Choroby Mieloproliferacyjne: Jaka jest ta prognoza

Co to jest choroby myeloproliferacyjne

Artykuł 904.jpg.

Nie każda osoba ma pomysł na to, co jest chorobę miosteriferacyjną. Jednak ci, którzy napotkali tę patologię, znają absolutnie wszystko w tym.

Wynika to z faktu, że tacy ludzie są zmuszani przez cały czas od specjalisty i utrzymują swoje zdrowie z narkotykami. W końcu nie jest łatwo walczyć z zaburzeniami w szpiku kostnym, który wytwarza komórek krwi macierzystych bardziej niż to konieczne.

Opis patologii

Przewlekła choroba krwi Myeloproliferacyjna należy do grupy patologii charakteryzujących się nadmierną produkcją płytek krwi, erytrocytów, leukocytów.

W stanie normalnym wytwarza się niedojrzałe komórki łodygi. Z czasem pojawia się ich dojrzewanie, są one przekształcane w pełni fldedged. Z kolei, tworzą trzy typy:

Trombocyty
  • płytki krwi, które przyczyniają się do zapobiegania krwawieniu, tworząc skrzepy krwi;
  • Erytrocyty, które są zaangażowane w transport tlenu i składników odżywczych do wszystkich życiowych organów i tkanek ludzkiego ciała;
  • Leukocyty, które są odpowiedzialne za zapewnienie odpowiedzi ochronnej w walce z chorobami zakaźnymi lub innymi patologami.

Przed wystąpieniem ich transformacji komórki macierzyste rozwijają się w kilku etapach. W przypadku manifestacji choroby mieloproliferacyjnej ich duża ilość przekształca się w jeden rodzaj kształtu elementu krwi. Z reguły postęp patologii występuje w powolnym tempie.

U pacjentów, którzy mają taką przypowieść, znacznie zwiększa ryzyko ząbków krwi i powikłań krwotocznych.

Choroby Myeloproliferacyjne w większości przypadków obserwuje się u mężczyzn w wieku powyżej 40 roku życia. Kobiety takiego stanu są znacznie mniej . Te formy chorób są niedcharakterystyczne dla osób pod dwudziestym wieku, dzieci mają tylko pojedyncze przypadki.

Rodzaje patologii.

Według rodzaju choroby wyróżnia się następującą klasyfikację chorób Myeloproliferacyjnych:

  • Prawdziwa policytemia. Charakteryzuje się nadmiarem erytrocytów, w wyniku czego przestrzeganie pogrubienia krwi. Będąc w dużych ilościach, te komórki zaczynają się gromadzić w śledzionie, na tle, z których zwiększa się. Ponadto możliwe są krwawienie i tworzenie skrzepów krwi w naczyniach. Takie naruszenia przyczyniają się do udaru lub zawału. Ale pomimo nawet takiego możliwego wyniku, wpływa w łagodnym formularzu i ma większy przeżycie w porównaniu z resztą patologii.
  • Niezbędna trombocytoza jest dużą ilością płytek krwi.
  • Przewlekła forma mylolecozy. Z tą patologią w szpiku kostnym pojawia się nadmierna akumulacja leukocytów.
  • Leukemia eozynofilowa charakteryzuje się nadmierną treścią eozynofili, które są jednym z rodzajów leukocytów. Walka z chorobami zakaźnymi sprowokowanymi przez pewne rodzaje pasożytów i są odpowiedzialne za reakcje alergiczne ciała do bodźców.
  • Idiopatyczna mylofibrowa. Istnieje generowanie patologicznych mundurowych elementów, stopniowej wymiany włóknistej szpiku kostnego.
  • Chroniczna białaczka neutrofili. Komórki macierzyste tworzą neutrofile odpowiedzialne za walkę z zakaźnymi patologami. Rozwija się powoli.

Wszystkie patologie mogą przejść do białaczki o ostrej formie.

Etapy rozwoju

Zespół Myeloproliferacyjny nie ma standardowego systemu inscenicznego, który jest stosowany w identyfikacji stopnia rozwoju formacji nowotworowych. Wybór sposobu leczenia przeprowadza się w zależności od rodzaju patologii w pacjencie.

3 główne ścieżki wyróżniają się, dzięki którym proces nowotworu dotyczy ciała ludzkiego:

Krwinki
  1. Penetracja zdrowej tkanki.
  2. Ścieżka limfogeniczna. Komórka patogenna wchodząc do innych systemów i narządów występuje przez naczynia limfatyczne.
  3. Hematogenny. Podczas przenikania do układu krążenia elementy złośliwe z przepływem krwi spadają do zdrowych tkanin.

Gdy zauważono trzecią ścieżkę dystrybucji, prawdopodobieństwo powstania guzów typu drugorzędowego wzrasta. Proces ten został nazwany "przerzutami".

Charakterystyczne znaki

Kliniczny obraz każdego z chorób objawi się na różne sposoby. Jednak wspólne wspólne objawy charakterystyczne dla wszystkich patologii mieloproliferacyjnych są wyróżnione. Obejmują one:

Męski zmęczony
  • zmęczenie;
  • szybka utrata wagi, do anoreksji;
  • usznikaty
  • zaniepokojona świadomość;
  • predyspozycja do siniaków;
  • możliwe krwawienie;
  • objawy zakrzepicy;
  • obrzęk;
  • ból w stawach;
  • Bolesne uczucia w brzuchu i lewej przedramieniach.

Pacjent może mieć takie znaki jako:

  • krwotok;
  • skóra palorowa;
  • zwiększyć wątrobę lub śledziony;
  • Pasterz;
  • Gorączka towarzyszy manifestacją plamami fioletowego koloru na kończynach i twarzy.

Tylko inspekcja pozwoli nam ocenę państwa ogólnego, a także zidentyfikować wszelkie odchylenia patologiczne, które nie odpowiadają normie zdrowego ciała.

Wydarzenia diagnostyczne.

Aby utworzyć diagnozę "zespołu Myeloproliferacyjnego", konieczne jest kompleksowe badanie, które powinno obejmować różne metody badawcze i biopsję.

Diagnostyka laboratoryjna obejmuje:

  • przeprowadzenie mikroskopii rozmazu;
  • przekazując ogólny test krwi;
  • Analiza cytogenetyczna określająca poziom zmian w chromosomach pH;
  • Reakcja łańcuchowa polimerazy.

Biopsja i aspiracja nie są możliwe we wszystkich przypadkach . Procedurę jest wprowadzenie igły do ​​obszaru mostka do pobierania próbki krwi i tkanki kostnej. Badanie uzyskanych materiałów pozwala określić obecność elementów patologicznych.

biopsja

Dzięki potwierdzonej diagnozie pacjenci należy przestrzegać w hematologa przez całe życie.

Jak traktowane są choroby myeloproliferacyjne

Obecnie stosuje się kilka metod terapeutycznych do leczenia takich chorób. Wybór jednego lub innego wariantu zależy od ogólnego stanu pacjenta i nasilenia objawów klinicznych. Leczenie jest możliwe w standardowym sposobie, wielokrotnie sprawdzony w praktyce lub eksperymentalny, gdy stosuje się nowe środki.

Wśród najczęściej używanych metod jest przydzielanych następujących:

  1. Puszczanie krwi. Dzięki tej metodzie krew jest pobierana z żyły. Następnie materiał jest wysyłany do biochemii lub ogólnej analizy. W leczeniu choroby mieloproliferacyjnej głównym zadaniem będzie zmniejszenie poziomu erytrocytów.
  2. Dokonuje płytek krwi. Ta metoda jest podobna do poprzedniego, jedyną różnicą jest to, że działania są wysyłane do zmniejszenia liczby płytek krwi za pomocą sprzętu przeznaczonego do tego. Istota metody jest następująca: krew pacjenta jest przekazywana przez tak zwany separator. W oczyszczonej formie jest ponownie pod wpływem pacjenta.
  3. Chemoterapia. Oznacza to stosowanie leków grupy cytostatycznej. Skutecznie wpływają na komórki nowotworowe, w wyniku ich wyeliminowania ich i zapobiegają rozwojowi nowotworów. Zastosowanie ich jest możliwe doustnie, domięśniowo lub dożylnie. W każdym przypadku składniki aktywne leku w krwiobiegu występują, co przyczynia się do tłumienia komórek patologicznych. Ta metoda nazywa się systemową. Na leku regionalnym wprowadza się do kanału regionu kręgowego lub bezpośrednio do ciała, w którym występują zmiany guza.
  4. Radioterapia. Na podstawie stosowania rentgenowskiego promieniowania rentgenowskiego lub innego promieniowania o wysokich częstotliwościach. Metoda ta przyczynia się do całkowitego usuwania nowotworów i spowalnia rozwój nowych formacji. W praktyce medycznej stosuje się dwa typy takich leczenia:
    • Na zewnątrz promieniowanie pochodzi z leku, który jest usuwany bezpośrednio blisko pacjenta;
    • Wewnętrzny, gdy rury, igły i cewniki wypełniają środki zawierające substancje radioaktywne; Następnie są włożone do samego guza lub do tkaniny znajdującej się w pobliżu.

Wybór w taki czy inny sposób opiera się na tym, co stopień przepływu ma proces złośliwy. U pacjentów z diagnozą "Myeloproliferacyjnej choroby krwi" region śledziony jest narażony na promieniowanie.

transfuzja krwi
  1. Transfuzja - transfuzja krwi, charakteryzująca się substytucją niektórych elementów do innych. W rezultacie zamiast komórek zniszczenia, osoba otrzymuje transfuzję składające się z płytek krwi, erytrocytów i leukocytów.
  2. Chemioterapia z przeszczepem komórkowym. Narzędzia leczenia są przepisane w dużych dawkach, a dotknięte komórki są zastępowane przez zdrowe, które są uzyskiwane od pacjenta lub na dawcy. Takie elementy podlegają zamrożeniu. Po zakończeniu przebiegu chemioterapii materiał ten jest umieszczony w organizmie. Tam już dojrzewają i tworzą nowe komórki.

jedzenie

W każdym przypadku specjalna dieta dla pacjenta jest rozwijana indywidualnie. Konieczne jest, jak mało ilości może używać tłustych, słonych i ostrej żywności. Moc musi być zrównoważona.

Okres regeneracji

Po przeprowadzeniu wszystkich działań terapeutycznych pacjent musi być stale pod nadzorem specjalisty, który jest regularnie przyjmować.

Aby ocenić, jak skuteczne było leczenie, te procedury stosowane w diagnozie choroby mogą być wyznaczone. Dopiero po otrzymaniu powtarzających się wyników lekarz może zatrzymać się, kontynuować lub zmienić stosowane do tego.

Wiele ankiet powinno być wykonywane stale, nawet po zakończeniu całego przebiegu procesu terapeutycznego. Pozwoli to śledzić zmiany w organizmie i zapobiegać lub wykrywać nawrotu w czasie.

Prognozowanie

W przewlekłej formie przebiegu choroby przy użyciu standardowych metod terapeutycznych, oczekiwana długość życia wynosi około 5-7 lat.

W przypadku transplantacji prognoza jest najbardziej korzystna. Leczenie wynosi około 60%. Skuteczność tej metody będzie zależała od fazy patologii.

Zdecydowanie polecamy, aby nie angażować się w samoprzycisku, lepiej skontaktuj się z lekarzem. Wszystkie materiały na stronie zapoznają się!

Metody, podejścia i procedury diagnostyczne [9-12] Kryteria diagnostyczne: Reklamacje, historia, dane badawcze fizyczne są ważne w diagnozie i diagnostyce różnicowej przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych, ale niemożliwych w związku z tym, których nie są związane z kryteriami diagnostycznymi . Reklamacje dla IP. (natura występowania i manifestacji zespołu bólu) na zawroty głowy, bóle głowy, upośledzenie widzenia, skóry swędzi, ataki anginy - Zespół Pluski najbardziej charakterystyczna dla prawdziwej policytemii. Wyczyść swędzenie, pocenie się, słabość, podwyższona temperatura ciała, ból kości - Zespół MyeloprolifeattTvic. NB. !Zespół PILOR (ze słownego słowa "Petytyczne" - pełny zakres) - charakteryzuje się wzrostem masy cyrkulacyjnych erytrocytów, co prowadzi do pojawienia się skarg zawroty głowy, bóle głowy, pogodę widzenia, swędzenie skóry po praniu, płonie bólu i parestezje w poradach palców, ataki bolesny. Podczas badania skóry i widocznych błon śluzowych z niebieską podpowiedź (pozytywny objaw kociaków). Powikłania naczyniowe - zakrzepica dowolnej lokalizacji, ataki zaczerwienienia palców i nóg, które towarzyszy bóle i spalanie (erythrealgia). Wzrost objętości cyrkulacyjnych erytrocytów prowadzi do pojawienia się nadciśnieniem tętniczym u pacjentów, którzy przed rozpoczęciem choroby nie skarży się na ten objaw, ani zaostrzenie istniejącego nadciśnienia, które jest słabo leczeni z tradycyjnymi lekami hipotensyjnymi . Objawy niedokrwiennych chorób serca, miażdżyca mózgowa stają się coraz wyraźniejsza. Na wczesnym etapie choroby erytrocytoza jest oznaczona, w szpiku kostnym - PĘYELOSIS. Ponieważ choroba rozwija się stopniowo, od początku sformułowania diagnozy odbywa się od 2 do 4 lat. Czas trwania tej stali wynosi do 5 lat. NB. !Zespół Myeloproliferacyjny wynika z hiperplazji trzech kiełków tworzenia krwi. Objawia się w postaci skóry, pocenie się, słabości, podwyższonej temperaturze ciała, bólu kości. Zwiększonym rozpadem granulocytów towarzyszy naruszenie giełdy Uratów, który objawia się w postaci diatemianu diateli, formacji kamiennej w nerkach, moczanach, mocy Polyartrogii. Splenomegalia może być spowodowana wzrostem funkcji sekwestracyjnej śledziony. Badanie lekarskie: · W przypadku inspekcji: określa się kolor skóry (niebieski cień jest pozytywnym objawem kociaka). Zaczerwienienie skóry. · Gdy Palpation: Splenomegalia. Badania laboratoryjne. : · ogólna analiza krwi - z licznikiem różnicowym przy użyciu automatycznego analizatora (hematokryt, licząc liczbę retikulocytów, płytek krwi, średnie indeksów erytrocytów (MCV - średnia objętość erytrocytu, MCH - średnia zawartość hemoglobiny w komórce krwi czerwonych, RDW - szerokość dystrybucji erytrocyty w objętości)); Badanie morfologii czerwonych krwinek, płytek krwi, neutrofili. · мGenetyczne badanie krwi obwodowej - określenie obciążenia allicznego Mutant JAK2 V617F i "Wild" Rodzaje genów Jak2 w PCR w czasie rzeczywistym. · Badanie cytologiczne aspiratu szpiku kostnego - trójstopniowe hiperplazja (PĘYELOSIS): wzrost rozprzestrzeniania elementów erytroidów, granulocytycznych, megacariocytycznych kiełków Myelopopodory. · Standardowe badanie cytogenetyczne krwi / szpiku kostnego - Do diagnozy różnicowej z pH-dodatnim mpz. Badania instrumentalne. : · Ultradźwięki z brzucha - wraz z określeniem objętości śledziony, aby wyeliminować rozwój zawału ciszy, zakrzepicy w systemie żył portalu. · Tinpalobiopia szpik kostny z oceną histologiczną i badaniami histologicznymi Zidentyfikować retikuliny i zwłóknienie kolagenu; Konieczne jest również ocena wpływu terapii, progresji i transformacji choroby. Aby porównać z obrazem histologicznym w debiucie choroby (przed leczeniem). Wskazania do konsultacji ze specjalistami : · Konsultacje innych wąskich specjalistów - zeznania. Algorytm diagnostyczny. [9-11]

© Autor: Soldatenkov Ilya Vitsevich, Doktor Departamentu Terapeutycznego, zwłaszcza dla V. Visidofo.ru (o autorach)

Choroba mieloproliferacyjna (MPZ) to raczej rzadka patologia hematonologiczna, w której Red Bone Mrow produkuje nadmierne krwinki . Ta niebezpieczna choroba przenosi poważne zagrożenie dla ludzkiego życia. "Melo" oznacza "szpik kostny" i proliferacja jest "szybki podział". Choroba jest częściej rozwijająca się u mężczyzn 40-50 lat. Wśród dzieci i kobiet znajdują się pojedyncze przypadki choroby. Osoby, które mają złą dziedziczność na temat rozwoju oncopatologii narządów tworzących krwi uzupełniają grupę ryzyka.

Zwykle niedojrzałe komórki macierzyste są wytwarzane w gąbczastej substancji szpiku kostnego w jamie dużych kości szkieletu. Stopniowo dojrzewają i przekształciły w pełnoprawne jednolite elementy:

  • Erytrocyty dostarczające tlen do narządów i tkanek,
  • Leukocyty chroniące organizm przed agentami zakaźnymi i innymi substancjami obcych
  • Płytki płytki tworzące skrzepy krwi i zatrzymanie krwawienia.

Dojrzenie elementów krwi w kształcie krwi

Jeśli osoba ma chorobę mieloproliferacyjną we krwi, komórki są niezdolne do wykonywania swoich funkcji. Komórki macierzyste w patologii są często konwertowane tylko do jednego typu elementów jednolitego. Proces patologiczny charakteryzuje się powolnym postępem.

Choroba Myeloproliferacyjna jest koncepcją zbiorową, która obejmuje grupę hemoblastozy, które charakteryzują się nieprawidłowym wzrostem struktur krańcowych kości odpowiedzialnych za tworzenie krwinek. Kilka głównych form MPZ jest izolowane, pod którym dotknięte są różne elementy komórkowe:

  1. Prawdziwa policytemia
  2. Niezbędny trombocytmy,
  3. Przewlekła mielolomicosis.

Formy te mają ogólne funkcje i nazywają się "klasycznym". Najczęściej występują. Osoby, które otrzymują właściwe leczenie, nie nałożą żadnych skarg. Objawy kliniczne choroby są minimalne lub całkowicie nieobecne przez długi czas. Osoby z MPZ są zmuszone obserwować lekarza z lekarzem i przyjmować leki wspierające zdrowie na optymalnym poziomie. Niemożliwe jest niezależnie poradzić sobie z dysfunkcją szpiku kostnego. W przypadku braku odpowiedniego leczenia patologia prowadzi do rozwoju powikłań zakrzepowych.

Przyczyny

Przykład mutacje JAK2 dla prawdziwej policytemii (nadmiar erytrocytów)

W sercu kłamstw MPZ Nabyty  Mutacja genowa ze względu na wpływ negatywnych czynników zewnętrznych lub wewnętrznych. Mutacja Geny MPL i JAK 2 prowadzi do uszkodzenia DNA jednej komórki hematopoetycznej, która daje początek wszystkich rodzajów elementów komórkowych. Nienormalnie zmieniona forma wybuchowa nabywa negatywne cechy - przestaje rozwijać się, nie dojrzewają całkowicie, nie jest samo samoosobowy, ale jest stale podzielony i generuje liczne klony. Dlatego MPZ nazywa się klonalem. Klony pozostają również na początkowym poziomie rozwoju i mają w pełni niezróżnicowaną strukturę. Może być uszkodzony jako jeden, więc natychmiast kilka kiełków krwi.

W rezultacie liczba komórek typu erytrocytów, płytek krwi i leukocytów wzrasta w szpiku kostnym. W miarę ich gromadzenia się w krwiobiegu pogarsza dobre samopoczucie pacjentów. Natura patologii, jego objawy i prognoza zależy od tego, który kiełkuje. Formy MPS wyróżniają się powolnym rozwojem. Jeśli choroba została ujawniona na wczesnym etapie, pacjent ma każdą szansę na osiągnięcie odpornego.

Przyczyny spowodowane procesami mutacyjnymi pozostają całkowicie niezbadane. Niektórzy naukowcy należą do nich negatywne czynniki środowiskowe, inne - błędy w podziale komórki. MPZ nie jest dziedziczny . Mutacje genów mogą pojawić się w całym życiu ludzkim. Nazywane są nabyte. Ryzyko rozwoju patologii wzrasta z wiekiem. Osoby powyżej 50 lat muszą być starannie związane ze zdrowiem i gdy podejrzane objawy wydają się obsługiwać hematologa. Prawdopodobieństwo rozwoju choroby wzrasta pod wpływem czynników ryzyka - napromieniowanie i chemikalia, które mają toksyczny wpływ na organizm.

Klasyfikacja

Choroby Myeloproliferacyjne mają kod na ICD 10 - D47.1. Przez rodzaj przepływu są one podzielone na ostry i przewlekły. Pierwsza grupa obejmuje najbardziej agresywne i szybko progresywne dolegliwości, uderzające głównie młodzi ludzie. Grupa przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych obejmuje powoli rozwijające się patologie ze stosunkowo korzystną prognozą i pojawiając się wśród osób starszych.

W zależności od kiełkowania wpływu na formację krwionośną następujące formy procesu są wyróżnione:

  • Prawdziwa policytemia - hiperprodukcja czerwonych krwinek i pogrubienie krwi. Erytrocyty są opóźnione w śledzionie, rozwija się Splenomegalia. U pacjentów znajdują się oznaki zespołu trombohemotorycznego, ryzyko uderzeń i ataków serca wzrasta. Ogólnie rzecz biorąc, formularz ten wyróżnia się łagodnym przepływem. W porównaniu z innymi typami MPZ charakteryzuje się wysokim przetrwaniem.
  • Istotna trombocytoza - stan zagrażający życiu, na którym wystąpi wzmocniona tworzenie komórek płytek krwi.
  • Przewlekła mielolomicoza - choroba złośliwego charakteryzująca się korzystnie uszkodzeniem kiełku granulocytowego i pojawienie się niezróżnicowanych leukocytów we krwi.
  • Białaczka eozynoficzna - Wzmocniony wzrost i uszkodzenie eozynofili, które odnoszą się do komórek leukocytów. Jednocześnie ich główne funkcje zostaną naruszone - walka z infekcją i odpowiedzią immunologiczną na potencjalne alergeny.
  • Myelofibrowa - Edukacja w szpiku kostnym patologicznie zmodyfikowanych komórek z zastąpieniem tkanki funkcjonalnej z włóknami tkanki łącznej.
  • Chroniczna białaczka neutrofili - tworzenie niedojrzałych neutrofili, które przestają chronić organizm przed patogenami.

Klasyfikacja MPZ jest ważna dla diagnozy chorób onkologicznych narządów tworzenia krwi. Dzięki swojej pomocy hematologowie-onkolodzy mogą łatwo określić rodzaj utworzonej patologii i wybrać odpowiednią terapię pacjenta, które mogą uratować życie.

Wideo: Wykład według klasyfikacji i patogenezy HDPZ

Rozwój i objawy

Istnieją trzy sposoby rozpowszechniania choroby w organizmie:

  1. Limfogenne - nieprawidłowe struktury przenikają do narządów wewnętrznych na naczyniach limfatycznych.
  2. Hematogenna - penetracja zmodyfikowanych komórek do zdrowych tkanek w krwiobiegu.
  3. Implantation - kiełkowanie dotkniętych formularzy wybuchowych w sąsiednich narządach i pobliskich tkaninach.

Rozprzestrzenianie się hematogeny komórek złośliwych jest uważany za najbardziej niebezpieczny. Taki pacjenci wraz z działaniami terapeutycznymi prowadzą dynamiczną obserwację funkcjonowania narządów wewnętrznych. Ten rodzaj patologii daje przerzut do najbardziej odległych obszarów ciała ludzkiego, co prowadzi do tworzenia się wtórnych ognisk onkologicznych.

Obraz kliniczny MPZ zależy od konkretnej formy procesu, wraz z rozwojem krwionośnych tkanek szpiku kostnego i nadmiernego przyjęcia do krwiobiegu nietypowych komórek krwi, które zatrzymały się w ich rozwoju. Każdy rodzaj choroby jest charakterystyczny dla charakterystycznych objawów. Ale są wspólne wspólne objawy. Są to oznaki niedokrwistości lub zakrzepicy:

  • nie przechodząc osłabienia, szybki zmęczenie, rozkład sił,
  • Brak apetytu i utraty wagi,
  • hałas w uszach i zawroty głowy,
  • stała świadomość
  • dezorientacja w czasie i przestrzeni,
  • Hematy na ciele
  • częste krwawienie i krwotok,
  • Eyeflow tkanin i Arthralgia,
  • ból brzucha
  • bladość skóry.
  • hepatosplegalia.
  • Pletics ("pełny etat"),
  • gorączka.

Jest to ogólny objawowy wynikający z dowolnej formy MPZ. Istnieją również specyficzne manifestacje charakterystyczne dla każdego z nich.

  1. Znaki typowe dla policytemii : Hepatomegalia i Splenomegalia, szczelina skóry, nadciśnienie, nocne pot, ból głowy, swędzenie skóry, diplopia, wizja wzroku, drętwienie i spalanie w krokach, piłowanie i dotkliwość w lewej hipochondrze.

    Objawy policytemii

  2. Niezbędna trombocytomia. Objawia się przez omdlenie i skorumpowane państwa, ból w klatce piersiowej, pulsujące bóle w pulsach lub stopach, głowy, drętwienie połowy ciała, nieczytelny i niejasny mowy, krwawienie z nosa, krwiotwórczych, krwi w kałach.

    Obraz krwi podczas trombocytymii

  3. Oznaki myelofializmu : Trudność oddechu, osłabienia, bladość skóry, bóle brzucha, utrata masy ciała, hepatosobleegegalia, tendencja, hiperhydroszczenie, gorączka, ból w kościach i stawach.
  4. Przewlekła mielolomicoza W początkowszych etapach wpływa bezobjawowe. Po pewnym czasie pacjenci wydają się szybki zmęczenie, pocenie się, ciężkości w hipochondryium po lewej, skrócenie oddechu, ból epigastryczny po posiłku, swędzenie skóry, ciepło, ból stawowy, ostry osłabienie, utrata masy ciała, objawy zespołu krwotocznego, regionalne zapalenie chłoniaków , paciorki, infiltracja nerwowa.

    Całkowita klinika białaczka

Diagnostyka

Objawy MPZ stanowi podstawę pacjenta dla pacjenta procedur diagnostycznych, które pozwalają potwierdzić lub obalić obecność procesu, a także dowiedzieć się, że patologia narządy krwi przebiega.

