pacienții cu miu cronică rezistentă la imatinib sau de -intrantă.

  12. [12] "Mauro M., Cervantes F., Lipton JH, Matloub Y., Sinha R., Piatra RM Dasatinib de eficacitate de 2 ani la pacienții cu leucemie mielogenă cronică cronică (CML-CP) cu rezistență sau intoleranță la imatinib (START-C). Jurnalul Oncologiei Clinice. 2008. "

  13. [13] Domracheva E.v., Vinogradova O.Yu., Aseeva E.A., Vorontsova A.V., Turkina a.g., "Influența diferitelor anomalii cromozomiale în celulele pipiditate ale măduvei osoase pentru terapia cu mielolecoză cronică inhibit tirrosinkins" Oncohematologie , Voi. 4, pp. 24-34, 2012.

  14. [14] Khorosko N.D., Vinogradova o.u., Aseeva E.A., Neverova a.L., Turkina a.g., anomalii cromozomiale clonale în celulele pH-negative la pacienții cu mielomicoză cronică care primesc terapie de terapie în inhibitori tirozine kinas "," OnCohematologie clinică , Voi. 4, pp. 361-367, 2010.

  15. [15] Domracheva e.v. și colab. "Rolul studiilor citogenetice în tratamentul inhibitorilor de mielolecoză cronică a tirozinei kinazelor" Hematologie și transfusiologie , Voi. 52, nu. 2, pp. 25-28, 2007.

  16. [16] "Turkina a.g. Domracheva E.v., Vorontsova A.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V.V., Vinogradova O.yu., Khorosko N.D. și colaboratori cu trisomie 8 cromozomi în celulele măduvei osoase pH-negative la pacienții cu mielomicoză cronică în tratamentul inhibitorilor BCR-ABL tirozin kinaze. Terapeutic. "

  17. [17] "Kantarjianh.m., Shahn.p, Cortej.e., Baccaranim., Agarwalm.b., Unduragam.S., Etal. Dasatinib sau imatinib în faza cronică recent diagnosticată leucemie mieloidă cronică: de 2 ani de urmărire dintr-un studiu randomizat de fază 3 (Dasision). Sânge. 2012 119: 1123. "

  18. [18] "Kantarjian H., Hochhauus A., Saglio G. și colo-Nilotinib față de imatinib pentru tratamentul pacienților cu fază cronică nou diagnosticată, Philadelphia cromozom-pozitiv, leucemie mieloidă cronică: urmărirea minimă de 24 de luni a fazei 3 Randomiseestendend Trial Lancet Oncol 2011; 12: 841-51 "

  19. [19] "Baccarani M., Deinier M.W., Rosti G., Hochhauus A., SOVRINI S., Apperley J.F. și colab. Recomandările europene de leucemianNet pentru gestionarea leucemiei mieloid cronice: 2013. Sânge. 2013; 122 (6): 872-84. "

  20. [20] "Baccarani M., Saglio G., Goldman J., Hochhauus A., Simonson B., Appelbaum F., și colab. Concepte în evoluție în gestionarea leucemiei mieloid cronice: recomandări de la un grup de experți în numele leucemianNET european. Sânge. 2006; 108 (6): 1809-20. "

  21. [21] "Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-l., M. Muller, S. S. SOVERINI, M. Dreyling, et al. Leucemia mieloidă cronică: Orientările privind practica clinică ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire- Sus. Analele Oncologiei. 2012; 23 (S7): 72-7. "

  22. [22] "Radich, J.P. NCCN Ghiduri privind practica clinică în oncologie. Leucemie mielogenă cronică, versiunea 1.2016 / J.P. Radich, M.W. Deinier, C.N. Abbound, și colab. // Natl. Cuprinde. Cancer netw. (NCCN). - 2016. - Mod de acces: http // www.nccn.org. "

  23. [23] "Resurse electronice. Centrul de Dovezi din Oxford. Niveluri de probă (martie 2009. Dezvoltat Bob Philips KB, Dave Sakette, Daug Badenh, Sharon Strauss, Brian Haynes, Martin Dzhas în noiembrie 1998. Modul de acces: http://www.cebm.net/oxford-cen ".

  24. [24] "Abdulkadyrov K.m., Blinov M.N., Shcherbakova, de exemplu, Sorokin E.m., Hatchman G.P., Kuravlev V.V., și colab. Diagnosticul diferențial al mielofibrozei idiopatice și mielolecoza cronică. 1985; Leningrad. c. 43. "

  25. [25] "Abdulkadyrov km, hematologie clinică: director. 2006; Sf. Petersburg: Peter: Peter Print. S.748. "

  26. [26] "Vorobyev A.i. Ghidul de hematologie. M. Newdiamed. 2003; 3: C. 9-15 ".

  27. [27] "Hoffmann V., Baccarani M., Hasford J. și colab. Et al. Registrul de populație Eutos: incidența și caracteristicile clinice ale pacienților cu 2904 de LMC din 20 de țări europene. Leucemie. 2015; 29: 1336-43 ".

  28. [28] "Abdulkadyrov km Turkina a.g., Khorosko N.D. Recomandări pentru diagnosticarea și terapia mielolecozei cronice. 2013; Saint Petersburg - Moscova. din. 80. "

  29. [29] Abdulkadyrov K.m., Abdullaev Ao, Avdeeva L.B., Afanasva B.v., Vinogradova E.U., Vinogradova O.yu., "Recomandări clinice federale privind diagnosticul și terapia mielolecozei cronice" Buletinul de hematologie , Voi. 9, nu. 3, pp. 4-41, 2013.

  30. [30] "Sokal J., Cox E., Baccarani M., Tura S., Gomez G., Robertson J., și colab. Discriminarea prognostică în leucemia granulocitară cronică "cu risc bun". Sânge. 1984; 63 (4): 789-99. "

  31. [31] "Hasford J., Baccarani M., Hoffmann V., Guilhot J., Sussele S., Rosti G., și colab. Prezentarea răspunsului citogenetic complet și supraviețuirea fără progresie ulterioară la 2060 pacienți cu LMC pe tratamentul cu imatinib: Scorul Eutos. Sânge. 2011; 118 (3): 686-9. "

  32. [32] J. Hasford, M. Pfirrmann, R. Hehlmann, NC Allan, M. Baccarani, JC Kluin-Nelemans, G. Alimena, Jl Steegmann și H. Ansari, "Un nou scor de prognostic pentru supraviețuirea pacienților cu cronică Leucemia mieloidă tratată cu interferon alfa. Comitetul de scriere pentru grupul de proiecte CML CML de colaborare " J NATL CANCER INST , Voi. 90, nu. 11, pp. 850-858, 1998.

  33. [33] M. Pfirrmann, M. Baccarani, S. Sussele, J. Guilhot, F. Cervantes, G. Ossenkoppele, V. S. Hoffmann, F. Castagnetti, J. Hasford, R. Hehlmann și B. Simonson, Prognoza supraviețuirii pe termen lung, având în vedere moartea specifică bolii la pacienții cu leucemie mieloidă cronică Nu. Noiembrie 2015. NaturepublishingGroup, 2015.

  34. [34] Aksenova e.v. Krutov A.A., Soldatova I.n., Chelysheva E.yu., Turkina a.g., Khorosko N.D., "Monitorizarea moleculară la pacienții cu mielomicoză cronică: corelație cu un răspuns citogenetic, valoare prognostică, un răspuns la răspunsul la terapie" OnCohematologie clinică , Voi. 3, nu. 2, pp. 151-159, 2010.

