Penyakit Mieloproliferative: Apa perkiraan ini

Apa penyakit mieloproliferatif

Pasal904.jpg.

Tidak setiap orang memiliki gagasan tentang penyakit mieloproliferatif apa. Namun, mereka yang telah menemui patologi ini benar-benar tahu segalanya tentang itu.

Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa orang-orang tersebut dipaksa sepanjang hidup dari seorang spesialis dan menjaga kesehatan mereka dengan narkoba. Lagi pula, tidak begitu mudah untuk melawan gangguan secara mandiri di sumsum tulang, yang menghasilkan sel darah batang lebih dari yang diperlukan.

Deskripsi Patologi.

Penyakit darah mieloproliferatif kronis milik kelompok patologi yang ditandai dengan produksi trombosit, eritrosit, leukosit yang berlebihan.

Dalam keadaan normal, sel belum dewasa batang diproduksi. Seiring waktu, pematangan mereka terjadi, mereka ditransformasikan menjadi penuh. Inchange, pada gilirannya, membentuk tiga jenis:

Trombosit
  • Trombosit yang berkontribusi untuk mencegah perdarahan dengan membentuk gumpalan darah;
  • Eritrosit, yang terlibat dalam transportasi oksigen dan nutrisi untuk semua organ vital dan jaringan tubuh manusia;
  • Leukosit yang bertanggung jawab untuk memberikan respons perlindungan dalam perang melawan penyakit menular atau patologi lainnya.

Sebelum transformasi mereka terjadi, sel-sel induk berkembang dalam beberapa tahap. Dalam hal manifestasi penyakit mieloproliferatif, jumlah besar mereka diubah menjadi satu jenis elemen darah berbentuk. Sebagai aturan, perkembangan patologi terjadi pada kecepatan lambat.

Pada pasien yang memiliki perumpamaan seperti itu, secara signifikan meningkatkan risiko cengkeh darah dan komplikasi hemoragik.

Penyakit myeloproliferative dalam banyak kasus diamati pada pria di atas usia 40 tahun. Wanita dari negara seperti itu secara signifikan kurang . Bentuk-bentuk penyakit ini tidak warasitistik bagi orang-orang di bawah usia kedua puluh, anak-anak hanya memiliki kasus yang terisolasi.

Jenis patologi

Menurut jenis penyakit, klasifikasi penyakit mieloproliferatif berikut ini dibedakan:

  • Polycythemia sejati. Ini ditandai dengan kelebihan eritrosit, sebagai akibat dari mana penebalan darah diamati. Berada dalam jumlah besar, sel-sel ini mulai menumpuk di limpa, terhadap latar belakang yang ukurannya meningkat. Selain itu, perdarahan dan pembentukan gumpalan darah di kapal dimungkinkan. Pelanggaran seperti itu berkontribusi pada stroke atau infark. Tetapi meskipun hasil yang mungkin terjadi, mulai dalam bentuk jinak dan memiliki kelangsungan hidup yang lebih besar dibandingkan dengan sisa patologi.
  • Trombositosis esensial adalah jumlah besar trombosit.
  • Bentuk kronis myelolecosis. Dengan patologi ini di sumsum tulang, akumulasi leukosit berlebihan terjadi.
  • Leukemia eosinofilik ditandai oleh kandungan eosinofil yang berlebihan, yang merupakan salah satu jenis leukosit. Berkelahi dengan penyakit menular yang diprovokasi oleh jenis parasit tertentu dan bertanggung jawab atas reaksi alergi tubuh terhadap rangsangan.
  • Myelofibrosis idiopatik. Ada generasi elemen seragam patologis, penggantian bertahap dari kain fibrosa sumsum tulang.
  • Leukemia neutrofil kronis. Sel induk membentuk neutrofil yang bertanggung jawab atas pertarungan terhadap patologi infeksi. Berkembang perlahan.

Semua patologi dapat pergi ke leukemia bentuk akut.

Tahap pengembangan

Sindrom myeloproliferative tidak memiliki sistem pementasan standar, yang digunakan dalam mengidentifikasi tingkat perkembangan formasi tumor. Pilihan metode perawatan dilakukan tergantung pada jenis patologi pada pasien.

3 jalur utama dibedakan dimana proses tumor berlaku untuk tubuh manusia:

Sel darah
  1. Penetrasi jaringan sehat.
  2. Jalur limfenik. Sel patogen yang memasuki sistem dan organ lain terjadi melalui pembuluh limfatik.
  3. Hematogenik. Ketika menembus ke dalam sistem peredaran darah, elemen ganas dengan aliran darah jatuh ke dalam kain sehat.

Ketika jalur distribusi ketiga dicatat, kemungkinan pembentukan tumor tipe sekunder meningkat. Proses ini disebut "metastasasi".

Tanda-tanda karakteristik.

Gambaran klinis dari masing-masing penyakit akan memanifestasikan dirinya dengan cara yang berbeda. Namun, gejala umum umum karakteristik dari semua patologi myeloproliferative dibedakan. Ini termasuk:

Laki-laki lelah
  • kelelahan;
  • kehilangan berat, hingga anoreksia;
  • tinnitus;
  • kesadaran terganggu;
  • kecenderungan memar;
  • kemungkinan perdarahan;
  • gejala trombosis;
  • pembengkakan;
  • rasa sakit pada sendi;
  • Perasaan menyakitkan di perut dan kiri lengan.

Pasien mungkin memiliki tanda-tanda seperti:

  • pendarahan;
  • kulit pucat;
  • Tambah hati atau limpa;
  • Gembala;
  • Demam disertai dengan manifestasi bintik-bintik warna ungu pada tungkai dan wajah.

Hanya inspeksi yang memungkinkan kita untuk mengevaluasi keadaan umum, serta mengidentifikasi penyimpangan patologis apa pun yang tidak sesuai dengan norma tubuh yang sehat.

Acara diagnostik

Untuk membentuk diagnosis "myeloproliferative syndrome", diperlukan pemeriksaan komprehensif, yang harus mencakup berbagai metode penelitian dan biopsi.

Diagnostik laboratorium meliputi:

  • melaksanakan noda mikroskop;
  • Melewati tes darah umum;
  • Analisis sitogenetik menentukan tingkat perubahan pada kromosom pH;
  • Reaksi berantai polimerase.

Biopsi dan aspirasi tidak mungkin dalam semua kasus . Prosedurnya adalah untuk memperkenalkan jarum ke area sternum untuk mengambil sampel jaringan darah dan tulang. Studi bahan yang diperoleh memungkinkan Anda untuk menentukan keberadaan elemen patologis.

biopsi

Dengan diagnosis yang dikonfirmasi, pasien harus diamati pada ahli hematologi sepanjang hidup.

Bagaimana penyakit myeloproliferative dirawat

Saat ini, beberapa metode terapeutik digunakan untuk mengobati penyakit seperti itu. Pilihan satu atau varian lain tergantung pada keadaan umum pasien dan tingkat keparahan manifestasi klinis. Perawatan dimungkinkan dengan cara standar, berulang kali terbukti dalam praktik, atau eksperimental ketika cara baru diterapkan.

Di antara metode yang paling umum digunakan dialokasikan sebagai berikut:

  1. Proses mengeluarkan darah. Dengan metode ini, darah diambil dari vena. Setelah itu, bahan dikirim ke biokimia atau analisis keseluruhan. Dalam pengobatan penyakit mieloproliferatif, tugas utama adalah mengurangi tingkat eritrosit.
  2. Apfer trombosit. Metode ini mirip dengan yang sebelumnya, satu-satunya perbedaan adalah bahwa tindakan dikirim untuk mengurangi jumlah trombosit menggunakan peralatan yang dimaksudkan untuk ini. Inti dari metode ini adalah sebagai berikut: Darah pasien melewati yang disebut pemisah. Dalam bentuk yang dimurnikan, dipengaruhi kembali oleh pasien.
  3. Kemoterapi. Ini menyiratkan penggunaan obat-obatan kelompok sitostatik. Mereka secara efektif mempengaruhi sel-sel tumor, dengan hasil yang menghilangkannya dan mencegah perkembangan neoplasma. Penggunaannya kemungkinan secara oral, intramuskular atau intravena. Bagaimanapun, bahan aktif obat dalam aliran darah terjadi, yang berkontribusi pada penindasan sel-sel patologis. Metode ini disebut sistemik. Pada obat regional diperkenalkan ke saluran wilayah spinal atau langsung ke dalam tubuh di mana perubahan tumor terjadi.
  4. Terapi radiasi. Berdasarkan penggunaan sinar-X atau radiasi lain yang memiliki frekuensi tinggi. Metode ini berkontribusi pada penghapusan total tumor dan memperlambat pengembangan formasi baru. Dalam praktik medis, dua jenis perawatan tersebut digunakan:
    • Di luar, radiasi berasal dari obat, yang dibuang langsung di dekat pasien;
    • internal ketika tabung, jarum dan kateter mengisi cara yang mengandung zat radioaktif; Setelah itu, mereka dimasukkan ke dalam tumor itu sendiri atau ke dalam kain yang terletak di dekatnya.