Badanie rozpoczyna się od badania i zbierania historii. Lekarze wyjaśniają, jaki sposób życia jest pacjentem, czy istnieją destrukcyjne uzależnienia, które cierpiały, a co było traktowane. Kontrola pacjenta - określenie ogólnego stanu i identyfikacji znaków, które są zazwyczaj nieobecne u zdrowych ludzi.

Diagnostyka laboratoryjna MPZ ma przeprowadzenie wielu badań i testów:

  • Hemogram jest obliczana formuła leukocytów, określająca liczbę erytrocytów, płytek krwi, poziomy hemoglobiny, hematokryt.
  • Mikroskopia rozmazu krwi obwodowej - wykrywanie podłogowych form.
  • Zbiornik określa stan funkcjonalny wątroby i innych organów wewnętrznych.
  • Mylogram jest wynikiem mikroskopii rozmazu szpiku kostnego, odzwierciedlającą jakościową i ilościową kompozycję komórek zawierających jądra tkanki myeloidowej.

    PCTC dla mielogramu.

  • Analiza cytogenetyczna konstrukcji krańcowych i elementów komórkowych umożliwia określenie wysokiej zawartości atypowych komórek.
  • Molekularne badania genetyczne - identyfikacja zmian patologicznych w chromosomach. Obecność mutacji JAK 2 jest głównym kryterium diagnozy, a PCR jest standardową metodą diagnozowania patologii. Identyfikacja mutanta genu niewątpliwie potwierdza obecność choroby klonalnej i eliminuje możliwość reaktywnej erytrocytozy lub erytrocytozy.

Oprócz diagnostyki laboratoryjnej, wyniki badań instrumentalnych są potrzebne do diagnozy. Pacjenci prowadzą ultradźwięki brzucha w celu określenia stopnia hepatosplegegaly. W skrzynkach złożonych diagnostyjnych są wysyłane do badania tomograficznego.

Jeśli pacjent zdiagnozowano "przewlekłą chorobą mieloproliferacyjną jak 2 pozytywną", musi być traktowany. Musi być pod nadzorem hematologa. Rezynfekcyjne badania odbywa się po zakończeniu przebiegu leczenia. Wyniki analizy laboratoryjnej pozwalają na ujawnienie nawrotu choroby i zatrzymywać swój rozwój.

Leczenie

OnCoHematologowie przepisują leczenie swoimi pacjentami zgodnie z wynikami badań diagnostycznych. Istnieją standardowe techniki terapeutyczne używane do różnych typów MPZ. Jeśli pacjent ma początkowy etap procesu, gdy nie ma znaków klinicznych, istnieje obserwacja dynamiczna. Gdy pierwsze oznaki patologii są przenoszone bezpośrednio do leczenia.

Każdy pacjent jest wybrany indywidualną technikę medyczną zgodnie z jego stanem i stopniem nasilenia istniejących zaburzeń.

  1. Puszczanie krwi - Regularne ogrodzenie krwi żylnej u pacjenta, co pozwala na zmniejszenie zawartości erytrocytów w krwiobiegu. Wybrany materiał w objętości 400-500 ml jest wysyłany do laboratorium w celu przeprowadzenia ogólnie badań klinicznych i biochemicznych.
  2. Dokaleki trombocytów. - Technika skierowana do oczyszczania krwi z nadmiaru elementów trombocytarium. W tym celu stosuje się sprzęt specjalny - separator, przez który przekazuje krew pacjenta, a następnie po oczyszczeniu jest to wprowadzone.
  3. Leczenie Hemotransfusion. - Zwykły transfuzję krwi, podczas których nietypowe komórki są zastępowane zdrowym, dawcą.
  4. Terapia immunomodulująca - Wprowadzenie pacjentów z leczniczymi wzmacniając aktywność funkcjonalną komórek immunokompetentnych i stymulowanie układu odpornościowego jako całości. Narkotyki te służą do zapewnienia, że ​​organizm walczy na własną chorobę.
  5. Chemoterapia - stosowanie cytostatyków, które są klasycznym i ogólnie akceptowanym środkiem do zwalczania komórek nowotworowych. Leki przeciwnowotworowe utrudniają wzrost i rozwój nowotworów. Możliwe jest stosowanie ich systemów systemowych i regionalnych. W pierwszym przypadku lek podaje się pozajelitowo, ustnie lub domięśniowo. Aktywne składniki cytostatyków penetrują systemowy krwiobienie i niszczą atypowe komórki. Dzięki zastosowaniu regionalnemu lek wpływa bezpośrednio na centrum uszkodzenia. Wtrysk jest wykonany w rdzeniu kręgowym lub organem modyfikowanym patologicznie.
  6. Osoby z dotkniętymi i powiększonymi śledzionami pokazującymi terapię radioterapią Na podstawie stosowania promieniowania o wysokiej częstotliwości, takich jak rentgenowskie. Jest to bardzo skuteczna technika, która pozwala w pełni bezpłatnie uwolnić organ z struktur nowotworowych. Zewnętrzna terapia promieniowania - promieniowanie jonizujące na obszarze śledziony z leku, znajdującego się obok pacjenta, wewnętrzny - wprowadzenie substancji radioaktywnej w tkance otaczającej dotknięty organ.
  7. Istnieją również inne, mniej skuteczne metody leczenia konserwatywnego - stosowanie leków "Lenalidomid", "Talidomid", który zapobiegają tworzeniu nowych naczyń krwionośnych w guzie szpiku kostnego.
  8. Interwencja chirurgiczna - Splenektomia. Śledziona jest usuwana, gdy jest znacznie zwiększona.
  9. Pacjenci mogą opcjonalnie wypróbować nowe zabiegi same same, które są na etapie badania klinicznego. Często taka terapia zapewnia dobre wyniki i wyniki w niektórych przypadkach do remisji długoterminowej.
  10. Przeszczep szpiku kostnego - Jedyna metoda, która może w pełni wyleczyć pacjenta. Przeszczep komórek jest zastąpieniem atypowych komórek pełnych, które są pobierane z pacjenta lub dawcy. Elementy komórkowe są zamrożone, a po obróbce chemioterapeutycznej jest wprowadzane do ciała. Procedura ta jest bardzo poważnie przeniesiona na pacjentów, zwłaszcza osób starszych o wielu chorobach jednoczesnych. Są one przepisywane przez hematologów z złożoną terapią antykonowkową, co pozwala osiągnąć odporność na odporność.

Km pericatyzacja jest najbardziej radykalna, ale także potencjalnie skuteczna technika z udanym wynikiem.

Po pełnym kursie leczenia przychodzi okres rehabilitacji. Pacjent musi być pod stałą obserwacją lekarza i ściśle spełnia wszystkie jego recepty. pozwalając organizmowi przywrócić organizm.

Pacjenci są zalecane:

  • Właściwe, zrównoważone odżywianie z ograniczeniem tłustości, soli, ostrych naczyń i kompletnego wyjątku alkoholu, palenia;
  • Długie spacery w świeżym powietrzu, najlepiej w pobliżu gałęzi wody;
  • Wyjątek nadmiernego przekonania fizycznego;
  • Zgodność z dniem dnia - pełnego snu, alteracji pracy i rekreacji.

Choroba Myeloproliferacyjna jest nawracającym procesem zdolnym do pogorszenia w dowolnym momencie. Dlatego wszyscy pacjenci muszą regularnie odwiedzać lekarza uczestniczącego i poddają się badaniach diagnostycznych z bramką profilaktyczną.

Przewidywanie MPZ jest uważane za korzystne tylko w przypadku pomyślnego przeszczepu szpiku kostnego, co nie jest dozwolone wszystkim pacjentom. Kronikowe formy są przenoszone łatwiejsze do ostrych. Średnia długość życia pacjentów w tym przypadku wynosi 5-7 lat, z zastrzeżeniem kompleksowej terapii. Jeśli przerzuty występują u pacjentów, prognoza staje się rozczarowująca - umierają przez 6 miesięcy.

Wideo: Wykład na temat doświadczenia leczenia HMPZ

Wyświetl wszystkie publikacje oznaczone:

Zalecenia dla czytelników Vasudinfo dają profesjonalnym lekarzom z wyższym wykształceniem i doświadczeniem pracy profilu.

Jeden z wiodących autorów strony odpowie na twoje pytanie poniżej.

Obecnie pytania odpowiedzi: A. Olesya Valerievna. , Doktorant, nauczyciel uniwersytetu medycznego

Dziękujemy, Specjalista za pomoc lub wspieranie projektu Vasudinfo może być arbitralna płatność przez odniesienie.

Spis treści

Słowa kluczowe

  • Przewlekła mielolomicoza
  • Chromosom
  • Inhibitory kinazy tyrozynowej,
  • Odpowiedź hematologii
  • Odpowiedź cytogenetyczna
  • Odpowiedź molekularna
  • gen BCR-Abl,
  • BCR-Abl transkrypt,
  • Mutacje BCR-Abl. ,
  • Optymalna odpowiedź
  • Niepowodzenie terapii
  • Allogeniczna przeszczepianie krwinek hematopoetycznych komórek macierzystych.

Lista skrótów

Allo-TGSK - allogeniczna przeszczepianie krwiotwórczych komórek macierzystych;

Achn - bezwzględna liczba neutrofili;

BK - kryzys blastyczny;

BMO - duża odpowiedź molekularna;

VGN - górna granica normy;

Kto - Światowa Organizacja Zdrowia;

Deep Mo - głęboka odpowiedź molekularna;

Pan KSF jest czynnikiem koloniumumulacyjnym granulocytowym;

GSK - krwawki macierzyste hematopoetyczne;

DHA - dodatkowe aberracje chromosomalne;

ITC - inhibitory kinazy tyrozynowej;

ITQ1 - inhibitory kinaz tyrozynowych pierwszej generacji;

ITQ2 - inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej generacji;

GDYBY? - interferon alfa;

MO - odpowiedź molekularna;

Minco - minimalna odpowiedź cytogenetyczna;

MCO - mała odpowiedź cytogenetyczna;

Ngn - dolna granica normy;

Od-PCR - reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją;

PGO - pełna odpowiedź hematologiczna;

FOS - pełna odpowiedź cytogenetyczna;

Reakcja łańcuchowa PCR;

PCR-RV - ilościowa PCR w czasie rzeczywistym;

Sci - standardowe badanie cytogenetyczne;

Choroby sercowo-naczyniowe CSD.

F - faza przyspieszenia;

HML - przewlekła mielolomicoza;

HF - faza przewlekła;

Odpowiedź co - cytogenetyczna;

Czzo - częściowa odpowiedź cytogenetyczna;

ARA-C - CYTARABIN;

BCR-Abl. - Chimeryczny gen, wynik translokacji między 9 a 22 chromosomami;

BCR-Abl - białko ze zwiększoną aktywnością kinazy tyrozynowej, gen produktowy BCR-Abl;

EBMT - Europejski Społeczeństwo transplantacji szpiku kostnego4

ELN - Organizacja Europejska do leczenia białaczki;

ESMO - Europejskie Towarzystwo Onkologii medycznej;

Ryby - hybrydyzacja fluorescencyjna;

Jest - międzynarodowa skala szacowania na poziomie ilościowej transkryptu BCR-Abl;

NCCN - US National Oncological Sieć;

NCI CTCAE - skala toksyczności Narodowego Instytutu Raka USA (kryteria ogólnej terminologii niechcianych zjawisk);

PH - Chromosom Philadelphia;

PH + - komórki zawierające chromosom w Filadelfii;

Fotr / - - komórki, które nie zawierają chromosomu Filadelfii;

Warunki i definicje

Analiza genu mutacji Bcr. -Abl. - Analiza genu mutacji punktowych BCR-Abl. Sekwencjonowanie przy użyciu piosenkarza.

Opór hematologiczny - Brak odpowiedzi hematologicznej (nie osiągniętej lub utraconej).

Toksyczność hematologiczna - Redukcja hemoglobiny, neutropenii i małopłytkowości.

Odpowiedź hematologii, odpowiedź cytogenetyczna, odpowiedź molekularna - Rodzaje odpowiedzi, które charakteryzują objętość klonu nowotworu w ramach leczenia ITC i określone na podstawie wyników analizy klinicznej krwi, badań cytogetycznych, molekularnych badań genetycznych.

Grupa ryzyka - Szacuje się tylko w momencie diagnozowania choroby przed rozpoczęciem terapii na podstawie prognostycznie istotnych cech u pacjentów z fazą przewlekłą (HF) HML.

Dodatkowe aberracje chromosomalne. - Dodatkowe anomalie Karyotypowe wykryte za pomocą standardowego badania cytogenetycznego.

Inhibitor kinazy tyrozynowej - lek z selektywnością w stosunku do BCR-Abl. Kinaza tyrozynowa używana do leczenia HMD.

Inhibitor kinazy tyrozynowej Pierwszą generacją jest preparat Imatynib, po raz pierwszy rozwinięty do ukierunkowanej terapii HML.

Inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej generacji - Przygotowania z bardziej aktywnym, w porównaniu z imatinibem, ekspozycją na klon nowotwór, przeznaczony do ukierunkowanej terapii HML.

Test krwi klinicznych (ogólnych) - Analiza krwi obwodowej z określeniem poziomów leukocytów, hemoglobiny, płytek krwi, wzory krwi (hemogramy).

Pierwsza, druga, następna terapia linii - Nasilenie podejść terapeutycznych

Skala międzynarodowa - jest) - Skala standaryzacji, która służy do reprezentowania wyników molekularnych badań genetycznych.

Molekularne badania genetyczne. - Pomiar wyrażenia genów BCR-Abl. Metoda ilościowej PCR w czasie rzeczywistym.

Incencja terapii - Obecność niepożądanych zjawisk terapii, która utrudniała jego zachowanie w zalecanym trybie.

Niepowodzenie terapii - Połączenie właściwości odpowiedzi na terapię ITC (hematologiczne, cytogenetyczne, genetyczne molekularne), który wiąże się z niskim prawdopodobieństwem długoterminowego przeżycia uniodowego i jest wskazaniem do zmiany terapii.

Optymalna odpowiedź Połączenie właściwości odpowiedzi na leczenie ITC (hematologiczne, cytogenetyczne, molekularne genetyczne), co wskazuje na korzystną prognozę, która ma być bardzo dennitywa przeżycia i dalsza oczekuje się, że poprawi odpowiedź.

Ostrzeżenie - połączenie właściwości odpowiedzi na terapię ITC (hematologiczne, cytogenetyczne, molekularne genetyczne), co wskazuje na potrzebę starannego monitorowania i gotowości do zmiany terapii, biorąc pod uwagę biologiczne oznaki bardziej agresywnego przebiegu choroby.

Zaangażowanie terapii - Zgodność z zaleceniami pacjenta specjalisty.

Selektywność UTI. - Wąska orientacja w stosunku do klonu nowotworu, stosunkowo niewielką liczbę celów bocznych niewłaściwego użycia.

Standardowe badanie cytogenetyczne (SCI) - Badanie cytogenetyczne szpiku kostnego z liczącym co najmniej 20 metafaz.

Faza przewlekła mielolekoza - określa etap HML i prognozy; Szacuje się, że jest to debiut choroby, w ramach progresji, ze zmianą leczenia.

Przewlekła mielolomicoza - choroba zamykliferacyjnego klonalnego, rozwijająca się w wyniku przemiany złośliwej w wczesnych komórkach macierzystych hematopoetycznych, znamienny tym, że wystąpią nabyte anomalię chromosomowej - translokacji t (9; 22), w wyniku czego powstaje chimeryczny onkogen BCR-Abl. .

Badanie cytogenetyczne metodą ryb - Cytogenetyczne badanie szpiku kostnego przez hybrydyzację fluorescencyjną in situ (ryby).

Odporność cytogenetyczna - brak lub utrata odpowiedzi cytogenicznej.

1. Krótkie informacje

1.1. Określenie

Przewlekła mielolomicosis (HML) - Jest to choroba guza klonalnego z powodu złośliwego odrodzenia komórek krwiotwórczych macierzystych i charakteryzuje się zwiększeniem proliferacji kiełkowania granulocytów bez utraty zdolności do rozróżniania, hiperplazji tkanki myeloidalnej, metaplaszą szpikową na organach krwionośnych związanych z chromosomą translokacji analogowej t (9; 22) (Q34; Q11) W wyniku czego powstaje chimeryczny onkogen BCR-Abl.

1.2 Etiologia i patogeneza

Etiologia choroby nie jest zainstalowana. Omówiono rolę różnych czynników - promieniowanie jonizujące, zakażenia, toksyn, ale nie wykryto wyraźnej relacji. [24] [25] [26].

Patogenetycznie HML jest klonalnym procesem myeloproliferacyjnym, rozwijającym się w wyniku przemiany złośliwego we wczesnych komórkach macierzystych krwiotwórczych. Występowanie translokacji (9; 22) (Q34; Q11), tzw. "Chromosom Philadelphia" (chromosom pH), a odpowiednio chimeryczny onkogen BCR-Abl. Połóż patogeneza choroby. Produkt Genu. BCR-Abl. Jest to kinaza tyrozynowa z nienormalnie zwiększoną aktywnością, regulacją sygnałów odpowiedzialnych za wzrost komórek, aktywację, różnicowanie, przyczepność i apoptozę [1]. W zależności od punktu szczeliny, ponad 16 różnych opcji transkryptabr-Abl można wykryć z różną masą cząsteczkową. Najczęściej (do 95%) jest transcriptP210, znacznie bardziej rzadkie i mniej charakterystyczne dla HML są transkrypsograficzne10, P230. Zwiększona aktywność kinazy tyrozynowej anomalicznego białka BCR-ABLL określa nie tylko zwiększone mnożenie komórek, ale także ich zalety sygnałów wzrostu, blokując apoptozę jako mechanizm samozniszczenia komórek, w wyniku którego krwawienie nowotworu ma przewagę nad normalnym i stopniowo go wyczerpuje. Ponieważ podniesiono objętość masy guza, pojawia się objawy kliniczne związane z hiperplazją tkanki myeloidalnej; W przyszłości pojawiają się niestabilność genetyczna, pojawiają się nowe okrycia, postęp choroby rozwija się w fazie transformacji BLD - BC GML.

1.3 Epidemiologia

Przewlekła mielolomicosis (HML) jest rzadką chorobą. Według badania populacji w 6 regionach Federacji Rosyjskiej, częstość występowania wynosi 0,7 na 100 000 ludności dla dorosłych. Mediana Wiek u dorosłych pacjentów ma 50 lat (od 18 do 82), szczyt zachorowalności spada w wieku 50-59 lat, ale odsetek młodych pacjentów w wieku poniżej 40 lat jest znacząco: do 33%. Choroba może zostać wykryta w każdym wieku. W 2012 r. W każdym rosyjsku rejestrze pacjentów z HML 5655 pacjentów zostało ponumerowanych, z czego 93,1% w HF, 6,4% w FA i 0,4% - w BC [2].

1.4. CCTV 10

C92.1. - przewlekła białaczka szpikowa, BCR-Abl. -pozytywny

1,5 klasyfikacji

Przez fazy choroby

Podczas CML wyróżnia się 3 fazy, odzwierciedlając stopień progresji choroby, choroba może być najpierw ujawniona na dowolnym etapie.

Poziom dowodów A, poziom niezawodności dowodów ++ [19].

  • Chroniczna faza (HF) Jest to początkowy etap HML i jest zdiagnozowany w większości (do 94%) po raz pierwszy zidentyfikował pacjentów [27]. Diagnoza HF ma siedzibę w przypadku braku cech FA i BC.

  • Faza przyspieszenia (FA) Jest ustalany w 3-5% pacjentów pierwotnych z HML i jest bardziej zaawansowany w porównaniu z etapem HF rozwoju procesu patologicznego z HML. FA może również rozwijać się podczas postępowania choroby.

  • Kryzys blastyczny (BC) Jest to najbardziej agresywny etap HML. Obciążenie chorób z BC jest niekorzystnym znakiem prognostycznym i obserwuje się w 1-2% pacjentów HML. Średnia długość życia pacjentów z BC HML wynosi 6-12 miesięcy [25] [26] [5] [18].

Wycena fazy przeprowadza się w debiucie choroby, przy postępowaniu choroby i podczas zmiany terapii. Różnicowe kryteria diagnostyczne faz phml pokazano w tabeli 1.

Tabela 1.

Faza HML zgodnie z klasyfikacjami ELN [19]

Faza HML.

Klasyfikacja ELN [19]

Chroniczny

Brak oznak FA lub BC

Przyspieszenie

15-29% komórek wybuchowych w krwi obwodowej i / lub szpiku kostnym;

  • Ilość wybuchu i promoelocytów? 30% (w tym samym czasie wybuch <30%);
  • Liczba bazofil w krwi? 20%;
  • trwałe trombocytopenia <100 x 109 / l Nie związane z terapią;
  • Niektóre DHA * w komórkach pH-dodatnich, Do terapii

Kryzys Blastyczny

  • Dostępność w krwi obwodowej lub szpiku kostnym? 30% komórek wybuchowych
  • Pojawienie się infiltracji ekstumedullary komórek wybuchowych

* Często znaleźli anomalie ("główny root") - trisomia 8 chromosomu, trisomii przez pH (der (22) t (9; 22) (Q34; Q11)) Chromosom, izochromosom 17 (I (17) (Q10)), Trisomia 19 i Ider (22) (Q10) T (9; 22) (Q34; Q11) [19],

Również -7 / DEL7Q i Perestroika 3 (Q26.2)) są niekorzystnymi prognozami, wszechstronnymi aberracje, w tym 2 DHA i więcej [105]

Fa lub BC ustanawiają w obecności co najmniej jednego kryterium

Według grupy ryzyka dla HF HML

Grupa ryzyka HML Jest obliczany na podstawie prognostycznie znaczących cech hematologicznych klinicznych i szacuje się u pacjentów z HF w momencie diagnozowania choroby, przed rozpoczęciem terapii ( Poziom dowodów АPoziom wiarygodności dowodów wynosi 1+). ) [30] [31];

Grupa ryzyka Sokal.

  • niskie ryzyko;

  • ryzyko pośrednie;

  • wysokie ryzyko;

Grupa ryzyka Eutos

  • Niskie ryzyko

  • wysokie ryzyko;

Połączenie kryteriów charakteryzujących grup ryzyka na J.E. Sokal i Eutos przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Definicja grup ryzyka Sokal, Eutos

Znak

Kryteria Sokal.

Kryteria EUTOS.

Lata lat

0,0116 * (Wiek - 43,4)

Seleszenka (patrz z łuku żebra)

0,0345 * (wielkość śledziony, patrz spod łuku żebra - 7,51)

4 * (rozmiar śledziony, patrz spod łuku żebra)

Płytki krwi (x109 / l)

0,188 * [(Płytki / 700) 2-0,563]

Blast (szpik kostny)

0,0887 * (% wybuchów - 2.10)

Eozynofile (Periphe. Krowy

Basofils (perypetyczne)

7 x basofils.

Względny indeks ryzyka

Kwota wystawcy *

Suma

Grupy ryzyka

Niska

<0,8.

87.

pośredni

0,8-1,2.

Wysoki

> 1,2.

> 87.

* 2,72 do stopnia (0,0116 * (wiek - 43.4) + 0,0345 * (wielkość śledziony, CM z łuku żebra - 7.51) + 0,188 * [(płytki / 700) 2-0,563] + 0,0887 * (% Blasts - 2,10))

2. Diagnostyka

2.1 Skargi i historia

Obraz kliniczny w HML w większości przypadków może charakteryzować się bezobjawowym przepływem, początkowym okresem choroby u większości pacjentów może przepływać przez wiele lat.

  1. Zespół zatrucia nowotworu (osłabienia, spadek apetytu, utrata masy ciała, pocenie się, temperatura podlikwidowania);

  2. Zespół proliferacji guza (ból i uczucie grawitacji po lewej stronie ze Splenomegaly);

  3. zespół anemiczny (ogólna słabość, duszność, zmniejszenie tolerancji na wysiłek fizyczny, bladość skórę i błony śluzowe, tachykardia);

  4. Powikłania zakrzepowe do przerostu i

  5. Zespół krwotoczny z powodu trombocytopenia

Poziom dowodów А Poziom niezawodności dowodów wynosi 1 ++).  

Komentarz: Objawy kliniczne w HML nie są specyficzne, pojawienie się tych zespołów jest najbardziej charakterystyczne dla zaawansowanych faz choroby (FA i BC). W większości pacjentów w skargach HF i objawach klinicznych nie ma objawów choroby w momencie diagnozowania, tylko zmiany w ogólnym badaniu krwi (leukocytoza, przesunięcie mielocytantyczne, stowarzyszenie basofilowo-eozynoficzne) podczas wykonywania badania profilaktycznego lub podczas uzyskiwania dostępu lekarz o drugiej patologii.

  1. choroby towarzyszące;

  2. jednoczesna terapia;

  3. Obecność Siblingowa.

Poziom dowodów jest poziom wiarygodności dowodów 1+).  

Komentarz: Biorąc pod uwagę fakt, że terapia leku HML jest wyznaczona przez długi czas, przy wyborze spektrum towarzyszącego patologii, a także możliwość interakcji między drogami. Informacje o rodzaju rodzeństwa są niezbędne do oceny możliwości wdrażania Allotgsk

2.2 Badanie fizyczne

  • Zalecana W badaniu fizykalnym przeprowadza się [24] [25] [26] [27]:
  1. kontrola skóry i widocznych błon śluzowych;

  2. kalectwo węzłów chłonnych peryferyjnych;

  3. Określenie wielkości wątroby i śledzion (palpatorialny, w centymetrach z krawędzi łuku żebra);

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1+.  