  35. [35] "Zarutsky A.Yu. Vinogradova O.Yu., Loria S.S. și colab. Factorii de prognoză pentru mezelicularea terapiei cu imatinib la pacienții din faza cronică a mielolecozei cronice pH-pozitive: date ale studiilor de neranger multicentrice în Rusia. Arcul terapeutic. "

  36. [36] "Branford S., Lawrence R., Grigg A., Seymour J.F., Schwarer A., ​​Arthur C. și colab. Urmărirea pe termen lung a pacienților cu LMC în faza cronică tratată cu imatinib de primă linie sugerează că realizarea anterioară a unui răspuns molecular major duce la Sf. "

  37. [37] "Turkina a.g. N.d. și colab., Recomandări practice pentru tratamentul pacienților cu mielomicoză cronică. M. TVER: TRIAD, 2005; p.43. "

  38. [38] "Tablete g.I.M., informații cu prescripție medicală imatinib. 2007: East Hanover, New Jersey, Novartis Pharmaceuticals Corporation, revizuit noiembrie. "

  39. [39] "Griffin J.D., Weisberg E.l. Administrarea simultană a AMN107 și imatinib în tratamentul leucemiei mieloid cronice rezistente la imatinib sensibilă și imatinib. Ash rezumate. 2005; 106 (11): 694. "

  40. [40] "Jabbour E., Cortes J., Giles F., O'Brien S., Kantarijan H. Evaluarea medicamentului: Nilotinib - un nou BCR-ABL Tyrosinib - un nou inhibitor BCR-ABL Tirosin kinaze pentru tratamentul cronice Leucemie mielocitară și dincolo. Idrugs. 2007; 10 (7): 468-79. "

  41. [41] "TASIGNA® (Nilotinib) Rezumatul caracteristicilor produsului. Basel s.n.p.a. 2011. "

  42. [42] "Giles F.J., Rosti G., Beris P., Clark R.E., Le Couttre P., Mahon F.-x., și colab. Nilotinibul este superior la imatinib ca terapie de primă linie a leucemiei mieloid cronice: studiul energetic. Expert revizuire a hematologiei. 2010; 3 (6); 665-73 ".

  43. [43] "Tokarski J.S., Newitt J.A., Chang C.Y.J., Cheng J.D., Wittekind M., Kiefer S.e., și colab. Structura lui Dasatinib (BMS-354825) legată de domeniul ABL Kinazei activate elucidează activitatea sa inhibitoare împotriva mutanților ABL rezistenți la imatinib. Cancer Research. "

  44. [44] "Porkka K., Koskenvesa P., Lund? N T., Rimpil? Inen J., Mustjoki S., Smykla R. și colab. Dasatinib traversează bariera hemato-encefalică și este o terapie eficientă pentru leucemia pozitivă a sistemului nervos central Philadelphia. Sânge. 2008; 112 (4): 1005-12. "

  45. [45] "Hochhauus A, și colab., Beneficiile și riscurile pe termen lung Nilotinib vs imatinib pentru leucemie mieloidă cronică în faza cronică: 5 ani de actualizare a Enestnd Trialleukemie 2016.30 (5): 1044-54;

  46. [46] "Powell B.l., KhouRy H.J., Lipton J.h., Rizzieri D.a., Williams D., Turner A.R. Răspunsurile nilotinib și tolerabilitatea confirmate la pacienții din America de Nord cu leucemie mieloidă cronică (LMC) de la Enact (extinderea accesului la nilotinib în studiile clinice). Ash ab. "

  47. [47] "Hochhauus A., Kantarjian H.M., Baccarani M., Lipton J.h., Apperley J.F., Druker B.J., și colab. Dasatinib induce răspunsuri hematologice și citogenetice notabile în leucemie mieloidă cronică cronică după eșecul terapiei cu imatinib. Sânge. 2007; 109 (6): 2. "

  48. [48] ​​"Guilhot F., Apperley J., Kim D.-w., Bulloresky E.O., Baccarani M., Roboz G.J., și colab. Dasatinib induce răspunsuri hematologice și citogenetice semnificative la pacienții cu leucemie mieloidă cronică rezistentă la imatinib sau în fază accelerată. Bloo. "

  49. [49] "Cortes J., Rousselot P., Kim D.-W., Ritchie E., Herschlak N., Coutre S., și colab. Dasatinib induce răspunsuri hematologice și citogenetice complete la pacienții cu leucemie mieloidă cronică rezistentă la imatinib sau în criza de explozie. Sânge. 2007; zece."

  50. [50] "Brummendorf t.h. et.Al. Bosutinib (BOS) ca terapie a treia linie pentru leucemia mieloidă cronică (CP) cronică (LMC) după eșecul cu imatinib (IM) și dasatinib (DAS) sau Nilotinib (NIL). J Clin Oncol. 2011; 29 (furnizat): ABSTR 6535. "

  51. [51] "Gambacorti-passerini și colab. Bosutinib Eficacitatea și siguranța în faza cronică leucemie mieloidă cronică după rezistența la imatinib sau intoleranță: urmărirea minimă de 24 de luni. Jurnalul American de Hematologie. 2014: 89 (7): 732-742. "

  52. [52] "Resurse electronice. Modul de acces: http://www.accessata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/203341Lbl.pdf ".

  53. [53] "Stegmann J.l., Baccarani M., Breccia M., și colab. Recomandările europene de leucemianNet pentru gestionarea și evitarea evenimentelor adverse de tratament în leucemia de mieloidă cronică LEUKEMIA 2016 APR 28. DOI: 10.1038 / Leu.2016.104. [EPUB înainte de imprimare]. "

  54. [54] "TEFFERI A., LERINDI L. Nilotinib Boala de artă periferică asociată tratamentului și moartea bruscă: încă un motiv pentru a rămâne la imatinib ca terapie cu front-line pentru leucemie mielogenă cronică. Jurnalul American de Hematologie. 2011; 86 (7): 610-1. "

  55. [55] "Krauth M.-T., Herndlhofer S., Schmook M.-t., Mitterbauer-Hohendanner G., Schl? GL E., Valent P. Efuzie pleurală extensivă și pericardic în leucemie mieloidă cronică în timpul tratamentului cu Dasatinib La 100 mg sau 50 mg zilnic. Hematologica. 2011; 96 (1): 163. "

  56. [56] "QUINT? S-CARDAMA A., Kantarjian H., O'Brien S., Borthakur G., Bruzzi J., Munden R.Et Al. Efuzie pleurală la pacienții cu leucemie mielogenă cronică tratați cu dasatinib după eșecul imatinibului. Jurnalul Oncologiei Clinice. 2007; 25 (25): 3908-14. "

  57. [57] "Quint? S-Cardama A., Han X., Kantarjian H., Cortes J. TyroSin Kinaza disfuncție trombocite la pacienții cu leucemie mieloidă cronică. Sânge. 2009; 114 (2): 261-3 ".

  58. [58] "Director de droguri. Vidal. Descrierea medicamentului Bosulif (Bosulf). Modul de acces: www.vidal.ru/drugs/bosulf__43441. "

  59. [59] "SOVRINI S., COOROSSI S., Gnani A., Rosti G., Castagnetti F., Poerio A., și colab. Contribuția mutațiilor de domeniu ABL Kinaza la rezistența la imatinib la diferite subseturi de pacienți cu Philadelphia-pozitiv: de către Grupul de lucru Gimema pe leucul mieloid cronic ".

  60. [60] "SOVRINI S., GNANI A., Colarossi S., Castagnetti F., Abruzzese E., Paolini S., și colab. Pacienții pozitivi-pozitivi care au deja mutații de domeniu BCR-Abl Kinaze rezistente la imatinib au o probabilitate mai mare de a dezvolta mutații suplimentare Associat. "

  61. [61] S. SOVRINI, A. Hochhaus, Fe Nicolini, F. Gruber, T. Lange, G. Saglio, F. panoul MC, T. Ernst, G. Rosti, K. Porkka, M. Baccarani, NCP Cross, și G. Martinelli, "Revizuirea articolului BCR-ABL KINASE Analiza mutației la leucemia muyeloidă cronică Pacienții tratați cu inhibitori tirozin kinazei: recomandări de la un grup de experți în numele leucemianNET european" Sânge. , Voi. 118, nu. 5, pp. 1208-1215, 2011.