Pilihan satu atau lain cara didasarkan pada apa tingkat aliran memiliki proses ganas. Pada pasien dengan diagnosis "penyakit darah myeloproliferatif", wilayah limpa terpapar radiasi.

transfusi darah
  1. Transfusi - transfusi darah, ditandai dengan substitusi beberapa elemen kepada orang lain. Akibatnya, alih-alih sel kehancuran, seseorang menerima transfusi yang terdiri dari trombosit, eritrosit dan leukosit.
  2. Kemoterapi dengan transplantasi sel. Alat pengobatan diresepkan dalam dosis tinggi, dan sel-sel yang terkena diganti dengan sehat, yang diperoleh dari pasien atau di donor. Elemen-elemen seperti itu tunduk pada pembekuan. Setelah menyelesaikan perjalanan kemoterapi, bahan ini ditempatkan di dalam tubuh. Di sana mereka sudah matang dan membentuk sel-sel baru.

Makanan

Dalam setiap kasus, diet khusus untuk pasien dikembangkan secara individual. Perlu dalam berapa sedikit jumlah yang dapat menggunakan makanan berlemak, asin dan akut. Kekuatan harus seimbang.

Periode pemulihan

Setelah semua kegiatan terapeutik dilakukan, pasien harus terus-menerus di bawah pengawasan seorang spesialis, yaitu, untuk secara teratur datang untuk menerima.

Untuk mengevaluasi seberapa efektif perawatan itu, prosedur yang digunakan dalam diagnosis penyakit dapat ditunjuk. Hanya setelah menerima hasil berulang, dokter dapat berhenti, melanjutkan atau mengubah terapi yang diterapkan pada ini.

Sejumlah survei harus dilakukan terus-menerus, bahkan setelah akhir dari seluruh proses terapeutik. Ini akan memungkinkan Anda untuk melacak perubahan pada tubuh dan mencegah atau mendeteksi kekambuhan dalam waktu.

Peramalan

Dalam bentuk kronis dari perjalanan penyakit menggunakan metode terapeutik standar, harapan hidup adalah sekitar 5-7 tahun.

Dalam hal transplantasi, ramalannya adalah yang paling menguntungkan. Obatnya sekitar 60%. Efektivitas metode ini akan tergantung pada fase patologi.

Kami sangat menyarankan untuk tidak terlibat dalam pengobatan sendiri, lebih baik hubungi dokter Anda. Semua bahan di situs itu membiasakan!

Metode, Pendekatan dan Prosedur Diagnostik [9-12] Kriteria diagnostik: Keluhan, sejarah, data penelitian fisik penting dalam diagnosis dan diagnosis banding penyakit mieloproliferatif kronis, tetapi tidak spesifik sehubungan dengan yang mereka tidak terkait dengan kriteria diagnostik . Keluhan untuk IP. (sifat terjadinya dan manifestasi sindrom nyeri) untuk pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan, gatal kulit, serangan angina - Sindrom pliet Sebagian besar karakteristik polycythemia sejati. Bersihkan gatal, berkeringat, kelemahan, peningkatan suhu tubuh, sakit tulang - Sindrom myeloprolifeattvic. Nb. !Sindrom pilor (dari kata "pliet" - rentang penuh) - ditandai dengan peningkatan massa eritrosit yang bersirkulasi, yang mengarah pada penampilan keluhan pusing, sakit kepala, penglihatan terganggu, rasa sakit kulit dan menyala Paresthesia di ujung jari, serangan angina. Saat memeriksa kulit dan membran lendir yang terlihat dengan petunjuk biru (gejala positif Cooperman). Komplikasi vaskular - trombosis lokalisasi, serangan kemerahan jari dan kaki, yang disertai dengan rasa sakit dan pembakaran (eritrolealgia). Peningkatan volume eritrosit yang bersirkulasi mengarah pada penampilan hipertensi arteri pada pasien, yang, sebelum awal penyakit, tidak mengeluh tentang gejala ini, atau eksaserbasi hipertensi yang ada, yang tidak diobati dengan obat-obatan hipotensi tradisional . Gejala penyakit jantung iskemik, aterosklerosis serebral menjadi lebih jelas. Pada tahap awal penyakit, eritrositosis ditandai, di sumsum tulang - päyelosis. Karena penyakit ini berkembang secara bertahap, dari awal untuk merumuskan diagnosis berlangsung dari 2 hingga 4 tahun. Durasi baja ini hingga 5 tahun. Nb. !Sindrom myeloproliferative disebabkan oleh hiperplasia dari tiga kecambah pembentukan darah. Ini dimanifestasikan dalam bentuk kulit, berkeringat, kelemahan, peningkatan suhu tubuh, nyeri tulang. Peningkatan pembusukan granulosit disertai dengan pelanggaran pertukaran urat, yang dimanifestasikan dalam bentuk diatela diatemi, pembentukan batu di ginjal, gout, gout polyartralgia. Splenomegali mungkin disebabkan oleh peningkatan fungsi berurutan limpa. Pemeriksaan fisik: · Dalam hal inspeksi: warna kulit ditentukan (naungan biru adalah gejala positif Cooperman). Kemerahan kulit. · Saat palpasi: splenomegali. Riset Laboratorium : · Analisis Darah Umum - Dengan hitungan diferensial menggunakan analisis otomatis (hematokrit, menghitung jumlah retikulosit, trombosit, rata-rata indeks eritrosit (mcv - rata-rata volume eritrosit, kandang rata-rata hemoglobin dalam sel darah merah, RDW - lebar distribusi eritrosit dalam volume)); Studi morfologi sel darah merah, trombosit, neutrofil. · мStudi genetik Olokular tentang darah perifer - Penentuan beban allelic dari mutan JAK2 V617F dan jenis "liar" gen JAK2 dalam PCR real-time. · Studi sitologi dari aspirasi sumsum tulang - Hiperplasia tiga tahap (päyelosis): peningkatan proliferasi elemen eritroid, granulocytic, kecambah megacariocytic myelopopower. · Studi Sitogenetik Standar Darah / Sumsum Tulang - Untuk diagnosis diferensial dengan MPZ pH-positif. Penelitian instrumental : · Ultrasound abdominal. - Dengan penentuan volume limpa, untuk menghilangkan pengembangan keheningan infarct, trombosis dalam sistem vena portal. · Sumsum tulang tinpalobiopia dengan penilaian histologis dan studi histokimia Untuk mengidentifikasi fibrosis retikulin dan kolagen; Juga perlu untuk menilai efek terapi, perkembangan dan transformasi penyakit. Untuk membandingkan dengan gambar histologis dalam debut penyakit (sebelum perawatan). Indikasi untuk konsultasi spesialis : · Konsultasi spesialis sempit lainnya - dengan kesaksian. Algoritma diagnostik [9-11]

© Author: Soldatenkov Ilya Vitalevich, Doctor of the Therapeutic Department, terutama untuk V. Visidofo.ru (tentang penulis)

Penyakit myeloproliferative (mpz) adalah patologi hematoncologis yang agak jarang di mana Sumsum tulang merah menghasilkan sel darah yang berlebihan . Penyakit berbahaya ini membawa ancaman serius bagi kehidupan manusia. "Melo" berarti "sumsum tulang", dan proliferasi adalah "Divisi Rapid". Penyakit ini lebih sering berkembang pada pria 40-50 tahun. Di antara anak-anak dan perempuan ada kasus penyakit yang terisolasi. Orang yang memiliki keturunan buruk pada pengembangan onkopatologi organ-organ pembentuk darah membentuk kelompok risiko.

Biasanya, sel-sel batang yang tidak jenuh diproduksi pada substansi sepon sumsum tulang di rongga tulang besar kerangka. Secara bertahap, mereka matang dan berubah menjadi elemen seragam penuh:

  • Eritrosit memberikan oksigen ke organ dan jaringan,
  • leukosit melindungi tubuh dari agen infeksi dan zat alien lainnya
  • Trombosit membentuk gumpalan darah dan menghentikan pendarahan.