2.3 Diagnostyka laboratorium

Zalecana Prowadzić badania laboratoryjne przy ustalaniu diagnozy CML [2] [3] [28] [29]:

          Obowiązkowe badania:

  1. Analiza kliniczna krwi z liczeniem wzoru leukocytu i określenie poziomów płytek krwi;
  2. Standardowe badania cytogenetyczne (SCI) szpiku kostnego: potwierdzenie obecności translokacji T (9; 22) (Q34; Q11) (chromosom pH). W przypadku nieistotności SCI (bez mitozy, niezadowalającą jakość materiału) przedstawia badanie szpiku kostnego przez metodę rybną: wykrywanie genu chimerycznego BCR-Abl. ;
  3. Molekularne badania genetyczne krwi obwodowej: oznaczanie ekspresji transkryptu chimerycznego BCR-Abl. P210 według wysokiej jakości i ilościowej PCR;
  4. W przypadku braku chromosomu pH i klinicznych objawów hematologicznych HML, badania szpiku kostnego pokazuje metodę ryb do identyfikacji "kryptic" (ukrytych) lub zmiennych transakcji (chimeryczny gen BCR-Abl. ), którego nie można wykryć podczas SCI;
  5. W przypadku braku typowego transkryptu BCR-Abl. P210 przedstawia definicję rzadkich transkryptów BCR-Abl. (P190, P230) i inna metoda wysokiej jakości lub ilościowej PCR;
  6. Badanie morfologiczne przebicia szpiku kostnego (mielogram);
  7. Wskaźniki biochemiczne krwi: Ogólne Bilirubin, Ast, Alt, LDH, kwas moczu, mocznik, kreatyna, powszechne białko, albumina, fosfataza alkaliczna, elektrolity (potas, sód, wapń, fosforu, magnez), amilasa, lipaza, glukoza, cholesterol ogólny, lipidów o wysokiej i niskiej gęstości;

    Dodatkowe badania dotyczące wskazań  

  1. HLA-wpisując w obecności Siblingowa lub poszukiwania zgodnego dla HLA niewiarygodnego darczyńca w przypadku braku cięgliwości dla pacjentów z debiutem w FA lub BC; pacjenci z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi (wysokie ryzyko);

  2. Badanie cytochemiczne komórek krwi i szpiku kostnego: Myeloperoksydaza, lipidów, reakcja PAS, alfa naftylowana z blastozą ponad 30%;

  3. Immunofenotypowanie komórek wybuchowych z blastozą ponad 30%;

  4. Badanie histologiczne szpiku kostnego (Trepalobiopsy) z określeniem komórkowości i stopnia zwłóknienia podczas cytopenii;

    Poziom dowodów jest poziom wiarygodności dowodów 1 ++  .

    Komentarze : Diagnoza HML ustala się z obowiązkowym wykrywaniem chromosomu pH i / lub genów chimerycznych w celu oszacowania grupy fazy i ryzyka HML, konieczne jest docenianie wyników ogólnego badania krwi, szpilki. W FA i BC, HML, u pacjentów z działaniami niepożądanymi prognoz, konieczne jest natychmiastowe podjęcie decyzji o poszukiwaniu Donor Kompatybilny HLA i wdrożenie Alo TgSC.

2.4 Diagnostyka instrumentalna

  1. Badanie ultrasonograficzne narządów brzusznych: wątroba, śledziona, wymiary obwodowych węzłów chłonnych;

  2. Norma EKG w 12 prowadzi (z definicją QTCB, QTCF);

  3. RTG narządów jamy klatki piersiowej;

  4. Ultradźwięk trzustki; nerki, gruczoł tarczycy, małe narządy miednicy;

    Poziom prooficzny B, poziom wiarygodności dowodów 1+

Komentarze : Badania te są zalecane, jeśli istnieją wskazania. Przy wyborze terapii szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie z świadectwem można przypisać przecięcie indeksu brachicznego kostki, ultradźwięki naczyniowe w celu określenia zmian miażdżycowych.

2.5 Inne diagnostyka

Zalecana Rozważ współistniejący patologię przy wyborze terapii u pacjentów z HML [24] [25] [26] [27].

Poziom dowodów B, poziom niezawodności dowodów 1+.  

Komentarz: W tym celu można skonsultować konsultacje specjalistów: kardiolog, endokrynolog, ginekolog, inni specjaliści, jeśli są wskazówki. Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego.

3. Leczenie

3.1 Leczenie konserwatywne

ЦJodła nowoczesnej terapii HML jest maksymalna stłumienia klonu nowotworowego pH, zapobiegająca rozwojowi oporu i zapewnienie długotrwałego przeżycia w dobrej jakości życia. Głównym sposobem terapii i standardu leczenia jest obecnie leczenie ITC. Leki te mają mechanizm ukierunkowanego (ukierunkowanego) wpływu na komórki nowotworowe BCR-ABL i powinny być przypisane wszystkim pacjentom po potwierdzeniu diagnozy HML. Mechanizm działania ITC wynika z blokady kieszeni wiązania ATP cząsteczki BCR-ABL, która pozbawia białko BCR-ABL aktywności tyrozykinazy, co daje komórki nowotworowe proliferacyjną przewagę.

Zgodność z zasadą ciągłego i ciągłego wpływu na klon nowotworowy jest podstawą skuteczności leczenia. Przerwy w recepcji mogą pomóc zmniejszyć skuteczność terapii i progresji choroby. Regularna kontrola wyników terapii z metodami genetycznymi cytogenetycznymi i molekularnymi, terminową oceną odpowiedzi i przełączania na następny wiersz terapii są fundamentalne, aby zapobiec rozwój oporu w CML [13] [14] [15] [16]. Przeszczep allogetycznych komórek hematopoetycznych komórek macierzystych (Alllo-TGSC) jest rozpatrywany dla pacjentów z HF HF z grupą wysokiego ryzyka postępowania, u pacjentów z awarią terapii pierwszej linii, a także w zaawansowanych fazach GML.

  • Zalecana Leczenie ITC w trybie ciągłym - codziennie, ciągle, stale. Początkowa dawka nie zależy od podłogi, masy ciała, wzrostu, rasy pacjenta. Odbiór ITC można rozpocząć przy dowolnej liczbie leukocytów [2] [28] [29] [34] [35] [36] [37].

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++ .

Komentarz: Wyraźne świadectwo bezpiecznego zaprzestania terapii ITC w praktyce klinicznej nie zostało jeszcze opracowane, obserwacja bez terapii jest wykonywana wyłącznie w ramach badań klinicznych u pacjentów z stabilnym głębokim moym. Zmniejszenie dawki i przerw jest dopuszczalne tylko wraz z rozwojem fenomenu toksyczności 3-4 stopni. W przypadku stałych skutków ITC, zmniejszenie klonu nowotworu i przywrócenie normalnej hematopois, ryzyko postępowania choroby jest zmniejszona, wskaźnik przeżycia pacjentów rośnie. Osiągnięcie pełnej odpowiedzi cytogenetycznej (FOS) i dużą odpowiedź molekularną (BMO) jest korzystne objawy prognostyczne długotrwałego przeżycia bez progresji podlegającej stałej terapii.

Definicje cytogenetycznego cytogenetycznego, odpowiedzi molekularnej do leczenia ITC u pacjentów z HML przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Rodzaje odpowiedzi na terapię ITC z HML

Widok odpowiedzi

Definicja

Hematologiczny (Hematologia kliniczna)

Pełny (PGO)

Leukocyty mniej niż 10x109 / l

Basofils mniej niż 5%

W hemogramie nie ma żadnych mielocytów, promoelocytów, myeloblastów

Płytki krwi mniejsze niż 450x109 / L

Śledziona nie jest namacalna

Cytogenetyczny 1

Pełny (FOS)

Chromosom pH w metyfazach nie jest określony (pH + 0%)

Częściowy (CZCO) 2

Chromosom PH 1-35% Metafaz (pH + 1-35%)

Mały (MCO)

Chromosom pH w 36-65% Metafaz (pH + 36-65%)

Minimum (Mixo)

Chromosom PH w 66-95% Metafaz (pH + 66-95%)

Brak (żaden centralny)

Chromosom pH w ponad 95% metafaz (pH +> 95%)

Molekularny 3

BMO (mo3.0)

RATIO BCR-ABL / ABL? 0,1% i> 0,01% w skali międzynarodowej (jest)

Głęboki mo.

Mo4.0.

Stosunek BCR-ABL / ABL? 0,01 i> 0,0032% w skali międzynarodowej (jest) lub nieokreślony poziom BCR-Abl z ABL? 1000

Mo4.5.

Związek BCR-ABL / ABL? 0,0032% i> 0,001% w skali międzynarodowej (jest) lub nieokreślony poziom BCR-ABL z ABL? 32000

Mo5.0.

Związek BCR-ABL / ABL? 0,001% w skali międzynarodowej (IS) lub nieokreślony poziom BCR-ABL z ABL? 10000

1. Jeśli SCI jest nieinformacyjny, definicja pełnej odpowiedzi cytogenicznej może opierać się na wynikach ryb (analiza co najmniej 200 jąder) liczba komórek przewożących gen chimeryczny nie powinien przekraczać 1%.

2. Częściowa odpowiedź cytogenetyczna i pełna odpowiedź cytogenetyczna jest zawarta w koncepcji dużej odpowiedzi cytogenetycznej (BCC - pH + 0-35%).

3. Wymagane jest standaryzacja wyników, konieczne jest ponowne obliczenie każdego wyniku w skali międzynarodowej (IS). W celu wykluczenia zmienności wewnątrzgoryzowalnej, zmiana poziomu BCR-ABL jest mniejsza niż 1 dziennik (mniej niż 10 razy z poprzedniej wartości) Potwierdzenie po ponownym analizie.

Preparaty do trykotarii HML i trybu dozowania

W Federacji Rosyjskiej za leczenie HMLS aktualnie zarejestrowane w ITC z pierwszej generacji imatinibu ** i ITC2 NiloTinib **, Dazatinib **, Bostutinib. Pierwsze trzy leki stosowane są w pierwszej, drugiej linii leczenia i po awarii dwóch linii terapeutycznych, bosutinib - w drugiej linii leczenia i po awarii dwóch linii terapeutycznych. Wybór ITC jest przeprowadzany z uwzględnieniem przestrzeni współistniejącej, status mutacyjny, fazę HML.

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++ .

Komentarze: Imatynib - ITC pierwszej generacji, przy selektywności dla kinazy tyrozynowej BCR-ABL, jest również zdolny do hamowania zestawu C-kit, aktywność kinazy pdgfr. Przy stosowaniu imatinibu całkowity wskaźnik przeżycia do 8 lat wynosi 85%, wskaźnik przeżycia bez progresji do FA i BC wynosi 92%, częstotliwość postępu choroby przy 5-8 lat terapii nie przekracza 0,5%. Duża odpowiedź molekularna (BMO) można uzyskać od 86% pacjentów. Większość pacjentów zachowuje dobrą jakość życia i zdolność do pracy

Dawka Immatureba wynosi 400 mg dziennie dla CF i 600 mg dziennie dla FA i BC [38]. Lek jest zalecany do podjęcia podczas posiłków, podnosząc pełną szklankę wody. Dawki leku w zależności od fazy HML przedstawiono w tabeli 5.

Zmniejszona dawka musi być przeprowadzona w rozwoju zjawisk toksyczności.

W części pacjentów, klinicznie istotny wpływ terapii terapii imatynib nie jest osiągnięty lub dzieje się, czyli odporność na leczenie [8] [3] [9] [5] rozwija [7]. U pacjentów z niedojrzałym rezystancją i nietolerancją skutecznie stosuje ITK2 w drugim wierszu terapii [10] [11] [12]. Poprawa dawki imatinibu z nieskutecznością dawki standardowej leku może być skuteczna w części pacjentów z odpornością cytogenetyczną; Skuteczność zwiększenia dawki imatinibu w przypadku braku PGO jest niezwykle niska [112 13114]. Biorąc pod uwagę, że przewaga zmiany terapii na ITC2 jest jednoznacznie udowodniona przed wzrostem dawki imatinibu [115], wzrost dawki imatinibu należy uznać za środek tymczasowy przed wyznaczeniem ITQ2 lub prowadzenia Allotgsk.

Tabela 4. Poziomy dawki imatiniba

Dawka

HML HF.

Hml fa i bk

Dawka początkowa

400 mg / dzień

600 mg / dzień

Dawka podnoszenia (+1)

600 mg / dzień

800 mg / dzień

Podnieś dawkę (+2)

800 mg / dzień

Redukcja dawki (-1)

300 mg / dzień

400 mg / dzień

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++ [39] [40] [41] [42].

Komentarze: Nilotynib jest potężnym, wysoko selektywnym inhibitorem kinazy BCR-ABL-Tyrozyn. Ma większe powinowactwo do BCR-ABL-Tyrrosinkinaza w porównaniu z IMATIIB, aktywnym w stosunku do mutantów formularzy BCR-jest wytwarzany w postaci kapsułek w temperaturze 150 i 200 mg. W pierwszym wierszu terapii pokazano pacjenci z HF HML w początkowej dawce 600 mg / dobę i w dawce 800 mg / dzień w FA. W drugim wierszu terapii Nilotynib jest przepisywany w dawce 800 mg / dzień w HF i FA [41]. Niezależnie od fazy HML, odbiór przeprowadza się 2 razy dziennie w równych dawkach (300 mg lub 400 mg) z odstępem około 12 godzin. Lek jest zalecany ściśle na pustym żołądku, ponieważ żywność znacznie zwiększa biodostępność leku (do 80%), co prowadzi do wzrostu stężenia nilotynibu w osoczu. Weź lek nr wcześniej niż 2 godziny po posiłku, po przyjęciu nilotynibu jedzenia, aby zaakceptować nie wcześniej niż po 1 godzinie. Kapsułki powinny być ściśnięte wystarczającą ilością wody.

Wraz z rozwojem zjawisk toksycznych dawka nilotynibu może być zmniejszona do 300 mg 2 razy dziennie lub 400 mg 1 raz dziennie (Tabela 6). Wzrost dawki od 600 do 800 mg może prowadzić do poprawy cytogenetycznego lub MO, jednak wyniki te uzyskuje się na niewielkiej liczbie pacjentów, przy niewielkim czasie obserwacji, dlatego istnieją wystarczające podstawy, aby polecić wzrost Dawka nilotynibu w odporności na standardową dawkę leku.

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++ .

Komentarze : Dasatinib jest wielofunkcyjny lek, który współdziała z wieloma kinazą tyrozynową i białkami nie-sinozicami. Dazatinib hamuje następujące kinazy tyrozyny: rodziny BCR-ABL i SRC (SRC, LCK, YES, FIN), C-Kit, EPHA2, PDGFR?, PDGFR? In vitro jest aktywny w formy mutanta in vitro hamować wzrost linii komórkowych z ekspresją hiper-ABL, aktywację alternatywnych ścieżek onkogennych, w tym kinazy rodziny SRC (Lyn, HCK) [43]. Wykazano, że możliwość Dasatynibu wnikającej barierę krwi hematorefalia krwi [44].

Dasatynib jest wytwarzany w postaci tabletek 20, 50, 70 i 100 mg. Zalecana dawka Dasatynibu do HF wynosi 100 mg / dzień, a dla FA i BC 140 mg / dzień. Gdy zjawiska toksyczności dawki dawki pacjentów dasatynibu w HF można zmniejszyć do 80 mg 1 raz dziennie, pacjenci w FA i BC do 100 mg x 1 raz dziennie, z ponownym epizody toksyczności do 80 mg / dzień (tabela 6). Dane dotyczące efektywności zwiększania dawki dosatinibu do 140 mg / d z odpornością na standardową dawkę nie jest. W tym względzie w praktyce klinicznej wzrost dawki leku jest nieodpowiednie.

Poziom dowodów jest poziom wiarygodności dowodów 1 ++ .

Komentarze: Bozutinib-inhibitor BCR-ABL Kinaza, a także kinazy rodziny SRC, w tym SRC, Lyn i HCK. Lek ma minimalną aktywność hamującej dla receptorów PDGFR i formularza uwalniania - pigułka do podawania doustnego 100 i 500 mg. Standardowa dawka - 500 mg dziennie.

W przypadku niepożądanych zjawisk, które utrudniają kontynuację terapii w dawce standardowej, dawka może zostać zmniejszona do 400 i 300 mg 1 raz dziennie (tabela 5). Nie ma danych na temat skuteczności zwiększenia dawki Bostutinibu z nieskutecznością standardowej dawki leku, dzięki czemu wzrost dawek jest nieodpowiednie.

Tabela 5. Dawki NiloTinib, Dazatinib i Bozutinib

Dawka

Nilotynib.

Dazatinib.

Bostutinib.

Pierwsza terapia Linia HF

Druga linia terapii HF i Fa

1. Linia i druga linia terapii HF

Pierwsza linia i 2nd Terapia Fa i BC

2. i kolejne linie terapii HML HF, FA i BC

Dawka początkowa

600 mg dziennie - (300 mg x 2 razy w dniu)

800 mg na dzień (400 mg x 2 razy w dniu)

100 mg x 1 raz dziennie

140 mg x 1 raz dziennie

500 mg X1RZ w sądzie

Redukcja dawki (-1)

400 mg x 1 raz dziennie

600 mg na dzień (300 mg x 2 razy w dniu)

80 mg x 1 raz dziennie

100 mg x 1 raz dziennie

400mg X1RZ w sądzie

Redukcja dawka (-2)

400 mg x 1 raz dziennie

50 mg x 1 raz dziennie

80 mg x 1 raz dziennie

300 mg x1 razy w dniu

Pierwsza linia terapii pacjentów ITC HML

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++

Komentarze : Zastosowanie ITQ2 (NILOTINIB, DAZATInib) w pierwszym wierszu leczenia jest niezawodnie bardziej wydajne w porównaniu z IMATIIB w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa progresji HML i wyższej częstotliwości osiągnięcia dogłębnej MO we wcześniejszym czasie. . Wymienianie nilotynibu w pierwszej linii w dawce 600 mg / dzień dozwolone po 2 latach terapii do osiągnięcia BMO u 71% pacjentów w porównaniu z osiągnięciem BMO u 44% pacjentów otrzymujących imatinib 400 mg / dzień. Do 5 lat terapii, Głęboki MO4.5 osiągnięto u 54% pacjentów w grupie nilotynib 600 mg / dzień w porównaniu z 31% pacjentów w grupie Imatynib [45] [18]. Porównanie Dazatinibu w dawce 100 mg / dzień z imatinibem w dawce 400 mg / dzień w pierwszej linii wykazało również przewagę w osiągnięciu BMO do 2 lat leczenia: u 64% pacjentów otrzymujących dasatynib i 46 % pacjentów z terapią imatynibową [17].

NiloTinib i Dazatinib zapewniają wyższą częstotliwość osiągnięcia Mo; i MO4.5 w porównaniu do imatinibu [67], co może zwiększyć liczbę pacjentów gotowych w perspektywie do kontrolowanej obserwacji bez terapii. Do 5 lat terapii, głębokie MO4.5 osiągnięto u 42% pacjentów w grupie Dasatynib w porównaniu z 33% pacjentów w grupie IMATIIB [49, 111].

Jednocześnie możliwość opracowywania zdarzeń niepożądanych (na przykład okluzji naczyń peryferyjnych z wykorzystaniem nilotynibu, rozwój wydzielania oprzewów podczas długoterminowej terapii Dazatinibu) wymaga oszacowania istotnych czynników ryzyka u pacjentów [55] [ 12] [56] [68]. Profil toksyczności imatinibe jest bezpieczny, doświadczenie w pierwszym wierszu leczenia jest najdłuższe. Jest to również najbardziej przystępny lek dzisiaj. Jednak prawdopodobieństwo szybkiego osiągnięcia BMO i Głębokie MO w porównaniu z ITQ2 jest niższe, ich paragon jest możliwy do oczekiwania tylko przy długim okresie leczenia [66] [67]. Imatynib może być optymalną terapią dla pacjentów z grupą niskiej ryzyka, pacjentom powyżej 60 lat i / lub pacjentów z pokrewnymi chorobami, które ograniczają przypisanie ITQ2.

Druga i następujące linie terapii ITC pacjentów z HML.

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++ .

Komentarze : Zastosowanie ITC2 w drugim wierszu leczenia HML jest skuteczne zarówno w nietolerancji, jak i niedojrzałych odporności. U 59% pacjentów w HML HML, przy użyciu nilotynibu w drugiej linii leczenia, BCC osiągnęła u pacjentów z oporem lub nietolerancją do Immatureba, podczas gdy 44% pacjentów zaobserwowano w [46] [18]. Zastosowanie Dasatynibu w drugim wierszu terapii u pacjentów z HF HML podczas nietolerancji lub odporności na IMATINBY umożliwiło osiągnięcie BCC u 59% pacjentów, w 49% - w celu uzyskania PCT [47] [12]. Zastosowanie Dasatynibu w FA pozwoliło na osiągnięcie BCC u 33%, a 24% pacjentów [48] były trwałe [49].

Bostutinib okazał się również skuteczny u pacjentów z oporem (n = 200) lub nietolerancją (n = 88) terapii imatynibu. Z medianą obserwacji? 24 miesiące skumulowana częstotliwość osiągnięcia PGO, BCC i PC wynosiła odpowiednio 77%, 57% i 46%, BMO i głębokie MO otrzymano z 35% i 28%. Bozutinib wykazywał również skuteczność u pacjentów z niepowodzeniem terapii nie tylko imatinib, ale także nowy ITC (Dazatinib, NiloTinib). PGO, PCO i BMO osiągnęły 62/86 (72%), 16/72 (22%) i 20/78 (25%) pacjentów po niedojrzali i terapii dasatynibowej. Te same wskaźniki osiągnięto w 20/26 (77%), 5/24 (21%) i 1/19 (5%) pacjentów, którzy wcześniej otrzymali imatinibę i nilotynib. Zatem pacjenci z poprzedniej awarii terapii z dwoma ITC na tle odbioru Bosutinibu mogły osiągnąć nie tylko PGO, ale także głębsze (odpowiedzi cytogenetyczne i molekularne [50] [51] [52].

Zasady wyboru ITC podczas zmiany terapii

Poziom prooficzny B, poziom wiarygodności dowodów 1+

Komentarz: Niektóre choroby i stany są czynnikami ryzyka rozwoju niepożądanych zjawisk przy stosowaniu indywidualnego ITC. Biorąc pod uwagę profil toksyczności, ITC jest stosowany ostrożnie w niektórych chorobach wymienionych poniżej i państw.

        NiloTinib **:

  1. Zapalenie trzustki w historii - w rzadkich przypadkach zauważa się zaostrzenie zapalenia trzustki; Może istnieć wzrost poziomu amylazy, lipazy;

  2. Cukrzyca - na tle terapii, Nilotynib może pojawić się hiperglikemia;

  3. Wykazano erytoreotyczne uszkodzenia statków, sercowo-naczyniowych zdarzeń niedokrwiennych, zwiększonych prawdopodobieństwa ich rozwoju u pacjentów z już istniejącymi czynnikami ryzyka dla rozwoju chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z istniejącym w całości populacji [54].

     Dazatinib **:

    1. Chroniczne choroby układu krążenia, przewlekłe obturacyjne choroby płuc, astmę oskrzelową, zapalenie płuc, uszkodzenie klatki piersiowej, zaburzenia autoimmunologiczne - czynniki wpływające na częstotliwość rozwoju ścieków opłucnowych [55] [56];

2. Przewlekłe choroby przewodu pokarmowego z wysokim ryzykiem krwawienia, stały odbiór antiapregantów - Dazatinib ma działanie antiapregant [57].

Bostutinib: Ciężkie naruszenie funkcji wątroby i nerek [58].

Wszystkie ITC należy stosować ostrożnie u pacjentów z wydłużonym przedziałem QT, a także klinicznie wymazaną niewydolnością serca, dysfunkcję lewej komory, arytmiony. Jednoczesne stosowanie ITC z induktorami i inhibitorami izoenzymów CYP3A, należy unikać, a także z lekami wydłużającymi interwał QT.

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++ .

Komentarz : Mutacje BCR-ABL określają wrażliwość komórek białaczkowych do skutków pewnego ITC. W momencie diagnozy, status mutacyjny jest wskazany w celu ustalenia podczas debutowania HML w FA i BC. Ponadto, obecność mutacji domeny kinazy tyrozynowej zaleca się zbadane z awarią terapii i przed zmianą ITC.

Mutacje, które definiują niską wrażliwość na ITC:

  1. Dazatinib - F317V / L / I / C, T315A, V299L, Q252H. Po zidentyfikowaniu tych mutacji terapia jest lepsza Nilotynib. ;

  2. NiloTinib - Y253H, E255K / V, F359V / C / I. Identyfikując te mutacje, najlepiej terapia Dasatynib. ;

  3. Do Bostutinibu - E255K / V (korzystnie terapia Dazatinibu), V299L (najlepiej terapia nilotynib), G250EV299L (ewentualnie umówienie nilotynibu i dasatynibu).

Terapia przez cały ITC wymienione (Immatinib, NiloTinib, Dazatinib, Bostunib) jest nieskuteczne, jeśli istnieje mutacja T315I [62] [63]. Po zidentyfikowaniu tej mutacji zaleca się wyszukiwanie dla darczyńców HLA-Identalny, wdrożenie allo-tgsk lub włączenie takiego pacjenta do badań klinicznych. Dzięki niemożliwości Allo-TGSK, hydroksymeury, małych dawek cytoosaru, kursów polihemoterapii, interferonoterapii są przepisywane jako alternatywne traktowanie. Lek wyboru u pacjentów z HML z mutacją T315i jest niedawno zatwierdzony przez Ponatynib (IClusig®, Ariad, Stany Zjednoczone), ale obecnie lek nie jest zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej [64] [65].

Monitorowanie wyników terapii ITQ u pacjentów z HML

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++ .

Komentarz: W celu szybkości oceny wyników terapii i możliwych niepożądanych zjawisk terapii konieczne jest regularne monitorowanie wskaźników laboratoryjnych klinicznych (Tabela 6, 7). Biorąc pod uwagę potrzebę długotrwałego odbioru leków, zaleca się regularną rozmowę z pacjentem w celu kontrolowania zaangażowania terapii.

