ミエロ増殖性疾患:この予測は何ですか

骨髄増殖性疾患とは何ですか

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すべての人が骨髄増殖性疾患が何であるかについての考えを持っているわけではありません。しかし、この病理学に遭遇した人々はそれについての絶対にすべてを知っています。

これは、そのような人々が専門家からの人生を通して強制され、薬との健康を維持するという事実によるものです。結局のところ、それは独立して独立して骨髄の障害と戦うのはそれほど簡単ではなく、それは必要以上に茎血球を生産します。

病理学の説明

慢性骨髄増殖性血液病は、血小板、赤血球、白血球の過剰な産生を特徴とする病理学の群に属します。

正常な状態では、茎未熟細胞が製造される。時間の経過とともに、それらの成熟が起こる、それらは本格的に変換されます。 Inchangeは、次に3つのタイプを形成します。

血小板
  • 血栓を形成することによる出血を防ぐのに寄与する血小板。
  • 赤血球は、全生体のすべての重要な臓器および組織への酸素および栄養素の輸送に関与している。
  • 感染症や他の病状との闘いで保護反応を提供する責任がある白血球。

それらの形質転換が起こる前に、幹細胞はいくつかの段階で現像されている。骨髄増殖性疾患の顕現な場合、それらの大量は1種類の成形血液元素に変換される。原則として、病理の進行は遅いペースで起こります。

そのような寓話を持つ患者では、血液クローブと出血性合併症のリスクを大幅に増加させます。

ほとんどの場合、骨髄増殖性疾患は40歳以上の男性で観察されます。 そのような状態の女性はかなり少ないです 。これらの形態の疾患は20年の年齢の下での人にとって特徴的なものであり、子供たちは孤立した症例しかありません。

病理学の種類

病気の種類によって、骨髄増殖性疾患の以下の分類が区別されます。

  • 真の多様性血症。それは過剰の赤血球によって特徴付けられ、その結果として血の増粘が観察される。大量にあるため、これらのセルは脾臓内に蓄積し始め、その背景に対してサイズが増加します。さらに、容器中の血栓の出血および形成が可能である。そのような違反は脳卒中または梗塞に貢献します。しかし、そのような可能性のある結果でさえも、良性の形で進行し、残りの病状と比較して生存率が大きいです。
  • 必須血小板症は大量の血小板です。
  • 骨髄症の慢性的子。骨髄のこの病理学では、白血球の過剰な蓄積が起こる。
  • 好酸球性白血病は、白血球の種類の1つである好酸球の含有量の過剰な含有量によって特徴付けられる。特定の種類の寄生虫によって誘発された感染症との戦い、そして体の刺激に対するアレルギー反応に責任があります。
  • 特発性骨髄性原線維症病理学的な均一な要素の生成、骨髄線維布の徐々に置き換えがあります。
  • 慢性好中球白血病幹細胞は感染性病理学に対する戦いに関与する好中球を形成します。ゆっくりと発展する。

すべての病理学は急性フォームの白血病に行くことができます。

開発段階

骨髄増殖性症候群は標準的な病期分類系を持たず、これは腫瘍形成の発達の程度を同定するのに使用されています。治療方法の選択は、患者における病理の種類に応じて行われる。

3つの主要経路が腫瘍プロセスが人体に適用されるものによって区別されます。

血液細胞
  1. 健康な組織の浸透
  2. リンパ性経路他の系および臓器に入る病原性細胞はリンパ管を通して起こる。
  3. 血液発生循環器系に浸透すると、血流を持つ悪性要素は健康な布地に入ります。

第3の分配経路が注目されるとき、二次タイプの腫瘍の形成の可能性が増加する。このプロセスは「転移」と呼ばれていました。

特徴的な兆候

各疾患の臨床写真はそれ自体が異なる方法で現れるでしょう。しかしながら、すべての骨髄増殖性病状に特徴的な一般的な一般的な症状が区別されています。これらは以下のとおりです。

男性が疲れた
  • 倦怠感;
  • 拒食症までの急激な体重減少。
  • 耳鳴り
  • 意識を乱した。
  • あざへの素因
  • 出血可能な出血
  • 血栓症の症状。
  • 腫れ;
  • 関節の痛み。
  • 腹部と左前腕の痛みを伴う気持ち。

患者は次のような徴候を持っているかもしれません。

  • 出血;
  • パラ肌
  • 肝臓または脾臓を増やす。
  • 羊飼い;
  • 四肢と顔に紫色の斑点の徴候を伴う発熱。

検査のみを使用すると、一般的な状態を評価するだけでなく、健康な体の規範に対応していない病理学的逸脱を特定することができます。

診断イベント

「骨髄増殖性症候群」の診断を形成するためには、包括的な検査が必要であり、これは様々な研究方法および生検を含むべきである。

実験室診断には以下が含まれます。

  • 顕微鏡スミアを塗る。
  • 一般的な血液検査を受けています。
  • 細胞遺伝学的分析pH染色体の変化のレベルを決定する。
  • ポリメラーゼ連鎖反応

生検と誤嚥はすべての場合では不可能です 。この手順は、血液および骨組織のサンプルを取るための胸骨領域に針を導入することである。得られた材料の研究はあなたが病理学的要素の存在を決定することを可能にする。

生検

確認された診断では、患者は生涯を通して血液専門医で観察されるべきです。

骨髄増殖性疾患はどのように治療されますか

現在、そのような疾患を治療するためにいくつかの治療方法が使用される。 1つまたは別の変異体の選択は、患者の一般的な状態および臨床症状の重症度に依存する。治療は標準的な方法で可能であり、実際に証明された、または新しい手段が適用されるときに実験的に証明されている。

最も一般的に使用されている方法の中には、次のように割り当てられます。

  1. 瀉血。この方法では、静脈から血液が採取されます。その後、材料は生化学または全体的な分析に送られる。骨髄増殖性疾患の治療において、主な課題は赤血球のレベルを下げることであろう。
  2. 血小板。この方法は前のものと似ていますが、唯一の違いは、このアクションがこれを意図した機器を使用して血小板の数を減らすために送られることです。方法の本質は以下の通りである。患者の血液はいわゆる分離器を通過する。精製された形態では、それは患者によって再影響されます。
  3. 化学療法それは細胞増殖抑制因子基の薬物の使用を意味する。それらは腫瘍細胞に効果的に影響を及ぼし、その結果、それらを除去し、新生物の発生を予防する。それらの使用は経口的、筋肉内または静脈内で可能である。いずれにせよ、血流中の薬物の活性成分が起こり、それは病理学的細胞の抑制に寄与する。この方法は全身と呼ばれます。地域の薬物では、脊髄領域のチャネルに、または腫瘍の変化が起こる体内に直接導入される。
  4. 放射線治療。高周波を有するX線または他の放射線の使用に基づく。この方法は腫瘍の完全な除去に寄与し、新しい形成の開発を遅くする。医療慣行では、2種類のそのような治療が使用されています。
    • 外側では、放射線は薬から来ており、これは患者の近くに直接処分されています。
    • チューブ、針およびカテーテルが放射性物質を含む手段を満たすときの内部。その後、それらは腫瘍自体に挿入され、その近くに位置する布地に入れられます。

一方向または別の方法の選択は、流れの程度が悪性プロセスを有するものに基づいています。 「骨髄増殖性血液疾患」の診断を受けた患者では、脾臓の領域は放射線にさらされている。

輸血
  1. 他の要素への置換によって特徴付けられる輸血 - 輸血。結果として、破壊細胞の代わりに、人は血小板、赤血球および白血球からなる輸血を受けます。
  2. 細胞移植による化学療法投薬ツールは高用量で処方され、そして罹患細胞は患者またはドナーから得られる健康によって置き換えられる。そのような要素は凍結することがある。化学療法の過程が完了すると、この材料は体内に配置されます。そこで彼らはすでに熟して新しいセルを形成しています。

食物

いずれの場合も、患者のための特別な食事が個別に開発されています。脂肪、塩味、急性食品を使用できる量は必要です。電力はバランスをとる必要があります。

回復期間

全ての治療活動が行われた後、患者は絶えず専門家の監督下で、つまり定期的に受け入れるようになる必要があります。

治療の有効効果を評価するために、疾患の診断に使用された処置を任命することができる。繰り返し結果を受信した後にのみ、医師はこれに適用される治療を停止し、続ける、または変更することができます。

治療プロセス全体の終了後も、いくつかの調査を常に実施する必要があります。これにより、体内の変更を追跡し、時間内の再発を防止または検出できます。

予測

標準的な治療方法を用いた疾患の慢性的な形では、平均寿命は約5~7年です。

移植の場合、予測は最も有利です。硬化は約60%です。この方法の有効性は病理段階によって異なります。

私たちは自己薬を服用しないことを強くお勧めし、医師に連絡してください。サイト上のすべての材料は慣れています!

方法、アプローチおよび診断手順[9-12] 診断基準: 苦情、歴史、物理的研究データは、慢性骨髄増殖性疾患の診断と鑑別診断において重要であるが、それらが診断基準と関連しないことに関連して非特異的 . IPの苦情 (疼痛症候群の発生と症状の性質)めまい、頭痛、ビジョンの障害、皮膚かゆみ、狭心症の攻撃 - 軽症候群 真の多確な全精神のほとんどの特徴。透明なかゆみ、発汗、脱力、高架体温、骨の痛み - ミエロリファイレイト症候群。 Nb。 !循環赤血球の質量の増加により、循環赤血球の質量が増加することが特徴であり、それはめまいの苦情、頭痛、障害の障害、皮膚痒み、燃焼後の痛みおよび指の先端、狭心症の攻撃。皮膚と目に見える粘膜を青いヒントで調べるとき(クーラーマンの積極的な症状)。血管合併症 - あらゆる局在化、指および脚の発疹の血栓症、痛みや燃焼(erthrolyalgia)を伴う。循環赤血球の量の増加は、疾患の開始前に、この症状または既存の高血圧の悪化を訴えなかった患者における動脈高血圧症の出現をもたらし、それは伝統的な血圧薬で治療されていない既存の高血圧の悪化を訴えなかった。 。虚血性心疾患の症状、脳アテローム性動脈硬化症はより顕著になりつつあります。疾患の初期段階では、骨髄 - Päyelosisにおいて赤血球症がマークされています。疾患は徐々に発達しているので、診断を開始して診断を開始して2~4歳から起こる。この鋼の持続時間は最高5年です。 Nb。 !骨髄増殖性症候群は、血液形成の3つの芽の過形成によるものです。それは皮膚、発汗、弱さ、体温の上昇、骨の痛みの形で明らかにされています。顆粒球の減少は、尿産物の侵害を伴い、これは節妊娠疾患の形で明らかにされており、腎臓の石形成、痛風、Gout Polyartralgia。脾腫は、脾臓の連続機能の増加によるものであり得る。 身体検査: ・検査の場合:皮膚の色が決定されます(青い色合いはクーズルマンの前向きな症状です)。皮膚の発赤。・触診時:脾腫。 実験室研究 :・ 一般血液分析 - 自動分析器を使用した差動数を使用する(ヘマトクリット、網膜細胞の数、血小板の数、赤血球指数の平均(赤血球の平均量、赤血球中のMCH平均ヘモグロビン含有量、RDW - 分布の幅)赤血球中の赤血球))))。赤血球、血小板、好中球の形態の研究 м末梢血のオレオカール遺伝学的研究 - リアルタイムPCRにおける変異体JAK2 V617Fおよび「野生」タイプのJAK2遺伝子の対立遺伝子荷重の決定・ 骨髄吸引物の細胞学的研究 - 三段階過形成(Päyelosis):エリオロイドの要素の増殖、ミエロポーパワーの巨細球状、巨核球芽細胞の増殖。・ 血液/骨髄の標準細胞遺伝学的研究 - pH陽性MPZによる微分診断のため。 機器調査 :・ 腹部超音波 - 脾臓の体積の決定は、沈殿梗塞の沈黙の梗塞の発生を排除するために、ポータル静脈システムにおける血栓症。・ 組織学的評価と組織化学的研究を伴う錫パロビオピア骨髄 レチキュリンおよびコラーゲン線維症を同定する。疾患の治療、進行および形質転換の効果を評価することも必要である。病気のデビューの組織像と(治療前)と比較する。 専門家の協議のための指示 :・証言による他の狭い専門家の協議。 診断アルゴリズム [9-11]

特にV. Visidofo.ruのための治療部の医師、SoldaTenkov Ilya Vitalevich(著者について)

骨髄増殖性疾患(MPZ)は、かなりまれな血腫学的病理学的病理学的病状です。 赤い骨髄は過剰な血球を生産します . この危険な疾患は人間の生活に深刻な脅威をもたらします。 「メロ」は「骨髄」を意味し、増殖は「急速な分割」です。この病気は40~50年間の男性でもっと多くの頻繁に発展しています。子供と女性の中では、孤立した病気があります。血液形成器官の腫瘍病理の発達に悪い遺伝を持っている人はリスクグループを構成しています。

通常、未熟幹細胞は骨格の大きな骨の腔内の骨髄の海綿状物質に産生される。徐々に、彼らは熟して、本格的な均一な要素に変換されます。

  • 赤血球は、臓器および組織に酸素を供給する、
  • 白血球は感染因子やその他の外国人の物質から体を保護する
  • 血小板は血栓を形成し、出血を止める。

血液型血液体の熟成

人が血液中に骨髄増殖性疾患を有する場合、細胞はそれらの機能を果たすことができない。病理学における幹細胞はしばしば1種類の均一な要素にのみ変換される。病理学的プロセスは遅い進行によって特徴付けられる。

骨髄増殖性疾患は、血球の形成に関与している骨周縁構造の異常な成長を特徴とする血管芽球の群を含む集団的概念である。 MPZのいくつかの主な形態が単離され、その下に様々な細胞要素が影響を受ける。

  1. 真のポリチシウム症
  2. 必須血小板術、
  3. 慢性骨髄性症

これらのフォームには一般的な機能があり、「クラシック」と呼ばれます。彼らは最も頻繁に見つけられます。 適切な治療を受けた人は苦情を課しません。この疾患の臨床症状は、長い間最小限または完全に欠けている。 MPZを持つ人は、医師を医師に監視し、最適なレベルで健康をサポートする薬を取ります。骨髄機能障害に独立して対処することは不可能です。適切な治療がない場合、病理学は血球共起的合併症の発症につながります。

原因

真の多性血症に対するJAK2変異の例(超過赤血球)

MPZの中心にある 獲得しました  負の外部または内部要因の影響による遺伝子変異。 MPLおよびJAK 2遺伝子の突然変異は、1つの造血細胞のDNAへの損傷をもたらし、それはすべての種類の細胞要素から始まりを与えます。異常に変更されたブラストフォームはマイナスの特徴を取得します - 開発を止め、完全に熟していない、それは自己スイートではありませんが、継続的に分割されて数多くのクローンを生成します。つまり、MPZがクローンと呼ばれます。クローンはまた最初の発生レベルに残り、そして完全に未分化の構造を有する。それは一つとして損傷する可能性があるので、すぐにいくつかの血液形成が芽の。

その結果、骨髄内で赤血球、血小板および白血球型細胞の数が増加する。血流中に蓄積すると、患者の幸福が悪化する。病理学の性質、その症状、および予測はどの芽でも依存します。 MPSフォームは遅い発展によって区別されます。疾患が初期段階で明らかにされた場合、患者は抵抗力を達成するためのあらゆる機会を持っています。

変異プロセスを引き起こした理由は完全に未踏のままである。いくつかの科学者たちはそれらの否定的な環境要因に属しています。 MPZは遺伝的ではありません 。遺伝子変異は人間の生活を通して起こり得る。彼らは取得したと呼ばれます。病状を発症する危険性は年齢とともに増加します。 50歳以上の人は健康に慎重に関連している必要があり、疑わしい症状が血液学者に対処するように見えるとき。病気の発達の可能性は、身体に毒性の影響を与える照射と化学物質の影響下で増加します。

分類

骨髄増殖性疾患はICD 10 - D47.1にコードを持っています。流れの種類によって、それらは急性と慢性に分けられる。最初のグループには、最も積極的で急速に進行性のある病気が含まれています。慢性骨髄増殖性疾患の群には、比較的好ましい予測および高齢者の間で浮上する病状をゆっくりと発展させることが含まれる。