  62. [62] "O'Hare T., Walters D.K., Stoffregen E.p., Jia T., Manley P.W., Mesan J., și colab. Activitatea in vitro a inhibitorilor BCR-ABL AMN107 și BMS-354825 împotriva mutanților regionale rezistente la imatinib rezistente la imatinib rezistente la imatiniv. Cancer Research. 2005; 65 (11): 4500-5. "

  63. [63] R. R. Sara Redaelli, Rocco Piazza, M. M. Vera Magstroni, Pietro Perini și C. Gambacorti-passerini, "Activitatea de bosutinib, dasatinib și nilotinib față de 18 mutanți BCR / ABL rezistenți la imatinib" Clin. Oncol. , Voi. 27, nu. 3, pp. 468-469, 2008.
  64. [64] "Resurse electronice. Modul de acces: http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannuncements/ucm332252.htm. "

  65. [65] "O'Hare T., Shakespeare W.C., Zhu X., Eide C.A., Rivera V.M., Wang F. și colab. AP24534, un inhibitor PAN-BCR-ABL pentru leucemia mieloidă cronică, inhibă în mod puternic mutantul T315I și depășește rezistența pe bază de mutație. Celulele celulare. 2009; 16 (5): 401-12. "

  66. [66] "Hochhaus A S.N., Cortes Je, Dasatinib versus imatinib (IM) în leucemie mieloidă cronică recent diagnosticată în faza cronică (CML-CP): Dasision de urmărire de 3 ani. Programul și rezumatele reuniunii anuale din 2012 a Societății Americane de Oncologie Clinică. 2012. "

  67. [67] "Kantarjian Hm, Kim D.-W., Issaragrisil S., Clark Re, Reiffers J. Enestnd 4-an (y) Update: Superioritate continuă a nilotinib vs imatinib la pacienții (PTS) cu cromozomul Philadelphia nou diagnosticat- Pozitiv (pH +) leucemie mieloidă cronică în CHRONI. "

  68. [68] "Wei G., Rafiyath S., Liu D. Tratamentul de primă linie pentru leucemia mieloidă cronică: dasatinib, nilotinib sau imatinib. Jurnalul de Hematologie și Oncologie. 2010; 3 (1): 47. "

  69. [69] "Chelyrava e.yu. Turkina a.g., Misurin A.V., Zakharova A.V. Detectarea precoce a recurenței citogenetice cu un studiu dinamic al nivelului de transcriere BCR-ABL la pacienții cu mielomicoză cronică. Hematologie și transfusiologie. 2007; 52 (2): 50-1. "

  70. [70] "Hughes T., Deinier M., Hochhauus A., Branford S., Radich J., Kaeda J., și colab. Monitorizarea pacienților cu LMC care răspund la tratamentul cu inhibitori de tirozină kinază: revizuirea și recomandările pentru armonizarea metodologiei actuale de detectare a transcripției BCR-ABL ".

  71. [71] "Pavlovsky C., Giere I., Lombardi V., Negri P., Moiraghi B., Garcia J., și colab. Monitorizarea boală reziduală minimă prin PCR cantitativ la pacienții cu leucemie mieloidă cronică în remisiune citogenetică completă. Ash rezumate. 2008; 112 (11): 4272. "

  72. [72] "Apăsați pe R.D., Dragoste Z., Tronnes A.a., Yang R., Tran T., Mongoue-Tchokote S. și colab. Nivelurile MRNA BCR-ABL la și după timpul unui răspuns citogenetic complet (CCR) prezic durata CCR în pacienții tratați cu mesilat de imatinib cu LMC. Sânge. 2006; zece."

  73. [73] "De Padova Silva L., Cortes J., Jabbour E., Giralt S., Kebriaei P., O'Brien S., și colab. Noua terapie inhibitor tirozin kinază înainte de transplantul de celule stem alogene la pacienții cu leucemie mieloidă cronică. Ash rezumate. 2008; 112 (11): 2154. "

  74. [74] "Resurse electronice. Criterii de terminologie comună pentru evenimentele adverse V4.0 (CTCAE). Data publicării: 28 mai 2009, publicația NIH nr. 09-5410. Modul de acces: http://evs.nci.nih.gov/ftp1/ctcae/ctcae_4.03_2010-06-14_quickreference_5x7.pdf ".

  75. [75] "Gusarova G.A., Turkina a.g., Vorontsova A.V. și colab. Rezultatele telecomenzii Dazatinib și analiza fluxului specific de efuziune pleurală în vagabile în faza cronică târzie a mielolecozei cronice după eșecul tratamentului cu imatinab. Buletinul siberian. "

  76. [76] "Larson R., Le Couttre P., Reiffers J., și colab. Comparația de nilotinib și 1674 imatinib la pacienții (PTS) cu leucemie mieloidă cronică recent diagnosticată în faza cronică (CML-CP) ENESTND după un an. J Clin Oncol. 2010; 28 (15): ABSR 6501. "

  77. [77] "Rea D., Mirault T., Cluzeau T., și colab. Hipercolesterolemia de debut precoce indică de inhibitorul de tirozină kinază de a doua generație Nilotinib la pacienții cu leucemie mioloid cronică cronică. Hematologica. 2014; 99 (7): 1197-1203. "

  78. [78] "Aichberger K.J., Herndlhofer S., Schanthaner G.h., și colab. Boala ocluzivă periferică periferică și alte evenimente vasculare în timpul tratamentului cu nilotinib în LMC. Am h hematol. 2011; 86 (7): 533-9. "

  79. [79] "Hiwase D.K., Yeung D.t., Carne L. Hipercolesterolemie în imatinib Intolerant / rezistent la CP Pacienți cu Nilotinib: o analiză retrospectivă. Sânge. 2013; 122: 1503. "

  80. [80] "Diagnosticul și corectarea încălcărilor metabolismului lipidic pentru prevenirea și tratarea aterosclerozei, recomandări rusești. V revizuire. Moscova. Anul 2012. "

  81. [81] "PYE S.M., Cortes J., Ault P., Hatfield A., Kantarjian H., Pilot R. și colab. Efectele imatinibului asupra rezultatelor sarcinii. Sânge. 2008; 111 (12): 5505-8. "

  82. [82] "Mattei D., Feola M., Orzan F., Mordini N., Rapezzi D., Gallamini A. Hipertensiunea arterială pulmonară indusă de dasatinibul reversibil și eșecul ventriculului drept într-un pacient LMC alogilizat în mod ciudat. Oasele marrowtransplant. 2009; 43 (12): 967-8. "

  83. [83] "Dumitrescu D., Seck C., Zece Freyhaus H., Gerhardt F., Erdmann E., Rosenkranz S. Hipertensiune arterială pulmonară complet reversibilă asociată cu tratamentul dasatinib pentru leucemia mieloidă cronică. EUR RESPIR J. 2011; 38 (1): 218-20. "

  84. [84] "Montani D., Bergot E., Gunther S., Savale L., Berberon A., Bourdin A., și colab. Hipertensiunea arterială pulmonară la pacienții tratați de Dasatinib. Circulaţie. 2012; 125 (17): 2128-37. "

  85. [85] "Shah N.P., Wallis N., Farber H.W. Caracteristică clinică a hipertensiunii arteriale pulmonare la pacienții cărora li sa administrat Dasatinib. Am h hematol. 2015; 90 (11): 1060-4. "

  86. [86] "Berberon A., Bergot E., Vilela G., Ades L., Devergie A., Esperou H., și colab. Pneumonită de hipersensibilitate legată de mesilatul de imatinib. J Clin Oncol. 2002; 20 (20): 4271-2. "

  87. [87] "MA C.X., HOBDAY T.J., Jett J.R. Imatinib de pneumonită interstiția indusă de mesilat. Mayo Clin Proc. 2003; 78 (12): 1578-9. "

  88. [88] "Rajda J., Phatak P.D. Pneumonită intersibile induse de medicamente induse de droguri după terapia cu mezelat imatinib.1 am J Hematol. 2005; 79 (1): 80-1. "

  89. [89] "Du-te S.W., Kim B.K., Lee S.H., Kim T.J., Huh J.Y., Lee J.M., și colab. Reîncărcarea reușită cu imatinib la un pacient cu leucemie mieloidă cronică care anterioară experimentată cu imatinib mesilat indusă de pneumonită. Tuberculoza și bolile respiratorii. 2013. "

  90. [90] Tamura M., Saraya T., Fujiwara M., Hiraoka S., Yokoyama T., Yano K., și colab. Rezultatele tomografiei computerizate de înaltă rezoluție pentru pacienții cu toxicitate pulmonară indusă de consumul de droguri, cu tipare de pneumonită de lahypersensibilitate specială în gemcitabină-. "

  91. [91] "Lazareva O.V. , Kostina adică , Turkina a.g. Pneumonită indusă de medicamente: o complicație rară a terapiei cu imatinib prin mesilat la pacienții cu mielomicoză cronică. Cliniconcohematologie. 2010; 1 (3): 47-52. "

  92. [92] "Radaellif., Venec, Ripamontif., Etal. Evenimente hemoragice conjunctivale 2087 asociate cu mesilatul de imatinib. Int j hematol. 2007; 86 (5): 390-3 ".