Tabela 6. Częstotliwość dynamicznego badania pacjentów HML otrzymujących ITC

Nauka

Częstotliwość monitorowania

Test krwi klinicznej

Co 15 dni przed osiągnięciem i potwierdzeniem PGO, zwany dalej, przynajmniej co 3 miesiące lub w razie potrzeby

Standardowe badanie cytogenetyczne szpiku kostnego (STIS mniej niż 20 metafaz) (jeśli jest to niemożliwe - ryby)

Na trzecim 6 miesiącu terapii;

W 12. miesiącu terapii (gdy komputer jest osiągnięty w trzecim miesiącu i potwierdzenie w 6 miesiącu - nie może być wykonywane);

Z awarią leczenia (Rezystancja pierwotna lub wtórna), gdy wystąpi niewyrażona cytopenia;

Jeśli istnieje DHA (w debiucie lub podczas terapii), częstsze monitorowanie cytogenetyczne jest odpowiednie w komórkach pH-dodatnich i negatywnych;

Na poziomie BCR-Abl. Mniej niż 1% metodą ilościowych badań cytogenetycznych PCR są nieodpowiednie

Ilościowy czas w czasie rzeczywistym (pomiar poziomu BCR-Abl. wskazując liczbę kopii genu kontrolnego Abl. )

Każde 3 miesiące Przed osiągnięciem i potwierdzeniem BMO, a następnie co 6 miesięcy *

Laboratorium musi mieć czynnik konwersji do prezentacji wyników w skali międzynarodowej (%). W przypadku braku współczynnika konwersji wskazane jest studiowanie w tym samym laboratorium.

Analiza mutacyjna BCR-Abl.

Dla Niepowodzenie terapia pierwszej linii, podczas przełączania na inne ITC lub inne rodzaje terapii

Chemia krwi

Co 15 dni w pierwszym miesiącu terapii;

1 raz na miesiąc w ciągu pierwszych 3 miesięcy terapii,

Dalej, 1 raz co 3 miesiące do 12 miesięcy terapii;

Po 12 miesiącach - 1 raz w ciągu 6 miesięcy.

W razie potrzeby oszacowanie toksyczności jest wyświetlane częściej częste sterowanie

EKG.

U pacjentów z czynnikami ryzyka choroby sercowo-naczyniowe zalecane monitorowanie wskazań klinicznych;

Podczas przechodzenia do innego ITC: Przed rozpoczęciem nowego ITC i w tygodniu odbierania nowego ITC

Radiografia / fluorografia narządów

1 raz rocznie lub wskazania kliniczne

* Częste sterowanie jest możliwe do oceny stabilności głębokiej odpowiedzi molekularnej przed włączeniem do badań obserwacyjnych bez terapii

Taktyka utrzymywania w zależności od rezultatów terapii

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1 ++

Komentarz : Efekt terapii pierwszej linii można uznać za optymalną awarię terapii, ostrzeżenie (tabela 7).

Przy optymalnej odpowiedzi leczenie jest kontynuowane przez ten sam lek TTC.

W przypadku braku optymalnej odpowiedzi zaleca się sprawdzenie zaangażowania pacjenta w terapię i możliwą interakcję narkotykową, wykonując analizę na BCR- mutacji

Podczas ustawiania ostrzeżenia o terapii Imatynib i ITC 2, kontynuuj odbiór leku w tej samej dawce, wykonaj częstsze monitorowanie, aby zapewnić gotowość do zmiany terapii w przypadku awarii.

Jeśli terapia się nie powiedzie, imatynib w pierwszej linii pokazuje przejście do ITQ2, biorąc pod uwagę stan przenośności i statusu mutacyjnego. W warunkach ograniczonego dostępu do ITQ2, z awarią terapii, imatynib w pierwszej linii, konieczne jest natychmiastowe zwiększenie dawki Immatureba do 600-800 mg, biorąc pod uwagę przenośność, jako środek tymczasowy do tłumaczenia ITQ2 Pacjenci z wysoką grupą ryzyka Sokal, DHA w komórkach pH-dodatnich (które są czynnikami prognozowno niekorzystnymi) korzystnie zmianami ITC niż wzrost dawki imatinibu.

W przypadku awarii terapii ITQ pierwsza linia leczenia pokazuje zmianę leku do innego TQ2; W interesie pacjenta należy rozważyć opcje traktowania eksperymentalnego w ramach badań klinicznych, wykazano, że wykazuje HLA Type, jeśli jest dostępny. Skuteczność wzrostu ITQ2 w pierwszej linii nie jest wystarczająco udowodniona, a zatem jest nieudana.

Tabela 7. Zalecenia dotyczące leczenia pacjentów w przewlekłej fazie CML w zależności od czasu trwania i charakteru odpowiedzi na terapię ITC w pierwszej linii leczenia

Terminowanie terapii

Optymalna odpowiedź

Ostrzeżenie

Niepowodzenie terapii

W czasie diagnozy

Wysokie ryzyko "Znaczące" anomalie w komórkach pH +

3 miesiące

Pełna odpowiedź hematologiczna (PGO)

PH +. <35% (CZCO)

BCR-Abl <10%

PH + 36% -65% (MCO)

No PGO.

PH +. >95%

Niepowodzenie czynników ryzyka:

PH +> 65% (Mniej MCO) i BCR-Abl? dziesięć%*

6 miesięcy

PH + 0% (FOS)

BCR-Abl <1%

PH + 1-5% (CZCO)

BCR-Abl 1% -10%

PH +> 35% (mniej CZCO)

BCR-Abl? dziesięć%

12 miesięcy

PH + 0% (FOS)

BCR-Abl. <0,1% (BMO)

PH + 0% (FOS)

BCR-Abl 0,1-1%

PH +> 0% (mniej niż FOS)

BCR-Abl? jeden%

W przyszłości i w dowolnym momencie

BCR-Abl. <0,1% (BMO) lub mniej

DHA w komórkach FotP (-7 lub 7Q-)

Utrata PGO,

Utrata PSO,

Utrata BMO **

Mutacje BCR-ABL

DHA w komórkach pH +

* Jeśli przeprowadzana jest tylko analiza molekularna, zaleca się ponowne studium przez 1-3 miesiące, aby potwierdzić wynik.

** Potwierdzona utrata BMO: BCR-Abl> 0,1% w dwóch lub więcej kolejnych analizach, w jednym z których BCR-Abl> 1%.

Taktyka odniesienia podczas ustawiania awarii przez 3 miesiące. Therapia.

Poziom dowodów D, poziom niezawodności dowodów 4 .

Komentarz : Jedną z kontrowersyjnych i niejednoznacznych stanowisk jest kwestia wczesnej zmiany w terapii w BCR-ABL> 10% poziomu do 3 miesięcy terapii ITC. BCR-ABL> 10% jest prognoziem niekorzystny do przewidywania ogólnego przeżycia, przetrwanie bez progresji, aby uzyskać głębokie mo przy stosowaniu któregokolwiek z wskazanego ITC (czynnik ryzyka niewydolności terapii). Oczywiście kontynuacja leczenia, która nie jest skuteczna, zwiększa ryzyko postępowania choroby. Jednak w różnych latach międzynarodowi eksperci opracowali różne koncepcje zmiany terapii na okres 3 miesięcy (zalecenia społeczności zawodowych ESMO2012, ELN 2013, NCCN 2013-2016). Wynika to z braku randomizowanych badań porównujących zmiany w schemacie leczenia w tym okresie w BCR

Dyskusja na temat grupy roboczej osiągnęła konsensus, że wczesna zmiana terapii jest możliwa do przeprowadzenia, począwszy od trzeciego miesiąca leczenia przy identyfikacji poziomu BCR-ABL> 10%. Aby potwierdzić awarię tego leczenia, jest pokazany Aby ocenić wyniki i cytogenetyczne i molekularne metodę genetyczną w tym samym czasie - w celu skonsolidowania znacznego objętości masy nowotworowej (pH> 65% i BCR-Abl> 10%, ponieważ czynniki ryzyka awarii terapii ITC) są również Uzasadnione przez powtarzające się badania laboratoryjne (cytogenetyczne, molekularne genetyczne), aby potwierdzić zidentyfikowane zmiany.

Terapia z niepowodzeniem drugiej i późniejszej linii leczenia

Poziom dowodów jest poziom wiarygodności dowodów 1 ++

Komentarz: Zgodnie z krajowymi zaleceniami, europejskie zalecenia dotyczące stosowania terapii ITK2 w drugiej linii, w przypadku braku PGO o 3 miesiące i, co najmniej MCO do 6 miesięcy leczenia oporu oporu ITQ2 na leczenie (tabela 12) możliwości leczenia Z awarią drugiej i więcej linii terapii ITC są ograniczone. Brak rezerwy normalnej powstawania krwi, długi cytopenia utrudnia spełnienie długotrwałego stosowania ITC w trybie stałym i w pełni dawkach, co zmniejsza skuteczność leczenia. Jako opcje terapeutyczne, tłumaczenie na inny ITQ2, Allo-TgSC. Przy uzyskiwaniu remisji klinicznej i hematologicznej, a także w przypadku zmniejszenia klonu białaczkowego (reakcja kliniczna i hematologiczna, odpowiedź cytogenetyczna) w trzecim wierszu terapii, kwestia realizacji allo-tgsc powinna być adresowana natychmiast. W przypadku braku efektu i progresji choroby z przeznaczeniem odstraszającego, wykorzystywane jest stosowanie środków cytostatycznych, hydroksymeurica.

Tabela 8. Kryteria odpowiedzi na ITC jako drugą i więcej terapii

Czas trwania leczenia ITQ2, miesięcy

Charakterystyczna odpowiedź

Poziom odpowiedzi docelowej

Ostrzeżenie

Niepowodzenie

Przed zabiegiem

Odporność hematinibu

Odporność cytogenetyczna do pierwszej linii

Wysokie ryzyko

3 miesiące

BCR-Abl? dziesięć%

i / lub pH + <65% (MCO)

BCR-Abl> 10%

i / lub pH + 65% -95% (Mixo)

Brak PGO.

lub pH +> 95%

Lub nowe mutacje BCR-ABL

6 miesięcy

BCR-Abl? dziesięć%

i / lub pH + <35% (CZCO)

PH + 36-65% (MCO)

BCR-Abl> 10%

i / lub pH +> 65%

i / lub nowe mutacje BCR-Abl

12 miesięcy

BCR-Abl <1%

i / lub pH + 0% (FOS)

BCR-Abl 1-10%

i / lub pH + 1% -35% (CZCO)

BCR-Abl> 10%

i / lub pH +> 35%

i / lub nowe mutacje BCR-Abl

W dowolnym kolejnym czasie

BCR-Abl? 0,1% (BMO)

DHA w komórkach farmaceutycznych: -7 lub 7q-

lub BCR-Abl> 0,1%

Utrata PGO lub utrata komputera lub CZCO

Potwierdzona utrata BMO1

Wygląd mutacji BCR-ABL

DHA w komórkach pH +

Wskazania do alogenicznego TGSK z HML

Poziom dowodów A, poziom wiarygodności dowodów 1+

Komentarze: Taktyki pacjentów w przypadkach oporu lub nietolerancji leczenia linii ITC 1-3 powinny być omówione indywidualnie z uwzględnieniem czynników ryzyka do postępowania HML, tolerancji ITC i czynników ryzyka Allo-TSGK.

U pacjentów z HF HML do leczenia ITC, dyskusja na temat HLA-pisania jest odpowiednia u pacjentów z grupy zapobiegania z grupą wysokiego ryzyka postępowania HML (identyfikacja klinicznie istotnych DHA w komórkach pH-dodatnich), z zastrzeżeniem niskiego ryzyka Powikłania przeszczepu i powiązany dawca (tabela 12). Świadectwo dla allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego lub krwinki macierzyste krwiotwórczego krwi obwodowej (Allo-TGSC) u pacjentów w HF HML jest awarią ITC drugiej generacji, identyfikację mutacji T315i [28] [19]. W przypadku rodzeństwa kompatybilnego HLA, młodzi (poniżej 40 roku życia) Pacjenci z ryzykiem HML HF i niskim przeszczepem są wskazane do konsultacji z pacjentami w specjalistycznych ośrodkach wykonywanych przez Allotgsk, do zawarcia możliwości Allotgsk.

Pacjenci w BC GML zalecił HerO-TGSK z powiązanego lub niepowiązanego dawcy natychmiast po osiągnięciu drugiego HF na tle ITC i / lub kombinacji ITC z chemioterapią [73]. Tabela 9 przedstawia zalecenia dotyczące prowadzenia transplantacji allogenicznej z HMD.

Tabela 9. Taktyka do wyboru terapii u pacjentów z HF HML z niewydolnością inhibitorów terapii kinaz tyrozynowych i decyzji o decyzji w sprawie alogenicznych przeszczepów szpiku kostnego / krwownicą macierzystą hematopoetyczną z HML

Pierwsza linia terapii:

Imatynib lub nilotynib lub dazatinib

Pulpit HLA-piszący pacjent i związany dawca tylko u pacjentów z grupy ostrzegawczej z grupą wysokiego ryzyka i identyfikacji klinicznie istotnych DHA w komórkach pH +

Druga linia, nietolerancja do pierwszej linii

Wszelkie inne z zarejestrowanych ITC (imatinib lub nilotynib lub Dazatinib lub Bozutinib)

Druga linia, awaria pierwszej linii imatynib

Nilotynib lub Dazatinib lub Bozutinib lub badania kliniczne

HLA-PUSTING PACJENTA I ROKOWANY DONOR

Druga linia, niepowodzenie nilotynib w pierwszej linii

Dasatynib lub bozutinib lub badania kliniczne (Ponatynib, inne preparaty),

HLA-pisać naśladowanie pacjenta i powiązanego dawcy, poszukiwanie niepowiązanego dawcy, rozwiązując problem allo-tgsk

Druga linia, awaria Dasatynibu w pierwszej linii

Nilotynib lub Bozutinib lub badania kliniczne (Ponatynib, inne preparaty)

HLA-piszący pacjent i powiązany dawca, poszukiwanie niepowiązanego dawcy, rozwiązując problem allo-tgsk

Trzecia linia, awaria i / lub nietolerancja 2 ITC

Każda z dostępnych ITC

Udział w badaniach klinicznych,

Allo TGSC dla pacjentów posiadających dawcy

T315I mutacja w dowolnym momencie

Ponatynib lub badania kliniczne

HLA-pisać naśladowanie pacjenta i powiązanego dawcy, poszukiwanie niepowiązanego dawcy, rozwiązując problem allo-tgsk

Czynniki ryzyka dla społeczeństwa EBMT All-TKM [36]:

- Ironic faza 0 punktów, faza przyspieszenia 1 punkt, prosi o kryzys 2 punkty;

-Repers mniej niż 20 lat 0 punktów, 20-40 lat 1 punkt, ponad 40 lat 2 punkty;

-Time od diagnozy do Allo TCM mniej niż 1 rok 0 punktów, ponad 1 rok 1 punkt;

-Hla-identyczny rodzeństwo 0 punktów, innych dawców 1 wynik;

- Paul Donor-Woman Odbiorcy-Człowiek 1 punkt, 0 punktów dla innych kombinacji darczyńców odbiorcy.

CITERGRAIN i terapia cytostatyczna

  • Zalecana CITERGRAIN, aby zmniejszyć masę nowotworu w debiucie choroby, cytionedukleizacji i terapii cytostatycznej z odpornością na kilka linii terapii ITC, niemożności innej terapii, z przeznaczeniem paliatywnym [36]

Poziom dowodów D, poziom niezawodności dowodów 4

Komentarze : W HF HML zastosowanie wyrobów chemioterapii odbywa się w trybie monochimoterapii, który jest przypisany w następujących przypadkach: 1), aby zmniejszyć masę nowotworu na okres badania, aż do wyników badania cytogeetycznego lub genetycznego molekularnego badanie i utrzymanie odpowiedzi hematologicznej; 2) Gdy holding innej terapii jest niemożliwe: opór i / lub nietolerancja do ITC.

Najczęściej stosuje się następujące leki: hydroksycarbamid ** w dawce 10-50 mg / kg / dzień, w zależności od wskaźników badań krwi (tabela 10), Merptopurin ** Citarabin **. W celu zapobiegania komplikacjom związanym z zespołem lizy nowotworowej w systemie Citt, wprowadzenie odpowiedniej objętości płynu (do 2-2,5 l / m2 powierzchni ciała w przypadku braku niewydolności serca), allopurinol w Dawka 300-600 mg / dzień. W przypadku objawów leukostazy (zaburzenia mikrokrążkowe: encefalopatia, redukcja widzenia, niewydolność nerek), leucaffery są pokazane w celach objawowych. Pacjenci w FA i BC można przeprowadzić polichimoterapię zgodnie z leczeniem ostrej białaczki, w zależności od fenotypu wybuchów, z włączeniem ITC.

Tabela 10. Schemat stosowania hydroksymeuruiny

Liczba leukocytów krwi

Dawka hydroksycarbamid.

> 100x10 ^ 9 / l

40-100x10 ^ 9 / L

50 mg / kg codziennie

40 mg / kg codziennie

20-40x10 ^ 9 / l

30 mg / kg codziennie

10-20x10 ^ 9 / L

20 mg / kg codziennie

10-5x10 ^ 9 / L

10 mg / kg codziennie

<3x10 ^ 9 / L

* Tymczasowo anulowany

* Odbiór hydroksymów musi być regularny, ponieważ gdy lek zostanie anulowany, poziom leukocytów ponownie wzrośnie. Monitorowanie liczby leukocytów i innych wskaźników hemogramowych (hemoglobiny + płytki krwi + wzula krwi) muszą być przeprowadzane co tydzień.

Terapia interferon alfa.

Poziom dowodów D, poziom niezawodności dowodów 4

Komentarze: Leki leki, jeśli-? Jest przeprowadzany w specjalnych przypadkach, gdy terapia ITC nie jest pokazana. Zastosowanie IF-? Być może w okresie ciąży, gdy wykryto mutację T315I i niemożność wdrażania Allo-TGSC. Największa skuteczność narkotyków, jeśli-? Obserwuje się podczas przepisywania w HML HML, z FA i BC, skutecznością traktowania, jeśli-? Nie udowodniony.

4. Rehabilitacja

Ważnym punktem leczenia pacjentów jest ich rehabilitacja psychologiczna i społeczna. Wydarzenia mające na celu przywrócenie funkcjonowania psychologicznego i społecznego powinny być przeprowadzane na kilku poziomach:

  1. Osoba indywidualna - dzieło hematologa z pacjentami z wyjaśnieniem cech przebiegu choroby, perspektywy pełnego powrotu do zdrowia w życiu codziennym, aby zachować długość życia porównywalną z ludnością, możliwość zachowania funkcji reprodukcyjnej; W razie potrzeby pomocy doradczej psychoterapeuty i / lub psychiatry, powołanie niezbędnej terapii leków i metod wpływu bez leku;

  2. Rodzina - przepis z pozwoleniem pacjenta z krewnymi i bliskimi informacji o stanie zdrowia, wyjaśniając potrzebę wsparcia moralnego dla pacjenta w celu zwiększenia przestrzegania przestrzegania leczenia i przyspieszenia przynależności zdrowotnej;

  3. Grupa / ludność - edukacja i szkolenie pacjentów w ramach "Szkoła pacjentów HML" wraz z dostarczaniem najnowszych informacji na temat mechanizmów rozwojowych, osiągnięć w diagnozie i leczeniu HML, metody korekcji niepożądanych zjawisk terapii, wymiany doświadczeń i Wzajemna pomoc między pacjentami z rehabilitacją zawodową i społeczną, komunikat z władzami zdrowotnymi i ochrony socjalnymi.

  4. Niewątpliwie osiągnięcie w rehabilitacji psychologicznej i społecznej pacjentów z HML w Federacji Rosyjskiej jest szeroka współpraca między hematologami a publiczną organizacją pacjentów HML. Wynikiem tej współpracy jest zorganizowanie i regularnie przeprowadzać "szkoły pacjentów HML" w prawie wszystkich regionach kraju z zaangażowaniem wiodących hematologów.

Leczenie uzdrowiskowe.

Tradycyjne pomysły na temat obecności przeciwwskazań do każdego rodzaju fizjoterapeutycznego i ośrodka sanatoryjnego leczenia pacjentów HML w ERA przed wprowadzeniem ITC jest obecnie zmieniany. Ogólnie akceptowane zalecenia obecnie nie istnieją jednak, jeśli pacjenci z głębokim poziomem reakcji (FOS, BMO), leczenie takimi pacjentami w lokalnych sanatoriach powinno zostać przyjęte przy użyciu fizjoterapeutycznych metod narażenia lokalnych. Możliwe wywołanie czynników pogorszenia choroby mogą być napromieniowanie ultrafioletowe (nierozpuszczalne), metody efektów elektromagnetycznych. Dodatkowe przeciwwskazania mogą być objawami skutków ubocznych terapii ITC.

5. Obserwacja zapobiegania i dyspensacyjna

5 Prevention Prevention.

Ze względu na niezdolność do obecnie rozróżniania czynników etiologicznych choroby. Rozwijanie konkretnych zaleceń dotyczących pierwotnego zapobiegania CML jest obecnie niemożliwe.

  • Zalecana Zapobieganie chorobom prematubologicznym tle i stanowi, zaangażowanie w zdrowego stylu życia, eliminacja przewlekłego zatrucia, ograniczenie kontaktu z szkodliwymi czynnikami produkcyjnymi, udział w wydarzeniach dozownych [28] [29].

Poziom dowodów D, poziom przekonania dowodów 4.

5.1 Profilaktyka wtórna

Po zidentyfikowaniu choroby najważniejsze czynniki zachowania życia i zdrowia pacjenta są tak szybko, jak to możliwe, na początku leczenia ITC i ścisłego zobowiązania do pacjenta w celu wypełnienia zaleceń dotyczących leczenia i monitorowania odpowiedzi na Terapia. [28] [29].

Nowoczesne leczenie leków pacjentów HML jest bardzo wydajny od przytłaczającej większości pacjentów. Zalecenia dotyczące kontroli niepożądanych zjawisk ITC i możliwość alternatywnego wyboru leków umożliwia prawie całkowite zachowanie kondycji fizycznej i dziennego poziomu aktywności przed występowaniem choroby [28] [29].

6. Dodatkowe informacje wpływające na kurs i wynik choroby

Taktyka utrzymania z rozwojem niechcianych zjawisk terapii ITC.

Efekt antyhurium jest bezwarunkowy priorytet terapii HML. Jednak, aby zachować zasadę maksymalnego i stałego wpływu na klonowanie guza, ważne jest, aby zminimalizować niepożądane skutki terapii, biorąc pod uwagę potrzebę długotrwałego odbioru leków [28] [2] [29].

Większość niechcianych skutków terapii ITC jest dobrze kontrolowana, niska toksyczność. Długoterminowe wyniki stosowania imatinibu od ponad 15 lat nie ujawniły dodatkowych lub szklistych zjawisk toksyczności. Zastosowanie ITQ2 ma mniejszy okres obserwacji, dane dotyczące nowych niepożądanych zjawisk nadal gromadzą bieżący czas.

Toksyczność terapii na tle stosowania ITC można podzielić na hematologiczne i niehematologiczne. Stopień ciężkości niepożądanych zjawisk szacuje się zgodnie z kryteriami toksyczności NCI CTCAVER4.0 [74]. Niektóre rodzaje toksyczności ITC są prezentowane w dodatku G1.

Toksyczność hematologiczna

Toksyczność hematologiczna odnosi się do spadku poziomu hemoglobiny, neutropenii i trombocytopenii.

Niedokrwistość W każdym stopniu we wszystkich fazach HML nie jest wskazaniem do przerwy terapii ITC. Wykazano dodatkowe badanie pacjenta wyeliminujące inne przyczyny niedokrwistości, biorąc pod uwagę sytuację kliniczną. W przypadku klinicznie istotnych przejawów zespołu anemicznego, pokazano transfuzję wymiany masy erytrocytów [28] [2] [29] [28]. Stosowność powołania preparatów erytropoezyny jest kontrowersyjna. W przypadku neutropenii i małopłytkowości 1-2 stopni, w dowolnej fazie, dawka dawki ITC i przerw w leczeniu nie jest wymagana [28] [2] [29]. W HF HML przy 3-4 stopniach neutropenii i / lub trombocytopenia, tymczasowego anulowania ITC z kontrolą analizy klinicznej krwi raz w tygodniu [28] [2] [29].

Po przywróceniu bezwzględnej liczby neutrofili (ACH) do poziomu ponad 1,0x109 / l, płytki krwi powyżej 50x109 / l odnowić terapię ITC )[28] [2] [29]:

  • Jeśli przerwa w leczeniu jest mniejsza niż 2 tygodnie, leczenie wznowiono w tej samej dawce, podczas przerwy przez ponad 2 tygodnie - na poziomie podwójnym dawkowania (patrz Tabela 6 i Tabela 7 - Dawka ITC);

  • Jeśli dawka ITC została wcześniej zmniejszona, ze stabilnymi wskaźnikami hemograficznymi po 1 miesiącu wskazane jest powrót do standardowej dawki;

  • Z długotrwałą neutropenią, możliwe jest krótkotrwałe stosowanie czynnika dodatnich kolonii granulocytów (M-KSF): filgrastim w dawce 5 μg / kg / dzień podskórnie, w przypadku braku efektu z wprowadzenia pana KSF, wymagana jest redukcja dawki lub zmiana ITC, biorąc pod uwagę wyniki oceny klonu białaczkowego - poziom BCR-Abl;

  • Dzięki długotrwałych powtarzających się cytopach konieczne jest przeprowadzenie badania (mielogram, badanie histologiczne szpiku kostnego) w celu wykluczenia postępu choroby, rozwój zwłóknienia szpiku kostnego.

W FA i BC, CML nawet w obecności neutropenii i trombocytopenii 3-4 stopni w celu indukcji remisji podczas pierwszej 4 tygodniowej terapii ITC nie należy przerywać. Dzięki małopłytkowości 3-4 stopni, syndrom krwotoczny pokazuje transfuzję koncentratu płytek krwi [28] [2] [29]. Jeśli mielosuppresja utrzymuje się po 1 miesiącu terapii, wykazano, wykazując, wykonywać napłuć siernowo z liczeniem Sielograma, aby wyeliminować postęp choroby [28] [2] [29]:

Liczba wybuchów jest mniejsza niż 5% i zmniejszając komórek szpiku kostnego powinny kontynuować przerwę w terapii. Monitorowanie analizy klinicznej krwi prowadzi się co najmniej raz w tygodniu. Wznów terapia po przywróceniu bezwzględnej liczby neutrofili (ACH) do poziomu więcej niż 0,5 x 10 ^ 9 / L, a płytki płytkowe więcej niż 50x10 ^ 9 / l. Przy ponownym pojawieniu się mielozupimy należy zmniejszyć dawkę Itek. Z długotrwałymi i / lub wielokrotnymi epizodami neutropenii i braku blastoszy w krwi obwodowej i szpiku kostnym, możliwe jest stosowanie M-KSF;

Jeśli jest więcej niż 5% wybuchów i szpiku kostnego HyperClll, należy omówić kwestię zmieniającej się taktyki terapii. Podczas przełączania z jednego TQ do drugiego istnieje możliwość rozwijania toksyczności hematologicznej krzyża, ponieważ rozwój trapid cytopów u pacjentów z HML, najwyraźniej jest bardziej połączony nie tak bardzo z cechami specyficznych ITC, jak w przypadku zmniejszenia normalne rezerwy we krwi. Jest to szczególnie wyraźnie objawiające u pacjentów z zaawansowanymi fazami HML, a także pacjentów z odpornością na 1-2 linii terapii ITC. Dzięki powtarzanym cytopom 3-4 stopni, co utrudnia wykonywanie leczenia ITC w trybie ciągłym, a odpowiednio przyczyniają się do redukcji skuteczności leczenia, pokazuje się, że dyskusja na temat wdrażania Allo-TgSC jest pokazana.