Pematangan elemen darah berbentuk darah

Jika seseorang memiliki penyakit mieloproliferatif dalam darah, sel tidak mampu melakukan fungsinya. Sel induk dalam patologi sering dikonversi hanya dengan satu jenis elemen seragam. Proses patologis ditandai dengan perkembangan lambat.

Penyakit myeloproliferative adalah konsep kolektif yang mencakup sekelompok hemoblastosis, yang ditandai dengan pertumbuhan abnormal struktur marjinal tulang yang bertanggung jawab atas pembentukan sel-sel darah. Beberapa bentuk utama MPZ diisolasi, di mana berbagai elemen seluler terpengaruh:

  1. Polycythemia sejati
  2. Trombositemytemys penting,
  3. Myelolomisosis kronis.

Formulir ini memiliki fitur umum dan disebut "Classic". Mereka paling sering ditemukan. Orang yang menerima perawatan yang tepat tidak memaksakan keluhan. Manifestasi klinis dari penyakit ini minimal atau sepenuhnya absen untuk waktu yang lama. Orang dengan MPZ dipaksa untuk mengamati dokter dengan dokter dan minum obat yang mendukung kesehatan pada tingkat optimal. Mustahil untuk secara mandiri mengatasi disfungsi sumsum tulang. Dengan tidak adanya pengobatan yang memadai, patologi mengarah pada pengembangan komplikasi thrombebohemorgic.

Penyebab

Contoh Mutasi Jak2 untuk Polycythemia Benar (Kelebihan Erythrocytes)

Di jantung mpz terletak Diakuisisi  Mutasi gen karena pengaruh faktor eksternal atau internal negatif. Mutasi gen MPL dan JAK 2 menyebabkan kerusakan pada DNA dari satu sel hematopoietik, yang memberikan permulaan ke semua jenis elemen seluler. Formulir ledakan yang berubah secara abnormal memperoleh fitur negatif - berhenti untuk berkembang, tidak matang sepenuhnya, itu tidak self-suite, tetapi terus dibagi dan menghasilkan banyak klon. Itulah sebabnya MPZ disebut klonal. Klon juga tetap pada tingkat perkembangan awal dan memiliki struktur yang tidak terdiferensiasi. Itu bisa rusak sebagai satu, jadi segera beberapa kecambah formasi darah.

Akibatnya, jumlah sel tipe erthrocyte, trombosit dan leukosit meningkat di sumsum tulang. Ketika mereka menumpuk dalam aliran darah memburuknya kesejahteraan pasien. Sifat patologi, gejalanya dan ramalan tergantung pada mana kecambah. Bentuk anggota parlemen dibedakan dengan perkembangan lambat. Jika penyakit itu terungkap pada tahap awal, pasien memiliki setiap kesempatan untuk mencapai resisten.

Alasan yang menyebabkan proses mutasi tetap benar-benar belum dijelajahi. Beberapa ilmuwan milik mereka faktor lingkungan negatif, yang lain - kesalahan dalam pembelahan sel. Mpz bukan turun temurun . Mutasi gen dapat timbul sepanjang hidup manusia. Mereka dipanggil diperoleh. Risiko mengembangkan patologi meningkat seiring bertambahnya usia. Orang yang berusia di atas 50 tahun harus berhubungan dengan kesehatan dan ketika gejala mencurigakan muncul untuk menangani hematologist. Probabilitas perkembangan penyakit meningkat di bawah pengaruh faktor risiko - iradiasi dan bahan kimia yang memiliki pengaruh toksik pada tubuh.

Klasifikasi

Penyakit myeloproliferative memiliki kode pada ICD 10 - D47.1. Oleh jenis aliran, mereka dibagi menjadi akut dan kronis. Grup pertama mencakup penyakit paling agresif dan progresif dengan cepat, sebagian besar orang muda. Kelompok penyakit mieloproliferatif kronis mencakup patologi berkembang perlahan dengan perkiraan yang relatif menguntungkan dan muncul di antara orang tua.

Tergantung pada kecambah pembentukan darah yang terpengaruh, bentuk-bentuk proses berikut ini dibedakan:

  • Polycythemia sejati - Hiperproduksi sel darah merah dan penebalan darah. Erythrocytes tertunda dalam limpa, splenomegaly berkembang. Pada pasien ada tanda-tanda sindrom thrombebohemorrhagic, risiko stroke dan serangan jantung meningkat. Secara umum, formulir ini dibedakan oleh aliran jinak. Dibandingkan dengan jenis MPz lainnya, ditandai dengan kelangsungan hidup yang tinggi.
  • Trombositosis esensial - Kondisi yang mengancam jiwa di mana pembentukan sel trombosit yang diperkuat terjadi.
  • Myelolomikosis kronis. - Penyakit ganas ditandai dengan lebih disukai kerusakan pada kecambah granulocytic dan penampilan leukosit yang tidak berdiferensiasi dalam darah.
  • Leukemia eosinofilik. - Peningkatan pertumbuhan dan kerusakan eosinofil, yang berhubungan dengan sel leukosit. Pada saat yang sama, fungsi utama mereka dilanggar - perjuangan melawan infeksi dan respon imun terhadap alergen potensial.
  • Myelofibrosis. - Pendidikan di sumsum tulang sel-sel yang dimodifikasi secara patologis dengan penggantian jaringan fungsional dengan serat jaringan ikat.
  • Leukemia neutrofil kronis - Pembentukan neutrofil belum menghasilkan yang berhenti melindungi tubuh dari patogen.

Klasifikasi MPZ penting untuk diagnosis penyakit onkologis organ pembentukan darah. Dengan bantuannya, ahli hematologi-onkologi dapat dengan mudah menentukan jenis patologi yang terbentuk dan memilih terapi yang memadai pasien yang dapat menghemat hidup.

Video: Kuliah berdasarkan Klasifikasi dan Patogenesis HDPZ

Pengembangan dan gejala

Ada tiga cara untuk menyebarluaskan penyakit dalam tubuh:

  1. Struktur limfenik - abnormal menembus ke dalam organ-organ internal pada pembuluh limfatik.
  2. Hematogenik - Penetrasi sel-sel yang dimodifikasi menjadi jaringan sehat dalam aliran darah.
  3. Implantasi - Perkecambahan bentuk ledakan yang terkena di organ tetangga dan kain terdekat.

Penyebaran hematogen sel-sel ganas dianggap paling berbahaya. Pasien semacam itu, bersama dengan kegiatan terapeutik, melakukan pengamatan dinamis dari fungsi organ internal. Jenis patologi ini memberi metastase ke daerah paling terpencil dari tubuh manusia, yang mengarah pada pembentukan fokus onkologi sekunder.

Gambaran klinis MPZ tergantung pada bentuk spesifik dari proses, disertai dengan pertumbuhan jaringan sumsum tulang buatan darah dan penerimaan berlebihan hingga aliran darah sel darah atipikal yang berhenti dalam perkembangannya. Setiap jenis penyakit adalah karakteristik gejala karakteristik. Tetapi ada gejala umum yang umum. Ini adalah tanda-tanda anemia atau trombosis:

  • Tidak melewati kelemahan, kelelahan cepat, pembusukan kekuatan,
  • Kurang nafsu makan dan penurunan berat badan,
  • kebisingan di telinga dan pusing,
  • kesadaran permanen
  • disorientasi dalam waktu dan ruang,
  • Hematoma pada tubuh
  • sering berdarah dan perdarahan,
  • Aliran Kain dan Arthralgia,
  • sakit perut
  • pucat kulit
  • hepatospaly.
  • Flettics ("penuh waktu"),
  • demam.

Ini adalah simptomatif umum yang timbul dari segala bentuk MPZ. Ada juga karakteristik manifestasi khusus dari masing-masing.

  1. Tanda-tanda khas polycythemia : hepatomegali dan splenomegali, hiperemia kulit, hipertensi, keringat malam, sakit kepala, kulit gatal, diplopia, visi penglihatan, mati rasa dan pembakaran dalam langkah-langkah, gergaji dan tingkat keparahan di kiri.

    Manifestasi polycythemia.

  2. Trombositemia esensial Ini dimanifestasikan dengan pingsan dan negara-negara pra-korup, rasa sakit di dada, berdenyut nyeri pada kuas atau kaki, cephalgia, mati rasa setengah dari tubuh, pidato yang tidak terbaca dan tidak jelas, pendarahan hidung, hematuria, darah.

    lukisan darah selama trombositemia

  3. Tanda-tanda myelofibrosis. : sesak napas, kelemahan, pucat kulit, nyeri perut, penurunan berat badan, hepatosplegal, beladuk, hiperhidrosis, demam, rasa sakit pada tulang dan sendi.
  4. Myelolomikosis kronis. Pada tahap awal berjalan tanpa gejala. Setelah beberapa waktu, pasien tampak kelelahan cepat, berkeringat, berat pada hipokondrium di sebelah kiri, sesak napas, nyeri epigastrium setelah makan, gatal-gatal kulit, panas, nyeri artikular, kelemahan tajam, penurunan berat badan, tanda-tanda sindrom hemoragik, limfadenitis regional , Parires, infiltrasi saraf.