  93. [93] "Berveiller P., Andreoli A., MIR O., Anselem O., Delezoid A.-l., Sauvageon H. și colab. Un rezultat dramatic fetal după transferul transplant al Dasatinib. Medicamente anti-cancer. 2012; 23 (7): 754-7. "

  94. [94] "Cortes J.E., Abruzzese E., Chelysheva E. Impactul dasatinibului asupra rezultatelor sarcinii. Amjhematol. 2015; 90 (12): 1111-5. "

  95. [95] "Dryykh G.t., Davydov M.I., Savchenko V.G. Sănătatea reproductivă a femeilor cu boli oncohematologice. Moscova, 2012 "

  96. [96] "Russell M.A., Carpenter M.W., Akhtar M.S., LAGATTUTA T.F., Egorin M.J. Imatinib mesilat și concentrații metabolite în sânge matern, sânge din cordonul ombilical, placenta și laptele matern. J Perinatol. 2000. 27 (4): 241-3 ".

  97. [97] "Breccia M., Cannella L., Montefusco E., Frustaci A., Pacilli M., Alimena G. Pacienți de sex masculin cu leucemie mieloidă cronică tratați cu imatinib implicați în sarcini sănătoase: raport de cinci cazuri. Cercetarea leucemiei. 2008; 32 (3): 519-20. "

  98. [98] G. Marzocchi, F. Castagnetti, S. Luatti, C. Baldazzi, M. Stacchini, Gugliotta, M. Amabile, G. Specchia, M. Sessarego, U. Giussani, L. Valori, G. Discoli A. Montaldi, A. Santoro, L. Bonaldi, Giudici, AM Cianciulli, F. Giacobbi, F. Palandri, F. Pane, G. Saglio, G. Martinelli, M. Baccarani, G. Rosti și N . Testoni, "Varianta Philadelphia Translocations: Caracterizarea moleculară-citogenetică și influența prognostică asupra terapiei cu imatinib Frontline, o grupare de lucru Gimema pe analiza LMC", Sânge. , Voi. 117, nu. 25, pp. 6793-6800, 2011.

  99. [99] S. Luatti, F. Castagnetti, G. Marzocchi, C. Baldazzi, Gugliotta, I. Iacobucci, G. Specchia, L. ZANATTA, G. REGE-CAMBRIN, M. Mancini, E. Abruzzese, a . Zaccaria, Mg Grimoldi, A. Gozzetti, G. Amezi, Ma Capucci, G. Palka, P. Bernasconi, F. PAILRI, F. Pane, G. Saglio, G. Martinelli, G. Rosti, M. Baccarani, și N. Testoni, "Anomalii cromozomiale suplimentare în clona Philadelphia-pozitivă: Influența prognostică adversă asupra terapiei cu imatinib Frontline: o grupare de lucru cu Gimema pe analiza LMC" Sânge. , Voi. 120, nu. 4, pp. 761-767, 2012.

  100. [100] F. Castagnetti, N. Testul, S. Luatti, G. Marzocchi, M. Mancini, S. Kerim, E. Giugliano, F. Albano, A. Cuneo, E. Abruzzese, B. Martino, F. Palandri , M. Amabile, I. Iacobucci, G. Alimena, F. Pane, G. Martinelli, G. Saglio, M. Baccarani și G. Rosti, "Ștergerea cromozomului derivat 9 nu influențează răspunsul și rezultatul Leucemia mieloidă cronică în faza cronică timpurie tratată cu imatinib mesilat: analiza grupului de lucru de lucru Gimema " Clin. Oncol. , Voi. 28, nu. 16, pp. 2748-2754, 2010.
  101. [101] F. Mitalman, P. G. Nilson, și L. Brandt, "Evoluția Karyotipică Non-aleatoare în leucemia mieloidă cronică" INT J Cancer. , Voi. 18, nu. 1, pp. 24-30, 1976.

  102. [102] F. Mitelman, "Scenariul citogenetic al leucemiei mieloid cronice." Limfom. , Voi. 11 SERV 1, PP. 11-5, 1993.
  103. [103] F. Guilhot, "Cytogenetics în LMC: mai important decât crezi" Sânge. , Voi. 127, nu. 22, pp. 2661-2662, iunie. 2016.

  104. [104] A. Fabarius, A. Leitner, A. Hochhaus, MC MU, B. Hanfstein, C. Haferlach, B. Schlegelberger, M. Jotterend, A. Reiter, S. Jung-Munkwitz, U. Proetel, J. Schwaab, W. Hofmann, H. Einsle, AD H., C. Falge, K. Spiekermann, Baerlocher GM, M. Lauser, M. Pfirrmann și J. Hasford, Impactul aberațiilor citogenetice suplimentare la diagnosticul pe prognosticul LMC: lung - observarea textului de 1151 de pacienți din studiul CML randomizat IV, "voi. 118, nu. 26, pp. 6760-6769, 2011.

  105. [105] Wing Wang, Je Cortes, G. Tang, JD Khouury, S. Wang, CE Bueso-Ramos, Ja Digiuseppe, Z. Chen, Hm Kantarjian, LJ Medeiros, și S. HU, "Stratificarea riscului de anomalii cromozomiale În leucemie mylogenă cronică în epoca terapiei inhibitorului tirozin kinazei "," Sânge. , Voi. 127, nu. 22, pp. Blood-2016-01-690230, 2016.

  106. [106] A. K. M. MARTYNKEVICH I. S., MARTYNENKO L. S., Ivanova M. P., Ogorodnikova Yu. S., Dzihgo L. A., Moskalenko M. V., Usacheva E. I., Udaleva V. Yu., Machelaytena Er, Mazikova Yu. Yu., Bogdanova Yu. S., Goncharova Od, Krivautskaya Mn, Pospelova Ti, Lyamkina ca "Aberații cromozomiale suplimentare la pacienții cu mielomicoză cronică" Hematologie și transfusiologie , Voi. 52, nu. 2, pp. 28-35, 2007.

  107. [107] Vinografova, E. A. Aseeva, A. V. Vorontsova, A. G. Turkina, A. L. Neverova, O. V. Lazareva, E. Yu. Chelyrava, Gusarova, Ti Kolosheynova, L. Yu. Kolosova, SR Goryacheva, MV Vakhrushva, SM Kulikov , Ia Tishchenko, Lv Dychenko, AI Udovichenko, G. ALIMOVA, E. V. KLEIN, L. A. Grebenyuk, M. L. Konovov, S. Yu. Smirnova, N. D. Khorosko și E. V. Domrachev, "Influența diferitelor anomalii cromozomiale în osul phomosomal Celulele măduvei pentru mielolecoza cronică cu inhibitori de terapie a tirozinei kinazelor " Oncohematologie , Voi. 4, pp. 24-34, 2012.