影響を受ける血液形成もやしに応じて、次のようなプロセスが区別されます。

  • 真のポリチシウム症 - 赤血球の過成分と血の肥厚赤血球は脾臓で遅れて脾腫が発生します。患者では、血管内ヘモーム症候群の徴候があり、ストロークと心臓発作のリスクが高まります。一般に、この形態は良性の流れによって区別されます。 他の種類のMPZと比較して、それは高い生存期間によって特徴付けられる。
  • 必須血小板術 - 血小板細胞の強化形成が起こる生命を脅かす状態。
  • 慢性骨髄性症 - 顆粒球菌の損傷および血中の未分化白血球の出現を特徴とする悪性疾患。
  • 好酸球性白血病 - 白血球細胞に関連する好酸球の成長と損傷を強化した。同時に、彼らの主な機能は侵害されます - 感染に対する闘争と潜在的アレルゲンに対する免疫応答。
  • 骨髄線維症 - 官能的組織を結合組織繊維と置き換えることを伴う病理学的に修飾された細胞の骨髄における教育。
  • 慢性好中球白血病 - 病原体から体を保護するために停止する未熟な好中球の形成。

MPZの分類は、血液形成器官の腫瘍疾患の診断にとって重要です。その助けを借りて、血液学者 - 腫瘍学者は形成された病理学の種類を容易に決定し、命を救うことができる患者の適切な療法を選択することができる。

ビデオ:分類と病因による講演(HDPZ)

開発と症状

体内の病気を広めるための3つの方法があります。

  1. リンパ性 - 異常な構造はリンパ管の内臓に浸透します。
  2. 血液中の健康な組織への修飾細胞の浸透
  3. 注入 - 隣接臓器および近くの布地における影響を受けた爆発形態の発芽。

悪性細胞のヘマトーゲンスプレッドは最も危険であると考えられています。 そのような患者は、治療活動と共に、内臓の機能の動的観察を行っている。この種の病理学は、一次腫瘍病巣の形成をもたらす人体の最も遠い地域への転移を与える。

MPZの臨床像は、血中骨髄組織の成長およびそれらの発達中に停止した非定型血球の血流への過剰な入学を伴う、プロセスの特定の形態に依存する。各タイプの疾患は特徴的な症状に特徴的です。しかし一般的な一般的な症状があります。これらは貧血や血栓症の徴候です。

  • 弱さ、速い疲労、力の腐敗を受けていない、
  • 食欲と減量の欠如、
  • 耳とめまいの騒音、
  • 永住者
  • 時間と空間の唯一の無言
  • 体の血腫
  • 頻繁な出血と出血
  • 布とアロタラジアのアイフロー
  • 腹痛
  • 肌蒼然星
  • 肝麻痺
  • プリティック(「フルタイム」)、
  • 熱。

これは、どのような形態のMPZから生じる一般的な症状です。それぞれに特徴的な具体的な徴候もあります。

  1. ポリチシウム症の典型的な兆候 肝肥大および脾腫、皮膚血清血症、高血圧、夜の汗、頭痛、皮膚のかゆみ、視差、視覚の視力、しびれ、そして段階的、しびれ、そして左心流中の鋸引きおよび重症度。

    ポリチシウム症の症状

  2. 必須血小板血症 それは失神的および壊滅的な状態、胸の痛み、胸部の痛み、ブラシの脈動痛、頭の半分、体の半分のしびれ、判読不能で曖昧なスピーチ、鼻汁、血尿、血の血中。

    血小板血症の間の血液塗装

  3. 骨髄線維症の兆候 :息切れ、脱力、皮膚蒼白、腹痛、減量、肝脾臓、骨、骨と関節の痛み。
  4. 慢性骨髄性症 初期段階では無症候性を進める。しばらくした後、患者は急速な疲労、発汗、息切れ、食事の短さ、食事、熱、関節痛、急激な弱さ、体重減少、出血性症候群、局所リンパ節炎の徴候、パレス、神経浸潤。

    全診療白血病

診断

MPZの症状は、プロセスの存在を確認または不審にすることを可能にする診断手順の患者の患者の基礎であり、また血液形成器官の病理が進行するかを知る。

調査は調査と歴史の集まりで始まります。医者は、破壊的な中毒性があるかどうか、どの疾患が発生し、治療されたのかを患者であるかを明確にします。患者の検査 - 全体的な状態の決定と通常健康な人々には欠けている兆候の同定。

MPZの実験室診断は、いくつかの研究やテストを実行することです。

  • 血友像は白血球式、赤血球、血小板、ヘモグロビンレベル、ヘマトクリットの数を決定する計算されている。
  • 軽質形態の末梢血塗抹標本の顕微鏡検査
  • タンクは肝臓および他の内臓の機能状態を決定しています。
  • 骨髄図は、骨髄組織の核含有細胞の定性的および定量的組成を反映して、骨髄塗抹標本の顕微鏡検査の結果である。

    骨髄記録のためのPCTC

  • 骨の限界構造および細胞要素の細胞遺伝学的分析を使用すると、非定型細胞の含有量を決定することができます。
  • 分子遺伝学的研究 - 染色体の病理学的変化の同定JAK 2突然変異の存在は診断の主な基準であり、PCRは病理学を診断するための標準的な方法である。変異遺伝子の同定は、クローナル性疾患の存在を疑いに確認し、そして反応性赤血球症または血小球症の可能性を排除する。

実験室診断に加えて、診断には機器研究の結果が必要です。患者は肝脾臓の程度を決定するために腹部超音波を実施しています。診断的に複雑なケースでは、それらは断層撮影研究に送られます。

患者が「慢性骨髄増殖性疾患JAK 2陽性」と診断された場合、彼は治療される必要があります。彼は血液学者の監督下にある必要があります。再診断研究が完了した後、再診断研究が行われた。実験室分析の結果はあなたが疾患の再発を明らかにしそしてその発達を止めることを可能にする。

処理

上皮科医は、診断研究の結果に従って患者との治療を処方します。さまざまな種類のMPZに使用される標準的な治療技術があります。患者がプロセスの初期段階を持っている場合、臨床徴候がない場合は動的な観察があります。病状の最初の徴候が直接治療に移されるとき。

各患者は、その状態および既存の障害の重症度に従って個々の医療技術を選択する。

  1. 胎盤 - 血液中の赤血球の含有量を減らすことを可能にする患者における静脈血の正規柵。 400~500mlの容量の選択された材料は、一般的に臨床的および生化学的研究を実施するために実験室に送られる。
  2. 血小板のアペア - 過剰の血小板分母元素から血液を浄化することを目的とした技術。このためには、特別な装置が使用されています - 患者の血液が通過したセパレータ、そして精製後、それを紹介します。
  3. 血液血圧療法治療 - 非定型細胞が健康なドナーと交換されている間の通常の血管輸血。
  4. 免疫調節療法 - 免疫適格細胞の機能的活性を強化し、全体として免疫系を刺激する薬用患者の導入。これらの薬は、体が自分の疾患に奮闘することを確実にするために使用されます。
  5. 化学療法 - 癌細胞と戦うための古典的で一般的に認められている細胞静静室の使用。抗腫瘍薬は新生物の増殖と発症を妨げる。それらを全身的および地域に適用することが可能です。第一の場合、薬は非経口的に、経口的または筋肉内に投与される。細胞静胸岩の活性成分は全身血流を貫通し、非定型細胞を破壊する。地域の使用では、薬は病変中心に直接影響します。注射は脊髄または病理学的に修飾された臓器で行われる。
  6. 影響を受けた脾臓を持つ人の放射線療法を示す人 X線などの高周波放射の使用に基づいています。これはあなたが腫瘍構造から臓器を完全に解放することを可能にする非常に効果的な技術です。外部放射線療法 - 患者の隣にある薬からの脾臓の地域への電離放射線患者の隣に位置しています。
  7. 骨髄腫瘍内の新しい血管の形成を防ぐ薬物「レナリドマイド」、「けいもちょ」の使用は、他にも効果的でない方法もあります。
  8. 外科的介入 - 脾臓摘出術。脾臓は著しく増加したときに取り除かれます。
  9. 患者は任意選択で臨床試験段階にある新しい治療法を実現することができます。多くの場合、そのような治療法は良い結果を与え、そしていくつかの場合には長期的な寛解さをもたらします。
  10. 骨髄移植 - 患者を完全に治すことができる唯一の方法。細胞移植は、患者またはドナーから採取された非定型細胞の置換である。細胞要素は凍結され、化学療法的処置が体に導入された後。この手順は、患者、特に多数の併用疾患を有する高齢者に非常に深刻に移されている。それらは複雑な抗腫瘍療法を伴う血液学者によって処方され、それはあなたが耐性の寛解を達成することを可能にする。

KM周期化は最も根本的であるだけでなく、成果が成功した潜在的に効果的な手法です。

完全な治療コースがリハビリテーションの期間になる。 患者は医師の絶え間ない観察に基づいていなければならず、そのすべての処方箋を厳守しなければならない。 体が生物を回復させることを可能にします。

患者を推奨します。

  • 油性、塩、鋭い料理、およびアルコールの完全な例外を除く適切なバランスのとれた栄養、喫煙。
  • 最新の空気中、好ましくは水枝の近くで歩く。
  • 過度の物理的過電圧の例外
  • 一日の日 - フル睡眠、労働の交代とレクリエーションの順守。

骨髄増殖性疾患は、いつでも悪化することができる再発性プロセスです。 それが、すべての患者が居住医を定期的に訪問し、予防的な目標を有する診断研究を受ける必要がある理由です。

MPZの予測は、すべての患者には許可されていない骨髄移植の成功の場合にのみ有利と見なされます。慢性的な形は鋭く転送されます。この場合の患者の平均期待は5~7歳で、包括的な治療を受けます。転移が患者に発見された場合、予測は期待外れになります - 彼らは6ヶ月間死亡します。

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目次

キーワード

  • 慢性骨髄性症
  • pH染色体
  • チロシンキナーゼ阻害剤、
  • 血液対応の反応
  • 細胞遺伝学的応答
  • 分子答え
  • 遺伝子 BCR-ABL、
  • BCR-ABL転写物、
  • mut mut BCR-ABL。 ,
  • 最適な答え
  • セラピー失敗
  • 造血幹細胞の同種移植

略語のリスト

造血幹細胞の同種移植

AChn - 好中球の絶対数。

BK - 肥大化危機。

BMO - 大きな分子の答え。

VGN - ノルムの上限。

Who - 世界保健機関。

深いMO - ディープ分子の答え。

KSF氏は顆粒球コロニー刺激因子である。

GSK - 造血幹細胞。

DHA - 追加の染色体異常

ITC - チロシンキナーゼ阻害剤

ITQ1 - 第一世代のチロシンキナーゼの阻害剤。

ITQ2 - 第二世代チロシンキナーゼ阻害剤。

もしそう? - インターフェロンアルファ;

Mo分子答え

Minco - 最小細胞遺伝学的応答。

MCO - 小細胞遺伝学的応答。

NGN - ノルムの下限境界。

逆転写とのPCR - ポリメラーゼ連鎖反応。

PGO - 全血液反応。

FOS - 完全な細胞遺伝学的反応。

PCR - ポリメラーゼ連鎖反応。

PCR-RV - リアルタイムでの定量的PCR。

SCI - 標準的な細胞遺伝学的研究。

CSD心血管疾患

加速度のF相。

HML - 慢性骨髄性症

HF - 慢性相。

共発菌性応答

CZO - 部分的な細胞遺伝学的反応。

ARA-C - シタラビン。

BCR-ABL。 - キメラ遺伝子、転座は9~22染色体を生じる。

チロシンキナーゼ活性を増加させたBCR-ABL - タンパク質、生成物遺伝子 BCR-ABL;

EBMT - ヨーロッパの骨髄移植Society 4

ELN - 白血病の治療のためのヨーロッパの組織。

ESMO - 欧州医療腫瘍学会。

魚 - 蛍光ハイブリダイゼーション。

IS - 国際的な定量的転写レベル推定スケール BCR-ABL;

NCCN - 米国国民腫瘍ネットワーク。

NCI CTCAE - 国立米癌研究所の毒性尺度(望まない現象の一般的な用語の基準)。

Ph - フィラデルフィア染色体;

Ph + - フィラデルフィア染色体を含む細胞。

Photr / - - フィラデルフィア染色体を含まない細胞。

用語と定義

突然変異遺伝子の分析 BCR。 -abl - 点突然変異遺伝子の分析 BCR-ABL。 歌手を用いたシーケンス。

血液抵抗性 - 血液応答の欠如(達成または失われない)。

血液毒性 - ヘモグロビン、好中球減少症および血小板減少症の還元。

血液学的応答、細胞遺伝学的反応、分子応答 - ITCの治療の下で腫瘍クローンの量を特徴付ける答えの種類は、血液の臨床分析の結果に基づいて決定された、細胞遺伝学的研究、分子遺伝的研究の結果に基づいて決定された。

リスクグループ - 慢性相(HF)HML患者における予後有意な特徴に基づいて、治療開始の前に、疾患を診断する際にのみ推定される。

追加の染色体異常 - 標準的な細胞遺伝学的研究で追加の核型異常が検出された。

チロシンキナーゼ阻害剤 - 関連性を有する薬物 BCR-ABL。 HMDの治療に使用されるチロシンキナーゼ。

チロシンキナーゼ阻害剤 最初の世代はイマチニブの調製物であり、最初にHMLの標的治療のために開発されました。

第二世代チロシンキナーゼ阻害剤 - HMLの標的療法のために設計された、イマチニブと比較して、より活性で、より活性で、腫瘍クローンへの曝露。

臨床(一般)血液検査 - 白血球レベル、ヘモグロビン、血小板、血中(血友像)の定量を伴う末梢血の分析。

第一に、2番目の、次の行療法 - 治療的アプローチの重症度

国際スケール - です) - 分子遺伝学的研究の結果を表すために使用される標準化スケール。

分子遺伝学的研究 - 遺伝子発現の測定 BCR-ABL。 定量的PCRのリアルタイムにおける方法

治療の同胞 - 推奨モードでその行動を妨げる治療の望ましくない現象の存在。

治療の失敗 - 反応の治療に対する反応の特徴(血液学的、細胞遺伝学的、分子遺伝)。これは、長期的な一体的な生存の可能性が低く、治療を変えるための指標である。

最適な答え それは、非常に専用の生存率であると予想される、それは非常に専用の生存率でありそしてさらに反応を改善することが期待される好ましい予測を示すITC療法(血液学的、細胞遺伝学的、分子遺伝)の特徴の組み合わせ。

警告 - ITC療法(血液学的、細胞遺伝学的、分子遺伝)に対する反応の特徴の組み合わせは、疾患のより積極的な経過の生物学的徴候を考慮して、治療を変えるための慎重なモニタリングおよび容易さの必​​要性を示す。

治療のコミットメント - 専門家の推奨事項の遵守。

UTIの選択性 - 腫瘍クローンに関連した狭い配向、誤用の副標的の比較的少数の標的。

標準的な細胞遺伝学的研究(SCI) - 少なくとも20metaFazを数えると骨髄の細胞遺伝学的研究。

フェーズ慢性骨髄症 - HMLの段階と予測の段階を決定します。それは治療の変化を伴う、進行下で疾患のデビューで推定されています。

慢性骨髄性症 - 早期造血幹細胞における悪性形質転化の結果として、獲得した染色体異常 - 転座T(9; 22)の発生を特徴とするクローン骨髄増殖性疾患が、キメラオンスゲンが形成される。 BCR-ABL。 .