    Total Klinik Leukemia.

Diagnostik.

Gejala MPZ adalah dasar bagi pasien untuk pasien prosedur diagnostik yang memungkinkan Anda untuk mengkonfirmasi atau membantah keberadaan proses, dan juga mencari tahu mana patologi organ pembentukan darah.

Survei dimulai dengan survei dan pengumpulan sejarah. Dokter mengklarifikasi cara hidup apa yang pasien, apakah ada kecanduan destruktif, penyakit mana yang diderita dan apa yang diperlakukan. Inspeksi pasien - Penentuan kondisi keseluruhan dan identifikasi tanda-tanda yang biasanya tidak ada pada orang sehat.

Diagnostik laboratorium MPZ adalah untuk melakukan sejumlah studi dan tes:

  • Hemogram dihitung rumus leukosit, menentukan jumlah eritrosit, trombosit, kadar hemoglobin, hematokrit.
  • Mikroskop smear darah perifer - deteksi bentuk blastus.
  • Tangki menentukan keadaan fungsional hati dan organ internal lainnya.
  • Myelogram adalah hasil dari mikroskop smear sumsum tulang, yang mencerminkan komposisi kualitatif dan kuantitatif sel-sel nukleus dari jaringan myeloid.

    PCTC untuk Myelogram.

  • Analisis sitogenetik dari struktur marjinal tulang dan elemen seluler memungkinkan Anda untuk menentukan kandungan sel atipikal yang tinggi.
  • Studi genetik molekuler - identifikasi perubahan patologis pada kromosom. Kehadiran Mutasi Jak 2 adalah kriteria utama untuk diagnosis, dan PCR adalah metode standar untuk mendiagnosis patologi. Identifikasi gen mutan tidak diragukan lagi mengkonfirmasi keberadaan penyakit klon dan menghilangkan kemungkinan eritrositosis reaktif atau trombositosis.

Selain diagnostik laboratorium, hasil penelitian instrumental diperlukan untuk diagnosis. Pasien melakukan ultrasound abdomen untuk menentukan tingkat hepatosplegal. Dalam kasus yang kompleks diagnotis, mereka dikirim ke studi tomografis.

Jika pasien didiagnosis dengan "penyakit mieloproliferatif kronis JAK 2 positif", ia perlu diperlakukan. Dia harus berada di bawah pengawasan seorang ahli hematologi. Penelitian diagnostik ulang dilakukan setelah pengobatan selesai. Hasil analisis laboratorium memungkinkan Anda untuk mengungkapkan kekambuhan penyakit dan menghentikan perkembangannya.

Pengobatan

OncoHematologist meresepkan perawatan dengan pasien mereka sesuai dengan hasil penelitian diagnostik. Ada teknik terapeutik standar yang digunakan untuk berbagai jenis MPZ. Jika pasien memiliki tahap awal proses, ketika tidak ada tanda-tanda klinis, ada pengamatan dinamis. Ketika tanda-tanda pertama patologi ditransfer langsung ke pengobatan.

Setiap pasien dipilih teknik medis individu sesuai dengan kondisinya dan tingkat keparahan gangguan yang ada.

  1. Proses mengeluarkan darah - Pagar reguler darah vena pada pasien, yang memungkinkan untuk mengurangi kandungan eritrosit dalam aliran darah. Bahan yang dipilih dalam volume 400-500 mL dikirim ke laboratorium untuk melaksanakan studi klinis dan biokimia umumnya.
  2. Apfer dari trombosit. - Teknik ini bertujuan untuk memurnikan darah dari kelebihan elemen trombositarium. Untuk ini, peralatan khusus digunakan - pemisah di mana darah pasien disahkan, dan kemudian setelah pemurnian, itu diperkenalkan kembali.
  3. Perawatan hemotransfusi - Transfusi darah biasa, di mana sel-sel atipikal diganti dengan sehat, donor.
  4. Terapi immunomodulatory. - Pengenalan pasien obat yang memperkuat aktivitas fungsional sel imunokompeten dan merangsang sistem kekebalan secara keseluruhan. Obat-obatan ini digunakan untuk memastikan bahwa tubuh berjuang pada penyakit mereka sendiri.
  5. Kemoterapi. - Penggunaan sitostatik, yang klasik dan umumnya diterima untuk memerangi sel kanker. Narkoba antitumor menghalangi pertumbuhan dan perkembangan neoplasma. Dimungkinkan untuk menerapkannya secara sistemik dan regional. Dalam kasus pertama, obat tersebut diberikan secara parenteral, oral atau intramuskuler. Komponen aktif sitostatem menembus aliran darah sistemik dan menghancurkan sel-sel atipikal. Dengan penggunaan regional, obat mempengaruhi langsung di pusat lesi. Injeksi dibuat di sumsum tulang belakang atau organ yang dimodifikasi secara patologis.
  6. Orang dengan limpa yang terpengaruh dan membesar menunjukkan terapi radiasi Berdasarkan penggunaan radiasi frekuensi tinggi, seperti x-ray. Ini adalah teknik yang sangat efektif yang memungkinkan Anda untuk sepenuhnya membebaskan organ dari struktur tumor. Terapi radiasi eksternal - radiasi pengion pada area limpa dari obat, terletak di sebelah pasien, internal - pengenalan zat radioaktif di jaringan yang mengelilingi organ yang terkena.
  7. Ada juga metode pengobatan konservatif lainnya yang kurang efektif - penggunaan obat-obatan "Lenidomide", "Talidomide", yang mencegah pembentukan pembuluh darah baru di tumor sumsum tulang.
  8. Intervensi bedah - Splenektomi. Limpa dihapus ketika meningkat secara signifikan.
  9. Pasien dapat secara opsional mencoba perawatan baru pada diri mereka sendiri, yaitu pada tahap uji klinis. Seringkali, terapi tersebut memberikan hasil yang baik dan menghasilkan beberapa kasus untuk remisi jangka panjang.
  10. Transplantasi sumsum tulang. - Satu-satunya metode yang dapat sepenuhnya menyembuhkan pasien. Transplantasi sel adalah penggantian sel-sel atipikal penuh, yang diambil dari pasien atau donor. Elemen seluler dibekukan, dan setelah pengobatan kemoterapi diperkenalkan ke dalam tubuh. Prosedur ini sangat serius dipindahkan ke pasien, terutama orang tua dengan sejumlah penyakit bersamaan. Mereka diresepkan oleh para hematologi dengan terapi antitumor kompleks, yang memungkinkan Anda untuk mencapai remisi yang tahan.

KM Perikatisasi adalah yang paling radikal, tetapi juga merupakan teknik yang berpotensi efektif dengan hasil yang sukses.

Setelah kursus perawatan penuh muncul periode rehabilitasi. Pasien harus berada di bawah pengamatan konstan dari dokter dan secara ketat memenuhi semua resepnya. memungkinkan tubuh mengembalikan organisme.

Pasien direkomendasikan:

  • Nutrisi yang tepat dan seimbang dengan pembatasan berminyak, garam, piring tajam dan pengecualian lengkap alkohol, merokok;
  • Berjalan-jalan panjang di udara segar, lebih disukai di dekat cabang air;
  • Pengecualian dari overvoltage fisik yang berlebihan;
  • Kepatuhan dengan hari hari - tidur penuh, pergantian tenaga kerja dan rekreasi.

Penyakit myeloproliferative adalah proses berulang yang mampu memperburuk kapan saja. Itulah sebabnya semua pasien perlu secara teratur mengunjungi dokter yang hadir dan menjalani studi diagnostik dengan tujuan profilaksis.

Prediksi MPZ dianggap menguntungkan hanya dalam kasus transplantasi sumsum tulang yang berhasil, yang tidak diizinkan untuk semua pasien. Bentuk kronis ditransfer lebih mudah untuk tajam. Harapan hidup pasien dalam hal ini berusia 5-7 tahun, tunduk pada terapi komprehensif. Jika metastasis ditemukan pada pasien, perkiraan menjadi mengecewakan - mereka mati selama 6 bulan.

Video: Kuliah tentang pengalaman perawatan HMPZ

Tampilkan semua publikasi yang ditandai:

Rekomendasi kepada pembaca Vasudinfo memberikan dokter profesional dengan pendidikan tinggi dan pengalaman pekerjaan profil.