  108. [108] M. Baccarani, MW Deinier, G. Rosti, A. Hochhaus, S. Soverini, JF Apperley, F. Cervantes, Referk, Je Cortes, H. Hjorh-Hansen, TP Hughes, Hm Kantarjian, D.- W. Kim, R. Un Larson, J. H. Lipton, G. Martinelli, J. Mayer, C. M. Martin, J.-L. Steegmann, J. M. Goldman, F. Guilhot, H. Hjorh-Hansen, T. P. Hughes, H. M. Kantarjian, D.-W. Kim, R. un Larson, J. H. Lipton, F.-x. Mahon, G. Martinelli, J. Mayer, Mc M M? Ller, D. Niederwieser, F. panoul JP, JP Radich, P. Rousselot, G. Saglio, S. Sau? Ele, C. Schiffer, R. Silver, B. Simonsson, J.-L. Steegmann, J. M. Goldman, și R. Hehlmann, "Revizuirea articolului European LeucemianNet Recomandările pentru gestionarea leucemiei mieloid cronice: 2013" Sânge. , Voi. 122, nu. 6, pp. 872-884, 2013.

  109. [109] Mwn Deininer, J. Cortes, R. Paquette, B. Park, A. Hochhaus, M. Baccarani, R. Stone, T. Fischer, H. Kantarjian, D. Niederwieser, C. Gambacorti-passerini, C. Deci, I. Gathmann, JM Goldman, D. Smith, Bj Druker și F. Guilhot, "Prognoza pentru pacienții cu leucemie mieloidă cronică care au anomalii citogenetice clonale în celulele cromozomiale negative din Philadelphia" Cancer. , Voi. 110, nu. 7, pp. 1509-1519, 2007.

  110. [110] S.-e. Lee, S. Y. Choi, J.-H. Bang, S.-H. Kim, E.-J. Jang, J.- Vay. Byeun, J. E. Park, H.-R. Jeon, Y. J. Oh, M. Kim, și D.-W. Kim, "Implicațiile clinice pe termen lung ale anomaliilor cromozomiale clonale în faza cronică recent diagnosticată Pacienții cu leucemie mieloidă cronică tratați cu mesilat de imatinib." Cancer Genet. , Voi. 205, nu. 11, pp. 563-71, 2012.

  111. [111] Cortes J, Saglio G., Kantarjian H., Baccarani M., și colab. Rezultatele finale de studii de 5 ani ale Dasisiunii: studiul Dasatinib versus imatinib în tratamentul-NA-V de la pacienții cu leucemie mieloidă cronică. Jurnalul de Oncologie Clinică, 34:20, 2016, 2333-2341.107. Kantarjian, Giles F., Bhalla K., și colab. Nilotinibul este eficient la pacienții cu leucemie mieloidă cronică în faza cronică după rezistența la imatinib sau intoleranța: rezultatele ulterioare de 24 de luni. Blood 2011 117: 1141-1145.

  112. [112] Kantarjian H, Talpaz M, O "Brien S și colab. Escalizarea dozei de imatinibmetilat poate depăși rezistența la terapia cu doze standard la pacienții cu leucemie mielogenă cronică. Sânge. 101 (2), 473-475 (2003).

  113. [113] Zonder Ja, Pemberton P, Brandt H, Mohamed an, Schiffer Ca. Efectul creșterii dozei de imatinibmetilat la pacienții cu leucemie mielogenă cronică cronică cronică sau accelerată cu răspuns hematologic sau citogenetic inadecvat la tratamentul inițial. Cancer Res. 9 (6), 2092-2097 (2003).
  114. [114] Marin D, Goldman JM, Olavarria E, Apperley Jf. Beneficiile tranzitorii numai din creșterea dozei de imatinib la pacienții cu LMC care nu ating remisiuni citogenetice complete asupra dozelor convenționale. Sânge. 102 (7), 2702-2703 (2003).

  115. [115] Kantarjian H, Pasquini R, L? Vy V, Jootar S, Holowiecki J, Hasschlak N, Hughes T, Bleickardt E, Dejardin D, Corte J, Shah Np.dasatinib sau Doza de înaltă doză pentru mieloid cronic cronic Timatinib rezistent la leucemie la o doză de 400 până la 600 miligrame zilnic: urmărirea de doi ani a unui studiu randomizat de fază 2 (START-R) // cancer. 2009 Sep 15; 115 (18): 4136-47).

  116. [116] Hughes TP, Hochhaus A, Kantarjian Hm, Cervantes F, Guilhot F, Niederwieser D, Lobo C0, Shibayama H, Fan X, Menssen HD, Kemp C, Larson Ra, Saglio G. Siguranța și eficacitatea comutării la Nilotinib 400 mg de două ori pe zi pentru pacienții cu fază cronică cu răspuns suboptimim sau eșec pe imatinib sau nilotinib 300 mg de două ori pe zi .//haematologica. 2014 Jul; 99 (7): 1204-11

Anexa A1. Componența grupului de lucru

Afanasyev B.v., doctor onorat al Rusiei, D.N., Prof., director al oncologiei, hematologiei și transplantului pentru copii. R.M. Gorbaciva GBou VPO. Nu există un conflict de interese.

Abdulkadyrov K.m., doctor onorat al Federației Ruse, Prof., Ph.D., Șeful Departamentului Clinic de Chimioterapie Gemoblastozes, depresie de sânge și transplantul osos Mody "Institutul de Cercetare Rusă de Hematologie și Transfusiologie a Agenției Federale Medicale și Biologice". Nu există un conflict de interese.

Abdullayev A.O., Ph.D., Art. n. din. Laboratorul de Hematologie Moleculară FGBU Centrul de Cercetare a Hematologiei Ministerului Sănătății al Federației Ruse, membru al MPN și MPNR-Euronet. Nu există un conflict de interese.

Vinogradova O.Yu., d. M., Prof. Departamentele de hematologie, oncologie și radioterapie Gobos "Universitatea Medicală de Cercetare Rusă". N.I. Pyrogovamz Rusia, capul. Moscova City Hematology Center Gbuz GKB-le. S.P. Kotkin, Ch. n. Sot. FGBU "Centrul științific și clinic federal pentru hematologia, oncologia și imunologia copiilor. D. Rogachev "Ministerul Sănătății din Rusia, membru al Societății Profesionale din Rusia a Oncohematologilor, Societatea Națională de Hematologie (ONG). El a primit diploma Ministerului Sănătății a Federației Ruse "pentru merit în domeniul asistenței medicale". Nu există un conflict de interese.

Golenkov A.K., Doctor onorat al Federației Ruse, D. N., Prof., șeful. Departamentul de Hematologie Clinică și Imunoterapie Gbuz Mo Monica. MF Vladimirsky, principalul hematolog al regiunii Moscovei, un expert al Fondului teritorial al OMS din regiunea Moscovei, Roszdravnadzor la Moscova și regiunea Moscovei, academicianul Raen, membru al Consiliului de Disertație al Centrului științific al Hematologiei, membru Consiliul Monica. M.F. Vladimirsky, membru al Consiliului de redactare a revistelor "Hematologie și Transfusiologie", "Jurnalul Bioterapeutic Russian", "Oncohematologia", membru al Consiliului Expert al Federației Ruse pentru Miellomoza Cronică, a invitat membru al Consiliului European de experți pe Melty Melty. El a primit medalia de ordinul "pentru merit către patrie" Sirephen de la 21apprel 2012. Nu există un conflict de interese.

Gusarova G.A., Ph.D., St.N. Departamentul științific și consultativ al chimioterapiei bolile meloproliferative ale FGBU a SGB a Ministerului Sănătății din Rusia. Nu există un conflict de interese.

Zarutsky A.Yu., D.M., prof. Departamentul de Terapie a Facultății cu un curs de endocrinologie, cardiologie și diagnosticare funcțională cu o clinică a FGBOU în "Prima Universitatea Medicală de Stat din St. Petersburg Acad. IP Pavlova" Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Director al Institutului de Hematologie al Federației Intreprinderea unitară a statului "Szfmitz le-a almazov" Ministerul Sănătății a Federației Ruse, reprezentant al Rusiei în Fondul Internațional Mieolecoza cronică ( Fundația internațională de leucemie mieloidă cronică ). 2011. Europeneukemianetmeritedward (mișcarea onorifică de la ELN). Nu există un conflict de interese.