魚の方法による細胞遺伝学的研究 - その場(魚)中の蛍光ハイブリダイゼーションによる細胞遺伝学的骨髄試験

独立性抵抗性 - 細胞遺伝学的応答の欠如または喪失。

1.簡単な情報

1.1。決定

慢性骨髄症(HML) - これは幹造血細胞の悪性裂傷によるクローン腫瘍疾患であり、骨髄性組織の肥大化能力、染色体類似体転座に関連した血液形成器官の骨髄的細胞形成症を失うことなく顆粒球の新芽の増殖を高めることを特徴とする(9; 22)(Q34; Q11)その結果、キメラ癌子が形成された結果として BCR-ABL。

1.2病因と病因

病気の病因は設置されていません。様々な因子 - 電離放射線、感染症、毒素の役割が議論されているが、明確な関係が検出されなかった。[24] [26]。

病原性HMLはクローン骨髄増殖プロセスであり、早期造血幹細胞における悪性形質転換の結果として発展する。転座式(9; 22)の発生(Q34; Q11)、いわゆる「フィラデルフィア染色体」(pH染色体)およびそれに応じてキメラ癌遺伝子 BCR-ABL。 病気の病因を築きます。製品雑誌 BCR-ABL。 それは異常に増加した活性を有するチロシンキナーゼ、細胞増殖、活性化、分化、接着およびアポトーシスの調節[1]。ギャップポイントに応じて、転写ABR-ABLの16以上の異なる選択肢を異なる分子量で検出することができる。最も一般的な(最大95%)はTranscriptP210で、HMLにとっては有意に稀で、より少ない特性は、P230です。異常BCR - ABLタンパク質のチロシンキナーゼ活性の増加は、細胞の増加増加だけでなく、細胞の自己破壊のメカニズムとしてのアポトーシスを遮断する成長シグナルに対するそれらの利点を決定し、その結果として、腫瘍の出血が利点を得る。通常の上で徐々にそれを変位させます。腫瘍塊の体積が上昇するにつれて、骨髄組織の過形成に関連する臨床症状が現れる。将来的には、遺伝的不安定性が発生するにつれて、新しいサブクローンが現れると、疾患の進行はBlast形質転換相-Bc GMLに発症している。

1.3疫学

慢性骨髄性症(HML)はまれな疾患です。ロシア連邦の6つの地域における人口研究によると、発生率は成人集団100,000人あたり0.7です。成人患者の年齢の中央値は50歳(18~82歳)で、罹患率のピークは50~59歳になりますが、40歳未満の若年患者の割合は有意です。この疾患は任意の年齢で検出することができます。 2012年に、HM​​L患者の全ロシアの登録施設で、5655人の患者が番号付けされ、そのうちHF中93.1%、FA中6.4%およびBC [2]。

1.4。CCTV 10

C92.1。 - 慢性骨髄性白血病、 BCR-ABL。 - ポジティブな

1.5分類

病気の段階によって

CMLの間、3相は疾患の進行の程度を反映して区別され、疾患は任意の段階で最初に明らかにされ得る。

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル++ [19]。

  • 慢性相(HF) それはHMLの初期段階であり、最初に同定された患者の大部分(最大94%)で診断されます[27]。 HFの診断は、FAおよびBCの特徴がない場合に確立される。

  • 加速段階(FA) それはHMLを有する一次患者の3~5%で決定され、そしてHMLを用いた病理学的プロセスの開発のHF段階と比較してより前進される。疾患の進行中にFAも発症する可能性があります。

  • 肥大危機(BC) それはHMLの最も積極的な段階です。 BCを有する疾患の借方は好ましくない予後標識であり、そしてHML患者の1~2%で観察される。 BC HML患者の平均寿命の中央値は6~12ヶ月[25] [26] [5] [18]。

位相評価は、疾患の進行中および治療を変えるときに疾患のデビューで行われます。 PHML相の微分診断基準を表1に示す。

表1。

ELN分類によるフェーズHML [19]

フェーズHML

ELN分類[19]

慢性

FAまたはBCの徴候がない

加速

末梢血および/または骨髄における芽細胞の15~29%。

  • 芽藻類および遊水球細胞の量30%(同時に<30%<30%)。
  • 血中の好塩基球の数? 20%
  • 持続性血小板減少症<100×10 9 / L治療に関連しない。
  • PH陽性細胞におけるいくつかのDHA * 治療のために

肥大危機

  • 末梢血または骨髄における空室状況は?芽細胞の30%
  • 血管細胞の髄膜染色浸潤物の出現

*頻繁に発見異常(「主な根」) - 8染色体のトリソミー、pHによるトリソミー(DER(22)T(9; 22)(Q34; Q11))染色体、等クロモソーム17(I(17)(Q10)) 19のトリソミー、およびアイドナ(22)(Q10)T(9; 22)(Q34; Q11)[19]、

また、-7 / DEL7QおよびPerestroika 3(Q26.2))予測的には、2 DHAなどを含む包括的な収差、包括的な収差[105]

FAまたはBCは少なくとも1つの基準の存在下で確立する

HF HMLのリスクグループによって

HMLのリスクのグループ それは予後的に有意な臨床血液学的特徴に基づいて計算され、治療開始前の疾患の診断時のHF患者において推定される( 証拠のレベル А証拠の信頼性のレベルは1+です)。 )[30] [31];

Sokal Risk Group

  • リスクが低い;

  • 中間リスク。

  • リスクが高い;

Eutosのリスクのグループ

  • リスクが低い

  • リスクが高い;

J.E上のリスクグループを特徴付ける基準の組み合わせSokal、そしてEUTOSを表2に示す。

表2。 Sokalリスクグループの定義EUTOS

符号

ソカル基準

EUTOS基準

年齢の年齢

0,0116 *(年齢 - 43.4)

SELEZENKA(リブアークの下から参照)

0,0345 *(脾臓の大きさ、肋骨の下から見てください - 7,51)

4 *(脾臓の大きさ、肋骨の下から見てください)

血小板(X109 / L)

0.188 * [(血小板/ 700)2-0,563]

爆風(骨髄)

0,0887 *(Blastsの% - 2.10)

好酸球(Periphe。Krov.

好本剤(骨面)

7×の謝肉板

相対リスク指標

出展者金額*

危険なグループ

low

<0.8。

87。

中間

0.8-1,2

身長

> 1,2

> 87。

* 2.72度(0.0116 *(0.0116 *(~43.4)+ 0.0345 *(脾臓の大きさ、リブアークからのCM - 7.51)+ 0.188 * [(血小板/ 700)2-0,563] + 0.0887 *(%の%爆風 - 2,10)

2.診断

2.1苦情と歴史

ほとんどの場合、HMLの臨床写真は無症候性の流れによって特徴付けることができ、ほとんどの患者における疾患の初期期間は何年にもわたって流れることができる。

  1. 腫瘍中毒の症候群(脱力、食欲の減少、減量、発汗、腫様温度)。

  2. 腫瘍増殖症候群(左側の痛みと重力感)。

  3. 貧血症候群(一般的な脱力、息切れ、物理的労力に対する耐性の低下、皮膚蒼胆、粘膜、頻脈)。

  4. 肥大症の血栓性合併症および

  5. 血小板減少症による出血性症候群

証拠のレベル А 証拠の信頼性のレベルは1 ++です。  

コメント: HMLの臨床症状は特異的ではないが、これらの症候群の外観は疾患の進行相(FAおよびBC)の最も特徴的である。 HFの訴えや臨床症状のほとんどの患者では、予防的検査を行う場合、またはアクセス時に一般血液検査(白血球細胞症、骨髄性シフト、好酸球性協会)の変化のみである診断時の疾患の兆候はありません。他の病理学についての医師。

  1. 伴う病気。

  2. 併用療法

  3. 兄弟園の存在

証拠のレベルは証拠1+の信頼性のレベルです)。  

コメント: 伴う病理学のスペクトルを選択する際に、HMLの薬物療法が長期間任命されるという事実、ならびに道路間の相互作用の可能性が考慮されるという事実を考慮に入れる。 Allotgskの実装の可能性を評価するには、兄弟情報が必要です。

2.2身体検査

  • おすすめです 身体検査では、それは行われます[24] [25] [26] [27]:
  1. 皮膚および可視粘膜の検査。

  2. 周辺リンパ節の触診

  3. 肝臓および脾臓のサイズの決定(胸弧の縁からのセンチメートル)。

証拠のレベル、証拠1+の信頼性のレベル。  

2.3実験室診断

おすすめです CMLの診断を確立する際の実験室研究[2] [2] [28] [29]:

          必要な研究:

  1. 白血球処方を数えると血小板レベルの決定を伴う血液の臨床的分析。
  2. 骨髄の標準的な細胞遺伝学的研究(SCI)転座T(9; 22)の存在の確認(Q34; Q11)(pH染色体)。 SCIの非情報(有糸分裂不能な物質品質)は、魚の方法による骨髄の研究を示しています:キメラ遺伝子の検出 BCR-ABL。 ;
  3. 末梢血の分子遺伝学的研究:キメラ転写物の発現の決定 BCR-ABL。 高品質および定量的PCRによるP210。
  4. hMLのpH染色体および臨床的血液徴候が存在しない場合、骨髄試験は「潜在的」(隠し)または可変転座を同定するためのFISH法によって示される(キメラ遺伝子 BCR-ABL。 SCI中に検出できない。
  5. 典型的な成績証明書がない場合 BCR-ABL。 P210は希少転写産物の定義を示す BCR-ABL。 (P190、P230)およびその他の高品質または定量的PCRの方法。
  6. 骨髄穿刺の形態学的研究(骨髄図)。
  7. 血液生化学的指標:一般ビリルビン、AST、ALT、LDH、尿酸、尿素、クレアチン、一般的なタンパク質、アルブミン、アルカリホスファターゼ、電解質(カリウム、ナトリウム、カルシウム、リン、マグネシウム)、Amilasa、リパーゼ、グルコース、一般コレステロール、高密度の脂質と低密度脂質

    徴候に関する追加の研究  

  1. FAまたはBCのデビューを持つ患者のためのCIBblesの非存在下でのSiblingovの存在下でのHLA型タイピングまたはHLA対応の非関連ドナーの探索。不利な予後因子を持つ患者(リスクの高い)。

  2. 血球と骨髄の細胞化学的研究:ミエロペルオキシダーゼ、脂質、PAS反応、腹腔症を有するアルファナフチルテーゼ30%以上。

  3. 30%を超える芽細胞の免疫表現型。

  4. 細胞性中の細胞性と線維症の程度の決定を伴う骨髄(石炭腫)の組織学的研究

    証拠のレベルは証拠の信頼性のレベル1 ++です  .

    コメント : HMLの診断は、HML相およびリスクグループを推定するためのpH染色体および/またはキメラ遺伝子の必須発見を用いて確立され、一般的な血液検査、骨髄膜の結果を評価することが必要である。 FAおよびBC、HMLは、予測の有害物質を有する患者において、HLA対応ドナーの検索およびALLO TGSCの実施を直ちに決定することが必要である。

2.4機器診断

  1. 腹部器官の超音波検査:肝臓、脾臓、末梢リンパ節の寸法;

  2. 12のリードのECG規格(定義QTCB、QTCF)。

  3. 胸部腔の臓器のX線。

  4. 膵臓の超音波腎臓、甲状腺、小さな骨盤臓器。

    証拠の証拠の信頼性レベル1+

コメント : 兆候がある場合は、これらの研究がお勧めです。治療を選択するとき、心血管リスクの評価に特別な注意を払うべきです。証言によれば、足首 - 腕指数の交差を割り当てて、アテローム性動脈硬化症の変化を決定することができる。

2.5その他の診断

おすすめです HML患者で治療を選択する場合[24] [26] [27] [27] [27]。

証拠のレベルのレベル、証拠の信頼性のレベル1+。  

コメント: この目的のために、専門家の協議を調べることができます:心臓専門医、内分泌学者、婦人科医、その他の専門家、徴候がある場合。心血管リスクの評価に特別な注意を払うべきです。

3.治療

3.1保存治療

Ц現代のHML療法のモミは、pH陽性腫瘍クローンの最大抑制、耐性の発症を予防し、良好な生活の質の長期生存を提供することです。治療の主な手段と治療基準は現在ITCの治療です。これらの薬物は、BCR-ABL陽性腫瘍細胞に対する標的化(標的化)衝撃のメカニズムを有し、HMLの診断を確認した後にすべての患者に割り当てられるべきである。 ITCの操作機構は、BCR - ABL分子のATP結合ポケットの遮断によるものであり、これはチロシンキナーゼ活性のBCR - ABLタンパク質を奪い、これは腫瘍細胞を増殖性上昇を与える。

腫瘍クローンに対する継続的かつ連続的な影響の原理への遵守は、治療の有効性の基礎となる。レセプションの中断は、治療の有効性および疾患の進行を減らすのに役立ちます。細胞遺伝学的および分子遺伝的方法を用いた治療の結果の定期的な制御、応答の適時評価および次の治療行への切り替えは、CML [13] [14] [15] [16]での耐性の発現を防ぐための基本的です。造血幹細胞の同種移植(Alllo-TGSC)は、最初の行の治療の失敗の患者、ならびに高度なGML相において、高いリスクの進行グループを有するHF HFを有する患者のために考慮される。

  • おすすめです 連続モードでのITC療法 - 毎日、長く、常に。その初期線量は、床、体重、成長、患者レースには依存しません。 ITCの受容は、任意の数の白血球で開始することができる[2] [28] [29] [34] [37] [37]。

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++ .

コメント: 臨床診療におけるITCの治療の安全な停止に対する明確な証言はまだ開発されていません、治療のない観察は安定した深さMOの患者の臨床研究の枠組みの中でのみ行われています。投与量および休憩を減少させることは、毒性現象の発達3~4度の発達だけで許容される。 ITCの絶え間ない効果、腫瘍クローンの減少と正常な血腫の回復の抑制の危険性が低下し、患者の生存率が上昇しています。完全な細胞遺伝学的応答(FOS)および大分子応答(BMO)を達成することは、一定の治療の対象となる進行を受けずに長期生存の好ましい予後徴候である。

HMLを有する患者におけるITCの治療に対する血液細胞遺伝学的、ITCの治療に対する分子応答の定義を表3に示す。

表3。 HMLによるITCの治療への応答の種類

答えの眺め

定義

血液 (臨床血液学)

フル(PGO)

白血球は10×10 9 / L未満

4%未満の好生物

血友グラムでは、骨髄細胞、遊害、骨髄芽細胞がありません

450×109 / L未満の血小板

脾臓は触知可能ではありません

細胞遺伝学的 1

フル(FOS)

メタパース中のpH染色体は決定されない(pH + 0%)

部分(CZCO) 2

pH染色体1~35%MetaFAZ(pH + 1~35%)

小(MCO)

36~65%MetaFAZ中のpH染色体(pH + 36~65%)

最小(ミックス)

66~95%MetaFAZ中のpH染色体(pH + 66~95%)

不足(中央なし)

95%以上のMetaFAZ中のpH染色体(pH +> 95%)

分子 3

BMO(MO3.0)

BCR-ABL / ABL比?国際規模(IS)の0.1%および> 0.01%

ディープモ

MO4.0

比BCR-ABL / ABL / 0.01および> 0.0032%(IS)またはABLを有する不定BCR-ABLレベルでは?1000

MO4.5

関係BCR-ABL / ABL?0.0032%、> 0.001%(IS)またはABLの不定BCR-ABLレベルは?32000

MO5.0

関係BCR-ABL / ABL / ABLを搭載した不定BCR-ABLレベルの0.001%?10000

SCIが非有益である場合、完全な細胞形成応答の定義は、魚の結果(少なくとも200核の分析)に基づくことができる(少なくとも200核の分析)、キメラ遺伝子を有する細胞の数は1%を超えてはならない。

部分的細胞遺伝学的応答および完全な細胞遺伝学的応答は、大きな細胞遺伝学的応答の概念に含まれる(BCC - pH + 0~35%)。

3.結果を標準化するためには、国際規模(IS)の各結果の再計算が必要です。内的変動を除外するために、BCR-ABLレベルを変更すると、再分析時に確認が必要です。

HML療法と投与モードのための調製物

現在、最初の世代のIMATINIB **およびITC2 Nilotinib **のITCに登録されているHMLSの治療のためのロシア連邦では、Dazatinib **、Bostutinib。最初の3つの薬物は、第1の第2の処置ラインで、そして2つの治療線の失敗後、2回目の治療線の故障および2つの治療線の失敗後に使用される。 ITCの選択は、併用的な病理学、変異状態、HMLの位相を考慮して行われる。

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++ .