Toksyczność negiatologiczna

Oprócz toksyczności hematologicznej, terapia ITC może być skomplikowana przez inne skutki uboczne związane z względną selektywnością ITC i możliwością wpływu na szeroką gamę kinaz tyrozyny rządzących różnymi procesami organizmu. Najczęstszymi działaniami ubocznymi leczenia ITC są nudnościami, wymiotami, biegunką, opóźnienie płynu z rozwojem obrzęku, wysypki skórnej, świądu, słabości, zaburzeń snu, bólu mięśni i stawów. Szczególne znaczenie jest szczególnie zaangażowane w związek z potrzebą ciągłego odbioru leków ITC. Nawet niewielką nasilenie stale istniejących działań niepożądanych może prowadzić do zmniejszenia przestrzegania leczenia (przestrzegania) - przekazując odbiór lub zmniejszenie dawki leku pacjentów, co prowadzi do zmniejszenia wydajności terapii. Profile toksyczności niehematologicznej Immatureba, NiloTinibu, Dasatinibu i Bostutinibu są różne.

W przypadku toksyczności negteatologicznej skutki uboczne leczenia ITC powinny być zróżnicowane od możliwych objawów klinicznych chorób współistniejących. Zaawansowane dodatkowe badanie pacjenta w celu wyeliminowania innej patologii. Aby zminimalizować zjawiska toksyczności, wymagana jest odpowiednia terapia objawowa.

Całkowita taktyka pacjentów pod różnymi objawami toksyczności nie-mahematologicznej na tle ITC przedstawiono w tabeli 11. Należy podkreślić, że pęknięcia w leczeniu i redukcji dawki są dopuszczalne z długimi i / lub wielokrotnymi epizodami toksyczności 2 stopni i przy jednoczesnym toksyczności 3-4 stopni. Nietolerancja do terapii ITC jest możliwość stwierdzenia o długim (ponad 2-3 miesiące), aby zachować zjawiska toksyczne 2 łyżki. Pod warunkiem odpowiedniej terapii towarzyszącej, jak również z powtarzającymi się zjawiskami toksyczności 3-4 stopni. Nietolerancja do terapii jest wskazaniem do tłumaczenia do innego ITC, ponieważ profil toksyczności negiatologicznej w lekach jest inny, a inkubuserz poprzeczny jest minimalny [28] [2] [29].

Tabela 11. Całkowita taktyka terapii w hiathematologicznej toksyczności ITC

Stopień toksyczności

Terapia taktyki

Stopień 1.

Brak pęknięć dawek w leczeniu i zmniejszonej dawce

Stopień 2:

- Delikatność <7 dni

- Czas trwania> 7 dni

lub gdy ponowne pojawienie się toksyczności

Brak pęknięć dawek w leczeniu i zmniejszonej dawce

Najlepiej anulować leczenie; Po rozwiązaniu toksyczności, mniej niż 2 stopnie wznawiają leczenie.

Podczas przerwy przez mniej niż 28 dni wznawiaj leczenie w tej samej dawce, ponad 28 dni jest zmniejszeniem dawki na jeden poziom.

Jeśli nie ma wzrostu toksyczności na tle zmniejszonej dawki przez 1 miesiąc, wskazane jest powrót do standardowej dawki.

Stopień 3 lub 4

Anuluj leczenie; Po zmniejszeniu toksyczności <2 stopnie, aby wznowić leczenie podwójnym poziomem dawki.

W czasie trwania toksyczności ponad 28 dni, powtarzające się odcinki tego samego rodzaju toksyczności pokazuje tłumaczenie na inną terapię.

Należy zauważyć, że nadmiar niektórych parametrów (takich jak poziomy cholesterolu) formalnie zdefiniowane w stopniu I-II zgodnie z kryteriami CTCAE, w ramach terapii, NiloTinib wymaga szczególnej uwagi i korekty, biorąc pod uwagę zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju niedokrwiennego Zdarzenia naczyniowe w stosowaniu tego leku [53]. Ruchem opłucnym z terapią Dazatinib, pomimo niskiego stopnia toksyczności określonego przez CTCAE, nie zawsze pozwala na kontynuowanie terapii w trybie stałym z powodu powtarzającego się natury [75]. DIARRHEA 1-2 TBST. Bozutinib CTCAE Bozutinib może znacznie pogorszyć jakość życia pacjentów, ale jest dobrze podatna na korekta ze spadkiem stopnia nasilenia i częstotliwości rozwoju podczas leczenia.

Taktyka terapii w niektórych rodzajach toksyczności negiatalnej wymaga oddzielnego rozpatrzenia.

Najczęstsze zjawiska toksyczności negiatologicznej.

Hiperhuresterolemia i ryzyko niedokrwiennych zdarzeń naczyniowych

Naruszenie metabolizmu lipidowego i hipercholesterolemii oznaczono na 22% pacjentów z nilotynibem, podczas gdy przy użyciu niedojrzałych tylko w 3%, to niepożądane zjawisko może być już zarejestrowane po 3 miesiącach odbioru Nilotinyba- i był związany z występowaniem niedokrwieni Zdarzenia naczyniowe, w szczególności peryferyjne tętnice okluzji [76] [77] [78] [79]. Poziom cholesterolu wynosi ponad 240 mg / dl (6,2 mmol / l), ujmowany jako wysoki ryzyko, zgodnie z zarządzaniem amerykańskim stowarzyszeniami endokrynologów klinicznych (Aace), hipercholesterolemia jest również jednym z czynników zawartych w skali ryzyka z wyniku zdarzeń naczyniowych [80].

Hiperhesterolemia można zmniejszyć z kompleksowym stosowaniem metod nie-lek: dieta, aktywność fizyczna, a także skutecznie sugeruje korekcję leków przy stosowaniu różnych leków hipolipidemicznych, na przykład statyn. W konsekwencji działania mające na celu zmniejszenie poziomu cholesterolu są odpowiednie do zmniejszenia ryzyka wystąpienia niedokrwiennego naczyń u pacjentów z HML. Docelowe poziomy cholesterolu i jego frakcji miażdżycy (LDL) są szczegółowo szczegółowo omówione w rosyjskich zaleceń dotyczących diagnozy i korekcji zaburzeń metabolizmu lipidów w celu zapobiegania i leczenia miażdżycy [80]. Decyzja o terapii hipolipidemii powinna być przeprowadzona po konsultacji z kardiologiem.

Ocena ryzyka niedokrwiennych zdarzeń naczyniowych

Zbieranie anamnezy i oceny fizycznej Pomoc zidentyfikować modyfikowalne (podatne na korekcję) i niemieckie (stałe) czynniki ryzyka dla rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w każdym konkretnym pacjenta. Ważne jest zbieranie informacji na temat następujących parametrów: Wiek, wysokość, waga, palenie, wskaźnik masy ciała, poziom ciśnienia krwi skurczowej, cholesterolu ogólnego, LDL, HDL, obecność cukrzycy mosellusa z ukierunkowanymi narządami, obecnością w historii rodziny rodzinnej Dlypidemii.

Celem szczególnej uwagi jest pacjenci z już składającymi się z zdarzeń naczyniowych: choroba wieńcowa (IBS), miażdżyca miażdży mózgu, tętnic obwodowych i aortów, a także pacjentów z cukrzycą i docelowymi narządami. Wszystkie są powiązane do kategorii bardzo wysokiego ryzyka śmierci z imprez sercowo-naczyniowych i jest z tej kategorii pacjentów konieczne jest osiągnięcie docelowego poziomu cholesterolu, a także jak najwięcej na modyfikowalnych czynnikach ryzyka Wydarzenia sercowo-naczyniowe: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie, niska aktywność fizyczna, otyłość. Niezmienne czynniki rozwoju wystąpień niedokrwiennych są męskie, wiek, obciążona historia rodziny na chorobach sercowo-naczyniowych (CVD)

U pacjentów, którzy nie mają objawów klinicznych IBS, ocena ryzyka rozwoju CVD i miażdżycy, aby zapobiec ich rozwoju. Pierwszy etap jest oceną 10-letniej śmierci z CVD w skali punktacji Pacjenci starsi niż 40 lat , zgodnie z zatwierdzonymi zaleceniami [80]. Wynik zawiera następujące wskaźniki: wiek, płeć, palenie, skurczowe ciśnienie krwi, poziomy cholesterolu. W zależności od uzyskanego wyniku pacjent odnosi się do kategorii odpowiedniego ryzyka: niski, umiarkowany, wysoki, bardzo wysoki.

Aby obliczyć ryzyko rozwoju uzyskanego CVD podczas oceny parametru wyniku (prawdopodobieństwo rozwoju w%) jest pomnożone przez odpowiedni współczynnik (x 4 dla kobiet, x 3 dla mężczyzn); W obecności cukrzycy współczynnik X 5 u kobiet, x3 u mężczyzn.

Aby obliczyć względne ryzyko rozwoju CVD u młodych pacjentów w wieku poniżej 40 lat, przewidziano oddzielną skalę wynikową, w której uwzględniono ciśnienie skurczowe, palenie, poziom cholesterolu.

Dodatkowo zaleca się, aby wziąć pod uwagę poziom HDL, który jest korzystnym czynnikiem, który chroni miażdżycę.

W zależności od ustalonej kategorii ryzyka, indywidualnej taktyki terapeutycznej, w tym kompleks środków działających przez modyfikowalne czynniki ryzyka, w tym przy pomocy leków hipolipidycznych. Dla pacjentów związanych z każdą kategorią ryzyka ustalono ich poziom cholesterolu docelowego, zgodnie z zaleceniami [80].

Podczas prowadzenia terapii Nilotynib wskazania na życie powinno być zapewnione przez odpowiednią korektę niekorzystnych czynników ryzyka. W razie potrzeby wykazano, że monitoruje specjalistów (kardiolog, endokrynolog), który ustanawiający ostateczny zakres badania i dodatkowych metod oceny w każdym konkretnym przypadku: definicja indeksu bólu bólu, wykrywania płytek miażdżycowych w cyklice dupleksowej, występując Multispiral Computed Tomografia.

W przypadku wysokiego ryzyka rozwoju CVD korzystne jest terapię imatynibową, Dazatinib, Bostutinib.

Oczekujące wydzielanie i nagromadzenie cieczy w surowych wnękach (najczęściej - jama opłucna, rzadziej - osierciona, brzuszna)

To niepożądane zjawisko jest konkretnie do terapii Dazatinibu, częściej występuje przy stosowaniu dawki 140 mg dziennie w porównaniu do niższych dawek. Prawdopodobieństwo rozwoju waha się od 14% do 25% zgodnie z różnymi badaniami [111]. Pacjenci powinni zostać ostrzeżeni, że jeśli pojawiają się objawy wylatywności opłucnej (duszność, kaszel, tachykardia), pilne badanie lekarza i dodatkowej diagnostyki: definicja perkusji płuc, osłuchiwanie płuc, studium rentgenowskie Organy klatki piersiowej, ultradźwięków jamów opłucnych w celu oszacowania objętości wysięk opłucnej. To niepożądane zjawisko może rozwinąć się w różnych długoterminowych warunkach terapii (po 2,5-5.5 lat leczenia), w tym pacjentów z wcześniej niemożliwą tolerancją Dasatynibu [55] [56]. Ilość wydzielania można oszacować przez kryteria radiologiczne i zgodnie z diagnostyką ultradźwiękową, w zależności od objętości okupowanej jamy opłucnej (Tabela 12).

Tabela 12. Klasyfikacja ścieków opłucnych

Stopień

Objawy kliniczne i stosowana terapia

Objętość płynu w jamie opłucnej

0

Nieobecny

-

1

Bezobjawowy i nie wymagający leczenia

<10% ilości jamy opłuczącej

2

Wskazane klinicznie, wymagające moczopędności lub nie więcej niż dwie dziurkowanie

11-25% ilości jamy opłucnej

3

Wymawiane klinicznie, wymagające wdychania tlenu, więcej niż dwie pleure przebicia i / lub ustanowienie drenażu opłucnego, plegrodeez

26-50% ilości jamy opłucnej

4

Zagrażające życiu towarzyszy zaburzeń hemodynamicznych lub wymaga sztucznej wentylacji płuc

51-75% ilości jamy opłucnej

Obecność objawów i objętość zgromadzonego płynu może często nie zbiegać. Aby określić taktyki terapeutyczne, obecność objawów klinicznych i stopień czułości awarii dróg oddechowych jest większe znaczenie.

Taktyka terapii wydzielonej opłucnicy spowodowana stosowaniem Dasatynibu w następujący sposób:

  • Przerwa w terapii, w przyszłości możliwe jest wznowienie wytwarzania leku w zmniejszonej dawce;

  • Cel diuretyki (furosemid 10-20 mg / dzień, Toramsemsemsemid 5-10 mg / dzień) z kontrolującym poziomem elektrolitów krwi i / lub krótkich steroidów (prednizon 0,5-1,0 mg / kg przez 5-7 dni);

  • w razie potrzeby - wdychanie tlenu;

  • Z poważnymi postaciami wysięk opłucnowych (3-4 stopni obserwowane u 4% pacjentów) z niewydolnością oddechową stopni IIII - Thoractencisis z usuwaniem cieczy.

Przeprowadzenie przebicia opłucnego jest pokazane w krajach zagrażających życiu (ruch Mediastinum, wyraźny duszność w spoczynku) lub z celem diagnostycznym, gdy przyczyna wydzielania opłucnicy jest niejasna.

Sam fakt pojawienia się wydzielania opłucnej nie pogorszy się prognozy. Przy optymalnej odpowiedzi na terapię możliwe jest zmniejszenie dawki leku. Jeżeli odpowiedź na leczenie jest w niekorzystnej sytuacji, tłumaczenie pacjenta do alternatywnego kompleksu IT wykazano, że wysięk opłucnowa jest często powtarzającą się naturą, w takich przypadkach jest wskazana tłumaczenie na inny ITC.

Nadciśnienie tętnicze płucne (LGD)

Niezwykle rzadki (0,45% przypadków), ale jednocześnie poważne komplikacja, które występuje przy użyciu Dasatynibu, w momencie ustanowienia tej diagnozy u większości pacjentów, znaczące zaburzenia hemodynamiczne odnotowano, a także niewydolność serca, która wymagała uwag jednostka intensywna. Mediana daty rozwoju LGD wynosi 34 miesiące (8-48 miesięcy) terapii Dazatinibu [82] [83] [84]. Można go wykryć, jak u pacjentów z wysięk opłuciny (68% przypadków) i bez niego. Dysdea i omdlenia prowadzą na obrazie klinicznym, słabości, zmęczeniu, bólu w bólu serca, niedozwolone przez otrzymywanie azotanów może być również obecny. Oznaki hipertrofii i przeciążenia prawego szefów metod diagnostycznych serca do potwierdzenia opóźnienia można wykryć w EKG, aby potwierdzić opóźnienie: Echokardiografia transtoryczna, cewnikowanie odpowiednich działów serca.

Ustalono, że zjawisko to może być odwracalne podczas anulowania dasatynibu. W opracowaniu opóźnienia pokazuje zakończenie terapii Dazatinibu i powołanie innych ITC.

Pneumonite.

Jest to niezwykle rzadkie komplikacja wymagające diagnozy różnicowej. W większości przypadków opisano w stosowaniu imatinibu, a także w krajach azjatyckich; Może być odwracalny lub nieodwracalny [85] [86] [87] [88] [90] [91].

W przypadku stosowania Dasatynibu w drugiej linii w dawce 70 mg dwa razy dziennie, 17% pacjentów opisuje zmiany przekładni płucnej, zgodnie z typem "matowego szkła" lub pogrubienia partycji przegrody [91]. Wskazane jest przeniesienie do innego ITC.

Nudności

Rozwój nudności jest najbardziej charakterystyczny dla stosowania imatinibu lub bostutinibu. Nilotynib i Dazatinib rzadko przyczynają nudności. W przypadku nudności należy wyeliminować niedojrzałość on-line, aby polecić narkotyk z posiłkiem, napić się dużą ilością wody. Ten ostatni spożycie imatunib powinien być nie później niż 2 godziny przed snem, zwłaszcza u pacjentów z zapaleniem przełyku jako anamnezy. Jeśli toksyczność, pomimo wszystkich podjętych działań, wynosi 2 stopnie, wskazane jest wyznaczenie leków przeciwzakerskich: Ceukal, Ondansetron, inni. Należy jednak pamiętać, że anty-anemiczne leki mogą przedłużyć odstęp QT. Leki z antyuszidu zmniejszają skuteczność ITC.

Opóźnienie cieczy z rozwojem obrzęku

Konieczne jest ograniczenie spożycia soli w diecie, zmniejsz objętość używanej płynu. W bardziej surowych przypadkach przepisywane są diuretyki, preparaty są wybierane indywidualnie.

Spasmów mięśniowych

Objaw charakterystyczny dla leczenia imatinibem. Jest bardziej powszechny na początku terapii, ale może bardzo długo. Spasms (częściej powiększający mięśnie, mięśnie stóp) powstają, z reguły w nocy, po ćwiczeniach. Aby je wyeliminować, konieczne jest uzupełnienie deficytu minerałów (potas, wapń, magnezu, fosfor). Dzięki wyraźnym objawom toksyczności (3-4 stopni) przerwę otrzymania ITC (3-5 dni), które często zmniejsza objawy kliniczne, tymczasowy spadek dawki leku o 1 poziom.

Bóle w kościach i stawach

Zwykle powstają na początku leczenia, częstotliwość ich zmniejsza się po 1-2 miesiącach terapii. Krótki (przez 3-5 dni) przerwa w odbiorze leku i krótki kurs niesteroidowych leków przeciwzapalnych może zatrzymać te zjawiska.

Wysypki skóry

Zwykle zatrzymuje się w celu preparatów przeciwhistaminowych, chlorku wapnia i / lub z lokalnym obróbką ma maści kortykosteroidalne. Dzięki wyraźniejszym zapaleniu skóry, konieczne staje się przerwanie odbioru ITC i przypisania kortykosteroidów ogólnoustrojowych w dawce 1 mg / kg na system operacyjny o stopniowej redukcji dawki do 20 mg / dzień. U pacjentów z dużą liczbą basofilów (> 30%) we krwi, przyczyną pojawienia się wysypki upiradurowych może być uwalnianie substancji histamicznych z granulu z bazofili, ponieważ ilość bazofilów zmniejsza intensywność wysypki.

Umiarkowane wysypki skórne w ramach terapii Nilotynib - częste niepożądane zjawisko, które nie towarzyszy świąd, dyskomfort i rzadko wymaga korekty dawki leku.

Krwawienie i krwotok.

Najczęściej obserwowane krwawienie - od przewodu pokarmowego (u 4% pacjentów), rzadziej - krwotok w mózgu (ciężki - mniej niż 1% pacjentów). Obserwowany głównie w leczeniu Dasatynibu. Z reguły powstają z ciężką trombocytopenia. W większości przypadków, z krwawieniem, możliwe jest poradzić sobie z zawiesiną wytwarzania leku i stosowania transfuzji składników krwi, przede wszystkim trombokoncentratu.

W ramach terapii z imatinibem w 11% przypadków krwotoki mogą być oznaczone w Skusarze, co do zasady, przechodząc po krótkiej przerwie w leczeniu lub redukcji dawek; W niektórych przypadkach opisano udane zastosowanie sterydów [84, 86], [53] [92].

Biegunka

Zatrzymuje się z dietą z wyjątkiem produktów, które zwiększają motocykl jelitowy, powołanie objawowych środków antystopowych (absorbenty, loperamid). W przypadku terapii Bozutinib jest skutecznie koncentrowany na stosowaniu LOPERamid.

Hepatotoksyczność.

Zwiększenie poziomu transaminazy wątrobowej może wystąpić w różnych czasach do leczenia ITC. W niektórych przypadkach opisano cięższe uszkodzenia wątroby w stosowaniu imatinibu i acetaminofenu (paracetamolu), a także z wirusowym zapaleniem wątroby wirusowej V. Dlatego wykazano, że wyeliminuje obecność wirusowego zapalenia wątroby, anuluj potencjalne hepatotoksyny (alkohol, żywność w puszkach, preparaty lecznicze z efektem hepatotoksycznym). Hepatoprotectors (Heptral, Ursofalc) są również stosowane do wewnątrz, w ciężkich przypadkach - dożylnie w połączeniu z środkami dezynfektywnymi. W przypadku ciągłej hepatotoksyczności 2 stopni po jej pozwoleniu dawka leku jest wskazana tymczasowo zmniejszyć. Podczas ponownego opracowywania toksyczności wątroby konieczne jest przeprowadzenie bardziej starannego badania funkcji wątroby; Dyskusja na temat wydania przejścia do leczenia przez inne ITC jest pokazane, biorąc pod uwagę brak hepatotoksyczności krzyżowej.

Zwiększ masę ciała

Niewielki wzrost wagi może wynikać z retencji płynów, częściowo - poprawa ogólnego samopoczucia na tle regresji objawów zatrucia i normalizacji apetytu. Z pacjentami z nadwagą konieczne jest ostrzeżenie o możliwości zwiększenia podczas przyjmowania ITC i zalecają ograniczenie spożycia soli, diety o niskiej zawartości kalorii i zwiększenie wysiłku fizycznego.

Wydłużenie interwałów QTCF.

Wszystkie ITC są narkotykami zdolnymi do wydłużenia czasu trwania interwału QT. Z poważnym wydłużeniem QT (ponad 480 ms), istnieje ryzyko rozwoju zagadnionego arytmii degraded życia - piruette tachykardia. Przy oszacowaniu interwału QT konieczne jest stosowanie regulowanego (biorąc pod uwagę tętno), na przykład, QTCF (QT, Proorged przez metodę Fryrericia). Przypadki wydłużenia QTCF są niezwykle rzadkie - mniej niż 1% pacjentów. Pacjenci z początkowym wydłużeniem QTCF, a także ze współistniejącą patologią serca, powinny pozostać w strefie uwagi z punktu widzenia zmian monitorowania w EKG. Przed rozpoczęciem leczenia ITC powinien, jeśli to możliwe, wyeliminuj czynniki, które wpływają również na wydalenia tego interwału. W szczególności poziom potasu i magnezu powinny być znormalizowane; Podczas przyjmowania leków, również wydłużając QT o towarzyszących chorobach, należy rozważyć możliwość zastąpienia tego ostatniego. Należy pamiętać o istnienia wrodzonego wydłużenia QT, co wymaga szczególnej uwagi na takich pacjentów w leczeniu ITC. Algorytm do prowadzenia pacjentów z wydłużeniem QTCF podano w tabeli. 13.

Tabela 13. Taktyka prowadzenia pacjentów podczas wydłużenia interwału QTCF na tle terapii ITC

Rozszerzenie QTCF.

Terapia taktyki

> 480 ms.

- tymczasowo przestań otrzymywać

- Określ zawartość k + i mg ++ w surowicy krwi. Z deficytem wypełnij swój poziom do normy.

- analizuj jednocześnie leki podjęte przez pacjenta i wyeliminować fundusze rozszerzające QT

- Jeśli QTCF pozostaje> 480 ms, powtórz EKG na wskazania kliniczne, co najmniej 1 raz dziennie, aż do QTCF wynosi <480 ms

- Terapia ITQ może zostać wznowiona w tej samej dawce, jeśli przyczyna zwiększenia QT jest zainstalowany i wyeliminowany, a QTCF powrócił do wartości <450 ms i jest w granicach 20 ms od wartości na poziomie początkowym.

- Jeśli gdy ponownie zdefiniowano wartość QTCF wykracza poza 20 ms od wartości na poziomie początkowym lub wynosi między 450 a? 480 ms, dawka UTC powinna zostać zmniejszona o 1 poziom

- Podczas odnawiania leczenia ITC w tej samej lub zmniejszonej dawce po tymczasowym zaprzestaniu leczenia ze względu na wzrost QTCF do> 480 ms, konieczne jest posiadanie EKG do drugiego, trzeci i 8 dnia po wznowieniu leczenie

- W przypadku powtarzającego się wzrostu QTCF do> 480 ms do zatrzymania leku, wymagane jest leczenie.

Hyperbilirubiney.

Najczęstszym odchyleniem laboratoryjnym wystąpiło w leczeniu nilotynibu (69% - stopnia, 7% - 3-4 stopni). Zjawisko to wiąże się z zakłócaniem koniugacji pośrednich bilirubiny, więc wzrost występuje głównie z powodu tej frakcji. Jest to bardziej powszechne u pacjentów z polimorfizmem regionu promotora genu UGT1A1 (fenotyp (TA) 7 / (TA) 7; (TA) 7 / (TA) 6 itp.)), Charakterystyczną dla łagodnego hiperbilirowiny (Zhilbera, Rotor, Dabinde Johnson). Jeśli hemoliza jest wykluczona, aktywność amylazy i lipazy nie jest zwiększona, a stopień biryrubinemii wynosi 1-2, leczenie nilotynibu należy kontynuować w tej samej dawce. Według większości badaczy nawet toksyczność z 3 stopnia nie jest powodem rozwiązania terapii i zmniejszenia dawki. Z długą hiperbilirubinemią wskazane jest wyznaczenie cholretyki (URSOFALK, ISOSAN).