Kuzmina l.a., Ph.D., cap. Departamentul științific și clinic al chimioterapiei și transplantului de măduvă extrem de vizibil al FGBU a Ministerului Sănătății SSC a Federației Ruse, rănile experților, membru al unei societăți hematologice naționale, a primit insigna "Excelenței sănătății". Nu există un conflict de interese.

Kutsev S.I., D.M., director al Fano of Rusia, șeful Fano al Rusiei, șeful Centrului științific genetic. Departamentul de Genetică Moleculară și Celulară GBOU în Rnima Nam. Ipirogov al Ministerului Sănătății din Rusia, specialistul șef independent în genetica medicală a Ministerului Sănătății din Rusia, președintele consiliului de administrație al Consiliului Medical Genetic, membru Presidiu al consiliului de administrație al Societății Ruse de Genetica Medicală. Nu există un conflict de interese.

Lomai de exemplu, Ph.D., c. n. din. Institutul Neil Oncomatologic de Hematologie al FSBI "Szfitz-le V.A. Almozov". Diplomă de onoare a Ministerului Sănătății a Federației Ruse pentru meritele în domeniul asistenței medicale de mai mulți ani de muncă conștiincioasă din 2013. Conflictul de interese: Novartis, BMS, PFESER - prelegeri. Novartis, sprijin acordat BMS.

Martynkevich este, DB, șeful Laboratorului Genetica Moleculară a FSBI "Institutul de Cercetare Rusă de Hematologie și Transfuzie a Agenției Federale Medicale și Biologice", membru al Consiliului Academic al FSBI "Institutul de Cercetare Rusă de Hematologie și Transfusiologie a Agenția biologică medicală federală. " Nu există un conflict de interese.

MOROZOVA E.V., Ph.D., profesor asociat al Departamentului de Hematologie, Transfuzie și Transplantologie al PSPBGMU. Academician i.p. Pavlova, membru european de leucemie net (ELN). Nu există un conflict de interese.

Obukhova TN, Ph.D., medic-laborator genetic, șeful Laboratorului Științific și Clinic al Kariologiei Statului Federal Enterprise Ministerului Sănătății al Ministerului Sănătății din Rusia, o societate de hematologie Mendicică, rusă Societatea Oncohematologilor, Societatea Europeană a Citogenetics, a primit diploma de onoare a Ministerului Sănătății a Federației Ruse. Nu există un conflict de interese.

POSPELOVA T.I., d. M., Prof., Doctor onorat al Rusiei, Vice-rector pentru lucrarea științifică a instituției educaționale de studii federale de învățământ superior "Novosibirsk Universitatea Medicală de Stat" Ministerul Sănătății a Federației Ruse, șeful Federației Ruse. Departamentul de Terapie, Hematologie și Transfuzie FPK și PPV FSBea în NGMU al Ministerului Sănătății din Rusia, șeful Centrului de Hematologie al orașului Novosibirsk, hematologul-șef al structurii federale Siberia și regiunea Novosibirsk, președintele MOO " Asociația Asociației Hematologiste ". Nu există un conflict de interese.

Sudarikov Ab, D.BN, cap. Laboratorul de oncologie moleculară a FSBI a Ministerului Sănătății Ugts al Rusiei, un expert al RFB, RNF, FSVK. Nu există un conflict de interese.

Turkina a.g., d. M., Prof., cap. Departamentul științific și consultativ al chimioterapiei bolilor mieloproliferative ale Ministerului Sănătății SCS GNS al Federației Ruse, președinte al Grupului de Cercetare de Lucru privind Societatea Mielică Cronică a Societății Naționale de Hematologie (ONG), șeful grupului rus și membru al EuropeneuwmianNet CONSILIUL EXPERT (ELN), Societatea europeană de hematologie pentru studiul leucemiei, membru al Rusiei în Rusia Comitetul Internațional pentru Studiul Leucemiei și a bolilor asociate, Comitetul Mondial Iacrlrd, membru al Grupului European de Cercetare privind Mielecisa cronică (EICML), Asociația Americană de Hematologie (Societatea Americană de Hematologie), Societatea Siberiană a Hematologi. A luat o diplomă a Ministerului Sănătății a Federației Ruse în 2012. Nu există un conflict de interese.

TSACE G.A., d. M. N., cap. Laboratorul de Biologie Moleculară, Immunofenotyping și Patomorfologie Gbuz Clinic Spitalul Clinic nr. 1 ", Baterinburg, Doctor de Diagnostice Clinice de laborator Gauz cu" Institutul de Tehnologii Medicale Medicale ", Bratisrugburg, membru al Societății Naționale pentru Hematologi Copilului și Oncologi . Nu există un conflict de interese.

Fomins M.S., științific Sot. FGBU "Institutul de Cercetare Rusă de Hematologie și Transfusiologie al Agenției Federale Medicale Mediene", membru al EHA, Ash, Eln. Nu există un conflict de interese.

Chelyrava e.yu., Ph.D., St.N. Departamentul științific și consultativ al chimioterapiei bolile meloproliferative ale FGBU a SGB a Ministerului Sănătății din Rusia. Membru al Societății Naționale de Hematologie, Eln. Conflictul de interese: Granturi pentru participarea la evenimente științifice, lecturi de lectură - Novartis Pharma, "Bristol Myers Skwibb".

Shuvayev V.A., Ph.D., St.N. FSBI "Institutul de Cercetare Rusă de Hematologie și Transfusiologie a Agenției Federale Medicale și Biologice", membru al Societății Naționale de Hematologie. Conflictul de interese: Granturi pentru participarea la evenimente științifice, prelegeri - "Novartis Pharma", "Bristol Myers Skwibb", "Pfeiser".

Shukhov o.a., Ph.D., oamenii de știință. Departamentul științific și consultativ al bolilor mieloproliferative ale chimioterapiei din FGBU a Ministerului Sănătății SSC din Rusia, membru al Societății Naționale de Hematologie, membru al EHA, ELN. Conflictul de interese: Granturi pentru participarea la evenimente științifice, lecturi de lectură - Novartis Pharma, "Bristol Myers Skwibb".

Anexa A2. Metodologia de dezvoltare a recomandării clinice

Audiența țintă a recomandărilor clinice:

  1. Specialiști hematologi;

  2. Specialiști oncologi;

  3. Specialiștii terapeuți;

  4. Specialiști ginecologi obstetrici;

  5. Elevii universităților medicale.

Metodologie de colectare a dovezilor

Metode utilizate pentru colectarea / selectarea dovezilor:

Căutați publicații în imprimări periodice specializate cu factor de impact> 0,3;

Căutați în baze de date electronice.

Baze de date utilizate pentru colectarea / selectarea dovezilor:

Baza de dovezi pentru recomandări sunt publicațiile incluse în biblioteca Kohrinovskaya, baze de date PubMed și Medline. Adâncimea căutării a fost de 30 de ani.

Metode utilizate pentru analiza dovezilor:

Metode utilizate pentru calitatea și forța de probă:

Tabelul P1. Schema de evaluare pentru evaluarea nivelului de fiabilitate a dovezilor

Nivelurile de fiabilitate a dovezilor

Descriere

1 ++.

Meta-analize de revizuiri sistematice de înaltă calitate, sistematice ale studiilor controlate randomizate (RKK) sau RCC cu un risc foarte scăzut de erori sistematice

1+

Conducerea calitativă a meta-analize, recenzii sistematice sau RKK

unu-

Meta teste, recenzii sistematice sau benzi cu risc crescut de erori sistematice

2 ++.

Cercetare sistematică de înaltă calitate revizuiește controlul cazului sau studiile de cohorta cu lipsa sau riscul foarte scăzut de amestecare a efectelor sau a erorilor sistematice și a probabilității ridicate de interconectare cauzală

2+.

Studii de cercetare de cercetare bine efectuate sau studii de cohorta cu riscul mediu de efecte de amestecare sau erori sistematice și probabilitatea medie de relație de cauzalitate

2-

Cercetare de control caz sau studii de cohorta cu risc crescut de efecte de amestecare sau erori sistematice și probabilitatea medie de interconectare cauzală

3

Nu cercetarea analitică (descrieri de cazuri, serii de cazuri)

4

Experți de opinie

Descrierea metodologiei de analiză a dovezilor și de elaborare a recomandărilor

La selectarea publicațiilor, ca surse potențiale de dovezi, a fost studiată o metodologie utilizată în fiecare studiu pentru a asigura respectarea principiilor medicamentelor bazate pe dovezi. Rezultatul studiului a influențat nivelul dovezilor atribuite publicației, care, la rândul său, afectează puterea recomandărilor care decurg din aceasta.