コメント: BCR - ABLチロシンキナーゼの選択性を有する第一世代のIMATINIB - ITCもまた、C - Kit、PDGFR-キナーゼ活性を阻害することができる。イマチニブを塗布するとき、総生存率は8年で85%であり、FAおよびBCへの進行を伴わない生存率は92%であり、5~8秒の治療における疾患進行の頻度は0.5%を超えない。大きな分子答え(BMO)は86%の患者から入手することができる。ほとんどの患者は良い人生と働く能力を保持しています

IMMUMERBA用量は、FAおよびBCの1日当たり600mgの1日当たり400mgである[38]。薬物は食事中に取ることをお勧めし、一杯の水を拾います。 HML相に応じた薬物の用量を表5に示す。

毒性現象の発生において投与量を減らす必要があります。

患者の一部では、治療療法療法の臨床的に有意な効果イマチニブは達成されていない、つまり治療に対する耐性[8] [3] [9] [5]が発生します[7]。未成熟耐性および耐性を有する患者において、第2の治療の2行目でITK2を使用することは有効である[10] [11] [12]。薬物の標準投与の無効性を有するイマチニブ用量の改善は、細胞遺伝性抵抗性患者の一部に有効であり得る。 PgOの非存在下でのイマチニブ用量を増加させるという有効性は極めて低い[112,113,114]。 IMATINIB投与量の増加前にITC2に対する治療を変えるという利点が一意に証明されていることを考えると、IMATINIB投与量の増加は、ITQ2の任命前の一時的な尺度またはAllotGSKの行為として考慮されるべきである。

表4。 線量レベルイマチニバ

用量

HML HF

HML FAとBK

出発

400 mg /日

600 mg /日

投与量を上げる(+1)

600 mg /日

800 mg /日

線量を上げる(+2)

800 mg /日

線量還元(-1)

300 mg /日

400 mg /日

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++ [39] [40] [41] [42]。

コメント: ニロチニブは強力で高選択性のBCR-ABL-チロシンキナーゼ阻害剤です。それは、ImaTinibと比較してBCR-ABL-チロシニンカーゼに対してより大きい親和性を有し、変異型に関連して活性なBCR - は150および200mgのカプセル剤の形態で産生される。治療の最初の行では、600 mg /日の最初の投与量で、そしてFA中に800 mg /日の投与量でHF HML患者が示されている。 2回目の治療法では、ニロチニブはHFとFAで800 mg /日の用量で規定されています[41]。 HMLフェーズにかかわらず、受信は、約12時間の間隔で1日2回(300mgまたは400mg)で行われる。食物は薬物のバイオアベイラビリティ(最大80%)を有意に増加させるので、薬物は空の胃に厳密に推奨され、それは血漿中のニロチニブの濃度の増加をもたらす。 1時間以降のものより早く受け入れないように、食事から2時間以内に薬を降りてください。カプセルは十分な水で絞られるべきです。

毒性現象の発症により、ニロチニブの用量は1日に300 mg 2回または1日当たり400 mg 1回まで減少させることができる(表6)。 600~800mgの投与量の増加は、細胞遺伝学的またはMOの改善につながる可能性があるが、これらの結果は少数の観察期間を伴って少数の患者で得られ、したがって増加を推奨するのに十分な根拠がある。薬物の標準投与に対する耐性におけるニロチニブの用量

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++ .

コメント : ダサチニブは、多くのチロシンキナーゼと非接血タンパク質と相互作用する多目的薬である。ダザチニブは、以下のチロシンキナーゼを阻害する:BCR-ABLおよびSRCファミリー(SRC、LCK、Yes、Fyn)、C-Kit、Epha2、PDGFR?、PDGFR?インビトロ変異型ではインビトロで活性が活発である。BCR-ABL超発現、SRCファミリーのキナーゼを含む細胞株の増殖を阻害する(Lyn、HCK)[43]。ダサチニブの可能性は、血液皮脂障害障壁を貫通することが示されている[44]。

ダサチニブは20,50,70および100mgの錠剤の形で産生される。 HFのためのダサチニブの推奨用量は100 mg /日、そしてFAおよびBC 140 mg /日の場合。 HF中のダサチニブ患者の用量用量の毒性現象を1日当たり80mg 1回、FAおよびBCの患者は1日当たり100mg×1時間まで、80 mgの毒性の再エピソードを有する。日(表6)。標準的な用量に対する耐性を持つ140mg / dまでのドーズ量の増加効率に関するデータはそうではない。この点に関して、臨床的慣習では、薬物の用量の増加は不適切である。

証拠のレベルは証拠の信頼性のレベル1 ++です .

コメント: Bozutinib-阻害剤BCR-ABLキナーゼ、ならびにSRC、LynおよびHCKを含むSRCファミリーのキナーゼ。薬物は、PDGFR受容体および口腔投与のための抑制作用が最小限の阻害活性を有する - 100および500mgの経口投与のための丸剤。1日当たり500mg。

標準的な投与量での治療の継続を妨げる望ましくない現象の場合、投与量は1日当たり400および300mg 1時間に減少させることができる(表5)。ボスチニブの投与量を増やすことの有効性に関するデータはなく、薬物の標準的な投与量の無効性がないため、投与量の増加は不適切です。

表5。 ニロチニブ、ダザチニブ、ボズチニブの用量

用量

ニロチニブ

ダザチニブ

ボスチニブ

第1行療法HF

2行目の治療HFとFA

1行目と2番目のHF療法ライン

1行目と2行目の療法FAとBC

2回目以降の治療のHML HF、FAおよびBC

出発

1日当たり600 mg - (日中300mg×2回)

1日あたり800 mg(1日400 mg×2回)

1日当たり100 mg×1時間

140 mg×1日当たり

裁判所の500mg x1raz

線量還元(-1)

1日当たり400 mg×1時間

1日当たり600 mg(日中300mg×2回)

1日当たり80 mg×1時間

1日当たり100 mg×1時間

裁判所の400mg x1raz

線量還元(-2)

1日当たり400 mg×1時間

1日当たり50 mg×1時間

1日当たり80 mg×1時間

日中300mg×1回

ITC患者HMLの最初の治療線

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++

コメント : 第1の治療行におけるITQ2(ニロチニブ、ダザチニブ)の使用は、HML進行の可能性を低減し、より早い時期に詳細なMOを達成するより高い頻度を低減するために、イマチニブと比較して確実により効率的により効率的である。 。イマチニブ400 mg /日を受けている患者の44%のBMOの達成と比較して、2年間の治療後にBMOを達成するために、2年間の治療後にBMOを達成するために、2年間の治療後にBMOを達成するために、2年間の治療の後に許容されたNilotinibを最初の線に置き換える。 5年間の治療法では、イマチニブ群の患者の31%と比較して、600 mg /日のニロチニブ群の患者の54%で深さMO4.5が達成されました[45] [18]。最初のラインで400 mg /日の投与量でイマチニブを用いた100 mg /日の用量でのダザチニブの比較は、BMOから2年間の治療を達成するのに有利な点を示した:ダサチニブを投与された患者の64%および46イマチニブ療法患者の%[17]。

ニロチニブおよびダザチニブは、より高い頻度の達成MOを提供する。 MO4.5はImatinib [67]と比較して、治療のない患者の数を推奨することができる患者の数を増やすことができます。 5年間の治療法では、イマチニブ群の患者の33%と比較して、ダサチニブ群の42%の患者の42%で深さMO4.5が達成されました[49,111]。

同時に、有害事象を発症する可能性(例えば、ニロチニブの使用による末梢血管の閉塞、ダザチニブによる長期療法中の胸水の発生)は、患者における関連危険因子の推定を必要とする[55] [55] [56] [68]。 IMATINIBE毒性プロファイルは安全で、最初の治療行の経験が最も長いです。今日も最も手頃な薬でもあります。しかしながら、ITQ2と比較してBMOSおよびDeep MOの急速な成果が低い可能性が低い可能性が低いため、長期間の処理でのみを期待することが可能である[67]。イマチニブは、低リスクグループ、60歳以上の患者、および/またはITQ2の割り当てを制限する関連疾患を有する患者の患者のための最適療法であり得る。

HML患者のITCの2回目と以下の治療法。

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++ .

コメント : HMLの治療の2行目のITC2の使用は、不耐性と未成熟耐性の両方で有効です。 HML HML中の患者の59%において、第二の治療系でニロチニブを使用するとき、BCCはImmourmbaに対する抵抗性または不耐性を有する患者において達成されたが、患者の44%が[46] [18]で観察された。 IMATINBYに対するHF HML中の患者における2回目の療法におけるダサチニブの使用は、49%の患者の59%でBCCを達成することを可能にした[47] [12]。 FA中のダサチニブの使用は、33%でBCCを達成することを許可され、そして24%の患者の24%の患者を耐えることができた[49]。

ボストチニブはまた、従来の療法イマチナブの抵抗性(n = 200)または不耐性(n = 88)の患者に有効であることが判明した。観察の中央値を伴う?24ヶ月PGO、BCC、PCの達成の累積頻度は、それぞれ77%、57%、46%、BMOおよびDEEP MOは35%および28%から得られた。 Bozutinibはまた、イマチニブだけでなく新しいITC(ダザチニブ、ニロチニブ)も治療の失敗を伴う患者において有効性を示した。 PGO、PCOおよびBMOは、未熟およびダサチニブ療法後、62/86(72%)、16/72(22%)および20/78(25%)患者に達した。これらの同じ指標は、以前にイマチニブとニロチニブを受けた20/26(77%)、5/24(21%)および1/19(5%)で達成された。したがって、ボスチニブの受容の背景に2つのITCを用いた治療の前の治療の失敗を有する患者は、PGOだけでなく、より深い(細胞遺伝学的および分子的)応答[51] [51] [52]。

治療を変更するときのITCの選択の原則

証拠の証拠の信頼性レベル1+

コメント: 個々のITCを適用するときの望ましくない現象の発症の危険因子である。毒性プロファイルを考慮に入れると、ITCは以下に挙げられているいくつかの疾患では注意を払って使用されます。

        Nilotinib **:

  1. 歴史における膵炎 - まれに、膵炎の悪化が注目されている。アミラーゼ、リパーゼのレベルが増加するかもしれません。

  2. 糖尿病 - 治療の背景に対して、ニロチニブは高血糖症に見えるかもしれません。

  3. 血管硬化性損傷、心血管虚血イベント、閉塞末梢動脈疾患 - 既存の集団中の存在と比較して既存の危険因子を既存の危険因子患者における開発の可能性が高まっています[54]が示されています。

     ダザチニブ**:

    1.慢性心血管疾患、慢性閉塞性肺疾患、気管支喘息、肺炎、胸部損傷、自己免疫障害 - 胸水の発生頻度に影響を与える因子[56] [56]。

2.出血の危険性が高い胃腸管の慢性疾患 - 抗流動剤の一定の受容 - ダザチニブは抗流通効果を有する[57]。

ボストニブ: 肝臓および腎臓機能の重大な違反[58]。

すべてのITCは、細長いQT間隔を持つ患者、ならびに臨床的に顕著な心不全、左心室機能不全、不整脈を併用する必要があります。 CYP3Aイソ酵素のインダクタおよび阻害剤を用いたITCの同時使用、ならびにQT間隔を長くする薬物を避けるべきである。

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++ .

コメント : BCR - ABL突然変異は、特定のITCの影響に対する白血病細胞の感受性を決定する。診断時には、FAおよびBCでHMLをデビューするときに判定されて、変異状況が推奨されます。また、チロシンキナーゼドメインBCR - ABLの突然変異の存在は、治療の失敗とITCを変更する前に探求されることが推奨される。

ITCに対する低い感度を定義する突然変異:

  1. DAZATINIB - F317V / L / I / C、T315A、V299L、Q252H。これらの突然変異を同定すると、治療が望ましい ニロチニブ ;

  2. Nilotinib - Y253H、E255K / V、F359V / C / I。これらの突然変異を特定するとき、好ましくは治療 ダサチニブ ;

  3. Bosutinib - E255K / V(好ましくはダザチニブの治療)、V299L(好ましくは療法ニロチニブ)、G250EV299L(おそらくニロチニブおよびダサチニブの予約)。

列挙されているすべてのITC(Immatinib、Nilotinib、Dazatinib、Bostutinib)による療法は、変異T315I [62] [63]を存在する場合は無効である。この突然変異を特定するとき、HLA同一のドナー、AllO-TGSKの実施、またはそのような患者の臨床試験への包含を検索することが推奨される。 Allo-TGSK、ヒドロキシ重合、小量の細菌療法、多量体療法コースの不可能性が不可能で、インターフェロネラ療法は代替治療として規定されています。 T315I変異を有するHMLS患者の選択された薬は、最近ポナチニブ(Iclusig(登録商標)、Ariad、アメリカ合衆国)によって承認されているが、現在のところ、この薬はロシア連邦で登録されていない[64] [65]。

HML患者におけるITQの治療の結果を監視する

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++ .

コメント: 治療の結果および治療の不要な現象の結果のタイムリーな評価のためには、臨床検査用インジケーターを定期的に監視することが必要である(表6,7)。薬物の長期的な受容の必要性を考慮して、治療のコミットメントを抑制するために患者との間の会話を望んでいます。

表6。 ITCを受けたHML患者の動的調査の頻度

調査

監視周波数

臨床血液検査

以降、少なくとも3ヶ月ごとに、または必要に応じてPGOの実績と確認の15日間

骨髄の標準的な細胞遺伝学的研究(20metafaz未満の場合)(不可能な場合)

治療の第3回第6ヶ月間。

治療の12ヶ月(第3ヶ月にPCに達し、6ヶ月目の確認 - は実行されない場合があります)。

治療の失敗と共に (一次耐性または二次性)、不可解な皮症が起こるとき。

DHAがある場合(デビュー中または治療中)、より頻繁な細胞遺伝学的モニタリングはpH陽性細胞およびpH陰性細胞において適切である。

レベルで BCR-ABL。 定量的PCR細胞遺伝学的研究の方法により1%未満が不適切である

定量的PCRリアルタイム(レベル測定 BCR-ABL。 対照遺伝子のコピー数を示す abl )

3ヶ月ごとに BMOに達して確認する前に、6ヶ月ごと*

実験室は、国際規模での結果の提示のための換算係数を持っていなければなりません(%)。換算係数がない場合は、同じ検査室で勉強することをお勧めします。

突然分析 BCR-ABL。

ために 失敗 他のITCまたは他の種類の治療に切り替えるときの最初の行療法

血液化学

治療の1ヶ月間の15日間ごとに。

治療の最初の3ヶ月間に1ヶ月に1回

次に、3ヶ月から12ヶ月の治療毎に1回。

12ヶ月後 - 6ヶ月で1回。

必要ならば、毒性推定値はより頻繁な制御を示している

心電図

危険因子患者では、心血管疾患は臨床徴候のための監視を推奨した。

他のITCに移動する場合:新しいITCを起動する前に、そして新しいITCを受信する1週間

乳房術のX線撮影/蛍光造影

1年に1回または臨床徴候

*治療のない観察研究に包含する前の深分子応答の安定性を評価するために頻繁な制御が可能である

治療の結果に応じて維持するという戦術

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1 ++

コメント : 第1の線療法の効果は、最適で治療の失敗、警告と見なすことができます(表7)。

最適な応答で、治療は同じTTC薬によって続けられる。

最適な応答がない場合は、患者の治療と可能な薬物相互作用への取り組みを確認し、BCR変異の分析を実行することをお勧めします。

治療の警告を治療に設定する場合は、同じ投与量で薬物の受信を続け、障害が発生した場合の治療を変更する準備ができていることを確認するために、より頻繁な監視を実行してください。

治療が失敗した場合、最初の行のIMATINIBは、移植性と突然変異の状態を考慮して、ITQ2への移行を示しています。 ITQ2へのアクセスが制限されている場合、IMATINIBは1行目のIMATINIBを即座に増加させることが、携帯性を考慮して、ITQ2の翻訳に対する一時的な測定値として、 α陽性細胞のDHA(これは予後不利な因子である)がイマチニブ投与量の増加よりもITCの変化を有する。

ITQの治療の失敗に伴い、治療の最初の行は薬物の別のTQ2への変化を示しています。患者の興味において、臨床研究の枠組みの中での実験的治療のための選択肢を考慮して、利用可能な場合はHLAタイピングCIBblesを実行することが示されている。 1行目のITQ2の増加の有効性は十分に証明されておらず、したがってそれは不容質です。

表7。 最初の治療行におけるITC療法に対する反応の期間と性質に応じて、CMLの慢性疾患における患者の治療のための推奨事項

治療期間

最適な答え

警告

治療の失敗

診断時に

リスクが高い PH +細胞における「意味のある」異常

3ヶ月

全血液反応(PGO)

pH + <35%(CZCO)

BCR-ABL <10%

pH + 36%-65%(MCO)

いいえPPO.

pH + >95%

危険因子の失敗:

pH +> 65%(MCOが少なく)とBCR-ABL?十%*

6ヶ月

pH + 0%(FOS)

BCR-ABL <1%

pH + 1-5%(CZCO)

BCR-ABL 1%-10%

pH +> 35%(CZCOの少ない)

BCR-ABL?十%

12ヶ月

pH + 0%(FOS)

BCR-ABL。 <0.1%(BMO)

pH + 0%(FOS)

BCR-ABL 0.1-1%

pH +> 0%(FOSより小さい)

BCR-ABL? 1%

将来的にそしていつでもいつでも

BCR-ABL。 <0.1%(BMO)以下

PHOTP細胞のDHA(-7または7Q-)

PGOの喪失、

PSOの損失、

損失BMO **

BCR-ABL突然変異

pH +細胞のDHA

※分子分析のみを行う場合は、結果を確認するために1~3ヶ月間再検討することをお勧めします。

** BMOの喪失を確認した:BCR-ABL> 1%のBCR-ABLのうちの1%のBCR-ABL> 0.1%。

3ヶ月間失敗を設定するときの参照の戦術。セラピア

証拠のレベルD、証拠の信頼性のレベル4 .