Bezobjawowy wzrost amylazy i / lub lipazy

Często może być obserwowany w leczeniu nilotynibu. Zjawiska zapalenia trzustki (objawy brzucha w połączeniu z zmianami laboratoryjnymi) obserwowano u mniej niż 1% pacjentów w 2 fazie badań klinicznych. W 1-2 stopniach nasilenia tych zjawisk, obserwacja jest potrzebna w dynamice (powtarzające się testy biochemiczne, ocena obrazu klinicznego). Podczas opracowywania 3-4 stopni toksyczności, zaprzestać terapii, aby przeprowadzić jamę brzuszną CT z kontrastującym, aby wykluczyć patologię trzustki; Podczas identyfikowania oznak zapalenia trzustki - jego leczenie. Z normalnym obrazem CT po zmniejszeniu objawów? 1 stopień należy wznowiać leczenie nilotynibu w zmniejszonej dawce (400 mg / dzień). Przy powtarzającym się bezobjawowym wzroście amylazy i lipazie do 3-4 stopni, leczenie nilotynibu można anulować lub kontynuować decyzją lekarza.

Hiperglikemia.

Występuje również tylko w przypadku leczenia nilotynibu. Dzięki dowolnym stopniu tego efektu ubocznego korekta powinna rozpocząć się natychmiast, gdy zostanie wykryty: dieta hipoglikemiczna. W przypadku braku normalizacji poziomu glukozy na tle diety, konsultacja endokrynologa wyeliminuje cukrzycę.

Hipofosfamii.

Znajduje się on w ramach terapii przez całe ITC, z reguły, istotne klinicznie (niski stopień, szybka normalizacja). Zalecana dieta ze wzrostem diety bogatej w fosforu produktów mlecznych i rybnych, zmniejszenie glukozy; Preparaty wewnątrz preparaty zawierające fosforany (witaminy, suplementy odżywcze).

Hipokalcemii.

Zalecana dieta z włączeniem produktów o zwiększonej zawartości wapnia (produkty mleczne), zmniejszyć zużycie węglowodanów. W razie potrzeby cel preparatów wapnia wewnątrz.

Hipolomanna, hipokalemia.

Biorąc pod uwagę ryzyko wydłużenia przedziału QT z niedoborem tych elektrolitów, wymagana jest korekta w formie powołania kombinowanych preparatów potasowych i magnezowych (Panangin, Asparkov); Z odizolowanym hipomantee - preparaty magnezu - magnez wewnątrz.

Interakcje lecznicze do terapii ITC

Metabolizm wszystkich OTC prowadzi się głównie w wątrobie z udziałem enzymów związanych z systemem cytochromu P450; Zasadniczo przez CYP3A4, w mniejszym stopniu - przez inne izoformy, takie jak CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9.

Jednoczesny odbiór leków, który aktywuje się lub przytłaczający aktywność cytochromu P450 może prowadzić do zmiany stężenia zarówno ITC, jak i ostre leki podjęte razem, które powinny być brane pod uwagę w praktyce klinicznej. W przypadku, gdy pacjent HML zajmuje jednocześnie kilka leków jako jednoczesne leczenie, a jednocześnie istnieje nieskuteczność leczenia lub ciężkiej toksyczności terapii, możliwe jest podejrzenie obecności interakcji lekowych wpływających na poziom ITC w krwi. Dlatego, aby zmaksymalizować skuteczność terapii w przypadku wystąpienia lub ważenia toksyczności, ważne jest, aby wyeliminować lub zminimalizować jednoczesne odbiór leków aktywujących lub przytłaczających aktywność cytochromu P450, dają preferencję analogów z innymi metodami metabolizmu.

Przy jednoczesnym odbiorze leków, które zwiększają aktywność CYP3A4 P450, można zaobserwować spadek stężenia ITC w osoczu krwi, co zmniejsza skuteczność ITC. W związku z tym inhibitory inhibitorów enzymów CYP3A4 P450 prowadzą do wzrostu stężenia ITC w osoczu, który jest wyrażony klinicznie w wzmacnianiu objawów toksyczności terapii.

W obecności wyraźnej toksyczności lub niewystarczającej odpowiedzi na leczenie w celu wyeliminowania możliwych interakcji międzyprzestrzegawczych w odbiorze leków o chorobach jednocześnie wskazane jest określenie stężenia ITC w osoczu (surowica).

Sok grejpfrutowy jest również silnym inhibitorem tego enzymu, więc pacjenci powinni być uniemożliwionymi potrzebą uniknięcia jego użycia.

Ponadto, jak wspomniano powyżej, ITC może potencjalnie wydłużyć interwał QT. W tym względzie nie zaleca się stosowania jednocześnie z innymi lekami, które wpływają na wydłużenie interwału QT. Krótka lista leków zdolnych do podejmowania interwału QT jest przedstawiona w aplikacji G1.

Taktyka ciąży

Zgodnie z instrukcjami stosowania ITC ciąża jest przeciwwskazaniem do terapii.

Kobiety przyjmujące ITC pokazuje skuteczną antykoncepcję [28] [19] [29]. Pacjenci muszą być informowani o potencjalnym działaniu teratogennym imatinibu i Dazatinibu; Mały badany wpływ ITQ2 na owoce i opisane działanie embriotoksyczne w eksperymentach przedklinicznych; Możliwości nawrotu HML podczas anulowania terapii na okres ciąży; Niewielka liczba obserwacji przypadków ciąży w CML [81] [93] [94].

Zalecenia dotyczące planowania i utrzymywania ciąży w HML są oparte na małym doświadczeniu obserwacyjnym i wymagają indywidualnego stosowania w każdym konkretnym przypadku [95]. Instalowanie ciąży można omówić u pacjentów z stabilnym głębokim mo4, pod ścisłą kontrolą poziomu poziomu Minimalna choroba rezydualna. W przypadku nieplanowanej ciąży i kategorycznej awarii pacjenta z jej przerwań, taktyka terapii CML określa indywidualnie. Biorąc pod uwagę rzadkość przypadków, zaleca się gromadzenie i analizę danych uzyskanych w rejestrze przypadków ciąży w HML.

Podczas laktacji terapii ITQ pojawia się zaprzestanie karmienia piersią, ponieważ leki przenikają mleko piersi [96].

Dla mężczyzn otrzymujących ITC, nie ma przeciwwskazań do koncepcji. Według danych dostępnych w literaturze przypadki pomyślnego zakończenia ciąży mają partner pacjentów z HML, który otrzymał ITC, a narodziny zdrowych dzieci [94] [95]. W niektórych przypadkach spadek spermatogenezy jest opisany na tle otrzymania ITC [97].

Kryteria oceny jakości opieki medycznej

Kryteria jakości

Oszacowanie

Poziom niezawodności dowodów

Poziom przekonujących zaleceń

Potwierdzenie diagnozy standardowej badania cytogenicznego szpiku kostnego i / lub badań szpiku kostnego ryb do wykrywania genu chimerycznego BCR-Abl.

Więc nie

1 ++.

А

Potwierdzenie diagnozy danych molekularnych danych genetycznych z typem oznaczania typu transkryptu BCR-Abl.

Więc nie

1 ++.

А

Terapia docelowa została przeprowadzona przez inhibitory kinazy tyrozynowej

Więc nie

1 ++.

А

Badanie cytochemiczne komórek wybuchowych na ich poziomie> 30%

Więc nie

1 ++.

А

Terapia przeprowadza się przez inhibitory kinazy tyrozynowej przez 1 miesiąc po cytogenetycznych i / lub molekularnych potwierdzeniu genetycznego diagnozy

Więc nie

1 ++.

А

Ocena klinicznych wskaźników hematologicznych w procesie terapii jest co najmniej 2 razy w miesiącu przed osiągnięciem całkowitej odpowiedzi hematologicznej.

Więc nie

1 ++.

А

Wykonano standardowe badanie cytogenetyczne szpiku kostnego: badanie co najmniej 20 metafaz do 3 miesięcy terapii

Więc nie

1 ++.

А

Przeprowadzono molekularne badania genetyczne krwi obwodowej: określenie ekspresji transkryptu chimerycznego BCR-Abl. P210 przez ilościowe PCR o 3 miesiące terapii

Więc nie

1 ++.

А

Wykonano standardowe badanie cytogenetyczne szpiku kostnego: badanie co najmniej 20 metafaz do 6 miesięcy terapii

Więc nie

1 ++.

А

Przeprowadzono molekularne badania genetyczne krwi obwodowej: definicja chimerycznego transkryptu BCR-Abl. P210 według metody ilościowej PCR do 6 miesięcy terapii

Więc nie

1 ++.

А

Przeprowadzono molekularne badania genetyczne krwi obwodowej: określenie ekspresji transkryptu chimerycznego BCR-Abl. P210 według sposobu ilościowej PCR lub wysokiej jakości PCR w obecności nietypowych transkryptów BCR-Abl. Do 12 miesięcy terapii

Więc nie

1 ++.

А

Przeprowadzono molekularne badania genetyczne krwi obwodowej: określenie ekspresji transkryptu chimerycznego BCR-Abl. P210 przez metodę ilościowej PCR w przypadku braku dużej odpowiedzi molekularnej co 3 miesiące terapii lub dużą odpowiedzią molekularną co 6 miesięcy terapii

Więc nie

1 ++.

А

Określenie statusu mutacyjnego transkryptu chimerycznego BCR-Abl. Zgodnie z następującymi wskazaniami: faza przyspieszenia lub faza chipu lub poziomu ilościowego BCR-Abl. więcej niż 10% o 3 miesiące terapii lub ponad 1% w kolejnych warunkach terapii; lub brak wskazań do określania statusu mutacyjnego BCR-Abl.

Więc nie

1 ++.

А

Terapia została zakończona w przypadku braku objawów awarii terapii * lub zmiany inhibitora leku tyrozykinazy, biorąc pod uwagę stan mutacji i przestrzeni współistniejącej patologii, z awarią terapii * i / lub ciągłej / nawracającej toksyczności 2 stopnie i więcej.

Więc nie

1 ++.

А

* Niepowodzenie terapii jest brak kompletnej odpowiedzi hematologicznej lub dowolnej odpowiedzi cytogenetycznej na 3 miesiące terapii; lub brak częściowej odpowiedzi cytogenicznej lub poziomu BCR-Abl. więcej niż 10% o 6 miesięcy terapii; Lub brak pełnej odpowiedzi cytogenetycznej lub utraty całkowitej odpowiedzi hematologicznej lub pełnej odpowiedzi cytogenetycznej lub potwierdzoną utratę dużej odpowiedzi molekularnej w dowolnym czasie terapii powyżej 6 miesięcy

Terapia jest kontynuowana w przypadku braku objawów niepowodzenia terapii * lub z awarią terapii * podjęła wniosek o wykonalność i możliwość wykonania Allo TCM.

Lista referencji.

  1. [1] "Vorobiviev a.i. Abdulkadyrov K.m., Khorosko n.d., diagnoza i terapia przewlekłego mielolecozy. 2011; Moskwa. od. 53. "

  2. [2] "Kulikov S.m., Vinogradova O.yu., Chelyrava e.yu. i inni. Częstość występowania przewlekłej mielolomicozy w 6 regionach Rosji zgodnie z danymi studiów ludności 2009-2012. Archiwum terapeutyczne. 2014; 86 (7): 24-30. "

  3. [3] "Golenkov A.k. Vysotsskaya L.l., Trifonova e.v. Skuteczność programu leczenia dla przewlekłej mielolecozy skąd w szerokim praktyce klinicznej. Medycyna kliniczna Almanac Monica. 2008; (18): 9-13. "

  4. [4] "Stakhina O.v., Turkina A.G., Gusarova G.a., Vinogradova O.yu., Zakharova E.S., Atakumova E.M oraz innych. Zdalne wyniki przeżycia pacjentów w późnej przewlekłej fazie pH + przewlekłego mielolecozy w leczeniu imatinibu mesilate ( Glijek®). Hematolog biuletyny. "

  5. [5] "Deiningerm., O'Briens.g, Guilhotf., Goldmanj.m., Hochhausa., Hughest.p., Etal. Międzynarodowe randomizowane badanie interferon vs STI571 (IRIS) 8-letnia obserwacja: trwałe przetrwanie i niskie ryzyko postępowania lub zdarzeń u pacjentów z nowo diagnozem. "

  6. [6] "Kantarjian H.m., Talpaz M., O'Brien S., Jones D., Giles F., Garcia-Manero G., et al. Survival korzyści z Mesylanem imatinibu w porównaniu z interferonem? Seria oparte w nowo zdiagnozowanej przewlekłej fazowej białaczce mielogennej. Krew. 2006; 108 (6): 1835-40. "

  7. [7] "O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.m., Hochhaus A., Hughes T.P., Radich J.p., i in. Międzynarodowe randomizowane badanie interferonu w stosunku do STI571 (IRIS) 7-letnia obserwacja: trwałe przetrwanie, niska szybkość transformacji i zwiększona szybkość głównych molekularnych. "

  8. [8] Abdulkadyrov km, Lomaya E.G., Shuvayev V.a., Abdulkadyrov A.S., Udaliva V.yu., Usava E.I - Obserwacja populacji pacjentów z przewlekłym mielolozą St. Pete, " Biuletyn Hematologii , Obj. 5, nie. 2, s. 5, 2010.

  9. [9] "Shuvayev v.a. Abdulkadyrova A.S. Martynciwichevich I.S., Udaleva V.yu., Usava E.i., Zotova I.I. I inni. Doświadczenie leczenia przewlekłego mielolecozy w Petersburgu. Hematologia hematologii. 2011; 7 (1): 43. "

  10. [10] "Turkina A.g. Helman R., Pospelova T.i., Vinogradova O.yu., Ionova T.i. Praktyczne aspekty terapii przewlekłej mielolecozy w fazie przewlekłej. Materiały przemówień całego rosyjskiego Kongresu Hematologów, Moskwa, 3 lipca 2012 rznący. 2012; 201. "

  11. [11] "Lecoutrep., Ottmanno.g., Gilesf., Kimd.-w., Cortesj., Gettermannn., Etal. NiloTinib (dawniej AMN107), wysoko selektywnego inhibitora kinazy Tyrozynowej BCR-ABL, jest aktywny u pacjentów z odporną na imatynib lub -intolerant przyspieszoną fazą Chronic Mye ".

  12. [12] "Mauro M., Cervantes F., Lipton JH, Matloug Y., Sinha R., Kamień RM Dasatynib 2-letnia skuteczność u pacjentów z przewlekłą białaczką mielogenną (CML-CP) z oporem lub nietolerancją do imatinibu (Start-c). Journal of Clinical Onkology. 2008. "

  13. [13] Domracheva E.v., Vinogradova O.yu., Aseva E.a., Vorontsova A.v., Turkina A.G., "Wpływ różnych anomalii chromosomalnych w obfito komórek szpiku kostnego do przewlekłych inhibitorów terapii myelolecozy Tyrrosinkins" OnCoHematology. , Obj. 4, pp. 24-34, 2012.

  14. [14] Khorosko N.D., Vinogradova O.yu., Aseva E.a., Neveva A.L., Turkina A.G., "anomosomy chromosomalne klonalne w komórkach pH-ujemnych u pacjentów z przewlekłym mielolomicozą terapii terapii w przypadku inhibitorów Tyrozyny Kinas" Kliniczna OnCoHematology. , Obj. 4, pp. 361-367, 2010.

  15. [15] Domracheva e.v. i in. "Rola badań cytogenetycznych w leczeniu przewlekłych inhibitorów mielolecozy kinaz", " Hematologia i transfusiologia , Obj. 52, nie. 2, pp. 25-28, 2007.

  16. [16] "Turkina A.g., Domracheva E.v., Vorontsova A.v., Aseva E.a., Vinogradova O.yu., Khorosko n.d. i in. Trisomii 8 Chromosomy w pH-ujemne komórki szpiku kostnego u pacjentów z przewlekłym mielolomicozą w leczeniu inhibitorów BCR-ABL Kinaz Tyrozyny. Terapeutyczny. "

  17. [17] "Kantarjianh.m., Shahn.p., Cortesj.e., Baccaranim., Agarwalm.b., Undurragam., Etal. Dasatynib lub imatynib w nowo zdiagnozowanej fazie przewlekłej białaczki przewlekłej: 2-letnia obserwacja z randomizowanej wersji próbnej fazy (Dasision). Krew. 2012 119: 1123. "

  18. [18] "Kantarjian H., Hochhaus A., Saglio G. et al Nilotynib a imatinib do leczenia pacjentów z nowo zdiagnozowaną fazą przewlekłą, filadelfia chromosom-dodatnia, przewlekła białaczka szpikowa: 24-miesięczna minimalna obserwacja fazy 3 Randomiseedenestnd Trial Lancet OnCol 2011; 12: 841-51 "

  19. [19] "Baccarani M., Deininger M.W., Rosti G., Hochhaus A., Soverini S., Apperley J.f., et al. Europejskie zalecenia leukumianet do zarządzania przewlekłą białaczką szpikową: 2013. Krew. 2013; 122 (6): 872-84. "

  20. [20] "Baccarani M., Saglio G., Goldman J., Hochhaus A., Simonsson B., Appelbaum F., i in. Rozwijając koncepcje w manomieniu przewlekłego białaczki szpikowej: Zalecenia z panelu ekspertów w imieniu Europejskiego Leukemialeet. Krew. 2006; 108 (6): 1809-20 ".

  21. [21] "Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., M. Muller, S. Soverini, M. Dreyling, i in .. Przewlekła białaczka szpikowa: ESMO Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej do diagnozy, leczenia i śledzenia W górę. Annals of onkology. 2012; 23 (S7): 72-7. "

  22. [22] "Radich, J.P. Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej NCCN w Onkologii. Chroniczna białaczka mielogeniczna, wersja 1.2016 / jp. Radich, M.W. Deininger, C.n. Abbound i in. // NATL. Cor. Rak netw. (NCCN). - 2016. - Tryb dostępu: http // www.nccn.org. "

  23. [23] "zasób elektroniczny. Oxford Center of Dowitron Medicine. Poziomy dowodów (marzec 2009 r. Opracowany Bob Philips KB, Dave Sakette, Daug Badenh, Sharon Strauss, Brian Haynes, Martin Dzhas w listopadzie 1998 r. Tryb dostępu: http://www.cebm.net/oxford-Cen ".

  24. [24] "Abdulkadyrov K.m., Blinov M.n., Shcherbakova np., Sorokin E.M., Hatchman G.P., Kuravlev V.v., et al. Diagnoza różnicowa rozpoznania mylofibrozy i przewlekłej mielolecozy. 1985; Leningrad. do. 43. "

  25. [25] "Abdulkadyrov km, hematologia kliniczna: katalog. 2006; St. Petersburg: Peter: Peter Drukuj. S.748. "

  26. [26] "Vorobyev a.i. Przewodnik hematologii. M. Newdiamed. 2003; 3: C. 9-15. "

  27. [27] "Hoffmann V., Baccarani M., Hasford J. i in. Etos Registry rejestru oparte na populacji: częstość występowania i charakterystyki klinicznej 2904 pacjentów CML w 20 krajach europejskich. Białaczka. 2015; 29: 1336-43. "

  28. [28] "Abdulkadyrov km Turkina A.g., Khorosko n.d. Zalecenia dotyczące diagnozy i terapii przewlekłej szpilkicy. 2013; Sankt Petersburg - Moskwa. od. 80. "

  29. [29] Abdulkadyrov K.m., Abdullaev Ao, Avdeeva L.B., Afanasyev B.v., Vinogradova E.yu., Vinogradova O.yu., "Federalne zalecenia kliniczne w sprawie diagnozowania i terapii przewlekłej mielolecozy" Biuletyn Hematologii , Obj. 9, nie. 3, pp. 4-41, 2013.

  30. [30] "Sokal J., Cox E., Baccarani M., Tura S., Gomez G., Robertson J., i in. Dyskryminacja prognostyczna w "przewlekłej branulocytycznej białacytach z ryzyka". Krew. 1984; 63 (4): 789-99. "

  31. [31] "Hasford J., Baccarani M., Hoffmann V., Guilhot J., Saussele S., Rosti G., i in. Przewidywanie pełnej odpowiedzi cytogenicznej i późniejsze przeżycie wolne od progresji u 2060 pacjentów z CML na leczeniu imatynibem: wynik ETOS. Krew. 2011; 118 (3): 686-9. "

  32. [32] J. Hasford, M. Pfirmann, R. Hehlmann, NC Allan, M. Baccarani, JC Kluin-Nelemans, G. Alimena, JL Steegmann i H. Ansari, "nowy wynik prognostyczny dla przetrwania pacjentów z przewlekłą Leeloid Baukemia traktowana interferonem Alfą. Komitet do pisania dla współpracy CML CML Prognostic Group Project " J Natl Cancer Inst , Obj. 90, nie. 11, pp. 850-858, 1998.

  33. [33] M. Pfirmann, M. Baccarani, S. Saussele, J. Guilhot, F. Cervantes, G. Ossenkoppele, V. Hoffmann, F. Castagnetti, J. Hasford, R. Hehlmann i B. Simonsson, Prognozowanie długotrwałego przeżycia, biorąc pod uwagę śmierć specyficzna dla choroby u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową Nie. Listopad 2015. NaturePublishingsGroup, 2015.

  34. [34] Aksenova e.v. KRUTOV A.A., SOLITATOVA I.N., Chelysheva E.yu., Turkina A.G., Khorosko n.d., "Molekularny monitoring u pacjentów z przewlekłym mielolomicozą: korelacja z odpowiedzią cytogenetyczną, wartością prognostyczną, odpowiedź na odpowiedź na terapię" Kliniczna OnCoHematology. , Obj. 3, nie. 2, pp. 151-159, 2010.

  35. [35] "Zarutsky a.yu. Vinogradova o.yu., Loria S. Et Łuk terapeutyczny. "

  36. [36] "Branford S., Lawrence R., Grigg A., Seymour J.F., Schwarer A., ​​Arthur C., et al. Długoterminowa obserwacja pacjentów z CML w przewlekłej fazie leczonej pierwszym wierszem imatynib sugeruje, że wcześniejsze osiągnięcie poważnej odpowiedzi molekularnej prowadzi do większej St. "

  37. [37] "Turkina A.g. N.D. i in., Praktyczne zalecenia dotyczące leczenia pacjentów z przewlekłym mielolomicozą. M. Twer: Triad, 2005; str.43. "

  38. [38] "Tabletki G.I.m., informacje o receptę imatynib. 2007: East Hanower, New Jersey, Novartis Pharmaceuticals Corporation, poprawiona listopad ".

  39. [39] "Griffin j.d., Weisberg E.L. Jednoczesne podawanie AMN107 i imatinibu w leczeniu Imatinib-wrażliwą i imatynibową przewlekłą białaczną szpikową. Abstrakty popiołu. 2005; 106 (11): 694. "

  40. [40] "Jabbox E., Cortes J., Giles F., O'Brien S., Kantarijan H. Ocena narkotykowa: Nilotynib - Nowość BCR-ABL Tyrosinib - nowatorska inhibitor kinazy Tyrozyny BCR-ABL do leczenia przewlekłego Białaczka mielocytowa i poza nią. Idrugs. 2007; 10 (7): 468-79. "

  41. [41] "Tasigna® (Nilotynib) podsumowanie charakterystyki produktu. Bazylea s.n.p.a. 2011. "

  42. [42] "Giles f.j., Rosti G., Beris P., Clark R.e. Le Ctre P., Mahon F.-x., i in. NiloTinib jest lepszy od imatinibu jako terapia pierwszej linii przewlekłej białaczki szpikowej: badanie energetyczne. Przegląd ekspertów hematologii. 2010; 3 (6); 665-73. "

  43. [43] "Tokarski J.S., Newitt J.a., Chang C.y.j., Cheng J.D., Wittekind M., Kiefer S.e., et al. Struktura Dasatynibu (BMS-354825) związana z aktywowaną domeną Kinaza ABL wyjaśnia swoją aktywność hamującą przeciwko imatinium mutantów ABL. Badania nad rakiem. "

  44. [44] "Porka K., Koskenvesa P., Lund? N T., Rimpil? Inen J., MustJoki S., Smykla R., et al. Dasatynib przecina barierę krwi-mózgową i jest skuteczną terapią do środkowego układu nerwowego Philadelphia-dodatnich-dodatniej białaczki. Krew. 2008; 112 (4): 1005-12. "

  45. [45] "Hochhaus A, Et, długoterminowe korzyści i ryzyko Frontline NiloTinib vs imatynib do przewlekłej białaczki szpikowej w fazie przewlekłej: 5-letnia aktualizacja randomizowanego Enestndalleukemia 2016.30 (5): 1044-54;"

  46. [46] "Powell B.L., Khouy H.J., Lipton J.H., Rizzieri D.A., Williams D., Turner A.R. Odpowiedzi Nilotynib i tolerancja potwierdzona pacjentów z Ameryki Północnej z przewlekłą białaczką szpikową (CML) z ENACT (rozszerzenie dostępu Nilotynibu w badaniach klinicznych). Ash AB.

  47. [47] "Hochhaus A., Kantarjian H.m., Baccarani M., Lipton J.H., Apperley J.f., Druker B.J., et al. Dasatynib wywołuje sztywne odpowiedzi hematologiczne i cytogenetyczne w przewlekłym fazie przewlekłej białaczki szpikowej po awarii terapii imatynibowej. Krew. 2007; 109 (6): 2. "

  48. [48] ​​"Guilhot F., Apperley J., Kim D./w., Bullorsky E.o., Baccarani M., Roboz G.j., et al. Dasatynib wywołuje istotne odpowiedzi hematologiczne i cytogenetyczne u pacjentów z odporną na imatynib lub -intolerant przewlekłą białaczką mielową w przyspieszonej fazie. Bloo. "

  49. [49] "Cortes J., Rousselot P., Kim D.W., Ritchie E., Hamerschlak N., Cougre S., et al. Dasatynib wywołuje pełne odpowiedzi hematologiczne i cytogenetyczne u pacjentów z odpornym na imatynib lub -intolerant przewlekłą białaczką szpikową w kryzysie wybuchu. Krew. 2007; dziesięć."