Salah satu penulis terkemuka situs akan menjawab pertanyaan Anda di bawah ini.

Saat ini pertanyaan menjawab: A. olesya valerievna. , Ph.D., Guru Universitas Medis

Terima kasih spesialis untuk membantu atau mendukung draft vasudinfo dapat menjadi pembayaran sewenang-wenang dengan referensi.

Daftar Isi

Kata kunci.

  • Myelolomikosis kronis.
  • PH kromosom
  • Inhibitor kinase tyrosine,
  • respons hematologi
  • Respons sitogenetik
  • jawaban molekuler
  • gen BCR-ABL,
  • Transkrip BCR-ABL,
  • Mutasi BCR-ABL. ,
  • Jawaban Optimal.
  • Kegagalan Terapi
  • Transplantasi alogenik sel induk hematopoietik.

Daftar Singkatan

Allo-TGSK - transplantasi alogenik sel induk hematopoietik;

ACHN - jumlah absolut neutrofil;

Krisis bk - blastis;

BMO - jawaban molekul besar;

VGN - batas atas norma;

WHO - Organisasi Kesehatan Dunia;

Deep Mo - Jawaban Molekuler Deep;

Tn. KSF adalah faktor koloni granulositic;

GSK - sel induk hematopoietik;

DHA - penyimpangan kromosom tambahan;

ITC - inhibitor kinase tyrosine;

ITQ1 - inhibitor kinase tirosin dari generasi pertama;

ITQ2 - Inhibitor Tyrosine Kinase generasi kedua;

JIKA? - Interferon Alpha;

MO - jawaban molekuler;

Minco - respons sitogenetik minimum;

MCO - Respons sitogenetik kecil;

NGN - batas bawah norma;

Dari-PCR - reaksi berantai polimerase dengan transkripsi terbalik;

PGO - respons hematologis penuh;

Fos - respons sitogenetik penuh;

Reaksi rantai pcr - polimerase;

PCR-RV - PCR kuantitatif secara real time;

SCI - Studi Sitogenetik Standar;

Penyakit kardiovaskular CSD.

F - fase akselerasi;

Hml - myelolomikosis kronis;

Hf - fase kronis;

Respons cotogenetic;

Czzo - respons sitogenetik parsial;

Ara-c - cytarabin;

BCR-ABL. - Gen chimeric, translokasi menghasilkan antara 9 dan 22 kromosom;

BCR-ABL - protein dengan aktivitas tyrosine kinase, gen produk BCR-ABL;

EBMT - Masyarakat Transplantasi Sumsum Tulang Eropa4

Organisasi Eln - Eropa untuk perawatan leukemia;

Esmo - Masyarakat Eropa tentang Onkologi Medis;

Ikan - hibridisasi fluoresen;

IS - Skala Estimasi Tingkat Kuantitatif Kuantitatif Internasional BCR-ABL;

NCCN - Jaringan Onkologi Nasional AS;

NCI CTCAE - skala toksisitas dari Institut Nasional Kanker AS (kriteria untuk terminologi umum dari fenomena yang tidak diinginkan);

Ph - Philadelphia Chromosome;

Ph + - sel yang mengandung kromosom Philadelphia;

Fotr / - - sel yang tidak mengandung kromosom Philadelphia;

Istilah dan definisi

Analisis Gen Mutasi BCR -Abl. - Analisis gen mutasi titik BCR-ABL. Sequencing menggunakan penyanyi.

Resistensi hematologis - Kurangnya respons hematologis (tidak tercapai atau hilang).

Toksisitas hematologis. - Pengurangan hemoglobin, neutropenia dan trombositopenia.

Respon hematologi, respons sitogenetik, respons molekuler - Jenis jawaban yang mengkarakterisasi volume klon tumor di bawah pengobatan ITC dan ditentukan berdasarkan hasil analisis klinis darah, penelitian sitogenetik, penelitian genetik molekuler.

Kelompok risiko - Diperkirakan hanya pada saat mendiagnosis penyakit, sebelum dimulainya terapi berdasarkan karakteristik yang signifikan secara prognostik pada pasien dengan fase kronis (HF) HML.

Aberrations kromosom tambahan - Anomali kariotipe tambahan yang terdeteksi dengan studi sitogenetik standar.

Inhibitor Kinase Tyrosine. - obat dengan selektivitas dalam kaitannya dengan BCR-ABL. Tyrosine kinase digunakan untuk pengobatan HMD.

Inhibitor Kinase Tyrosine. Generasi pertama adalah persiapan imatinib, pertama kali dikembangkan untuk terapi HML yang ditargetkan.

Inhibitor Tyrosine Kinase generasi kedua - Persiapan dengan lebih aktif, dibandingkan dengan iMatinib, paparan klon tumor, yang dirancang untuk terapi HML yang ditargetkan.

Tes Darah Klinis (Umum) - Analisis darah perifer dengan penentuan kadar leukosit, hemoglobin, trombosit, rumus darah (hemogram).

Pertama, kedua, terapi baris berikutnya - Keparahan pendekatan terapeutik

Skala Internasional - adalah) - Skala Standardisasi, yang digunakan untuk mewakili hasil studi genetik molekuler.

Studi genetik molekuler - Pengukuran ekspresi gen BCR-ABL. Metode PCR kuantitatif secara real time.

Intensiensi terapi. - Kehadiran fenomena terapi yang tidak diinginkan, yang menghambat perilakunya dalam mode yang direkomendasikan.

Kegagalan terapi. - Kombinasi karakteristik respons terhadap terapi ITC (hematologis, sitogenetik, genetik molekuler), yang melibatkan rendahnya probabilitas kelangsungan hidup uniodik jangka panjang dan merupakan indikasi untuk mengubah terapi.

Jawaban Optimal. Kombinasi karakteristik respons terhadap terapi ITC (hematologis, sitogenetik, genetik molekuler), yang menunjukkan perkiraan yang menguntungkan, yang diperkirakan akan menjadi kelangsungan hidup yang sangat rendah dan semakin diharapkan untuk meningkatkan respons.

Peringatan - Kombinasi karakteristik respons terhadap terapi ITC (hematologis, sitogenetik, genetik molekuler), yang menunjukkan perlunya pemantauan dan kesiapan yang cermat untuk mengubah terapi, dengan mempertimbangkan tanda-tanda biologis dari kursus penyakit yang lebih agresif.

Komitmen terapi - Kepatuhan dengan rekomendasi pasien spesialis.

Selektivitas UTI - Orientasi sempit dalam kaitannya dengan klon tumor, sejumlah kecil target sisi penyalahgunaan.

Studi Sitogenetik Standar (SCI) - Studi sitogenetik dari sumsum tulang dengan menghitung setidaknya 20 metafaz.

Fase myelolecosis kronis. - Menentukan tahap HML dan perkiraan; Diperkirakan dalam debut penyakit, di bawah perkembangan, dengan perubahan dalam pengobatan.

Myelolomikosis kronis. - Penyakit myeloproliferatif clonal, berkembang sebagai akibat dari transformasi ganas pada sel-sel induk hematopoietik awal, ditandai dengan terjadinya anomali kromosom yang diperoleh - translokasi T (9; 22), sebagai akibat dari mana chimic oncogen terbentuk BCR-ABL. .

Studi sitogenetik dengan metode ikan - Studi sumsum tulang sitogenetik oleh hibridisasi fluoresen in situ (ikan).

Resistensi Citogenetik - Ketidakhadiran atau kehilangan respons sitogenetik.

1. Informasi singkat

1.1. Penentuan

Myelolomicosis kronis (HML) - Ini adalah penyakit tumor clonal karena kelahiran kembali ganas dari sel hematopoietika batang dan ditandai dengan meningkatkan proliferasi granulocyte tanpa kehilangan kemampuan untuk membedakan, hiperplasia jaringan myeloid, metaplasia myeloid organ pembentuk darah yang terkait dengan translokasi analog kromosom (9; 22) (Q34; Q11) sebagai akibat dari chimic oncogen terbentuk BCR-ABL.

1.2 Etiologi dan Patogenesis

Etiologi penyakit tidak diinstal. Peran berbagai faktor - radiasi pengion, infeksi, racun dibahas, tetapi bukan hubungan yang jelas terdeteksi. [24] [25] [26].