コメント : 物議的およびあいまいな位置の1つは、BCR-ABL> 10%レベルから3ヶ月のITC療法における治療の早期変化の問題である。 BCR-ABL> 10%は、示されたITC(治療の危険因子)のいずれかを適用するときに、全体的な生存、進行を伴わずに生存率を予測するために予後不利である。明らかに、効果的ではない治療の継続は、疾患の進行の危険性を高めます。しかし、異なる年で、国際専門家は3ヶ月間の治療の変化の異なる概念を発症してきました(専門コミュニティの推奨事項ESMO2012、ELN 2013、NCCN 2013-2016)。これは、BCRにおけるこの期間の治療計画の変化を比較した無作為化研究の欠如によるものです。

作業部会の議論は、BCR - ABLレベルを特定する際に、治療の第3ヶ月からの治療の早期変化が可能であるというコンセンサスに達した。この治療の失敗を確認するために、それは示されている結果と細胞遺伝学的、そして分子化学的方法を同時に評価するために - 腫瘍塊の有意な体積を統合すること(ITC療法の失敗の危険因子としてのpH> 65%およびBCR-ABL> 10%)も統合する。同定された変化を確認するために、繰り返し実験室試験(細胞遺伝学的、分子遺伝)によって正当化された。

2回目以降の治療線の失敗による治療

証拠のレベルは証拠の信頼性のレベル1 ++です

コメント: 国内の勧告によると、PGOが3ヶ月×3ヶ月で、2行目のITK2療法の適用のための欧州推奨事項、および治療への治療への治療耐性の治療能力(表12) 2番目のITCの治療線の故障が制限されています。正常な血液形成の存在がない場合、長期間の細胞性は、一定のモードおよび全量でITCの長期使用を満たすことを困難であり、これは治療の有効性を低下させる。治療用オプションとして、別のITQ2、ALLO-TGSCへの翻訳。臨床的および血液学的寛解を得るとき、および白血病クローンの減少(臨床的および血液反応、細胞遺伝学的反応)の症例の場合と同様に、治療の3行目の治療の問題は直ちに取り組むべきである。抑制的な目的を有する疾患の効果および進行がない場合、細胞増殖剤、ヒドロキシマルカの使用が示されている。

表8。 2回目の治療としてITCへの応答の基準

ITQ2、月の治療期間

特性回答

ターゲットレスポンスレベル

警告

失敗

治療の前に

イマチニブに対する血液学的耐性

最初の行に対する細胞遺伝学的耐性

リスクが高い

3ヶ月

BCR-ABL?十%

および/またはpH + <65%(MCO)

BCR-ABL> 10%

および/またはpH + 65%-95%(Mixo)

PGOの欠如

またはpH +> 95%

または新しいBCR-ABL突然変異

6ヶ月

BCR-ABL?十%

および/またはpH + <35%(CZCO)

pH + 36-65%(MCO)

BCR-ABL> 10%

および/またはPH +> 65%

および/または新しいBCR-ABL突然変異

12ヶ月

BCR-ABL <1%

および/またはPH + 0%(FOS)

BCR-ABL 1-10%

および/またはpH + 1%-35%(CZCO)

BCR-ABL> 10%

および/またはPH +> 35%

および/または新しいBCR-ABL突然変異

その後の時に

BCR-ABL? 0.1%(BMO)

医薬細胞のDHA:-7または7q-

またはBCR-ABL> 0.1%

PGOの喪失またはPCまたはCZCOの損失

BMO1の損失を確認しました

BCR-ABL突然変異の外観

pH +細胞のDHA

HMLとの同種TGSKの表示

証拠のレベル、証拠の信頼性のレベル1+

コメント: ITCの治療の耐性または不寛容の症例の戦術は、HMLの進行のためのリスク因子、ITCの耐性およびAllo-TSGKの危険因子を考慮に入れて個別に議論されるべきである。

HF HMLの患者ITCによる治療には、HLAタイピングの議論は、HML進行の高リスクグループを有する予防群からの患者(pH陽性細胞における臨床的に有意なDHAの同定)の患者に適切である。移植合併症および関連ドナー(表12)。 HF HML中の患者におけるアロジオン性骨髄移植または末梢血(Allo-TGSC)の証の証は、第二世代のITCの失敗、T315I変異の同定[28] [19]。 HLA対応の兄弟の場合、HM HFおよび低い移植リスクを有する若者(40歳未満)患者は、AllotGSKによって行われた専門センターの患者に相談することをお勧めします。

BC GMLの患者は、ITCの背景および/またはITCの化学療法との組み合わせで第二のHFから到達した直後に、関連または無関係のドナーからの英雄TGSKを推奨する[73]。表9は、HMDとの同種移植の行為のための勧告を提示する。

表9。 チロシンキナーゼの治療阻害剤の失敗とHF HML患者の治療を選択するための戦術およびHMLを用いた同種骨髄移植/造血幹細胞に関する決定の決定

治療の最初の行:

イマチニブまたはニロチニブまたはダザチニブ

高リスクグループを有する警告群からの患者のみHLA型タイピング患者および関連した寄与体およびpH +細胞における臨床的に有意なDHAを同定する

2行目、最初の行への不耐性

登録されているITC(IMATINIBまたはNILOTINIBまたはDAZATINIBまたはBOZUTINIB)の任意のもの

2行目、1行目のイマチニブの故障

ニロチニブまたはダザチニブまたはボズチニブまたは臨床研究

HLAタイピング患者と関連ドナー

2行目、1行目のNILOTINIB障害

ダサチニブ、またはボズチニブまたは臨床試験(ポナチニブ、その他の調製物)、

患者と関連したドナーのHLAタイピング、無関係なドナーを探し、Allo-TGSKの問題を解決する

2行目、1行目のダサチニブの故障

ニロチニブまたはボズチニブまたは臨床試験(ポナチニブ、その他の調製物)

HLAタイピング患者と関連ドナー、無関係なドナーを探し、Allo-TGSKの問題を解決する

3行目、故障、および/または不耐性2 ITC

利用可能なITCのいずれか

臨床試験への参加、

ドナーを持つ患者のためのALLO TGSC

T315I変異はいつでも変異します

ポナチニブまたは臨床研究

患者と関連したドナーのHLAタイピング、無関係なドナーを探し、Allo-TGSKの問題を解決する

ALL-TKM EBMT社会の危険因子[36]:

- 皮肉なフェーズ0ポイント、加速フェーズ1点、衰弱危機2ポイント。

- 20年未満0ポイント、20~40年1ポイント、40年以上2ポイント。

- 診断から1年0ポイント未満、1年以上1ポイント。

-hla-ilectical sibing 0ポイント、他のドナー1スコア。

- ポールドナー - 女性の受信者 - 男性1点、レシピエントドナーの他の組み合わせのための0ポイント。

シタログレインと細胞静室療法

  • おすすめです ITC療法の数株の抵抗性と耐性のある症状核症および細胞静電療法、他の治療の不可能性、緩和目的で、疾患核核核症および細胞静電療法を軽減するためのシタログレン。

証拠のレベルD、証拠の信頼性のレベル4

コメント : HF HMLでは、化学療法製品の使用は、以下の場合に割り当てられているモノコテラ療法モードで行われます.1)細胞遺伝学的研究や分子遺伝学の結果まで検査期間の腫瘍の質量を減らす血液反応を研究し、維持する。 2)別の治療の保持が不可能であるとき:ITCへの抵抗および/または不寛容。

以下の薬物が最もよく使用されています:血液検査指標(表10)、メルプタプリン** Citarabin **に応じて、10~50 mg / kg /日の用量で**。 CITTシステム中の腫瘍溶解の症候群に関連した合併症の予防のためには、十分な体積の流体の導入(心不全がない場合の体表面の2~2.5 L / m 2)、アロプリノール300~600 mg /日の用量。白血圧症の徴候(微小循環障害:脳障害、視力の低下、腎不全)には、症候性の目的で示されています。 FAおよびBCの患者は、爆風の表現型に応じて、ITCを含めることによって、急色の白血病の治療に従ってポリチマオテラ療法を実施することができる。

表10 ヒドロキシメルウインの使用法

血液白血球数

用量ヒドロキシカルバミド

> 100×10 ^ 9 / L

40-100x10 ^ 9 / L.

毎日50 mg / kg

毎日40 mg / kg

20-40x10 ^ 9 / L.

毎日30 mg / kg

10-20x10 ^ 9 / L.

毎日20 mg / kg

10-5x10 ^ 9 / L.

10 mg / kg毎日

<3×10 ^ 9 / L

*一時的にキャンセルされました

*薬物がキャンセルされたとき、白血球レベルは再び増加するので、ヒドロキシマイの受容は規則的でなければなりません。白血球の数および他の造血指標(ヘモグロビン+血小板+血液式)を監視する必要があります。

治療インターフェロンアルファ

証拠のレベルD、証拠の信頼性のレベル4

コメント: 治療薬の場合 - ? ITC療法が示されていない場合、特別な場合に実行されます。 IF-?の適用おそらく妊娠期間中、T315I変異が検出され、そしてAllO-TGSCの実施の不可能性が不可能である。薬物の最大の効果 - ? HML HMLで処方すると、FAおよびBCで、IF-の治療の有効性がある場合に観察されます。証明されていません。

4.リハビリテーション

患者の治療における重要な点は、彼らの心理的および社会的リハビリテーションです。心理的および社会的機能を回復することを目的としたイベントは、いくつかのレベルで実行されるべきです。

  1. 個体 - 疾患の過程の特徴、日常生活の完全回復の見通し、人口に匹敵する平均寿命を保つための、生殖機能を維持する可能性を保つための患者の治療薬の仕事。必要ならば、心理療法士および/または精神科医の諮問援助、必要な薬物療法の任命および非薬物衝撃方法の任命。

  2. 家族 - 親戚の患者の許可を与え、健康状態に関する情報の人々を密接にし、健康復元の治療と加速に対する遵守を増やすための患者の道徳的支援の必要性を説明しています。

  3. グループ/人口 - 開発メカニズムに関する最新情報を提供した患者の教育と訓練、HMLの開発メカニズム、診断および治療における成果、望ましくない治療現象の補正方法、経験の交換職業的および社会的リハビリテーションの患者間の相互支援、健康および社会保護当局とのコミュニケーション。

  4. ロシア連邦におけるHML患者の心理的および社会的リハビリテーションにおける未然の達成は、血液学者とHML患者の公的機関との間の幅広い協力です。この協力の結果は、主要な血液学者の関与を伴って、国のほとんどすべての地域で「HMLの患者の学校」を整理し定期的に実施することです。

スパトリートメント

ITCの導入の導入前にERAのHML患者のあらゆる種類の理学療法と衛生的なリゾート治療に禁忌の存在についての伝統的なアイデアは現在修正されています。しかし、現在存在している一般的な勧告は現在存在しないが、深い反応レベル(FOS、BMO)の患者が、理学療法的局所曝露方法を用いて認められるべきである。疾患の悪化の可能な誘発因子は、紫外線照射(インソリテーション)、電磁効果の方法であり得る。その他の禁忌は、ITC療法の副作用の徴候である可能性があります。

5.予防および分配観察

5主要防止

現在疾患の病因を区別できないためです。CMLの主な防止に関する特定の推奨事項の発展は現在不可能です。

  • おすすめです 背景の予防前虚弱性疾患および州の予防、健康的なライフスタイルへの取り組み、慢性中毒の排除、有害な生産因子との接触の制限、分解イベントへの参加[29] [29]。

証拠の説得力のレベル4のレベル4のレベル4。

5.1二次予防

疾患を特定した後、患者の寿命保存のための最も重要な要因は、ITCの治療の開始と患者への厳格なコミットメントの開始と患者への厳格なコミットメントとの治療と対応の治療と監視を果たすことができるだけ迅速にあります。治療[28] [29]。

HML患者の現代的な薬物治療は、圧倒的多数の患者から非常に効率的です。望ましくないITC現象の管理のための推奨事項および薬物の代替選択の可能性は、疾患の発生前に身体的状態および日々の活動レベルをほぼ完全に保存することを可能にする[28] [29]。

6.病気のコースと結果に影響を与える追加情報

ITC療法の不要な現象の発展に伴う戦術。

抗体効果は、HML療法の無条件優先順位である。しかしながら、腫瘍クローンに対する最大および一定の影響の原理を維持するためには、薬物の長期的な受容の必要性を考慮して治療の望ましくない影響を最小限に抑えることが重要である[28] [2] [29]。

ITC療法の望ましくない影響のほとんどはよく管理されていて低い毒性です。 15年以上のイマチニブの使用の長期的な結果は、毒性のさらなるまたは硝子体現象を明らかにしていません。 ITQ2の使用は観察期間が小さいため、新しい望ましくない現象に関するデータは現在の時間を累積し続けます。

ITCの使用の背景に対する治療の毒性は、血液学的および非血液学的に分類することができる。望ましくない現象の重症度は、毒性NCI CTCAVER4.0の基準に従って推定される[74]。毒性ITCのいくつかの種類はG1付録に提示されています。

血液毒性

血液毒性は、ヘモグロビン、好中球減少症および血小板減少症のレベルの減少を指す。

HMLの全ての段階における貧血は、ITC療法の中断の兆候ではありません。臨床状況を考慮して、患者の追加の検査が貧血の他の原因を排除することが示されました。貧血症候群の臨床的に有意な徴候の場合、赤血球塊の置換輸血[28] [2] [29] [28]。エリスロポエチンの調製物の任命の妥当性は物議を醸しています。好中球減少症および血小板減少症が1~2度であると、任意の段階で、ITCの用量および治療における中断の用量は必要ありません[28] [2] [29]。中好中球減少症および/または血小板減少症の3~4度のHF HMLでは、週に1回[28] [2] [2]を示した[29]。

絶対数(ACH)の絶対数(ACH)を1.0×10 9 / L以上のレベルまで(ACH)、血小板が50×10 9 / Lを超える血小板の治療を更新する )[28] [2] [29]:

  • 治療の中断が2週間未満である場合、治療は2週間を超えて2週間を超えて、2週間を超えて同じ用量で再開されます - 二重投与量レベルで治療されます(表6および表7を参照のこと)。

  • 1ヶ月後に安定した裾の指標を持つITCの投与量が以前に減少した場合、標準投与量に戻ることをお勧めします。

  • 好中球減少症を伴う、顆粒球コロニー陽性因子(M - KSF)の短期間の使用が可能である:皮下5μg/ kg /日の用量でのフィルグラストム、KSF氏の導入からの効果がない場合、白血病クローンレベルの評価の結果を考慮して、用量減少が必要であるかITCの変化が必要です。 BCR-ABL;

  • 長期的に繰り返される細胞代で、疾患の進行を排除するために、骨髄線維症の発症を排除するために調査(骨髄骨組の組織学的検査)を実施することが必要である。

FAおよびBCでは、最初の4週間の治療の最初の4週間の治療の目的で、中性球減少症および血小板減少症の存在下でさえも、3~4度が中断されるべきではない。血小板減少症3~4度で、出血性症候群は血小板濃縮物の輸血を示しています[28] [2] [29]。骨髄抑制が1ヶ月の治療の後に持続しない場合は、疾患の進行を排除するためのシログラム数を除いて胸骨穿刺を行うことが示されている[28] [2] [29]:

爆風の数は5%未満であり、骨髄細胞を還元するはずの治療において破壊を続けるべきである。血液の臨床分析の監視は少なくとも週に1回行われます。好中球(ACH)の絶対数(ACH)の回復後の治療を0.5×10 ^ 9 / L以上50×10 ^ 9 / Lを超えるレベルまでの治療を再開する。骨髄抑制の再出現により、ITEKの線量を減らすべきである。中性球減少症の長期および/または繰り返しのエピソードおよび末梢血および骨髄中の爆風がないことで、M-KSFの使用が可能である。

爆風とハイパーセル骨髄の5%以上がある場合、治療戦術を変える問題を議論する必要があります。あるTQから別のTQに切り替えると、HMLを有する患者におけるトラピードの細胞代の開発は、明らかに、患者の治療皮質の発達が、減少と同様に、特定のITCの特徴ではそれほど接続されていないので、血液毒性を発症する可能性がある。正常な血液埋蔵量これは、高度なHML相を有する患者、ならびに1~2系統のITC療法に対する患者において特に明らかに明らかにされている。 3~4度の繰り返しのサイトスポットで、それを連続モードでITCの処理を実行することは困難であり、したがって処理効率の低下に寄与しているため、ALLO-TGSCの実施の説明が示されている。