Studiile metodologice s-au axat pe caracteristicile de proiectare ale studiului, care au avut un impact semnificativ asupra calității rezultatelor și concluziilor.

Pentru a elimina influența factorilor subiectivi, fiecare studiu a fost estimat în mod independent cel puțin doi membri independenți ai echipei autorului. Diferențele în evaluare au fost discutate la reuniunile grupului de lucru al grupului de recomandări ale autorului.

Pe baza analizei dovezilor, secțiunile de orientări clinice au fost dezvoltate în mod constant dezvoltate în conformitate cu schema de rating a recomandărilor (tabelul P2).

Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:

Tabelul P2. - schema de evaluare pentru evaluarea recomandărilor persuasive

Niveluri de recomandări persuasive

Descriere

A

Recomandările se bazează:

cel puțin pe o analiză meta, o prezentare sistematică sau Rck, estimată ca 1 ++, direct aplicabilă populației țintă și demonstrând sustenabilitatea rezultatelor

sau un grup de dovezi care include rezultatele cercetării estimate ca 1+, direct aplicabile populației țintă și demonstrând sustenabilitatea generală a rezultatelor

B

Recomandările se bazează:

În grupul de dovezi, inclusiv rezultatele studiilor, evaluate ca 2 ++, direct aplicabile populației țintă și demonstrând sustenabilitatea generală a rezultatelor

sau dovezi extrapolate din studiile evaluate ca 1 ++ sau 1+

C

Recomandările se bazează:

Într-un grup de dovezi, inclusiv rezultatele cercetării, estimate ca 2+, direct aplicabile populației țintă și demonstrând sustenabilitatea generală a rezultatelor

sau dovezi extrapolate din studiile evaluate ca 2 ++

D

Recomandările se bazează pe dovezile nivelului 3 sau 4

sau dovezi extrapolate din studiile evaluate ca 2+

Indicatori ai practicii clinice benigne (Puncte comerciale - GPPS):

Practica benignă a recomandărilor se bazează pe calificările și experiența clinică a echipei autorului.

Metodologie de validare recomandări

Metode de validare a recomandărilor:

Anexa A3. Documente relatate

Tipuri, formulare, condițiile pentru furnizarea de îngrijiri medicale la CML sunt determinate în conformitate cu procedura de asistență medicală, Ordinul Ministerului Sănătății a Federației Ruse nr. 930 N. din 29.12.2014. "La aprobarea procedurii de organizare a asigurării de îngrijire medicală de înaltă tehnologie utilizând un sistem informatic specializat", precum și ținând seama de standardele dezvoltate de experți privind diagnosticul și terapia HML.

Anexa B. Algoritmi de conducere a pacientului

 

Anexa B. Informații pentru pacienți

Deep-deviable ...........!

Ați identificat o mielomicoză cronică de boală (HML). În dezvoltarea acestei boli, apare o clonă de celule de leucemie, ceea ce deplasează celulele formării normale de sânge în măduva osoasă. Celulele leucemice conțin un marker al acestei boli - cromozomul Philadelphia (pH +) și / sau transcriptbcr-ABL. Acești markeri sunt detectați sub studiul citogenetic al măduvei osoase sau a studiului genetic molecular al sângelui periferic. LMC este adesea detectat cu un test de sânge aleatorii, iar simptomele clinice ale bolii în momentul diagnosticării sale pot fi absente. Cu toate acestea, în absența unui tratament specific, sa întâmplat în mod inevitabil progresia treptată a bolii.

Pentru tratamentul pacienților cu HML, se utilizează terapia orientată modernă - preparatele inhibitorii tirozin kinazei (ITC), ceea ce face posibilă obținerea unei scăderi semnificative a numărului de celule leucemice și determină prognoza favorabilă pe termen lung a bolii. În prezent, inhibitorii tirozin kinazelor 1 și 2 generații sunt disponibile în Federația Rusă. Alegerea medicamentului pentru tratamentul terapiei se efectuează ținând cont de faza bolii, patologia concomitentă și efectele secundare ale fiecărui ITC, în conformitate cu recomandările moderne privind terapia HML. În majoritatea cazurilor, HML este detectat în faza cronică (HF), iar tratamentul este realizat în ambulatoriu. Cu toate acestea, în prezența mărturiei, poate fi efectuată spitalizare.

Principiul principal al terapiei HML este inducerea răspunsului la tratamentul și suprimarea unei clone de celule de pH + leucemice pentru a reduce riscul progresiei bolii. Rezultatele doar un test de sânge general după obținerea remisiei hematologice complete nu sunt suficient de informative pentru a evalua răspunsul la terapie. Principalele metode de estimare a volumului clonei leucemice și a parametrilor care caracterizează eficacitatea terapiei cu HML sunt metode de cercetare genetică citogenetică și moleculară

Cheia pentru medicamente mai eficiente în eșecul terapiei de primă linie nu reușește și rezolvă în timp util problema implementării transplantării alogene a celulelor măduvei osoase din sânge. Pentru a determina indicațiile pentru continuarea tratamentului sau pentru a schimba terapia, răspunsul la tratamentul cu HML este determinat ca optim, defecțiune sau avertisment. În fiecare perioadă de observație, există criterii pentru aceste definiții.

Răspuns optim Pentru tratamentul cu HML, ia în considerare: reducerea nivelului transcrierii BCR-ABL. ? 10% după 3 luni, <1% după 6 luni? 0.1% după 12 luni de tratament, precum și un răspuns citogenetic parțial (pH + 35%) după 3 luni de terapie și un răspuns citogenetic complet (FOS) la 6 luni de terapie. Răspunsul optim cu o bună toleranță a tratamentului, indică o prognoză favorabilă și o supraviețuire lungă fără progresie. Cu un răspuns optim și o supraviețuire lungă fără progresie, terapia va continua în același mod.

Eșecul terapiei Aceasta presupune un risc crescut de progresie a bolii și este baza pentru discutarea problemei fezabilității schimbării terapiei. Dacă terapia nu reușește, este necesar să se evalueze în primul rând angajamentul pacientului față de tratament, adică regularitatea consumului de droguri. Criteriile de eșec al terapiei sunt: ​​nivelul BCR-ABL> 10%, pH +> 95% și lipsa răspunsului hematologic după 3 luni; BCR-ABL. ? 10%, pH +> 35% după 6 luni; BCR-ABL. ? 1%, pH +> 0% după 12 luni. Factorii de risc pentru 3 luni de tratament sunt nivelul BCR-ABL> 10%, pH +> 65%. Dacă un răspuns insuficient nu este legat de tulburarea medicamentului, vor fi efectuate mutațiile genei BCR - Terapia imatinib va ​​fi comutată la ITC2 sau va crește doza imatură. Alegerea ITC cu o schimbare de tratament va fi efectuată ținând cont de patologia concomitentă, efectele secundare și analiza mutațiilor BCR-ABL. .

La categoria Avertizări Aceste valori intermediare ale răspunsurilor. Dacă există factori adverși și un grup cu risc ridicat, pentru această categorie de pacienți consideră că o creștere a dozei sau înlocuirea ITC.

Astfel, eficacitatea terapiei este planificată pentru a fi estimată după 3, 6 și 12 luni de la începutul tratamentului ITC. În această perioadă, este programată executarea puncției de măduvă osoasă, a studiului genetic citogenetic și molecular. După atingerea PCO în funcție de rezultatele unui studiu citogenetic (în absența celulelor pH-pozitive), răspunsul la tratament va fi evaluat numai prin metoda genetică moleculară, deoarece are o sensibilitate mai mare. Sângele periferic și definiția expresiei relative a BCR-ABL vor fi efectuate în mod regulat, iar puncția de măduvă osoasă va fi efectuată numai în situații clinice speciale prin rezolvarea medicului dumneavoastră.