  50. [50] "Brumendorf T.H. et.al. Bosutinib (BOS) jako terapię trzecią przewlekłą fazową (CP) przewlekłą białaczką szpikową (CML) po awarii z IMATINIB (IM) i DASATINIB (DAS) lub NILOTINIB (NIL). J Clin OnCol. 2011; 29 (NIP): ABSTR 6535. "

  51. [51] "Gambacorty-passerini, i in. Bosutinib Skuteczność i bezpieczeństwo w przewlekłej fazie przewlekłej białaczki szpikowej po oporowaniu imatinibu lub nietolerancji: minimum 24-miesięczne obserwacji. American Journal of Hematology. 2014: 89 (7): 732-742. "

  52. [52] "zasób elektroniczny. Tryb dostępu: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/203341lbl.pdf. "

  53. [53] "Steegmann J.l., Baccarani M., Breccia M., i in. Europejskie zalecenia Leukemianet na rzecz zarządzania i unikania zdarzeń niepożądanych leczenia w przewlekłej białaczce białaczki białaczki 2016 kwietnia 28. Doi: 10.1038 / Leu.2016.104. [Wydanie elektroniczne przed papierowym]. "

  54. [54] "Tefferi A., Letndre L. Nilotynib związana z leczeniem peryferyjnym chorobą i nagła śmierć: kolejny powód, by trzymać się imatinibu jako terapii frontowej dla przewlekłej białaczki szpikowej. American Journal of Hematology. 2011; 86 (7): 610-1. "

  55. [55] "Krauth M.-t., Herndlhofer S., Schmook M.-t., Mitterbauer-Hohendanner G., Schl? Gl E., Valent P. Rozległa plurę i oskarżona wysięk w przewlekłą białaczką szpikową podczas leczenia z dasatynibem Przy 100 mg lub 50 mg codziennie. Haematologica. 2011; 96 (1): 163. "

  56. [56] "Quint? S-Cardama A., Kantarjian H., O'Brien S., Borthakur G., Bruzzi J., Munden R.et al. Wytniecenie opłucnowe u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową leczoną dasatynibem po awarii imatynibu. Journal of Clinical Onkology. 2007; 25 (25): 3908-14. "

  57. [57] "Quint? Krew. 2009; 114 (2): 261-3. "

  58. [58] "Katalog narkotyków. Vidal. Opis bosulif leku (bosulif). Tryb dostępu: www.vidal.ru/drugs/bosulif__43441. "

  59. [59] "Soverini S., Coorossi S., Gnaani A., Rosti G., Castagnetti F., Poidio A., i in. Wkład Mutacji domen Kinaza ABL do oporu imatynibu w różnych podzbiorach pacjentów z Philadelphią: przez Gruszę Roboczącej na przewlekłym mieleloidu Leuk ".

  60. [60] "Soverini S., Gnaani A., Colarossi S., Castagnetti F., Abruzzese E., Paolini S., et al. Pacjenci Philadelphia-pozytywni-pozytywni, którzy już portierują mutacje domeny BCR-Abl Kinaza mają wyższe prawdopodobieństwo opracowania dodatkowych mutacji Associat. "

  61. [61] S. Soverini, A. Hochhaus, Fe Nicolini, F. Gruber, T. Lange, G. Saglio, F. Pane, MC Mu, T. Ernst, G. Rosti, K. Porka, M. Baccarani, NCP Krzyż i G. Martinelli, "Review Artykuł BCR-Abl Kinaza Mutacji Mutacji domeny w przewlekłej Mueeloid Leukemia Pacjenci leczonych inhibitorami kinazy tyrozynowymi: Zalecenia z panelu ekspertów w imieniu Europejskiego Leukemialiet" Krew. , Obj. 118, nie. 5, pp. 1208-1215, 2011.

  62. [62] "O'Hare T., Walters D.K., Stoffregen E.P., Jia T., Manley P.w., Mestan J., et al. Aktywność in vitro inhibitorów BCR-ABL AMN107 i BMS-354825 przed mutantami domeny Kinaza klinicznie. Badania nad rakiem. 2005; 65 (11): 4500-5. "

  63. [63] R. R. Sara Redaelli, Rocco Piazza, M. M. M. Vera Magistroni, Pietro Perini i C. Gambacorty-Passerini, "Aktywność Bosutinib, Dasatinib i NiloTinib przeciwko 18 Mutantów BCR imatynib," Klin. Oncol. , Obj. 27, nie. 3, pp. 468-469, 2008.
  64. [64] "zasób elektroniczny. Tryb dostępu: http://www.fda.gov/newsEvents/newsroom/pressanNouncements/ucm332252.htm. "

  65. [65] "O'Hare T., Szekspir W.C., Zhu X., Eide C.a., Rivera V.M., Wang F., i in. AP24534, inhibitor PAN-BCR-ABL do przewlekłej białaczki szpikowej, potentnie hamuje mutant T315I i pokonuje odporność na mutację. Komórka komórkowa. 2009; 16 (5): 401-12. "

  66. [66] "Hochhaus a S.n., Cortes Je, Dasatinib AFTUS IMATINIB (IM) w nowo zdiagnozowanym przewlekłej białaczki szpikowej w fazie przewlekłej (CML-CP): Dasision 3-letnie obserwacji. Program i streszczenia rocznego spotkania Amerykańskiego Towarzystwa Klinicznego Onkologii. 2012. "

  67. [67] "Kantarjian HM, Kim D./w., IssArrisil S., Clark Re, Reifers J. EnSestnd 4-letnia (y) Aktualizacja: ciągła wyższość nilotynib vs imatynib u pacjentów (pkt) z nowo zdiagnozowanym chromosomem filadelfii Pozytywna (pH +) przewlekła białaczka szpikowa w Chroni. "

  68. [68] "Wei G., Rafiyath S., Liu D. Leczenie pierwszej linii do przewlekłej białaczki szpikowej: Dasatinib, NiloTinib lub imatinib. Journal of Hematology & Onkology. 2010; 3 (1): 47. "

  69. [69] "Chelyrava e.yu. Turkina A.G., Missurin A.v., Zakharova A.v. Wczesne wykrywanie nawrotu cytogenetycznego z dynamicznym badaniem poziomu transkryptu BCR-ABL u pacjentów z przewlekłym mielolomicozą. Hematologia i transfusiologia. 2007; 52 (2): 50-1. "

  70. [70] "Hughes T., Deininger M., Hochhaus A., Branford S., Radich J., Kaeda J., i in. Monitorowanie pacjentów CML odpowiadający na leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej: przeglądu i zalecenia dotyczące harmonizacji bieżącej metodologii do wykrywania transkrypcji BCR-ABL. "

  71. [71] "Pavlovsky C., Giere I., Lombardi V., Negri P., Moiraraghi B., Garcia J., i in. Monitorowanie minimalnej resztkowej choroby za pomocą ilościowego PCR w przewlekłym pacjentom białaczkowym mieluoidowym w pełnej remisji cytogenicznej. Abstrakty popiołu. 2008; 112 (11): 4272. "

  72. [72] "Naciśnij R.D., miłość Z., TRONNETES A.A., YANG R., Tran T., Mongoue-Tchokote S., et al. Poziomy MRNA BCR-ABL w czasie i po czasie całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej (CCR) przewiduje czas trwania CCR w leczonych pacjentom mesylanowym z CML. Krew. 2006; dziesięć."

  73. [73] "De Padua Silva L., Cortes J., Jabbox E., Giralt S., Kebriaei P., O'Brien S., i in. Nowa terapia inhibitora kinazy tyrozynowej przed allogenicznym przeszczepem komórek macierzystych u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową. Abstrakty popiołu. 2008; 112 (11): 2154. "

  74. [74] "zasób elektroniczny. Wspólne kryteria terminologiczne dla zdarzeń niepożądanych V4.0 (CTCAE). Data publikacji: 28 maja 2009, NIH publikacja nr. 09-5410. Tryb dostępu: http://evs.nci.nih.gov/ftp1/cttae/ctcae_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. "

  75. [75] "Gusarova G.a., Turkina A.G., Vorontsova A.v. i in. Odległy wynik terapii Dazatinib i analiza specyficznego przepływu wydzielonej opłucnicy w Wagiach w późnej przewlekłej fazie przewlekłej mielolecozy po awarii traktowania imatinab Syberyjski biuletyn. "

  76. [76] "Larson R., Le Ctre P., Reifers J., i in. Porównanie NiloTinibu i 1674 Imatinibu u pacjentów (PTS) z nowo zdiagnozowaną przewlekłą białaczką szpikową w fazie przewlekłej (CML-CP) Enentnd ponad rok. J Clin OnCol. 2010; 28 (15): ABSTR 6501. "

  77. [77] "Rea D., Mirault T., Cluzeau T., i in. Wczesny początek hipercholesterolemia indiowany przez inhibitor kinazy tyrozyny drugiej generacji Nilotynib u pacjentów z przewlekłą fazową przewlekłą białaczką myloidową. Haematologica. 2014; 99 (7): 1197-1203. "

  78. [78] "Aichberger K.J., Herndlhofer S., Schernthaner G.H. i in. Progresywna choroba okluzyjna peryferyjnego tętnicy i inne zdarzenia naczyniowe podczas terapii Nilotynib w CML. Jestem j hematol. 2011; 86 (7): 533-9. "

  79. [79] "Hiwase D.K., YEUNG D.T., Carne L. Hypercholesterolemia w IMATIIB Intolerant / Odporne pacjenci CML-CP leczonych nilotynibem: analiza retrospektywna. Krew. 2013; 122: 1503. "

  80. [80] "Diagnoza i korekta naruszeń metabolizmu lipidów w celu zapobiegania i leczenia miażdżycy, rosyjskie zalecenia. V rewizja. Moskwa. Rok 2012. "

  81. [81] "Pye S.m., Cortes J., Ault P., Hatfield A., Kantarjian H., pilot R., et al. Efekty imatynibu na wyniku ciążowego. Krew. 2008; 111 (12): 5505-8. "

  82. [82] "Mattei D., Feola M., Ozdan F., Mordini N., Rapezzi D., Gallamini A. odwracalny nadciśnienie tętnicze płucne dasatynib wywołane płucne nadciśnienie i prawo komorowe w prively altograficznej CML pacjenta. Przeszczep szpiku kostnego. 2009; 43 (12): 967-8. "

  83. [83] "Dumitressu D., Sock C., dziesięć Freyhaus H., Gerhardt F., Erdmann E., Rosenkranz S. W pełni odwracalny nadciśnienie tętnicze płucne związane z leczeniem Dasatynibem do przewlekłej białaczki szpikowej. EUR RESPIR J. 2011; 38 (1): 218-20. "

  84. [84] "Montani D., Bergot E., Gunther S., Savale L., Bergeron A., Bourdin A., i in. Nadciśnienie tętnicze płucne u pacjentów leczonych przez Dasatynib. Krążenie. 2012; 125 (17): 2128-37. "

  85. [85] "Shah N.P., Wallis N., Farber H.W. Grupa kliniczna nadciśnienia tętniczego u pacjentów otrzymujących dasatynib. Jestem j hematol. 2015; 90 (11): 1060-4. "

  86. [86] "Bergeron A., Bergot E., Vilela G., Reklamy L., Devergie A. Esperou H., i in. Zapalenie płuc nadwrażliwości związane z mesylanem imatinibu. J Clin OnCol. 2002; 20 (20): 4271-2. "

  87. [87] "MA C.X., Hobday T.J., Jett J.r. Imatynib wywołany środkowym zapaleniem płuc. Mayo Clin ProC. 2003; 78 (12): 1578-9. "

  88. [88] "Rajda J., Phatak P.D. Odwracalne niewinięte lekowe nietypowe zapalenie płuc o terapii mesylanowej IMATINIB.1 AM J Hematol. 2005; 79 (1): 80-1. "

  89. [89] "Idź S.W., Kim B.K., Lee S.H., Kim T.j., Huh J.y., Lee J.m., et al. Udane obróbka z imatynibem u pacjenta z przewlekłą białaczką szpikową, która wcześniej doświadczyła zapalenia płuc mesylanowego. Gruźlica i choroby układu oddechowego. 2013. "

  90. [90] "Tamura M., Saraya T., Fujiwara M., Hiraoka S., Yokoyama T., Yano K., et al. Wyniki tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości dla pacjentów z toksycznością płucną indukowaną lekami, ze specjalnym odniesieniem do samodzielności zapalenia zapalenia płucopodobnego w Gemcytabine-. "

  91. [91] "Lazareva O.v. , Kostina I.e. , Turkina A.g. Zapalenie płuc wywołane przez narkotykami: rzadkie powikłanie terapii imatynibowej przez mesilate u pacjentów z przewlekłą szpilką. ClinicalOncohematology. 2010; 1 (3): 47-52. "

  92. [92] "Radaellif., VenCler, Ripamontif., Etal. Wydarzenia hemoryczne spojówek 2087 związane z mesylanem imatinibu. Int j hematol. 2007; 86 (5): 390-3. "

  93. [93] "Berveiller P., Andreoli A., Mir O., Anselelem O., Delezoid A.-L., Sauvageon H., i in. Dramatyczny wynik płodu po przeszczepie przeniesienia Dasatynibu. Leki przeciwnowotworowe. 2012; 23 (7): 754-7. "

  94. [94] "Cortes J.e., Abruzzese E., ChelySheva E. Wpływ dasatynibu na wyniki ciąży. Amjhematol. 2015; 90 (12): 1111-5. "

  95. [95] "Dryykh g.t., Davydov M.I., SAVCHENKO V.G. Zdrowie reprodukcyjne kobiet z chorobami kleszczowymi. Moskwa, 2012 "

  96. [96] "Russell M.a., stolarz M.w., Akhtar M.S., Lackattuta T.f., Egorin M.J. Mesylan mesylanowy i metabolitu w krwi macierzyńskiej, krwi pępowinowej, łożyska i mleko matki. J perinatol. 2000. 27 (4): 241-3. "

  97. [97] "Breccia M., Cannella L., Montefusco E., Frustaci A., Pacilli M., Alimena G. Mężczyzna pacjenci z przewlekłą białaczką szpikową leczoną imatinibem zaangażowanym w zdrową ciążę: raport z pięciu przypadków. Badania białaczki. 2008; 32 (3): 519-20. "

  98. [98] G. Marzocchi, F. Castagnetti, S. Luatti, C. Baldazzi, M. Stacchini, G. Gugliotta, M. Amabil, G. Spektakl, M. Sessarego, U. Giussani, L. Valori, G. Discolet , A. Montaldi, A. Santoro, L. Bonaldi, G. Giudici, am Cianciulli, F. Giacobbi, F. Palandri, F. Pane, G. Saglio, G. Martinelli, M. Baccarani, G. Rosti i N . Testoni, "Wariant translokacje Filadelfii: charakterystyka cytogenetyczna i wpływ prognostyczny na frontline terapii imatinibu, impreza robocza Gimama na analizie CML" Krew. , Obj. 117, nie. 25, pp. 6793-6800, 2011.

  99. [99] S. Luatti, F. Castagnetti, G. Marzocchi, C. Baldazzi, G. Gugliotta, I. Iacobucci, G. Spektakl, L. Zanatta, G. REGE-Cambrin, M. Mancini, E. Abruzzese, . Zaccaria, MG Grimoldi, A. Gozetti, G. Ameli, MA Capucci, G. Palka, P. Bernasconi, F. Palandri, F. Pane, G. Saglio, G. Martinelli, G. Rosti, M. Baccarani, N. Testoni: "Dodatkowe nieprawidłowości chromosomalne w Filadelfii-Pozytywnym Klonie: Niemożujący wpływ prognostyczny na frontline terapii Imatynib: Party robocza Gimema na analizie CML" Krew. , Obj. 120, nie. 4, pp. 761-767, 2012.

  100. [100] F. Castagnetti, N. Testoni, S. Luatti, G. Marzocchi, M. Mancini, S. Kerim, E. Giugliano, F. Albano, A. Cuneo, E. Abruzzese, B. Martino, F. Palandri , M. Amabil, I. Iacobucci, G. Alimena, F. Pane, G. Martinelli, G. Saglio, M. Baccarani, i G. Rosti, "Delety chromosomu pochodnego 9 nie wpływają na odpowiedź i wynik Przewlekła białaczka szpikowa we wczesnej fazie przewlekłej traktowanej mesylanem imatinibu: analiza Gimama CML Working Party, " Klin. Oncol. , Obj. 28, nie. 16, PP. 2748-2754, 2010.
  101. [101] F. Mitelman, P. G. Nilson i L. Brandt, "Nie-losowa ewolucja Karyotypowa w przewlekłej białaczki szpikowej" INT J Rak. , Obj. 18, nie. 1, pp. 24-30, 1976.

  102. [102] F. Mitelman, "scenariusz cytogenetyczny przewlekłej białaczki szpikowej." Chłoniak. , Obj. 11 NIP 1, PP. 11-5, 1993.
  103. [103] F. Guilhot, "Cytogenetyka w CML: ważniejsza niż myślisz" Krew. , Obj. 127, nie. 22, PP. 2661-2662, Jun. 2016.

  104. [104] A. Fabarius, A. Leitner, A. Hochhaus, MC Mu, B. Hanfstein, C. Haferlach, B. Schlegelberger, M. Jotterend, A. Reziter, S. Jung-Munwitz, U. Proetel, J. Schwaab, W. Hofmann, H. Einsele, Ad Ho, C. Falge, K. Spieckermann, GM Baerlocher, M. LauseKer, M. Pfirmann i J. Hasford, wpływ dodatkowych aberracji cytogenetycznych w diagnozie na rokowanie CML: Długie -Term obserwacja 1151 pacjentów z randomizowanego badania CML IV "VOL. 118, nie. 26, PP. 6760-6769, 2011.

  105. [105] W. Wang, Je Cortes, G. Tang, JD Khouury, S. Wang, CE Bueso-Ramos, Ja Digiuseppe, Z. Chen, HM Kantarjian, LJ Medeiros i S. Hu, "Ryzyko stratyfikacji nieprawidłowości chromosomowych W przewlekłej białaczce milogennej w erze terapii inhibitora kinazy tyrozynowej. " Krew. , Obj. 127, nie. 22, PP. Krew-2016-01-690230, 2016.

  106. [106] A. K. M. Martynkevich I. S., Martynko L. S., Ivanova M. P., Ogorodnikova Yu. S., Dzihgo L. A., Moskalenko M. V., USASEVA E. I., Udaleva V. Yu, Machelaytena Er, Mazikova Yu. Yu, Bogdanova Yu. S., Goncharova OD, Krivautskaya Mn, Pospelova Ti, Lyamkina jako, "Dodatkowe aberracje chromosomalne u pacjentów z przewlekłym mielolomicozą" Hematologia i transfusiologia , Obj. 52, nie. 2, pp. 28-35, 2007.

  107. [107] O. Yu. Vinogradova, E. A. Aseva, A. V. Vorontsova, A. G. Turkina, A. L. Nevova, O. V. Lazareva, E. Yu. Chelyrava, G. Gusarova, Ti Kolosheynova, L. Yu. Kolosowa, Sr Goracheva, MV Vakhrusheva, SM Kulikov , Ia TishChenko, LV Dyachenko, Ai Udovichenko, g. A. Alimova, E. V. Klein, L. A. Grebenyuk, M. L. Konovov, S. Yu. Smirnova, N. D. Khorosko, i E. V. Domrachev, "wpływ różnych anomalii chromosomalnych w ph- pozytywnej kości Komórki szpikowe do przewlekłego mylolecozy z inhibitorami terapii kinaz tyrozynowych " OnCoHematology. , Obj. 4, pp. 24-34, 2012.

  108. [108] M. Baccarani, MW Deininger, G. Rosti, A. Hochhaus, S. Soverini, JF Apperley, F. Cervantes, RE Clark, Je Cortes, H. Hjorth-Hansen, TP Hughes, HM Kantarjian, D.- W. Kim, R. A Larson, J. H. Lipton, G. Martinelli, J. Mayer, C. M. Martin, J.-L. Steegmann, J. M. Goldman, F. Guilhot, H. Hjorth-Hansen, T. P. Hughes, H. M. Kantarjian, D..W. Kim, R. A Larson, J. H. Lipton, F.-x. Mahon, G. Martinelli, J. Mayer, MC M? Llen, D. Niederwieser, F. Pane, JP Radich, P. Rousselot, G. Saglio, S. Sau? Ele, C. Schiffer, R. Silver, B. Simonsson, J.-L. Steegmann, J. M. Goldman i R. Hehlmann, "Artykuł Recenzja Europejskiego Leukuian Rekomendacje dotyczące zarządzania przewlekłą białaczką szpikową: 2013", " Krew. , Obj. 122, nie. 6, PP. 872-884, 2013.

  109. [109] MWN Deininger, J. Cortes, R. Paquette, B. Park, A. Hochhaus, M. Baccarani, R. Stone, T. Fischer, H. Kantarjian, D. Niederwieser, C. Gambacorty-Passerini, C. Tak więc I. Gathmann, JM Goldman, D. Smith, BJ Druker i F. Guilhot ", rokowanie dla pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową, którzy mają nieprawidłowości cytogenetyczne klonalne w komórkach chromosomowych Filadelfii," Rak. , Obj. 110, nie. 7, pp. 1509-1519, 2007.

  110. [110] S.-E. Lee, S. Y. Choi, J.-H. Bang, S.-h. Kim, E.-J. Jang, J.-y. Byeun, J. E. Park, H.-r. Jeon, Y. J. oh, M. Kim i D.W. Kim, "długoterminowe implikacje klonalne nieprawidłowości chromosomalnych klonalnych w nowo zdiagnozowanej przewlekłej fazie przewlekłej białaczce białaczki leczniczej leczeni mesylanem imatinibu." Rak Genet. , Obj. 205, nie. 11, pp. 563-71, 2012.

  111. [111] Cortes J, Saglio G., Kantarjian H., Baccarani M., i in. Ostateczne 5-letnie wyniki badań Dasision: Dasatynib w porównaniu z badaniem IMATIIB w leczeniu-NA? Ve przewlekłe badania pacjentów z białaczką mielową. Journal of Clinical Oncology, 34:20, 2016, 2333-2341.107. Kantarjian, Giles F., Bhalla K., et al. Nilotynib jest skuteczny u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową w fazie przewlekłej po oporności imatynibowej lub nietolerancji: 24-miesięczne wyniki następcze. Krew 2011 117: 1141-1145.

  112. [112] Kantarjian H, Talpaz M, O "Brien S i in. Eskalacja dawki IMATInibmesylate może pokonać odporność na terapię standardową dawką u pacjentów z przewlekłą białaczami mielogenną. Krew. 101 (2), 473-475 (2003).

  113. [113] Zonder Ja, Pemberton P, Brandt H, Mohamed An, Schiffer Ca. Wpływ wzrostu dawki o imatiniobmesylan u pacjentów z przewlekłą lub przyspieszoną fazą przewlekłą białaczką szpikową o niewystarczającej odpowiedzi hematologicznej lub cytogenetycznej na początkowe leczenie. Racer Res. 9 (6), 2092-2097 (2003).
  114. [114] Marin D, Goldman JM, Olavarria E, Apperley JF. Przejściowe korzyści tylko ze zwiększania dawki imatynibowej u pacjentów CML, którzy nie osiąga kompletnych remisji cytogenetycznych na dawkach konwencjonalnych. Krew. 102 (7), 2702-2703 (2003).

  115. [115] Kantarjian H, Pasquini R, L? VY V, Jootar S, Holowicki J, Hamerschlak N, Hughes T, Bleickardt E, Dejardin D, Cortes J, SHAH NP.DASATIIB lub wysokiej dawki imatynib dla przewlekłego fazy przewlekłego myeloidu Leukemia Odporność TIMATITINIB w dawce 400 do 600 miligramów codziennie: dwuletnie obserwacja randomizowanego badania fazy 2 (start-r) // rak. 2009 września 15; 115 (18): 4136-47).

  116. [116] Hughes TP, Hochhaus A, Kantarjian HM, Cervantes F, Guilhot F, Niederwieser D, Le Ctre PD, Rosti G, Ossenkoppele G, Lobo C0, Shibayama H, Wentylator X, Menssen HD, Kemp C, Larson Ra, Saglio G. Bezpieczeństwo i skuteczność przełączania do NiloTinibu 400 mg dwa razy dziennie dla pacjentów z przewlekłą fazą z suboptymalną odpowiedzią lub awarią na frontinibu lub nilotynibu 300 mg dwa razy dziennie.//haematologica. 2014 Jul; 99 (7): 1204-11

Dodatek A1. Skład grupy roboczej

Afanasyev B.v., uhonorowany doktora Rosji, D.N., prof., Dyrektor Dyrektora Onkologii Dzieci, Hematologii i przeszczepów. R.m. Gorbacheva Gbou VPO. Nie ma konfliktu interesów.

Abdulkadyrov K.m., Honorowany Doktor Federacji Rosyjskiej, prof., Doktor, szef Klinicznego Departamentu Chemioterapii Gemoblastozes, Bloodmatian Depresji i przeszczepu Mody Bieli "Rosyjski Instytut Badawczy Hematologii i transfuologii Agencji Medycznej i Biologicznej". Nie ma konfliktu interesów.

Abdullayev A.o., Ph.D., Art. n. od. Laboratorium Hematologii Molekularnej Centrum Badań Hematologii FGBU Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Członek MPN i MPNR-Euronet. Nie ma konfliktu interesów.

Vinogradova O.yu., d. M., Prof. Wydziały hematologii, onkologii i radioterapii Gobos "Russian Badawczy Uniwersytet Medyczny". N.I. Pirogovamz Rosja, głowa. Centrum Hematologii Moskwy miasta Gbuz GKB. S.P. Kotkin, Ch. n. Pijus. FGBU "Federalne centrum naukowe i kliniczne dla hematologii dzieci, onkologii i immunologii. D. Rogachev "Ministerstwo Zdrowia Rosji, członek rosyjskiego społeczeństwa zawodowego Oncohematologistów, Narodowego Towarzystwa Hematologii (NGO). Otrzymał dyplom Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej "za zasługę w dziedzinie opieki zdrowotnej". Nie ma konfliktu interesów.