Patogenetically HML adalah proses mieloproliferatif klon, berkembang sebagai akibat dari transformasi ganas pada sel induk hematopoietik awal. Terjadinya Translokasi (9; 22) (Q34; Q11), yang disebut "Chromosome Philadelphia" (kromosom pH) dan, sesuai, chimeric oncogene BCR-ABL. Meletakkan patogenesis penyakit. Gena Produk. BCR-ABL. Ini adalah kinase tirosin dengan peningkatan aktivitas yang tidak normal, mengatur sinyal yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan sel, aktivasi, diferensiasi, adhesi dan apoptosis [1]. Tergantung pada titik GAP, lebih dari 16 opsi yang berbeda untuk transkriprabr-ABL dapat dideteksi dengan berat molekul yang berbeda. Yang paling umum (hingga 95%) adalah transcriptp210, secara signifikan lebih jarang dan kurang karakteristik untuk HML adalah transkrip190, p230. Peningkatan aktivitas kinase tirosin dari protein BCR-ABL anomali menentukan tidak hanya peningkatan multiplikasi sel, tetapi juga keuntungan mereka untuk sinyal pertumbuhan, menghalangi apoptosis sebagai mekanisme penghancuran diri sel, sebagai akibat dari perdarahan tumor mendapat keuntungan lebih dari normal dan secara bertahap menggusurnya. Karena volume massa tumor dinaikkan, gejala klinis yang terkait dengan hiperplasia jaringan myeloid muncul; Di masa depan, karena ketidakstabilan genetik berkembang, subclone baru muncul, perkembangan penyakit ini berkembang menjadi fase transformasi ledakan - BC GML.

1.3 epidemiologi.

Myelolomikosis kronis (HML) adalah penyakit langka. Menurut studi populasi di 6 wilayah Federasi Rusia, kejadiannya adalah 0,7 per 100.000 populasi orang dewasa. Usia rata-rata pada pasien dewasa adalah 50 tahun (dari 18 hingga 82), puncak morbiditas turun pada usia 50-59 tahun, tetapi proporsi pasien muda di bawah usia 40 tahun adalah signifikan: hingga 33%. Penyakit ini dapat dideteksi pada usia berapa pun. Pada 2012, dalam daftar pasien semua-Rusia dengan HML, 5655 pasien diberi nomor, di mana 93,1% dalam HF, 6,4% dalam FA dan 0,4% - di BC [2].

1.4. CCTV 10

C92.1. - Leukemia myeloid kronis, BCR-ABL. -positif

1.5 Klasifikasi.

Oleh fase penyakit

Selama CML, 3 fase dibedakan, mencerminkan tingkat perkembangan penyakit, penyakit ini mungkin pertama kali diungkapkan pada tahap apa pun.

Tingkat bukti A, tingkat keandalan bukti ++ [19].

  • Fase kronis (HF) Ini adalah tahap awal HML dan didiagnosis dalam mayoritas (hingga 94%) untuk pasien pertama kali mengidentifikasi pasien [27]. Diagnosis HF didirikan dengan tidak adanya fitur FA dan BC.

  • Fase Akselerasi (FA) Ini ditentukan pada 3-5% pasien primer dengan HML dan lebih maju dibandingkan dengan tahap HF dari pengembangan proses patologis dengan HML. FA juga dapat berkembang saat mengalami penyakit.

  • Krisis Blastis (BC) Ini adalah tahap paling agresif dari HML. Debital penyakit dengan BC adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan dan diamati pada 1-2% dari pasien HML. Harapan hidup rata-rata pasien dengan BC HML adalah 6-12 bulan [25] [26] [5] [18].

Penilaian fase dilakukan dalam debut penyakit, ketika mengalami kemajuan penyakit dan ketika mengubah terapi. Kriteria diagnostik diferensial dari fase PHML ditunjukkan pada Tabel 1.

Tabel 1.

Fase HML sesuai dengan klasifikasi Eln [19]

Fase Hml.

Klasifikasi Eln [19]

Kronis

Kurangnya tanda-tanda FA atau BC

Akselerasi

15-29% sel ledakan dalam darah perifer dan / atau sumsum tulang;

  • Jumlah ledakan dan promoelosit? 30% (pada saat yang sama ledakan <30%);
  • Jumlah basofil dalam darah? 20%;
  • trombositopenia persisten <100 x 109 / l tidak terkait dengan terapi;
  • Beberapa dha * dalam sel pH-positif, Untuk terapi

Krisis blastis.

  • Ketersediaan dalam darah perifer atau di sumsum tulang? 30% sel ledakan
  • Munculnya infiltrat ekstrumeduller sel ledakan

* Anomali sering ditemukan ("root besar") - trisomi 8 kromosom, trisomi oleh pH (der (22) t (9; 22) (Q34; Q11)) kromosom, isochromosome 17 (q10)), Trisomi 19, dan Ider (22) (Q10) T (9; 22) (Q34; Q11) [19],

Juga -7 / del7q dan perestroika 3 (Q26.2)) adalah penyimpangan yang tidak menguntungkan secara prognostik, termasuk 2 DHA dan banyak lagi [105]

FA atau BC menetapkan di hadapan setidaknya satu kriteria

Oleh kelompok risiko untuk HF Hml

Kelompok risiko HML Ini dihitung berdasarkan karakteristik hematologis klinis yang signifikan secara prognostik dan diperkirakan pada pasien dengan HF pada saat diagnosis penyakit, sebelum dimulainya terapi ( Tingkat bukti АTingkat keandalan bukti adalah 1+). ) [30] [31];

Kelompok risiko sokal.

  • Resiko rendah;

  • risiko perantara;

  • berisiko tinggi;

Kelompok risiko eutos

  • Resiko rendah

  • berisiko tinggi;

Kombinasi kriteria yang mengkarakterisasi kelompok risiko pada J.E. Sokal, dan Eutos disajikan pada Tabel 2.

Meja 2. Definisi kelompok risiko Sokal, Eutos

Tanda

Kriteria sokal.

Kriteria Eutos

Umur tahun

0,0116 * (usia - 43.4)

Selezenis (lihat dari bawah tulang rusuk)

0,0345 * (ukuran limpa, lihat dari bawah tulang rusuk - 7,51)

4 * (ukuran limpa, lihat dari bawah tulang rusuk)

Trombosit (x109 / l)

0,188 * [(trombosit / 700) 2-0,563]

Ledakan (sumsum tulang)

0,0887 * (% dari ledakan - 2.10)

Eosinofil (periphe. Krov

Basofil (pinggiran)

7 x basofil.

Indeks Risiko Relatif

Jumlah Peserta *

Jumlah

Kelompok risiko

Rendah

<0,8.

87.

menengah

0,8-1,2.

Tinggi

> 1,2.

> 87.

* 2.72 hingga derajat (0,0116 * (usia - 43.4) + 0,0345 * (ukuran limpa, cm dari bawah tulang rusuk - 7.51) + 0,188 * [(trombosit / 700) 2-0,563] + 0,0887 * (% ledakan - 2,10))

2. Diagnostik.

2.1 Keluhan dan Sejarah

Gambar klinis pada HML dalam banyak kasus dapat ditandai dengan aliran asimptomatik, periode awal penyakit pada sebagian besar pasien dapat mengalir selama beberapa tahun.

  1. Syndrome dari keracunan tumor (kelemahan, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, berkeringat, suhu subfeBrile);

  2. Sindrom proliferasi tumor (nyeri dan perasaan gravitasi di sisi kiri dengan splenomegali);

  3. Sindrom anemia (kelemahan umum, sesak napas, pengurangan toleransi terhadap aktivitas fisik, pucat kulit dan selaput lendir, takikardia);

  4. Komplikasi trombotik untuk hipertroskopytosis dan

  5. Sindrom hemoragik karena trombositopenia

Tingkat bukti А Tingkat keandalan bukti adalah 1 ++).  

Komentar: Gejala klinis pada HML tidak spesifik, tampilan sindrom ini adalah yang paling mengkarakteristik fase canggih penyakit (FA dan BC). Pada sebagian besar pasien dalam keluhan HF dan gejala klinis, tidak ada tanda-tanda penyakit pada saat diagnosis, hanya perubahan dalam tes darah umum (leukositosis, pergeseran myelocitantic, asosiasi basofilik-eosinofilik) ketika melakukan pemeriksaan profilaksis atau saat mengakses seorang dokter tentang patologi lainnya.

  1. penyakit yang menyertai;

  2. terapi bersamaan;

  3. Kehadiran Siblingov.

Tingkat bukti adalah tingkat keandalan bukti 1+).  