La fiecare vizită la medic, este planificată evaluarea portabilității terapiei ITC, în funcție de rezultatele unei conversații cu un pacient, inspecția fizică și evaluarea parametrilor clinici și de laborator: analiza generală a sângelui, analiza biochimică a sângelui. În caz de toxicitate, vor fi oferite recomandări suplimentare, luând în considerare gradele de toxicitate și durata acesteia.

În prezent, HML se referă la acele boli care sunt bine controlate de terapia ITC. Obținerea unei remisiuni profunde a bolii - așa-numitul răspuns molecular profund, în care nu este determinat nivelul de exprimare a BCR-ABL, poate fi menționat după câțiva ani de terapie. Cu toate acestea, chiar și cu un răspuns molecular profund, conform recomandărilor moderne, se demonstrează că continuă tratamentul ITC în modul constant, deoarece chiar și volumul minim al clona tumorală poate deveni o sursă de recurență la anularea tratamentului.

Este important să rețineți că succesul tratamentului va depinde în mare măsură de angajamentul dvs. față de Therapy -t.e. Conectarea recomandărilor unei recepționări de specialitate și permanente a medicamentelor, luând în considerare tratamentul, vor fi efectuate anii de înlocuire. Având în vedere rezultatele optimiste ale supraviețuirii pe termen lung a pacienților (rata de supraviețuire globală de 12 ani de până la 85%), există o perspectivă reală a unei speranțe de viață totale comparabile cu acel populație obișnuită.

În cazul dezvoltării rezistenței la boală, insensibilitatea la tratament, intoleranța la tratament, vor fi luate toate măsurile pentru a alege mai multe tactici optime ale managementului dvs. Medicii care observă că sunteți întotdeauna gata să vă furnizați asistență consultativă și medicală și diagnostic.

Anexa G.

Anexa G1.

Lista medicamentelor care sunt posibile interacțiuni intercompozitive cu ITC

Cele mai semnificative interacțiuni de interconectare sunt posibile între ITC și medicamente care se extind intervalul QT (Tabelul 14), precum și medicamentele care sunt substraturi de citocrom P450 (Tabelul 16)

Tabelul 14. Lista medicamentelor prelungesc intervalul QT

Grup de droguri

Titluri de droguri

Antiaritmic

Adenozină, amiodar, freakinide, chinidină, sotalol;

Anticomponian

Felbamat, Phenitoin.

Antidepresive

Amitriptilină, cititalopram, desipramină, doxic, imipramină, paroxetină, sertralină;

Antihistaminic.

Asthemisol, difenhidramină, loratadină, terfenadină;

Antihipertensiv.

Indapamida, Mibifradil, Hidrochlorziazidă, Nifedipină;

Antimicrobiene

Macrolide, fluorochinolone;

Antitumor.

Trioxid de arsen, tamoxifen;

Antipsihotic

Clorpromazină, clozapină, droperidol, haloperidol, risperidonă;

Tract gastrointestinal

Cisaprid, dolanettron, octreotid

Tabelul 15. Lista celor mai importanți inhibitori sau inductori ai citocromului P450

CYP3A4 / 5 Stimulante - produse care reduc concentrația de plasmă ITC

Inhibitorii CYP3A4 / 5 sunt preparate care măresc concentrația ITC în plasmă

Glucocorticoizi

Griefulvin

Dexametanone.

Diphenin.

Carbamazepină

Oxarbazepină

Progesteron

Rifabutin.

Rifampicină

Sulfadimizin.

Sulfapirazon.

Troglitazon.

Fenilbutazon.

Fenobarbital

Etosuximidă

Amiodar.

Anastrosol.

Azitromicina

Cimetidină

Claritromicina

Clotrimazol

Ciclosporină.

Danazol.

Dexametanone.

Diltiazem.

Diritromicină

Disulfyram.

Eritromicină

Etinil estradiol)

Fluochetină

Fluuofsamin.

Puneți în vigoare

Suc de Grapefuit

Isoniazid.

Iratenzol.

Ketoconazolmetronidazol.

Mibeffradil.

Mikonazol (mediu)

Norfloxacin.

Norfluoksetin.

Omeprazol (slab)

Oxyconazol.

Paroxetină (slabă)

Hinidin.

Chinină

Sergindol.

Serailin.

Verapamil

Zafirlukast.

Anexa G2.

Criterii Toxicitate NCI CTCAE V4.0 *

Criteriile de toxicitate NCI CTCAE ajută la determinarea gradului de toxicitate al unui fenomen nedorit pentru a determina tactica de referință. Tabelul 17 prezintă criteriile de toxicitate hematologică și non-hematologică, care pot fi observate cu terapia ITC.

Tabelul 16. Criterii de toxicitate NCI CTCAE V4.0 * (Favorite)

Fenomenul nedorit

Gradul de toxicitate

1

2

3

4

Hematologic

Hemoglobină

NGN * -100 g / l

100 - 80 g / l

80 - 65 g / l

Complicațiile degradante de viață necesită terapie urgentă

Leucocite

NGN-3.0x 10 ^ 9 / l

3.0 - 2.0 x 10 ^ 9 / l

2.0 - 1.0 x 10 ^ 9 / l

<1.0 x 10 ^ 9 / l

Neutrofila.

NGN - 1,5 x 10 ^ 9 / l

1.5 - 1.0 x 10 ^ 9 / l

1.0 - 0,5 x 10 ^ 9 / l

<0,5 x 10 ^ 9 / l

Trombocite

NGN - 75,0 x 10 ^ 9 / l

75.0 - 50.0 x 10 ^ 9 / l

50,0 - 25,0 x 10 ^ 9 / l

<25,0 x 10 ^ 9 / l

NGN - frontieră inferioară

Abateri de laborator

Fosfataza alcalină

VGN * - 2.5 x VGN

2.5- 5.0 x VGN

5.0 - 20,0 x VGN

> 20.0 x VGN

Bilirubin.

VGN - 1.5 x VGN

1.5 - 3.0 x VGN

3.0 - 10.0 x VGN

> 10,0 x VGN

AST.

VGN - 3.0 x VGN

3.0 - 5.0 x VGN

5.0 - 20,0 x VGN

> 20.0 x VGN

Alt.

VGN - 3.0 x VGN

3.0 - 5.0 x VGN

5.0 - 20,0 x VGN

> 20.0 x VGN

Lipasa.

VGN - 1.5 x VGN

1.5 - 2.0 x VGN

2.0 - 5.0 x VGN

> 5.0 x VGN

Hiperglicemia.

Nivelul de glucoză VGN Stomacul gol - 8,9 mmol / l

Nivelul glucozei pe un stomac gol 8.9 - 13,9 mmol / l

13,9 - 27,8 mmol / l, spitalizarea este necesară

> 27,8 mmol / l, complicații degradante de viață

* VGN - limita superioară

Edema (periferic)

Femolere de intrare

Umflarea localizată a feței

Edema moderată se confruntă cu activitatea de zi cu zi

Umflarea puternică, limitarea activității de zi cu zi și a capacității de autoservire

-

Edemales torch.

Eveny sau netezirea formațiunilor anatomice la inspecția locală

Netezirea vizibilă a formațiunilor anatomice, umplerea pliurilor de piele, denaturarea vizibilă a contururilor anatomice, restricționarea activității de zi cu zi

Umflarea puternică, limitarea activității de zi cu zi și a capacității de autoservire

-

Edema extremități

5-10% Diferența în circumferința membrelor, umflarea sau netezirea formațiunilor anatomice în timpul inspecției locale

10-30% Diferența în circumferința membrelor, netezirea vizibilă a formațiunilor anatomice, umplerea pliurilor de piele, denaturarea vizibilă a circuitelor anatomice, restricționarea activității de zi cu zi

> Diferența de 30% în circumferința limbii, umflarea puternică, limitarea activității de zi cu zi și capacitatea de autoservire

-

Toxicitate din tractul gastrointestinal

Добавить комментарий