依存性毒性

血液毒性に加えて、ITC療法は、ITCの相対的選択性および生物の様々なプロセスを支配する広範囲のチロシンキナーゼに影響を与える可能性を伴う他の副作用によって複雑になる可能性がある。 ITCによる治療の最も頻繁な副作用は、吐き気、嘔吐、下痢、浮腫の発症、皮膚の発疹、かゆみ、弱さ、睡眠障害、筋肉痛、関節の発達による流動遅延です。特に重要な重要性は、ITC薬物の絶え間ない受容の必要性に関連して特に関与しています。絶えず存在している副作用の深刻度でさえも、治療(コンプライアンス) - 受容を受け継ぐか、または患者による薬物の投与量を減らすことができ、それが治療効率の低下をもたらす可能性があります。未熟BA、ニロチニブ、ダサチニブおよびボストチニブの非血液毒性のプロファイルは異なる。

屈折症毒性の発生において、ITCの治療の副作用は、付随する疾患の可能な臨床症状から区別されるべきである。他の病理学を排除するための患者の高度な追加検査。毒性現象を最小限に抑えるためには、適切な対症療法療法が必要です。

ITCの背景に対する非浮遊毒性の様々な症状下にある患者の総戦術を表11に示す。毒性の治療および減少の中断は、毒性2度の長さおよび/または繰り返しのエピソードおよび3~4度の1回限りの毒性で許容されることを強調するべきである。 ITCの治療への不寛容は、2 TBSPの毒性現象を維持するために長い(2~3ヶ月以上)と述べることが可能である。適切な付随する治療の条件下で、そして3~4度の毒性の繰り返し現象を有する。治療に対する不寛容は、薬物中の依存性毒性のプロファイルが異なるため、別のITCへの翻訳の指標であり、そして断熱が最小である[28] [2] [29]。

表11。 ITCのハイテ疫毒性における治療の全戦術

毒性の程度

戦術療法

学位1。

治療および還元量の線量分割はありません

学位2:

- 議論<7日

- 7日>

または毒性の再出現時

治療および還元量の線量分割はありません

好ましくは治療をキャンセルする。毒性を解決した後、2度未満の治療を再開します。

28日以内の休憩中は、同じ用量で治療を再開し、28日を超えると1つのレベルの線量の減少です。

1ヶ月間の投与量の背景に対する毒性の増加がない場合は、標準的な用量に戻ることをお勧めします。

度3または4

治療をキャンセルします。毒性を減らした後 <二重線量レベルで治療を再開するために2度。

毒性の持続時間は28日を超えると、同じ種類の毒性の繰り返しエピソードが他の治療への翻訳を示す。

CTCAE基準に従ってI - II度の中で正しく定義されたいくつかのパラメータ(コレステロールレベルなど)の過剰量は、治療の下で、ニロチニブは虚血の発生の可能性の増加を考慮して特別な注意と補正を必要とすることに留意されたい。この薬物の使用における血管イベント[53]。 DAZATINIB療法を伴う胸膜輸送CTCAEによって定義された毒性が低いにもかかわらず、再発性のために常に治療を一定のモードで継続することができない[75]。下痢1-2 TBSP。治療の下のCTCAEボズチニブは患者の生活の質を大幅に悪化させる可能性がありますが、治療中の深刻度と現像頻度の減少を伴う修正に適しています。

特定の種類の陰性毒性における治療の戦術は、別々の考慮事項を必要とします。

極小的毒性の最も頻繁な現象

虚血性血管イベントの高温ホルテロール血症とリスク

脂質代謝と高コレステロール血症の侵害をニロチニブ患者の22%にマークしましたが、3%のみでのみ、この望ましくない現象はすでにNilotinyba-の受容後に既に登録されていて虚血の発生と関連していました。血管イベント、特に末梢閉塞動脈[76] [77] [78]。コレステロールレベルは240mg / dl(6.2 mmol / L)を超え、高リスクとして認識され、臨床内分泌学者(AACE)の管理に従って、高コレステロール血症もまたリスク規模に含まれる要因の1つである。血管イベントスコアから[80]。

ハイパーホルエステロール血症は、非薬物法の複雑な使用で減少させることができます:食事、身体的活性、そしてまた、様々な低転換薬を適用するときに薬物補正を首尾よく示唆している。その結果、コレステロールレベルの低下を目的とした作用は、HML患者における血管虚血症の危険性を減らすのに適しています。コレステロールの標的レベルおよびそのアテローム性派派(LDL)は、アテローム性動脈硬化症を予防および治療するための脂質代謝障害の診断および矯正のためのロシアの勧告において詳細に網羅されている[80]。低脂質治療を実施するという決定は、心臓専門医にコンサルティングした後に実行されるべきである。

虚血性血管イベントのリスク評価

アナムネスと物理的評価を集めるには、各特定の患者における心血管合併症の発症のための修正可能性(矯正に適した)および未変性(恒久的)危険因子を特定するのに役立ちます。以下のパラメータに関する情報を収集することが重要です:年齢、身長、体重、喫煙、体重指数、収縮期血圧、一般コレステロール、LDL、HDL、標的臓器を有する糖尿病の存在、家族の歴史の存在家庭用ドリピデミアの。

特に注意の目的は、すでに血管イベント(IBS)、脳心疾患(IBS)、脳のアテローム性動脈硬化症、末梢動脈およびアート、ならびに糖尿病患者およびターゲティング臓器の患者である。それらすべては関連しています 非常に高い死のリスクのカテゴリーに 心血管イベントから、そしてそれはこのカテゴリーの患者からのものであり、できるだけコレステロールの標的レベルを達成することが必要です 変更可能なリスク要因について 心血管イベントは、動脈高血圧、糖尿病、喫煙、低身体活動、肥満。虚血イベントの発達のための改変不可能な要因は男性の床、年齢、心血管疾患に関する家族の歴史(CVD)です。

IBSの臨床症状を持たない患者では、開発を防ぐためにCVDおよびアテローム性動脈硬化症の発症の危険性の評価が示されている。最初の段階は、スコアスケールでのCVDからの10歳の死亡の評価です。 40歳以上の患者 承認された推奨事項に従って[80]。スコアには、年齢、性別、喫煙、収縮期血圧、コレステロールレベルが含まれます。得られた結果に応じて、患者は適切なリスクのカテゴリーを指します。低、中程度、高、非常に高いです。

スコアパラメータを評価するときに得られたCVDの開発のリスクを計算するために(%の開発確率)に対応する係数(女性のためのx 4、男性のためのx 3)が乗算される。そして糖尿病の存在下では、女性の係数x 5、男性のx3。

40年未満の若手患者におけるCVDの発達の相対的なリスクを計算するために、収縮期圧力、喫煙、コレステロールレベルが考慮される別のスコアスケールが提供されています。

さらに、HDLのレベルを考慮に入れることをお勧めします。これは、アテローム性動脈硬化症を保護する有利な要因です。

リスクの確立されたカテゴリーに応じて、均一な危険因子によって作用する尺度の複合施設を含む個々の治療戦術。リスクの各カテゴリーに関連する患者の場合、推奨事項に従って、それらの目標コレステロールレベルが確立されます[80]。

治療を実施するとき、生命徴候のためのニロチニブは、有害リスク要因の対応する修正によって確保されるべきである。必要ならば、それぞれの特定の症例において調査の最終的な範囲およびさらなる評価方法を確立する専門家(心臓専門医、内分泌学者)を監視することが示されている。マルチスパイラルコンピュータ断層撮影

CVDの開発の危険性が高い場合は、イマチニブ療法、ダザチニブ、ボスチニブが好ましい。

漿液中の液体の堆積と液体の蓄積(ほとんどの場合 - 胸膜腔、それほど頻繁に - 心膜質、腹部)

この望ましくない現象は、特にダザチニブとの治療に特異的であり、より低い投与量と比較して1日に140mgの用量を適用するときにもっと多くのことがある。様々な研究によれば、現像確率は14%から25%の範囲である[111]。患者は、胸水の症状(息切れ、咳、頻脈)、医師の緊急検査と追加の診断の症状に現れると警告されるべきであると警告されるべきである。肺の打楽器の定義胸水の体積を推定する目的で胸膜の超音波の超音波。この望ましくない現象は、ダサチニブの耐性が不可能な患者を含む様々な長期的な治療条件(2.5~5.5.5年後)で開発することができる[55] [56]。噴出量の基準および超音波診断に従って、噴出量は、孔性腔の体積に応じて推定することができる(表12)。

表12。 胸水の分類

程度

臨床症状と応用療法

胸腔内の流体の体積

0

不在に

-

1

無症候性で治療を必要としない

胸腔の量の10%

2

臨床的に顕著で、利尿薬または2つの胸穿刺を必要としていない

胸腔の量の11-25%

3

臨床的に顕著で、酸素吸入、2つ以上の胸膜穿刺および/または胸水の産物、Plegrodezの設立

胸腔の量の26~50%

4

血行力学的障害を伴う、または肺の人工的な換気を必要とする命のある寿命

胸腔の量の51-75%

症状の存在および蓄積流体の体積はしばしば一致しないかもしれない。治療的戦術を決定するために、臨床症状の存在および呼吸不全の感受性の程度が非常に重要である。

以下のように、ダサチニブの使用による胸水の治療の戦術。

  • 将来的には、治療の中断、還元的な用量で薬物の調製を再開することが可能である。

  • 血中電解質および/または短期ステロイドのレベルを制御する利尿薬(フロセミド10-20 mg /日、トルマミド5-10 mg /日)の目的(プレドニゾン0.5~1.0mg / kg 5~7日)。

  • 必要ならば、酸素の吸入。

  • II - III度の呼吸不全を伴う胸膜滲出液(患者の4%で3~4度が観察された) - 胸部除去を有する胸部浸透。

胸膜穿刺を実施することは、生命を脅かす状態(縦隔の動き、安静時の息切れの短所)または胸水の原因が不明であるときに診断的なターゲットに示されています。

それ自体では、胸水の外観の事実は予測を悪化させません。治療に対する最適な反応を伴う、薬物の用量を減らすことが可能である。治療への答えが不利である場合、患者の翻訳が錯体に並ぶ複合体への翻訳は、胸水がしばしば再発性の性質であることが示され、そのような場合には別のITCへの翻訳が賢明であることが示されている。

肺動脈高血圧症(遅延)

非常にまれ(症例の0.45%)が、ほとんどの患者でこの診断を確立する際に、ダサチニブを使用するときに発生する重度の合併症が認められ、有意な血行力学的障害、ならびに心不全、それが観察を要求した集中治療室。 LAGの開発日の中央値は、ダザチニブ[82] [83] [83] [83]。それは胸水患者(症例の68%)とそれなしで検出することができます。呼吸困難と失神は、臨床的な絵、脱力、疲労、心痛の痛み、硝酸塩を受け取ることによって許されないことも可能です。遅延の確認のための心臓診断方法の肥大の兆候および遅延の右側の遅延は、ECG上で検出されて、遅れ心臓の心エコー検査、右心臓部門のカテーテル類を確認することができる。

ダサチニブをキャンセルするとき、この現象は可逆的である可能性があることが確立されています。ラグの開発において、ダザチニブによる治療の終了と他のITCの任命を示しています。

肺炎

鑑別診断を必要とするのは非常にまれな合併症です。ほとんどの場合、イマチニブ、ならびにアジア諸国の使用に記載されています。それは可逆的または不可逆的であり得る[85] [87] [88] [89] [99] [91]。

1日2回2回の投与で2行目のダサチニブを使用する場合、患者の17%が「マットガラス」の種類または隔壁の増粘剤に従って、肺実質の変化を説明しています[91]。他のITCに転送することをお勧めします。

吐き気

吐き気の発症は、イマチニブまたはボスチニブの使用の最も特徴です。ニロチニブとダザチニブは吐き気を引き起こします。吐き気では、投入された薬を飲みながら、たくさんの水を飲みながら飲み物を飲みながら、オンラインの未熟さを排除する必要があります。イマトニブの後者の摂取は、特にアナムネシスとしての食道炎患者では、睡眠前2時間以内であるべきです。毒性が、摂取されたすべての活動にもかかわらず、2度であるにもかかわらず、Cerukal、Ondansetron、その他。しかしながら、抗貧血薬はQT間隔を延ばすことができることに留意すべきである。天然酸薬はITCの有効性を低下させる。

浮腫発達による液体遅延

塩摂取量を食事療法に限定する必要があり、使用された液体の体積を減らします。より深刻な場合には、利尿薬が規定されており、調製物は個別に選択されます。

筋肉のけいれん

イマチニブによる治療の特徴それは治療の開始時により一般的ですが、それは非常に長いかもしれません。運動後の夜に、宇宙(より頻繁に感謝の筋肉、足の筋肉)が発生します。それらを除去するためには、ミネラルの欠損(カリウム、カルシウム、マグネシウム、リン)を補充する必要がある。毒性の顕著な徴候(3~4度)、ITC(3~5日)を受け取る断念(3~5日)が、臨床症状、1レベルによる薬物の線量の一時的な減少。

骨や関節の痛み

通常、治療の開始時に発生し、それらの頻度は治療の1~2ヶ月後に減少します。短い(3-5日間)薬物の受容の中で、そして非ステロイド系の抗炎症薬の短い経過を阻止することができますこれらの現象を止めることができます。

皮膚の発疹

それは通常、抗ヒスタミン製剤、塩化カルシウムおよび/またはコルチコステロイド軟膏による局所治療を目的として停止される。より顕著な皮膚炎では、ITCの受容を中断し、20mg /日まで徐々に投与量減少してOSあたり1mg / kgの線量で全身性コルチコステロイドを割り当てる必要があります。血液中の好塩基球(> 30%)の多数の患者では、織機の発疹の出現の原因は、好塩基球の量が発疹の強度を低下させるため、好塩基球顆粒からのヒストマック様物質の放出であり得る。

治療下の皮膚の発疹ニロチニブ - かゆみ、不快感を伴わない頻繁な望ましくない現象、そしてめったに薬物の線量補正を必要とする。

出血と出血

最も頻繁には、胃腸管からの出血(患者の4%)、脳の中の出血が少ない(患者の1%未満)。主にダサチニブの治療において観察された。原則として、それらは重度の血小板減少症で起こります。ほとんどの場合、出血では、薬物の調製の懸濁液および血液成分の輸血、主に血栓濃縮の使用に対処することが可能である。

11%の症例でイマチニブとの治療の下で、出血は、統治の短所または投与量の減少の後に短い休憩の後に通過する。場合によっては、ステロイドの使用の成功した使用[84,86]、[53]を記載した[92]。

下痢

腸のオートバイを充実させる製品、症候性アンチステージファンドの任命(吸収剤、ロペラミド)を除いて、食事療法が停止しています。治療のために、ボズチニブはロペラミドの使用に効果的に焦点を当てています。

肝毒性

肝トランスアミナーゼのレベルを上げると、ITCの治療のために様々な時点で起こり得る。場合によっては、イマチニブとアセトアミノフェン(パラセタモール)を使用したり、ウイルス性肝炎とを使用する場合には、重い肝障害が記載されていました。肝毒性効果で)。肝プロテクター(heptral、Ursofalc)もまた、重症の場合には、消毒対策と組み合わせて静脈内で使用されています。その許可後2度の連続肝毒性で、薬物の用量は一時的に減少することをお勧めします。肝毒性を再現するときは、肝機能のより慎重な研究を実行する必要があります。相互肝毒性がないことを考慮して、他のITCによる治療への移行の課題が示されている。

体重を増やす

重量が小さくなる可能性があるため、部分的には、中毒の症状の後退の背景と食欲の正常化の背景に対する全体的な井戸の改善によるものです。太りすぎの患者を使えば、ITCを服用する際に増加する可能性について警告し、塩分摂取量、低カロリーダイエット、および身体的労力を増加させることをお勧めします。

QTCF間隔伸び

すべてのITCは、QT間隔の持続時間を長くすることができる薬です。 QT(480ミリ秒以上)の著しい伸びを伴う、寿命劣化性不整脈を発症する危険性があります - ピルエット頻脈。 QT間隔を推定する場合、調整された(心拍数を考慮に入れた)(心拍数を考慮に入れた)、例えばQTCF(FridericiaメソッドによってプロモニューされたQt)を使用する必要がある。 QTCFの伸びの症例は極めて稀である - 1%未満の患者。 QTCFの初期伸びのある患者、ならびに併用心臓病論は、ECGへの変化を監視する観点から注目を集めるべきである。治療開始前に、ITCは可能であれば、この間隔の伸びに影響を与える要因を排除する必要があります。特に、カリウムおよびマグネシウムレベルは正規化されるべきである。添付の疾患についてQTを長くする薬を服用するとき、後者を交換する可能性が考慮されるべきです。 ITCの治療におけるそのような患者に特に注意を必要とするQTの先天性伸長の存在のために覚えているべきである。 QTCFの伸びを有する患者を導電性のアルゴリズムを表に示す。13。