Golenkov A.K. Uhonorowany doktora Federacji Rosyjskiej, d. N., prof., Głowa. Departament Hematologii Klinicznej i Immunoterapii Gbuz Mo Monica. MF Vladimirsky, główny hematolog regionu Moskwy, ekspertowi funduszu terytorialnego OMS w regionie Moskwy, Roszdravnadzor w Moskwie i Moskwa, akademiku Raen, członek Rady Dysercyjnej Centrum Naukowego Hematologii, Członek Rada Monica. M.f. Vladimirsky, członek redakcji czasopism "Hematology i transfusiologii", "rosyjski dziennik biotherapeutyczny", członek ekspertów Rady Federacji Rosyjskiej dla przewlekłej Mielolomicozy, zaproszonego członka Rady Europejskiej Ekspertów w wielu meltych. Został nagrodzony medalem zamówienia "za Merit do Ojczyzn" Sirephen z 21plassion 2012. Nie ma konfliktu interesów.

Gusarova G.a., Ph.D., St.N. Departament Naukowo-Doradczy Chemioterapii Choroby meloproliferacyjne FGBU GSC Ministerstwa Zdrowia Rosji. Nie ma konfliktu interesów.

Zarutsky A.yu., D.M., prof. Departament Terapii Wydziału z przebiegiem endokrynologii, kardiologii i diagnostyki funkcjonalnej z kliniką FGBOU w "Pierwszy St. Petersburg State University Medical Universation Acad. IP Pavlova" Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Dyrektor Instytutu Hematologii Federalnej State Unitary Enterprise "Szfmitz je VA Almazov" Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Przedstawiciel Rosji w Międzynarodowym Funduszu Przewlekłe szpilkę ( Międzynarodowa Przewlekła Leeloid Leuki Foundation ). 2011. MeurseukumianetMeriteWard (honorowy ruch z ELN). Nie ma konfliktu interesów.

Kuzmina L.a., Ph.D., głowa. Wydział naukowy i kliniczny o wysokiej widocznej chemioterapii i transplantacji szpiku kostnego FGBU Ministerstwa SSC Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Ran Ekspertów, członka Narodowego Towarzystwa Hematologicznego, otrzymał odznakę "doskonałości zdrowia". Nie ma konfliktu interesów.

Kutsv S.I., D.M., Dyrektor Fano Rosji, szef Fano Rosji, szef rosyjsko-genetycznego centrum naukowego. Departament Genetyki Molekularnej i komórkowej Gbou w Rnimie Nam. Ipirogov Ministerstwa Zdrowia Rosji, głównym specjalistą niezależnym w medycynie genetyce Ministerstwa Zdrowia Rosji, prezes Rady Medycznej Rady Genetycznej, członek Prezydium Zarządu Rosyjskiego Towarzystwa Genetyki Medycznej. Nie ma konfliktu interesów.

LOMAI E.G., PH.D., C. n. od. Neil Oncomatology Instytut Hematologii FSBI "Szfmitz je V.a. Almozov". Honorowy dyplom Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej za zasługi w dziedzinie opieki zdrowotnej przez wiele lat pracy sumienia od 2013 roku. Konflikt interesów: Novartis, BMS, Pfeiser - wykłady. Novartis, wsparcie BMS-Grants.

Martynkevich jest, DB, szef laboratorium genetyki molekularnej FSBI "Rosyjskiego Instytutu Badań Hematologii i transfuzji Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej", członek Rady Akademickiej FSBI "Rosyjski Instytut Badawczy Instytutu Hematologii i Transfusiologii Federalna agencja biologiczna medyczna. " Nie ma konfliktu interesów.

Morozova E.v., Ph.D., profesor nadzwyczajny Departamentu Hematologii, transfuzji i transplantologii PSPBGMU. Akademik I.P. Pavlova, Europejski Członek Leukemia Net (ELN). Nie ma konfliktu interesów.

OBUKHOVA TN, DH.D., Doctor-Laboratory Genetic, szef laboratorium naukowego i klinicznego Kariologii państwa federalnego jednolitego przedsiębiorstwa Ministerstwa Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Rosji, Mendic Hematology Society, Rosjanin Towarzystwo Oldohematologów, Europejskie Towarzystwo Cytogenity, otrzymało honorowy dyplom Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej. Nie ma konfliktu interesów.

POSPELOVA T.I., D. M., Prof., uhonorowany Doktor Rosji, Wiceprezes do pracy naukowej Studialnej Instytucji Edukacyjnej Szkolnictwa Wyższego "Nowosybirska Stan Medyczny" Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Head. Departament Terapii, Hematologii i Transfuzji FPK i PPV FSBEA w NGMU Ministerstwa Zdrowia Rosji, szefa centrum hematologii miasta Nowosybirska, główny hematolog struktury federalnej syberyjskiej i regionu Nowosybirskiego, przewodniczącego MOO " Stowarzyszenie Stowarzyszenia Hematologistów ". Nie ma konfliktu interesów.

Sudarikov ab, d.bn, głowa. Laboratorium Molekularnej Onkologii FSBI Ministerstwa Zdrowia Rosji, eksperta RFB, RNF, FSVK. Nie ma konfliktu interesów.

Turkina A.g., d. M., Prof., głowa. Departament Naukowo-Doradczy Chemioterapii Chorób Myeloproliferacyjnych SSC GNS Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Przewodniczący Grupy Badań Roboczej w sprawie przewlekłego Towarzystwa Mielolowego Krajowego Towarzystwa Hematologii (NGO), szef grupy rosyjskiej grupy i członka europejskiej europejskiej Rada Ekspertów (ELN), Europejskie Towarzystwo Hematologiczne do badania Leukemii, członek Rosji w Rosji Międzynarodowego Komitetu Badania Białka i Stowarzyszonych Chorób, IACrlrd World Komitet, członek Europejskiej Grupy Badawczej na temat przewlekłego Mielolecozy (EICML), American Ash Hematology Association (American Society of Hematology), Towarzystwo Syberyjskim Hematologów. Nagradził dyplom Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej w 2012 r. Nie ma konfliktu interesów.

TSACE G.A., d. M. N. Head. Laboratorium biologii molekularnej, immunofenotypowania i patomorfologii GBUZ CO "Regionalne Szpital Kliniczny Dzieci Nr 1", Baterinburg, Doktor Laboratorium Klinicznego Diagnostyka GAS z "Instytutem Medycznych Technologii Komórkowych", Bratisrugburg, członek społeczeństwa narodowego dla hematologów dzieci i onkologów . Nie ma konfliktu interesów.

Fomins M.S., Naukow Pijus. FGBU "Rosyjski Instytut Badawczy Hematologii i Transfuologii Federalnej Agencji Biologicznej Medycznej", członek EHA, Ash, Eln. Nie ma konfliktu interesów.

Chelyrava E.yu., Ph.D., St.n. Departament Naukowo-Doradczy Chemioterapii Choroby meloproliferacyjne FGBU GSC Ministerstwa Zdrowia Rosji. Członek Narodowego Towarzystwa Hematologii, Eln. Konflikt interesów: Dotacje na udział w imprezach naukowych, czytanie wykładów - Novartis Pharma, "Bristol Myers SKwibb".

Shuvayev V.a., Ph.D., St.n. FSBI "Rosyjski Instytut Badań Hematologii i Transfusologii Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej", członek Narodowego Towarzystwa Hematologii. Konflikt interesów: Dotacje do udziału w wydarzeniach naukowych, wykłady - "Novartis Pharma", "Bristol Myers SKwibb", "Pfeiser".

Shukhov O.a., Ph.D., naukowcy. Departament Naukowo-Doradczy Chemioterapii Choroby Myeloproliferacyjne FGBU Ministerstwa SSC Ministerstwa Zdrowia Rosji, członek Narodowego Towarzystwa Hematologii, członek EHA, ELN. Konflikt interesów: Dotacje na udział w imprezach naukowych, czytanie wykładów - Novartis Pharma, "Bristol Myers SKwibb".

Dodatek A2. Metodologia rozwoju rekomendacji klinicznej

Docelowa publiczność zaleceń klinicznych:

  1. Hematologowie specjalistów;

  2. Specjaliści onkologowie;

  3. Terapeuci specjalistów;

  4. Specjaliści ginekologów położniczych;

  5. Uczniowie uniwersytetów medycznych.

Metodologia zbierania dowodów

Metody używane do zbierania / wyboru dowodów:

Wyszukaj publikacje w specjalistycznych wydrukach okresowych z czynnikiem uderzenia> 0,3;

Szukaj w elektronicznych bazach danych.

Bazy danych używane do gromadzenia / wyboru dowodów:

Baza dowodowa do zaleceń są publikacje zawarte w bazach danych Kohrinovskaya, baz danych Kohrinovskaya. Głębokość wyszukiwania wynosiła 30 lat.

Metody stosowane do analizowania dowodów:

Metody stosowane do jakości i siły dowodów:

Tabela P1. Schemat oceny oceny poziomu niezawodności dowodów

Poziomy niezawodności dowodów

Opis

1 ++.

Meta-analizy wysokiej jakości, systematyczne opinie o randomizowanych badań kontrolowanych (RKK) lub RCC z bardzo niskim ryzykiem błędów systematycznych

1+.

Jakościowo prowadzone metaanalizacje, systematyczne recenzje lub rkk

jeden-

Meta Tests, Przeglądy systematyczne lub RCKs o wysokim ryzyku błędów systematycznych

2 ++.

Wysokiej jakości systematyczne przeglądanie badań kontroli lub badania kohort z brakiem lub bardzo niskim ryzykiem skutków mieszania lub błędów systematycznych i duże prawdopodobieństwo połączenia przyczynowego

2+.

Dobrze prowadzone badania-kontroli lub kohort badania ze średnim ryzykiem skutków mieszania lub systematycznych błędów i średniego prawdopodobieństwa relacji przyczynowej

2-

Studia sprawy badawczo-kontroli lub kohort z wysokim ryzykiem skutków mieszania lub systematycznych błędów oraz średnie prawdopodobieństwo połączenia przyczynowego

3

Badania analityczne (opisy przypadków, seria przypadków)

4

Eksperci opinii opinii

Opis metodologii analizy dowodów i rozwijania zaleceń

Przy wyborze publikacji, jako potencjalne źródła dowodów, badano metodologię stosowaną w każdym badaniu, aby zapewnić jego zgodność z zasadami leku opartych na dowodach. Wynik badania wpłynął na poziom dowodów przypisanych do publikacji, co z kolei wpływa na siłę zaleceń wynikających z niego.

Badania metodologiczne koncentrowały się na cechach projektowych badania, które miały znaczący wpływ na jakość wyników i wniosków.

W celu wyeliminowania wpływu subiektywnych czynników, każdy badanie oszacowano niezależnie co najmniej dwóch niezależnych członków zespołu autora. Różnice w ocenie omówiono na posiedzeniach grupy roboczej grupy zaleceń autora.

W oparciu o analizę dowodów opracowano sekcje wytycznych klinicznych konsekwentnie opracowany zgodnie z systemem ratingu zaleceń (tabela p2).

Metody stosowane do formułowania zaleceń:

Tabela P2. - schemat oceny oceny przekonujących zaleceń

Poziomy przekonujących zaleceń

Opis

A

Opierają się zalecenia:

Przynajmniej na jednej analizie meta, systematyczny przegląd lub RCK, szacowany jako 1 ++, bezpośrednio stosowany do docelowej populacji i wykazując stabilność wyników

lub grupa dowodów obejmujących wyniki badań szacowane jako 1+, bezpośrednio stosowane do populacji docelowej i wykazując ogólną trwałość wyników

B

Opierają się zalecenia:

Na grupie dowodowej, w tym wyników badań ocenianych jako 2 ++, bezpośrednio stosowane do populacji docelowej i wykazując ogólną trwałość wyników

lub ekstrapolowane dowody z badań ocenianych jako 1 ++ lub 1+

C

Opierają się zalecenia:

W grupie dowodów, w tym wyników badań, szacowany jako 2+, bezpośrednio stosowany do docelowej populacji i wykazując ogólną trwałość wyników

lub ekstrapolowane dowody z badań ocenionych jako 2 ++

D

Zalecenia opierają się na dowodach na poziomie 3 lub 4

lub ekstrapolowane dowody z badań ocenionych jako 2+

Wskaźniki łagodnej praktyki klinicznej (GoodpracticePoints - GPPS):

Ładna praktyka zaleceń opiera się na kwalifikacjach i doświadczeniu klinicznym zespołu autora.

Zalecenia metodologii walidacji.

Zalecenia Metody walidacji:

Dodatek A3. Powiązane dokumenty

Rodzaje, formy, warunki zapewnienia opieki medycznej w CML są określane zgodnie z procedurą zapewnienia opieki medycznej, kolejności Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 930 N. Od 29.12.2014. "W sprawie zatwierdzenia procedury organizacji zapewnienia opieki medycznej o wysokiej technologii za pomocą specjalistycznego systemu informacyjnego", a także biorąc pod uwagę normy opracowane przez ekspertów w zakresie diagnozy i terapii HML.

Dodatek B. Algorytmy prowadzące pacjenta

 

Dodatek B. Informacje dla pacjentów

Devaable ...........!

Zidentyfikowałeś chorobę przewlekłą mielolomicozę (HML). W opracowaniu tej choroby występuje klon komórek białaczki, który wyczerpuje komórki normalnej powstawania krwi w szpiku kostnym. Komórki białaczkowe zawierają marker tej choroby - Chromosom Philadelphia (pH +) i / lub transcriptbcr-Abl. Markery te są wykrywane pod cytogenetycznym badaniem szpiku kostnego lub molekularnego badania genetycznego krwi obwodowej. CML jest często wykrywana z losowym badaniem krwi, a objawy kliniczne choroby w momencie jego diagnostyki mogą być nieobecne. Jednak w przypadku braku konkretnego traktowania stopniowy postęp choroby jest nieuchronnie stało się nieuchronnie.

Do leczenia pacjentów z HML stosuje się nowoczesną terapię docelową - preparaty inhibitorów kinazy tyrozynowej (ITC), co umożliwia osiągnięcie znacznego spadku liczby komórek białaczkowych i określa korzystną długoterminową prognozę choroby. Obecnie w Federacji Rosyjskiej dostępne są inhibitory kinaz tyrozynowych 1 i 2 pokoleń. Wybór leku do leczenia terapii przeprowadza się biorąc pod uwagę fazę choroby, jednoczesnej patologii i skutków ubocznych każdego ITC, zgodnie z nowoczesnymi zaleceniami dotyczącymi terapii HML. W większości przypadków HML wykrywa się w fazie przewlekłej (HF), a leczenie przeprowadza ambulatoryjne. Jednak w obecności świadectwa można przeprowadzić hospitalizacja.

Główną zasadą terapii HML jest indukcja reakcji na leczenie i tłumienie klonów leukemicznych komórek PH + w celu zmniejszenia ryzyka progresji choroby. Wyniki tylko ogólnego badania krwi po osiągnięciu pełnej remisji hematologicznej nie są wystarczająco informacyjne, aby ocenić odpowiedź na terapię. Głównymi sposobami oszacowania objętości klonu leukemicznego i parametrów charakteryzujących skuteczność terapii HML to cytogenetyczne i molekularne metody badawcze genetyczne

Kluczem do bardziej wydajnych leków w awarii terapii pierwszej linii nie powiedzie się i terminowe rozwiązanie kwestii wdrożenia allogenicznego przeszczepu krwionośnych komórek szpiku kostnego. W celu ustalenia wskazań na kontynuację traktowania lub zmiany terapii, odpowiedź na leczenie HML jest określona jako optymalna, awaria lub ostrzeżenie. W każdym okresie obserwacji są kryteria tych definicji.

Optymalna odpowiedź. Do leczenia HML należy rozważyć: zmniejszenie poziomu transkryptu BCR-Abl. ? 10% po 3 miesiącach, <1% po 6 miesiącach? 0,1% po 12 miesiącach leczenia, jak również częściowej odpowiedzi cytogenetycznej (pH + 35%) po 3 miesiącach terapii i pełnej odpowiedzi cytogenetycznej (FOS) do 6 miesiące terapii. Optymalna odpowiedź z dobrą tolerancją leczenia wskazuje korzystną prognozę i długie przetrwanie bez progresji. Przy optymalnej odpowiedzi i długim przeżyciu bez progresji, terapia będzie kontynuowana w tym samym trybie.

Niepowodzenie terapii Zakłada zwiększone ryzyko postępowania choroby i jest podstawą do omawiania kwestii wykonalności zmiany terapii. Jeśli leczenie nie powiedzie się, jest to przede wszystkim konieczne do oceny zaangażowania pacjenta do leczenia, czyli regularność spożycia narkotyków. Kryteria niepowodzenia terapii są: poziom BCR-Abl> 10%, pH +> 95% i brak odpowiedzi hematologicznej po 3 miesiącach; BCR-Abl. ? 10%, pH +> 35% po 6 miesiącach; BCR-Abl. ? 1%, pH +> 0% po 12 miesiącach. Czynnikami ryzyka przez 3 miesiące terapii są BCR-ABL> 10%, pH +> 65%. Jeśli niewystarczająca odpowiedź nie jest związana z zaburzeniem leku, zostaną przeprowadzone mutacje genu BCR - Terapia Imatinib zostanie włączony na ITC2 lub zwiększy niedojrzałą dawkę. Wybór ITC ze zmianą leczenia zostanie przeprowadzona z uwzględnieniem przestrzeni współistniejącej patologię, skutki uboczne i analizę mutacji BCR-Abl. .

Do kategorii Ostrzeżenie Te pośrednie wartości odpowiedzi. Jeśli istnieją czynniki niepożądane i grupa wysokiego ryzyka, dla tej kategorii pacjentów należy rozważyć zwiększenie dawki lub wymianę ITC.

Tak więc, skuteczność terapii planuje się oszacować po 3, 6 i 12 miesiącach od początku leczenia ITC. W tym okresie zaplanowano wykonanie przebicia szpiku, cytogenetycznego i molekularnego badania genetycznego. Po osiągnięciu PCO zgodnie z wynikami badania cytogenetycznego (w przypadku braku pH-dodatnich komórek), odpowiedź na leczenie zostanie oceniona tylko przez metodę molekularną genetyczną, ponieważ ma większą czułość. Krew obwodowa i definicja względnej ekspresji BCR-ABL będą regularnie przeprowadzane, a przebicie szpiku kostnego zostanie przeprowadzone tylko w specjalnych sytuacjach klinicznych, rozwiązując lekarza.

Podczas każdej wizyty w lekarzu planuje się ocenić przenośność terapii ITC, zgodnie z wynikami rozmowy z pacjentem, inspekcją fizyczną i oceną parametrów klinicznych i laboratoryjnych: ogólnej analizy krwi, analiza biochemiczna krwi. W przypadku toksyczności otrzyma dodatkowe zalecenia, biorąc pod uwagę stopnie toksyczności i jego czas trwania.

Obecnie HML odnosi się do tych chorób, które są dobrze kontrolowane przez terapię ITC. Uzyskanie głębokiej remisji choroby - tak zwaną głęboką reakcję molekularną, w której poziom ekspresji BCR-Abl nie jest określony, można stwierdzić po kilku latach terapii. Jednak nawet z głęboką odpowiedzią molekularną, zgodnie z nowoczesnymi zaleceniami, wykazano, że kontynuuje leczenie ITC w trybie stałym, ponieważ nawet minimalna objętość klonu nowotworu może stać się źródłem nawrotu podczas anulowania leczenia.

Ważne jest, aby pamiętać, że sukces leczenia w dużej mierze zależy od twojego zaangażowania w terapię -t.e. Podłączenie zaleceń specjalisty i stałego odbioru leków, biorąc pod uwagę leczenie zostanie przeprowadzone nadprowadź lata. Biorąc pod uwagę optymistyczne wyniki długoterminowego przeżycia pacjentów (12-letnia ogólna wskaźnik przeżycia do 85%), istnieje prawdziwa perspektywa całkowitej długości życia porównywalnej z taką w zwykłej populacji.

W przypadku rozwoju oporu choroby, niewrażliwość na leczenie, nietolerancję do leczenia, wszystkie środki zostaną podjęte w celu wybrania dalszej optymalnej taktyki zarządzania. Lekarze, którzy uważają, że jesteś zawsze gotowi zapewnić Ci wsparcie doradcze i medyczne i diagnostyczne.

Dodatek G.

Dodatek G1.

Lista leków, które są możliwą interakcją wewnętrzną z ITC

Najważniejsze interakcje międzykompozycyjne są możliwe między ITC a lekami rozszerzającymi odstęp czasu QT (Tabela 14), a także leki, które są substratami cytochromu P450 (Tabela 16)

Tabela 14. Lista leków wydłużających interwał QT

Grupa narkotyków

Tytuły leków

Antyarytmiczny

Adenozyna, amiodar, freakinde, chindyna, sotalol;

Antykomponian

Felbamat, Phenitoin.

Antydepresyni.

Amitriptyline, cytitalopram, desipramina, doksypina, imipramina, paroksytyna, sertralina;

Antyhistamina

Asthemisol, difenhydramina, loratadyna, terfenadyna;

Antyhydryczny

Indapamid, Mibifradil, hydrochlorostiazide, Nifedypina;

Środki przeciwdrobnoustrojowe.

Makrolidy, fluorochinolony;

Antykonmul.

TRItlenek arsenowy, tamoksyfen;

Antipsychotic.

Chlorpromazyna, klozapina, kropelkidol, haloperidol, risperidon;

Przewód pokarmowy

Cisaprid, dollanetron, oktreotyd

Tabela 15. Wymień do najważniejszych inhibitorów lub indukcyjnych cytochromu P450

Produkty stymulantów CYP3A4 / 5, które zmniejszają stężenie plazmy ITC

Inhibitory CYP3A4 / 5 są preparatami, które zwiększają stężenie ITC w osoczu

Glukokortykoidy

Griefullvin.

Dexametanone.

Difenin.

Karbamazepina.

Oxarbazepine.

Progesteron.

Rifabutin.

Rifampicin.

Sulfadymisin.

Sulfapiruzon.

Troglitazon.

Fenylbutazon.

Fenobarbital.

Etosumid.

Amiodar.

Anastrosol.

Azytromycyna.

CIMETIDINE.

Klarytromycyna.

Clotrimazol.

Cyklosporyna

Danazol.

Dexametanone.

Diltiazem.

Dilitromycyna

Didoollepryk.

Erytromycyna

Ethyyl Estradiol)

Fluochetyna

Fluufsamin.

Gościnny

Sok grejpfrutowy

Izoniazid.

Iratenazol.

Ketoconazolmetronidazol.

Mibyffrofadil

Mikonazol (medium)

Norfloxacin.

Norfluoksetin.

Omeprazol (słaby)

Oxyconazol.

Paroksetyna (słaba)

Hinidin.

Chinina

Sergindol.

Seraralin

Verapamil.

Zafirukast.

Dodatek G2.

Toksyczność kryteriów NCI CTCAE V4.0 *

Kryteria toksyczności NCI CTCAE pomagają określić stopień toksyczności niepożądanego zjawiska w celu określenia taktyki odniesienia. Tabela 17 przedstawia kryteria toksyczności hematologicznej i nie-hematologicznej, które można zaobserwować za pomocą terapii ITC.

Tabela 16. Kryteria toksyczności NCI CTCAE V4.0 * (Ulubione)

Niechciane fenomen.

Stopień toksyczności

1

2

3

4

Hematologiczny

Hemoglobina

Ngn * -100 g / l

100 - 80 g / l

80 - 65 g / l

Powikłania degradujące życie wymagają pilnej terapii

Leukocyty

Ngn-3.0x 10 ^ 9 / l

3.0 - 2,0 x 10 ^ 9 / l

2.0 - 1,0 x 10 ^ 9 / l

<1,0 x 10 ^ 9 / l

Neutrophila.

Ngn - 1,5 x 10 ^ 9 / l

1.5 - 1,0 x 10 ^ 9 / l

1,0 - 0,5 x 10 ^ 9 / L

<0,5 x 10 ^ 9 / l

Trombocyty

Ngn - 75,0 x 10 ^ 9 / l

75,0 - 50,0 x 10 ^ 9 / L

50.0 - 25.0 x 10 ^ 9 / l

<25.0 x 10 ^ 9 / l

Ngn - dolna granica

Odchylenie laboratoryjne.

Fosfatazy alkalicznej

Vgn * - 2,5 x vgn

2.5- 5.0 x vgn

5.0 - 20,0 x vgn

> 20.0 x vgn

Bilirubina

Vgn - 1,5 x vgn

1.5 - 3.0 x vgn

3.0 - 10,0 x VGN

> 10,0 x VGN

Ast.

Vgn - 3,0 x vgn

3.0 - 5.0 x vgn

5.0 - 20,0 x vgn

> 20.0 x vgn

Alt.

Vgn - 3,0 x vgn

3.0 - 5.0 x vgn

5.0 - 20,0 x vgn

> 20.0 x vgn

Lipasa.

Vgn - 1,5 x vgn

1.5 - 2,0 x VGN

2.0 - 5.0 x vgn

> 5.0 x vgn

Hiperglikemia.

Poziom glukozy VGN pusty żołądek - 8,9 mmol / l

Poziom glukozy na pustym żołądku 8,9 - 13,9 mmol / l

13.9 - 27,8 mmol / l konieczna jest hospitalizacja

> 27,8 mmol / l, powikłania degradacji życia

* VGN - górna granica

Obrzęk (peryferyjne)

Samiale wejściowe

Zlokalizowany obrzęk twarzy

Umiarkowane obrzęki stoi ograniczenie codziennej aktywności

Ciężki obrzęk, ograniczający codzienną aktywność i zdolność samoobsługowa

-

Edemales Torch.

Eveny lub wygładzanie formacji anatomicznych w lokalnej inspekcji

Zauważalny wygładzanie formacji anatomicznych, wypełnienie fałd skóry, zauważalne zakłócenia konturów anatomicznych, ograniczenie codziennej aktywności

Ciężki obrzęk, ograniczający codzienną aktywność i zdolność samoobsługowa

-

Krajowe kończyny

5-10% różnicy w obwodzie kończyny, obrzęk lub wygładzanie formacji anatomicznych podczas lokalnej kontroli

10-30% różnicy obwodu kończyny, zauważalne wygładzanie formacji anatomicznych, napełnianie fałd skóry, zauważalne zakłócenia obwodów anatomicznych, ograniczenie aktywności codziennej

> 30% różnicy w obwodzie kończyny Ciężki obrzęk, ograniczenie codziennej aktywności i zdolności samoobsługi

-

Toksyczność z przewodu pokarmowego

Добавить комментарий