Komentar: Mempertimbangkan fakta bahwa terapi obat untuk HML ditunjuk untuk waktu yang lama, ketika memilih spektrum patologi yang menyertainya, serta kemungkinan interaksi antar-jalan diperhitungkan. Informasi saudara diperlukan untuk menilai kemungkinan untuk implementasi allotgsk

2.2 Pemeriksaan Fisik.

  • Direkomendasikan Dalam pemeriksaan fisik, itu dilakukan [24] [25] [26] [27]:
  1. Inspeksi kulit dan selaput lendir yang terlihat;

  2. palpasi kelenjar getah bening perifer;

  3. Penentuan ukuran hati dan limpa (palpatorial, dalam sentimeter dari tepi tulang rusuk);

Tingkat bukti A, tingkat keandalan bukti 1+.  

2.3 Diagnostik Lab

Direkomendasikan Melakukan studi laboratorium saat menetapkan diagnosis CML [2] [3] [28] [29]:

          Penelitian Wajib:

  1. Analisis klinis darah dengan menghitung rumus leukosit dan penentuan kadar trombosit;
  2. Studi Sitogenetik Standar (SCI) dari sumsum tulang: Konfirmasi keberadaan translokasi T (9; 22) (Q34; Q11) (pH kromosom). Dengan non-informativitas SCI (tanpa mitosis, kualitas materi yang tidak memuaskan) menunjukkan studi sumsum tulang oleh metode ikan: deteksi gen chimeric BCR-ABL. ;
  3. Studi genetik molekuler tentang darah perifer: penentuan ekspresi transkrip chimer BCR-ABL. P210 dengan PCR berkualitas tinggi dan kuantitatif;
  4. Dengan tidak adanya tanda-tanda hematologis pH-kromosom dan klinis HML, studi sumsum tulang ditunjukkan oleh metode ikan untuk mengidentifikasi translokasi "cryptic" (tersembunyi) atau variabel (gen chimeric) BCR-ABL. ), yang tidak dapat dideteksi selama SCI;
  5. Dengan tidak adanya transkrip khas BCR-ABL. P210 menunjukkan definisi transkrip langka BCR-ABL. (P190, p230) dan metode lain dari PCR berkualitas tinggi atau kuantitatif;
  6. Studi morfologis tusukan sumsum tulang (myelogram);
  7. Indikator Biokimia Darah: General Bilirubin, AST, ALT, LDH, ACAM URIN, Protein Umum, Albumin, Alkaline Phosphatase, Elektrolit (Kalium, Natrium, Kalsium, Fosfor, Glukosa, Glukosa, Glukosa, Glukosa, Glukosa, Glukosa Lipid kepadatan tinggi dan rendah;

    Studi tambahan pada indikasi  

  1. Mengetik HLA di hadapan Siblingov atau pencarian donor yang tidak relevan oleh HLA dengan tidak adanya cibles untuk pasien dengan debut di FA atau BC; pasien dengan faktor prognostik yang tidak menguntungkan (risiko tinggi);

  2. Studi sitokimia sel darah dan sumsum tulang: myeloperoksidase, lipid, reaksi PAS, alpha naphthylerase dengan blastosis lebih dari 30%;

  3. Immunophenotip dari sel-sel ledakan dengan blastosis lebih dari 30%;

  4. Studi histologis dari sumsum tulang (trepalobiopsy) dengan penentuan selularitas dan tingkat fibrosis selama sitopenia;

    Tingkat bukti adalah tingkat keandalan bukti 1 ++  .

    Komentar : Diagnosis HML didirikan dengan penemuan wajib kromosom pH dan / atau gen chimeric untuk memperkirakan fase HML dan kelompok risiko, perlu untuk menghargai hasil tes darah umum, mielogram. Di Fa dan BC, HML, pada pasien dengan pabrik-pabrik merugikan perkiraan, perlu untuk segera memutuskan pencarian donor yang kompatibel dengan HLA dan implementasi allo TGSC.

2.4 Diagnostik instrumental.

  1. Pemeriksaan ultrasound dari organ perut: hati, limpa, dimensi dari kelenjar getah bening perifer;

  2. Standar EKG dalam 12 lead (dengan definisi qtcb, qtcf);

  3. Sinar-X organ-organ rongga dada;

  4. USG pankreas; ginjal, kelenjar tiroid, organ panggul kecil;

    Tingkat bukti B, tingkat keandalan bukti 1+

Komentar : Studi-studi ini direkomendasikan jika ada indikasi. Ketika memilih terapi, perhatian khusus harus diberikan pada penilaian risiko kardiovaskular. Menurut kesaksian, persimpangan indeks ankle-brachic dapat ditugaskan, ultrasonografi vaskular untuk menentukan perubahan aterosklerotik.

2.5 Diagnostik lainnya

Direkomendasikan Pertimbangkan patologi yang bersamaan saat memilih terapi pada pasien dengan HML [24] [25] [27] [27].

Tingkat bukti B, tingkat keandalan bukti 1+.  

Komentar: Untuk tujuan ini, konsultasi spesialis dapat dikonsultasikan: ahli jantung, ahli endokrinologi, ginekolog, spesialis lainnya, jika ada indikasi. Perhatian khusus harus diberikan pada penilaian risiko kardiovaskular.

3. Perawatan

3.1 Pengobatan Konservatif

ЦPiral terapi HML modern adalah penindasan maksimum klon tumor positif, mencegah perkembangan resistensi dan memberikan kelangsungan hidup jangka panjang dalam kualitas hidup yang baik. Sarana utama terapi dan standar perawatan saat ini merupakan pengobatan ITC. Obat-obatan ini memiliki mekanisme dampak yang ditargetkan (ditargetkan) pada sel-sel tumor BCR-ABL-positif dan harus ditugaskan untuk semua pasien setelah mengonfirmasi diagnosis HML. Mekanisme operasi ITC disebabkan oleh blokade kantong pengikat ATP dari molekul BCR-ABL, yang menghilangkan protein BCR-ABL aktivitas Tyrosinkinase, yang memberikan sel tumor keunggulan proliferatif.

Kepatuhan dengan prinsip dampak berkelanjutan dan berkelanjutan pada klon tumor adalah dasar dari efektivitas pengobatan. Istirahat di resepsi dapat membantu mengurangi efektivitas terapi dan perkembangan penyakit. Kontrol reguler atas hasil terapi dengan metode genetik sitogenetik dan molekuler, evaluasi tepat waktu terhadap respons dan beralih ke baris terapi berikutnya adalah fundamental untuk mencegah perkembangan resistansi pada CML [13] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] [16] Transplantasi alogenik sel induk hematopoietik (alllo-TGSC) dipertimbangkan untuk pasien dengan HF HF dengan kelompok perkembangan berisiko tinggi, pada pasien dengan kegagalan terapi baris pertama, serta dalam fase GML canggih.

  • Direkomendasikan Terapi ITC dalam mode berkelanjutan - setiap hari, panjang, terus-menerus. Dosis awalnya tidak tergantung pada lantai, berat badan, pertumbuhan, ras pasien. Penerimaan ITC dapat dimulai pada sejumlah leukosit [2] [28] [29] [34] [35] [36] [37].

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++ .

Komentar: Kesaksian yang jelas untuk penghentian yang aman dari terapi ITC dalam praktik klinis belum dikembangkan, observasi tanpa terapi hanya dilakukan dalam kerangka studi klinis pada pasien yang stabil. Mengurangi dosis dan istirahat diizinkan hanya dengan perkembangan fenomena toksisitas 3-4 derajat. Dengan efek konstan dari ITC, pengurangan klon tumor dan pemulihan hematopois normal, risiko perkembangan penyakit berkurang, tingkat kelangsungan hidup pasien meningkat. Mencapai respons sitogenetik yang lengkap (FOS) dan respons molekul besar (BMO) adalah tanda-tanda prognostik yang menguntungkan dari kelangsungan hidup jangka panjang tanpa perkembangan terkena terapi konstan.

Definisi dari sitogenetik hematologis, respons molekuler untuk pengobatan ITC pada pasien dengan HML disajikan pada Tabel 3.

Tabel 3. Jenis respons terhadap terapi ITC dengan HML

Lihat jawabannya

Definisi

Hematologi. (Hematologi Klinis)

Penuh (PGO)

Leukosit kurang dari 10x109 / l

Basofil kurang dari 5%

Dalam hemogram tidak ada myelocytes, promoelocytes, myeloblast

Trombosit kurang dari 450x109 / l

Limpa tidak teraba

Cytogenetic 1

Penuh (fos)

Kromosom pH dalam metafase tidak ditentukan (pH + 0%)

Parsial (CZCO) 2

PH kromosom 1-35% METAFAZ (pH + 1-35%)

Kecil (MCO)

Kromosom pH dalam 36-65% METAFAZ (pH + 36-65%)

Minimum (mixo)

Kromosom pH di 66-95% METAFAZ (pH + 66-95%)

Kekurangan (tidak ada pusat)

Kromosom pH di lebih dari 95% Metafaz (pH +> 95%)

Molekuler 3

BMO (MO3.0)

Rasio BCR-ABL / ABL? 0,1% dan> 0,01% pada skala internasional (IS)

Deep Mo.