表13。 ITC療法の背景にQTCF間隔を長くする際の導電性患者の戦術

QTCF拡張

戦術療法

> 480ミリ秒

- 受信を一時的に停止します

- 血清中のK +およびMg ++の含有量を決定する。赤字を付けて、それらのレベルを通常に埋めます。

- 患者が摂取した併用薬を分析し、QTの拡張資金を排除する

- QTCFが480ミリ秒のままである場合は、QTCFが<480ミリ秒になるまで、1日当たり少なくとも1回、臨床表示に関するECGを繰り返します。

- QTを増加させる理由が設置され排除され、QTCFが<450 msの値に戻って初期レベルの値から20 ms以内である場合、ITQの治療を同じ用量で再開できます。

- 再定義された場合、QTCFの値が初期レベルの値から20 msを超えるか450からなるのか? 480ミリ秒、UTCの線量は1レベルで減少する必要があります

- QTCFの増加による治療の一時的な治療後に、治療の一時的な摂取後の摂取中にITCの治療を更新すると、QTCFが480ミリ秒の増加によるECGを第2,3回および再開後8日目に保持する必要がある。処理

- QTCFを繰り返して> 480ミリ秒に増加して薬物の受け取りを停止する場合、処理が必要です。

ハイパービリルビニine

最も頻繁な実験室の偏差は、ニロチニブの治療(69% - 2度、7% - 3~4度)の治療に起こりました。この現象は間接ビリルビンの共役を破壊することに関連しているので、この増加は主にこの画分のために起こる。 UGT1A1遺伝子のプロモーター領域の多型患者(表現型(TA)7 /(TA)7;(TA)7 /(TA)6など))、良性高ビリルビネエア(Zhilbera、ローター、ダビンドジョンソン)。溶血が除外される場合、アミラーゼとリパーゼの活性は増加しておらず、ビリルビン血症の程度は1~2であり、ナイロチニブの治療は同じ用量で続けられるべきである。大多数によると、3度の毒性でさえも治療の終了と線量の減少の理由ではありません。長いハイパービリルビネ菌を使用すると、継代(URSOFALK、ISOSAN)を指定することをお勧めします。

アミラーゼおよび/またはリパーゼの無症状の増加

ニロチニブの治療においてしばしば観察され得る。膵炎現象(実験室の変化と組み合わせた腹部症状)が、臨床試験の2段階で1%未満で観察された。これらの現象の重症度の1~2度で、動力学(繰り返し生化学的試験、臨床写真の評価)において観察が必要です。膵臓病理学を排除するために対照的な腹腔を実施するために、3~4度の毒性を発症するとき、治療を中止する。膵炎の徴候を特定するとき - その治療。症状が減少した後の通常のCT-写真を使用して?還元投与量(400 mg /日)中のニロチニブの治療を再開する必要があります。 3~4度までのアミラーゼおよびリパーゼの無症候性増加を繰り返して、ニロチニブの治療は、医師の決定によってキャンセルまたは続けることができる。

高血糖

また、ニロチニブを治療する場合にのみ発生します。この副作用の任意の程度で、それが検出されたときに補正はすぐに始まるべきです:低血糖食です。食事療法の背景にグルコースのレベルの正常化がない場合、内分泌学者の協議は糖尿病を排除することが示されています。

ヒポホスファミア

それはすべてのITCによる治療の下に、統治的に臨床的には重要ではない(低度、高速正規化)。乳製品と魚製品のリンの豊かな食事療法の増加、グルコースの還元のための推奨されています。目的リン酸塩(ビタミン、栄養補助食品)を含有する準備。

低カルシウム血症

カルシウム含有量の増加(乳製品)を含む製品を含めることを伴う推奨食事療法、炭水化物消費量を減らします。必要ならば、カルシウム調製物の目的。

低コロロマニア、低カリミア

これらの電解質の不足を有するQt間隔の伸びの危険性を考慮すると、中部を組み合わせたカリウムおよびマグネシウム調製物(Panangin、Asparkov)の任命の形態で補正が必要とされる。孤立した低成因性 - マグネシウム調製物 - 内部のマグネゾット。

ITC療法のための薬用相互作用

全てのOTCの代謝は、チトクローム系P450に関する酵素の関与を伴って主に肝臓で行われる。基本的にはCYP3A4を介して、CYP1A2、CYP2D6、CYP2C9などの他のアイソフォームによるものである。

チトクロームP450の活性を活性化または圧倒する薬物の同時受容は、ITCおよび凝集薬の両方の濃度の変化をもたらし、それは臨床診療において考慮されるべきである。 HML患者が同時に併用療法としてのいくつかの薬物を取る場合、そして同時に治療の治療または重度の毒性の無効性があると、ITCのレベルに影響を与える薬物相互作用の存在を疑わせることが可能である。血中。したがって、毒性の発生または除去の有効性を最大化するためには、チトクロームP450の活性を活性化または圧倒する薬物の同時受容を排除または最小化することが重要であり、他の代謝方法と類似体を好む。

CYP3A4 P450の活性を増加させる薬物を同時に受容することにより、血漿中のITCの濃度の低下が観察され得、それはITCの有効性を低下させる。したがって、CYP3A4 P450酵素阻害剤の阻害剤は、血漿中のITCの濃度が増加し、これは臨床的に治療の毒性の顕微鏡を強化する際に発現される。

著しい毒性の存在下では、併用疾患についての薬物の受容中の可能性のある際立った相互作用を排除するために治療に対する反応が不十分である場合、血漿中のITCの濃度を決定することをお勧めします(血清)。

グレープフルーツジュースはまたこの酵素の強力な阻害剤であるので、患者はその使用を回避する必要性について予防するべきです。

さらに、上述のように、ITCはQT間隔を潜在的に長くすることができる。これに関して、それらはQt間隔の伸びに影響を与える他の薬物と同時に使用することを推奨されていない。 QT間隔を確実にすることができる薬の簡単なリストは、アプリケーションG1に提示される。

妊娠の戦術

ITCを使用するための説明書によると、妊娠は治療への禁忌です。

ITCを受け入れる女性は効果的な避妊薬を示しています[28] [19] [29]。患者は、イマチニブとダザチニブの潜在的な催奇形性効果について知らされる必要があります。前臨床実験における果実および記載された胚性作用に対するITQ2の研究がほとんど研究されていない影響妊娠期間の間治療をキャンセルするときのHMLの再発の可能性。 CMLでの妊娠の症例の少数の観察[81] [93] [94]。

HMLでの妊娠を計画および維持するための推奨事項は、小さな観測経験に基づいており、各特定のケースで個人用の使用を必要としています[95]。妊娠の設置は、レベルの厳密な管理下で、安定したDeep MO 4の患者で議論することが可能です。最小残存疾患患者の計画外妊娠およびその割込みからのカテゴリ障害の場合、CML療法の戦術は個別に決定される。ケースの希少性を考慮すると、HMLでの妊娠の症例の登録簿で得られたデータを蓄積し分析することが賢明である。

ITQの治療の授乳中に、薬物が母乳を貫通するので、母乳育児の停止が示されている[96]。

ITCを受け取る男性の場合、概念への禁忌はありません。文献で入手可能なデータによると、妊娠の成功した完了の症例は、ITCを受けたHML患者のパートナーと、健康的な子供たちの誕生を持っています[94]。場合によっては、精子形成の低下がITCを受けることの背景に対して記載されている[97]。

医療の質を評価するための基準

品質基準

推定

証拠の信頼性のレベル

説得力のある勧告のレベル

キメラ遺伝子を検出するための魚による骨髄および/または骨髄研究の標準的細胞遺伝学的研究の診断の確認 BCR-ABL。

うーん、ダメ

1 ++

А

転写型決定の種類による分子遺伝データデータの診断の確認 BCR-ABL。

うーん、ダメ

1 ++

А

標的治療はチロシンキナーゼ阻害剤によって行われてきた

うーん、ダメ

1 ++

А

それらのレベルでの芽細胞の細胞化学的研究> 30%

うーん、ダメ

1 ++

А

治療は、診断の細胞遺伝学的および/または分子遺伝的確認後1ヶ月間チロシンキナーゼ阻害剤によって行われる。

うーん、ダメ

1 ++

А

治療過程における臨床血液学的指標の評価は、完全な血液反応の達成の前に少なくとも2回である。

うーん、ダメ

1 ++

А

骨髄の標準的な細胞遺伝学的研究が行われます:少なくとも20ヶ月の治療から3ヶ月の治療の研究

うーん、ダメ

1 ++

А

末梢血の分子遺伝学的研究が行われる:キメラ転写物の発現の決定 BCR-ABL。 治療の3ヶ月間の定量的PCRによるP210

うーん、ダメ

1 ++

А

骨髄の標準的な細胞遺伝学的研究が行われます:少なくとも20のMetaPazから6ヶ月の治療の研究

うーん、ダメ

1 ++

А

末梢血の分子遺伝学的研究が行われる:キメラ転写物の定義 BCR-ABL。 P210は定量的PCRの6ヶ月の治療法によるP210

うーん、ダメ

1 ++

А

末梢血の分子遺伝学的研究が行われる:キメラ転写物の発現の決定 BCR-ABL。 非定型転写物の存在下での定量的PCRまたは高品質PCRの方法によるP210 BCR-ABL。 治療の12ヶ月x

うーん、ダメ

1 ++

А

末梢血の分子遺伝学的研究が行われる:キメラ転写物の発現の決定 BCR-ABL。 治療の3ヶ月毎に、または6ヶ月毎に大分子の答えを伴う大分子応答がないか、または治療の6ヶ月間の分子的答えを有する、定量的PCRの方法によるP210

うーん、ダメ

1 ++

А

キメラ転写物の突然変異状態の決定 BCR-ABL。 以下の指示に従って:加速度の段階またはBLASTチップまたは定量的レベルの位相 BCR-ABL。 治療の10%以上の治療または1%以上の治療条件では、3ヶ月以上1%以上。または突然変異状態を決定するための指示なし BCR-ABL。

うーん、ダメ

1 ++

А

治療の喪失の失敗の兆候*または薬物阻害剤チロシンキン酵素の変化がない場合、治療の失敗、および/または2の連続/再発性毒性を考慮して治療が完了しています。度数など

うーん、ダメ

1 ++

А

*治療の失敗は、3ヶ月の治療に対する完全な血液学的または任意の細胞遺伝学的反応がないことです。または部分的な細胞遺伝学的応答またはレベルの欠如 BCR-ABL。 治療の10%以上6ヶ月以上。または6ヶ月を超える治療のいつでも、完全な細胞遺伝学的応答または完全な血液応答の喪失または完全な細胞遺伝学的応答または大分子応答の確認喪失

治療の失敗の兆候がない場合、または治療の失敗の兆候がない場合は、ALLO TCMを実行することの実現可能性と可能性についての結論を出した。

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  115. Kantarjian H、Pasquini R、L?vy v、Jootar S、Holowiecki J、Hamerschlak N、Hughes T、Bleickardt E、Dejardin D、Cortes J、Shah NP.Dasatinibまたは慢性相慢性骨髄性のための高線量イマチニブ白血病抵抗性TIMATINIB毎日400~600ミリグラムの用量:無作為化フェーズ2試験(START-R)//癌の2年間の追跡調査。 2009年9月15日115(18):4136-47)。

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付録A1。ワーキンググループの組成

児童腫瘍学、血液学、移植学のディレクター、ロシア、D.N。 r Gorbacheva GBou VPO。利益相反はありません。

abdulkadyrov km.、ロシア連邦の博士号、Ph.D。、Ph.D。、博士能化学療法gemoblastozes臨床学科、血液鬱病および骨障害移植「ロシア研究所血液学研究所および連邦医学および生物学的機関の翻訳学」。利益相反はありません。

Abdullayev A.O.、Ph.D.、Art。 n。から。 MPN造血社会衛生研究所、MPN&MPNR - EURONETのメンバー。利益相反はありません。

Vinogradova O.Y、D。M.、教授血液学、腫瘍学および放射線療法の部門GOBOS「ロシア研究医科大学」 nピログヴァムツロシア、頭。モスクワシティ血液学センターGBUZ GKB。 S.p. Kotkin、Ch。 n。静か。 FGBU「子供の血液学、腫瘍学および免疫学のための連邦科学臨床センター。 D. Rogachev「ロシア社会省」、国立血液学会(NGO)のロシア専門学会誌の一員。彼はロシア連邦の厚生の卒業証書を「医療の分野でのメリット」を授与されました。利益相反はありません。

Golenkov A.K.、ロシア連邦の授乳中の博士号D。N.、先頭、先生。臨床血液学科および免疫療法GBUZ MO MONICA。モスクワ地方の主な血液療法士、モスクワ地域のOMSの領土、モスクワのOMSの専門家、モスクワのRoszdravnadzor、モスクワ地域、造血科学センターの論事審議会のメンバーモニカ協議会。 M.F. Vladimirsky、ヨーロッジの編集委員会のメンバー「血液学とTransfuslogy」、「ロシアのバイオサーチックジャーナル」、慢性ミリアモロコシの専門家協会のメンバーのメンバーは、ヨーロッパの専門家の専門家のメンバーを複数の融用に招待しました。彼は2111111111112からのSirephenのSirephenの注文のメダルを授与されました。利益相反はありません。

Gusarova G.A.、博士号。ロシア社会省のGSCのFGBUの科学協会のゼロフラリ性疾患の科学的および諮問学科。利益相反はありません。

Zarutsky A.Y、D.M.、教授。 FGBOの診療所を伴う内分泌学、心臓病学および機能診断学科、「ファーストセントピーターズブルク州医科大学アカデン」ロシア連邦の厚生省の治療省の治療学科国際基金慢性骨髄症におけるロシアの代表、ロシアの代表者のロシア連邦の保健省の州ユニタリ企業「SZFMITZ」 国際慢性骨髄性白血病財団 )。 2011ヨーロッパルケミアンテルタール(ELNからの名誉運動)。利益相反はありません。

Kuzmina L.A.、博士。国家血液社会の一員である、SSC社会のFGBUの高度に可視化学療法と骨髄移植の科学的および臨床学科は、「健康の卓越性」のバッジを授与されました。利益相反はありません。

Kutsev S.i.、Dm.、ロシアの長所のロシアの長官、ロシア遺伝子科学センターの長官。 Rnima NAMの分子と細胞遺伝学の学科。ロシアの厚生省のIpirog ofロシアの厚生監督、医療遺伝学会議事堂の議長の医学遺伝学科、ロシア医療遺伝学会の管理委員会のプリジウム。利益相反はありません。

ローマイe.g.博士号、c。 n。から。 Neil社内学的血液学的血液学研究所「SZFMITZ V.A. Almozov」。 2013年からの長年の良心的な仕事のために、健康管理の分野におけるロシア連邦の厚生の名誉卒業証書。利益相反:Novartis、BMS、Pfeiser - 講義。 Novartis、BMS対立支援。

Martynkevichは、DB、FSBIの分子遺伝学の実験室で、FSBIの学術評議会のメンバー「ロシアの血液学研究所およびトランスファイソロジー学会」連邦医療生物局」利益相反はありません。

PSBGMUの血液学科、輸血および移植局の准教授のMOROZOVA E.V。アカデミアンI.p. Pavlova、ヨーロッパの白血病ネット(ELN)メンバー。利益相反はありません。

ロシアの厚生省の厚生省の厚生社会省聖聖体社会統一企業の関わり血液学会、ロシア語ロシア連邦の厚生社会の名誉卒業証書を授与されました。利益相反はありません。

Pospelova T.i.、D。M.、ロシアの博士号、Federal State State State Stational Studgetary教育機関の科学的活動のための副学長「Novosibirsk州医科大学」ロシア連邦、頭の厚生省。ロシアの厚生省の厚生の聖聖書学センターの治療学部、痴呆症の造血センターの長官、母校長の妊娠中心部の頭部、Mooの会長の看護師の治血療法省のPPV FSBEA血液学者協会の関連。利益相反はありません。

Sudarikov AB、D.BN、頭。 RFB、RNF、FSVKの専門家のUGTS厚生省のFSBIの分子腫瘍学の実験室。利益相反はありません。

Turkina A.G.、D。M.教授、先生。 SSC GNS厚生衛生療法の科学的および諮問療法学科、ロシア語血河会学会歴史研究グループ議長の聖なる研究グループ(NGO)、ロシアのグループの長官とヨーロッパルキミアネットのメンバー専門家議会(ELN)、欧州血液学科、ロシアのロシアの研究のための国際委員会、欧州研究グループの欧州研究グループのメンバー(EICML)のメンバーである白血病および関連疾患の研究アメリカのアッシュ血液学会(アメリカの血液学会)、シベリア血糖学者たち。 2012年にロシア連邦社会省の卒業証書を授与した。利益相反はありません。

TSACE G.A.、D。M. N.、頭。分子生物学、免疫表現型およびパトモルホロジーGBUZ CO「地域児童臨床病院第1号」、Baterinburg、Baterinburg、Bratisruglug of Chrestisrugburg、Bratisrugburg博士号、腫瘍学会誌。利益相反はありません。

フォモンM.S.、科学者静か。 FGBU「ロシアの研究所の血液学研究所、連邦医学生物局の翻訳学」、EHA、ASH、ELNのメンバー。利益相反はありません。

セイルラバE.Y、博士号。ロシア社会省のGSCのFGBUの科学協会のゼロフラリ性疾患の科学的および諮問学科。国立血液学会局のメンバー。利益相反:科学的イベントへの参加のための助成金、講義を読んで - ノバルティス・ファーマ、「ブリストル・マイヤーズSKWIBB」。

Shuvayev v.a.、西部、St.n.国家血液学会の一員であるFSBI「ロシアの血液学研究所および血液中学校学研究所。利益相反:科学的出来事への参加、講義 - 「Novartis Pharma」、「Bristol Myers Skwibb」、「Pfeiser」。

Shukhov O.A.、科学者。 EHA、EHAのメンバーである国家血液学会の一員であるSSC保健省のSSC社会のFGBUの科学諮問症疾患の科学諮問疾患。利益相反:科学的イベントへの参加のための助成金、講義を読んで - ノバルティス・ファーマ、「ブリストル・マイヤーズSKWIBB」。

付録A2。臨床勧告開発方法論

臨床勧告のターゲットオーディエンス:

  1. 専門家の血液学者。

  2. 局所腫瘍専門医。

  3. スペシャリストセラピスト。

  4. 専門家の産科婦人科医。

  5. 医学大学の学生。

証拠を集めるための方法論

証拠の収集/選択に使用される方法:

Impact Factor> 0.3で特殊な定期印刷物の出版物を検索します。

電子データベースで検索します。

証拠の収集/選択に使用されるデータベース:

推奨事項の証拠基準は、Kohrinovskayaライブラリー、PubMedおよびMudlineデータベースに含まれています。検索深度は30年でした。

証拠を分析するために使用される方法:

証拠の品質と力に使用される方法:

表P1 証拠の信頼性のレベルを評価するための評価方式

証拠の信頼性のレベル

description

1 ++

無作為化対照研究(RKK)の高品質、体系的なレビューのメタ分析、または体系的なエラーのリスクが非常に低いRCC

1+

定性的に行われたメタ分析、体系的なレビューまたはRKK

1-

体系的なエラーのリスクが高いメタテスト、体系的なレビューまたはRCK

2 ++

高品質の系統的研究審査症例管理やコホート研究、または混合効果や体系的な誤差や因果関係の高い可能性が高い

2+

混合効果または体系的な誤差の平均リスクと因果関係の平均確率を持つ、常に行われた研究症例管理またはコホート研究

2-

ミキシング効果または系統的誤差の危険性が高い研究症例対照またはコホート研究および原因相互接続の平均確率

3

分析的研究ではない(ケースの説明、一連の場合)

4

意見の専門家

証拠を分析し、推奨事項を発展させるための方法論の説明

潜在的な証拠の原因としての出版物を選択するとき、証拠に基づく医学の原則の遵守を確実にするために各研究で使用された方法論が研究された。研究の結果は、出版に割り当てられた証拠のレベルに影響を与え、それはそれから生じる勧告の強さに影響を与えます。

方法論的研究は、結果の品質と結論に大きな影響を与えた研究の設計機能に焦点を当てた。

主観的要因の影響を排除するために、各研究は独立して著者のチームの少なくとも2つの独立したメンバーを推定した。評価の違いは、著者の勧告グループのワーキンググループの会議で議論されました。

証拠の分析に基づいて、臨床ガイドラインのセクションは、推奨の格付け方式に従って一貫して開発された(表P2)。

推奨事項を定式化するために使用される方法:

表P2。 - 説得力のある推奨事項を評価するための評価スキーム

説得力のある推奨事項のレベル

description

A

推奨事項は次のとおりです。

少なくとも1つのメタ分析、体系的な概要またはRCKは、1 ++として推定され、ターゲットの人口に直接適用され、結果の持続可能性を示す

または1+として推定された研究結果を含む証拠のグループは、ターゲットの人口に直接適用し、結果の全体的な持続可能性を示す

B

推奨事項は次のとおりです。

標的集団に直接適用し、結果の全体的な持続可能性を実証する2 ++として評価された研究の結果を含む証拠グループについて

または1 ++または1+として評価された研究からの外挿証の証拠

C

推奨事項は次のとおりです。

2歳以上の研究結果を含む、標的人口に直接適用し、結果の全体的な持続可能性を実証するという研究のグループでは

または2 ++として評価された研究からの外挿証の証拠

D

推奨事項はレベル3または4の証拠に基づいています

または2+として評価された研究からの外挿証の証拠

良性臨床診療の指標(GoodPracticePoints - GPPS):

勧告の良性実習は、著者のチームの資格と臨床経験に基づいています。

検証方法論の推奨事項

推奨事項検証方法:

付録A3。関連文書

タイプ、形態、CMLでの医療提供の条件は、医療提供の手順、ロシア連邦No.930 Nの厚生の順序に従って決定されます。 29.12.2014から「専門的な情報システムを使用したハイテク医療の提供の整理手順の承認」、およびHMLの診断と治療に関する専門家によって開発された基準を考慮しています。

付録B.患者主要アルゴリズム

 

付録B.患者の情報

深いけいれん...........!

あなたは病気の慢性骨髄性症(HML)を同定しました。この疾患の発達において、白血病細胞のクローンが起こり、骨髄中の正常な血液形成の細胞を置換する。白血病細胞はこの疾患のマーカーを含み、 - フィラデルフィア染色体(pH +)および/またはTranscriptBCR-ABL。これらのマーカーは、骨髄または末梢血の分子遺伝学的研究の細胞遺伝学的研究で検出されます。 CMLはしばしばランダムな血液検査で検出され、その診断時の疾患の臨床症状は存在しない可能性があります。しかしながら、特異的な治療がない場合、疾患の緩やかな進行は必然的に起こりました。

HML患者の治療のために、現代の標的療法が使用される - チロシンキナーゼ阻害剤(ITC)の調製物が、白血病細胞の数の有意な減少を達成し、そして疾患の良好な長期予測を決定することを可能にする。現在、チロシンキナーゼ1および2世代の阻害剤がロシア連邦で入手可能である。 HML療法に関する現代の勧告に従って、治療の治療薬の選択は、疾患の段階、併用された病理学および各ITCの副作用を考慮して行われます。ほとんどの場合、HMLは慢性相(HF)で検出され、処理は外来患者に行われる。しかし、証言の存在下では入院を行うことができます。

HML療法の主な原理は、疾患の進行の危険性を減らすための治療および白血病pH +細胞のクローンの治療および抑制に対する反応の誘導である。全血液寛解を達成した後の一般的な血液検査のみの結果は、治療に対する反応を評価するのに十分に有益ではない。白血病クローンの体積およびHMLによる治療の有効性を特徴付けるパラメータの体積を推定する主な方法は、細胞遺伝学的および分子遺伝的研究方法である

最初の線療法の失敗のより効率的な薬物への鍵は失敗し、血液製骨髄細胞の同種異系移植の実施の問題をタイムリーに解決する。治療の継続または治療の変化に対する適応症を決定するために、HMLによる治療に対する反応は最適、故障または警告として決定されます。観察期間ごとに、これらの定義の基準があります。

最適な答え HMLでの治療のために、検討してください:転写物のレベルを下げる BCR-ABL。 ? 3ヶ月後の10%、6ヶ月後に<1%~1%~1%~0.1%、3ヶ月後の部分細胞遺伝学的応答(pH +?35%)、および6ヶ月後の治療後の部分細胞遺伝学的応答(FOS)治療の数ヶ月治療の耐性を持つ最適な反応は、進行を伴わずに有利な予測と長い生存を示しています。最適な反応と進行なしに長い生存率では、治療は同じモードで継続します。

治療の失敗 それは疾患の進行のリスクが高いと仮定し、変化する治療の実現可能性の問題を議論するための基礎です。治療が失敗すると、主に治療への患者の取り組み、すなわち薬物摂取量の規則性を評価することが必要である。治療の失敗の基準は、BCR-ABLレベル> 10%、pH +> 95%および3ヶ月後の血液検疫の欠如。 BCR-ABL。 ? 6ヶ月後の10%、pH +> 35%。 BCR-ABL。 ? 12ヶ月後に1%、pH +> 0%。 3ヶ月間の治療の危険因子は、BCR-ABL> 10%レベル、pH +> 65%である。不十分な答えが薬物の障害に関係しない場合、BCR遺伝子の突然変異は実行されます - 治療イマチニブはITC2に切り替えられたり、未熟な投与量を増やします。治療の変化を伴うITCの選択は、併用的病理、副作用および突然変異の分析を考慮して行われます。 BCR-ABL。 .

カテゴリーに 警告 答えのこれらの中間値。患者のこのカテゴリーのために有害な要因と高いリスクグループがある場合、患者の線量の増加やITCの置き換えを検討してください。

したがって、ITCの治療の開始から3,6および12ヶ月後に治療の有効性が推定されることが計画されています。この期間において、骨髄穿刺、細胞遺伝学的および分子遺伝学的研究の実行が予定されている。細胞遺伝学的研究の結果(pH陽性細胞の非存在下で)に従ってPCOに達すると、より高い感度を有するので、処理に対する応答は分子遺伝的方法によってのみ評価されるであろう。末梢血とBCR-ABLの相対的発現の定義は定期的に行われ、骨髄穿刺はあなたの医者を解くことによって特別な臨床状況でのみ行われます。

医師への各訪問では、患者との会話、臨床検査および臨床的および実験室のパラメータの評価の結果に従って、ITC療法の携帯性を評価することが計画されています:一般的な血液分析、生化学的血液分析。毒性の場合、毒性の程度とその期間を考慮して、追加の推奨事項が与えられます。

現在、HMLはITC療法によってよく制御されている疾患を指す。疾患の深い寛解を得る - BCR - ABLの発現レベルが決定されていない、いわゆる深分子応答は、数年の治療後に述べることができる。しかしながら、深い分子答えでさえも、現代の勧告によると、腫瘍クローンの最小容量でさえ治療をキャンセルするときの再発源となることができるので、それは一定のモードでITCの治療を続けることが示されている。

治療の成功は治療へのあなたのコミットメントに大きく依存することに注意することが重要です。治療を考慮して、治療を考慮して、医薬品の専門家の推奨事項を結ぶ。患者の長期生存の楽観的な結果(12歳の全生存率は最大85%まで)、通常の人口に匹敵する全平均余命の実際の展望があります。

病害抵抗性、治療に対する鈍感性、治療への不寛容性の発症が発生した場合、すべての対策があなたの管理のさらなる最適な戦術を選択するために行われます。あなたを守る医者は、常にアドバイザリーと医療および診断サポートを提供する準備ができています。

付録G.

付録G1。

ITCとの収容可能な対産的な相互作用のある薬のリスト

QT間隔(表14)、ならびにシトクロムP450の基質である薬物と同様に、ITCと薬物との間で最も重要な組み合わせ相互作用が可能である(表14)。

表14。 QT間隔を長くする薬のリスト

薬物のグループ

薬のタイトル

抗不整脈

アデノシン、羊飼い、フレイクニド、キニジン、ソトロール。

アンチコンポーニン

フェルバマト、フェニトイン

抗うつ薬

アミトリプチリン、サイトイタロプラム、デシプラミン、ドキシピン、イミプラミン、パロキセチン、セルトラリン。

抗ヒスタミン

asthemisol、ジフェンヒドラミン、ロラタジン、テルフェナジン。

帯電防止

インダパミド、ミビフラジル、ヒドロクロロスチアジド、ニフェジピン。

抗菌剤

マクロリッド、フルオロキノロン;

抗腫

三酸化砒素、タモキシフェン。

抗精神病薬

クロルプロマジン、クロザピン、プロドロリドール、ハロペリドール、リスペリドン。

消化管

Cisaprid、ドルネトロン、オクトレオイド

表15。 チトクロームP450の最も重要な阻害剤またはインダクタへのリスト

CYP3A4 / 5刺激剤 - ITCプラズマの濃度を低減する製品

CYP3A4 / 5阻害剤は血漿中のITCの濃度を増加させる調製物である

グルココルチコイド

grieshullvin.

デキサメタノン

ジフェニン

カルバマゼピン

オキサルバゼピン

プロゲステロン

リファブチン

リファンピシン

スルファージミリシン

スルファピラゾン

トログリタゾン

フェニルブタゾン

フェノバルビタール

エトスキシミド

巨大な

アナストロゾル

アジスロマイシン

シモンチジン

クラリスロマイシン

クロトリマゾール

シクロスポリン

ダナゾール。

デキサメタノン

dil dil

ディリトマイシン

Disoulphyram。

エリスロマイシン

エチニルエストラジオール)

フルチオン

フルオファシミン

お客様の間に

グレープフルーツジュース

イソニアジド

イラテナゾール。

ケトコナゾルメトロニダゾール。

Mibeffradil.

ミコナゾール(中程度)

ノルフロキサシン

ノルフルクセン

オメプラゾール(弱い)

オキシコーザゾール。

パロキセチン(弱い)

ヒニジン

キニーネ

セルギンドール。

Seraralin.

ベラパミル

ザフィリュール

付録G2。

基準毒性NCI CTCAE v4.0 *

毒性NCI CTCAEの基準は、参照の戦術を決定するために、望ましくない現象の毒性の程度を決定するのに役立ちます。表17は、ITC療法で観察され得る血液学的および非血液毒性の基準を示す。

表16。 毒性NCI CTCAE v4.0 *の基準*(お気に入り)

不要な現象

毒性の程度

1

2

3

4

血液学的

ヘモグロビン

NGN * -100 G / L.

100 - 80 g / l

80 - 65 g / l.

人生劣化した合併症は緊急の治療を必要としています

白血球

NGN-3.0x 10 ^ 9 / L.

3.0 - 2.0×10 ^ 9 / L

2.0 - 1.0×10 ^ 9 / L

<1.0×10 ^ 9 / L

好中球

NGN - 1.5×10 ^ 9 / L

1.5 - 1.0×10 ^ 9 / L.

1.0 - 0.5 x 10 ^ 9 / L.

<0.5×10 ^ 9 / L

血小板

NGN - 75.0 x 10 ^ 9 / L.

75.0 - 50.0 x 10 ^ 9 / L.

50.0 - 25.0 x10 ^ 9 / L.

<25.0 x 10 ^ 9 / L

NGN - 下のボーダー

実験室逸脱

アルカリホスファターゼ

VGN * - 2.5 x VGN

2.5- 5.0 x vgn

5.0 - 20.0 x vgn

> 20.0 x vgn.

ビリルビン

VGN - 1.5×VGN

1.5 - 3.0×VGN

3.0 - 10.0×VGN

> 10.0 x vgn

ast

VGN - 3.0 x VGN

3.0 - 5.0 x vgn

5.0 - 20.0 x vgn

> 20.0 x vgn.

額面。

VGN - 3.0 x VGN

3.0 - 5.0 x vgn

5.0 - 20.0 x vgn

> 20.0 x vgn.

lip lip

VGN - 1.5×VGN

1.5 - 2.0 x vgn

2.0 - 5.0 x vgn

> 5.0×VGN

高血糖

グルコースレベルVGN空腹 - 8.9 mmol / l

空腹時のグルコースレベル8.9 - 13.9 mmol / l

13.9 - 27.8 mmol / L、入院が必要です

> 27.8 mmol / L、寿命分解合併症

* VGN - 上限

浮腫(周辺機器)

入り口の女性

顔の局所腫れ

中程度の浮腫が毎日の活動を制限します

重い腫れ、日常的な活動と自己サービス能力を制限する

-

エデメールトーチ

地域の検査での解剖学的構造を均一または平滑化する

解剖学的構造の顕著な平滑化、皮膚の襞の充填、解剖学的輪郭の顕著なゆがみ、日常活動の制限

重い腫れ、日常的な活動と自己サービス能力を制限する

-

浮腫の極限

局所検査中の四肢円周、膨潤または平滑化の違い5-10%

10~30%の異なる違い、解剖学的構造の顕著な平滑化、皮膚の折り目の充填、解剖学的回路の顕著な歪み、日常的な活動の制限

>四肢周囲の重い膨潤の30%の差、日常的な活動と自己奉仕能力の制限

-

消化管からの毒性

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