Mo4.0.

Rasio BCR-ABL / ABL? 0,01 dan> 0,0032% pada skala internasional (IS) atau level BCR-ABL yang tidak terdefinisi dengan ABL? 1000

Mo4.5.

Hubungan BCR-ABL / ABB? 0,0032% dan> 0,001% pada skala internasional (IS) atau level BCR-ABL yang tidak terdefinisi dengan ABL? 32000

Mo5.0.

Hubungan BCR-ABL / ABB? 0,001% pada skala internasional (IS) atau level BCR-ABL yang tidak terdefinisi dengan ABL? 10000

1. Jika SCI tidak informatif, definisi respons sitogenetik lengkap dapat didasarkan pada hasil ikan (analisis minimal 200 nuklei) jumlah sel yang membawa gen chimeric tidak boleh melebihi 1%.

2. Respons sitogenetik parsial dan respons sitogenetik lengkap dimasukkan dalam konsep respons sitogenetik besar (BCC - pH + 0-35%).

3. Untuk menstandarisasi hasilnya, perhitungan ulang setiap hasil dalam skala internasional (IS) diperlukan. Untuk mengecualikan variabilitas intraborasi, mengubah level BCR-ABL kurang dari 1 log (kurang dari 10 kali dari nilai sebelumnya) perlu konfirmasi saat analisis ulang.

Persiapan untuk Terapi HML dan Mode Dosis

Di Federasi Rusia untuk pengobatan HML saat ini terdaftar dengan ITC dari imatinib generasi pertama ** dan ITC2 nilotinib **, dazatinib **, bostutinib. Tiga obat pertama digunakan pada lini perawatan pertama dan setelah kegagalan dua garis terapi, Bosutinib - dalam garis perlakuan kedua dan setelah kegagalan dua garis terapi. Pilihan ITC dilakukan dengan mempertimbangkan patologi bersamaan, status mutasi, fase HML.

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++ .

Komentar: IMatinib - ITC dari generasi pertama, dengan selektivitas untuk BCR-ABL Tyrosine Kinase, juga mampu menghambat aktivitas C-Kit, PDGFF-Kinase. Ketika menerapkan iMatinib, tingkat kelangsungan hidup total 8 tahun adalah 85%, tingkat kelangsungan hidup tanpa perkembangan ke FA dan BC adalah 92%, frekuensi perkembangan penyakit pada 5-8 tahun terapi tidak melebihi 0,5%. Jawaban molekuler besar (BMO) dapat diperoleh dari 86% pasien. Sebagian besar pasien mempertahankan kualitas hidup dan kemampuan yang baik untuk bekerja

Dosis imadiBA adalah 400 mg per hari untuk CF dan 600 mg per hari untuk FA dan BC [38]. Obat ini disarankan untuk mengambil selama makan, mengambil segelas air penuh. Dosis obat tergantung pada fase HML ditunjukkan pada Tabel 5.

Dosis berkurang harus dilakukan dalam pengembangan fenomena toksisitas.

Pada bagian pasien, pengaruh klinis yang signifikan dari terapi terapi Imatinib tidak tercapai atau terjadi, yaitu, resistensi terhadap pengobatan [8] [3] [9] [5] berkembang [7]. Pada pasien dengan ketahanan dan intoleransi yang belum matang, efektif untuk menggunakan ITK2 pada baris kedua terapi [10] [11] [12]. Meningkatkan dosis imatinib dengan ketidakefektifan dosis standar obat dapat efektif pada bagian dari pasien dengan ketahanan sitogenetik; Efektivitas meningkatkan dosis imatinib dengan tidak adanya PGO sangat rendah [112.113.114]. Mempertimbangkan bahwa keuntungan dari perubahan terapi pada ITC2 dibuktikan secara unik sebelum peningkatan dosis imatinib [115], peningkatan dosis iMatinib harus dianggap sebagai ukuran sementara sebelum penunjukan ITQ2 atau perilaku allotgsk.

Tabel 4. TINGKAT DOSE IATINIBA.

Dosis

Hml hf.

Hml fa dan bk

Mulai dosis

400 mg / hari

600 mg / hari

Mengumpulkan Dosis (+1)

600 mg / hari

800 mg / hari

Naikkan dosis (+2)

800 mg / hari

Reduksi dosis (-1)

300 mg / hari

400 mg / hari

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++ [39] [40] [41] [42].

Komentar: Nilotinib adalah inhibitor Kinase BCR-ABL-Tyrosine selektif tinggi. Ini memiliki afinitas yang lebih besar untuk BCR-ABL-Tyrrosinkinase dibandingkan dengan imatinib, aktif dalam kaitannya dengan bentuk mutan BCR-diproduksi dalam bentuk kapsul pada 150 dan 200 mg. Pada baris pertama terapi ditampilkan pasien dengan HF HML dalam dosis awal 600 mg / hari dan pada dosis 800 mg / hari di FA. Pada baris kedua terapi, Nilotinib ditentukan dengan dosis 800 mg / hari di HF dan FA [41]. Terlepas dari fase HML, penerimaan dilakukan 2 kali sehari dalam dosis yang sama (300 mg atau 400mg) dengan interval sekitar 12 jam. Obat ini direkomendasikan secara ketat pada perut kosong, karena makanan secara signifikan meningkatkan bioavailabilitas obat (hingga 80%), yang mengarah pada peningkatan konsentrasi nilotinib dalam plasma. Ambil obat itu tidak lebih awal dari 2 jam setelah makan, setelah mengambil makanan nilotinib untuk menerima tidak lebih awal dari setelah 1 jam. Kapsul harus diperas dengan air yang cukup.

Dengan perkembangan fenomena toksik, dosis nilotinib dapat dikurangi menjadi 300 mg 2 kali sehari atau 400 mg 1 kali per hari (Tabel 6). Peningkatan dosis dari 600 hingga 800 mg dapat menyebabkan peningkatan dalam sitogenetik atau MO, namun hasil ini diperoleh pada sejumlah kecil pasien, dengan durasi pengamatan yang kecil, oleh karena itu ada alasan yang cukup untuk merekomendasikan peningkatan dosis nilotinib dalam resistensi terhadap dosis standar obat.

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++ .

Komentar : Dasatinib adalah obat multiguna yang berinteraksi dengan banyak protein kinase tyrosine dan non-sinosis. Dazatinib menghambat kinase tirosin berikut: BCR-ABL dan SRC Families (SRC, LCK, YES, FYN), C-KIT, EPHA2, PDGFR?, PDGFR? In Vitro aktif dalam bentuk mutan in vitro menghambat pertumbuhan garis sel dengan ekspresi hyper BCR-ABL, aktivasi jalur onkogenik alternatif, termasuk kinase keluarga SRC (Lyn, HCK) [43]. Kemungkinan dasatinib terbukti menembus hambatan hematephalia darah [44].

Dasatinib diproduksi dalam bentuk tablet 20, 50, 70 dan 100 mg. Dosis dasatinib yang disarankan untuk HF adalah 100 mg / hari, dan untuk FA dan BC 140 mg / hari. Ketika fenomena toksisitas dosis dosis dosis pasien dasatinib dalam HF dapat dikurangi menjadi 80 mg 1 kali per hari, pasien dalam FA dan BC hingga 100mg x 1 kali per hari, dengan episode ulang toksisitas hingga 80 mg / hari (Tabel 6). Data pada efisiensi peningkatan dosis dosatinib hingga 140mg / d dengan resistansi terhadap dosis standar tidak. Dalam hal ini, dalam praktik klinis, peningkatan dosis obat ini tidak pantas.

Tingkat bukti adalah tingkat keandalan bukti 1 ++ .

Komentar: Bozutinib-inhibitor BCR-ABL Kinase, serta kinase keluarga SRC, termasuk SRC, Lyn dan HCK. Obat ini memiliki aktivitas penghambatan minimal untuk reseptor PDGFR dan bentuk rilis - pil untuk pemberian oral 100 dan 500 mg. Dosis standar - 500 mg per hari.

Dalam kasus fenomena yang tidak diinginkan yang menghambat kelanjutan terapi dalam dosis standar, dosis dapat dikurangi menjadi 400 dan 300 mg 1 kali per hari (Tabel 5). Tidak ada data tentang efektivitas meningkatkan dosis bostutinib dengan ketidakefektifan dosis standar obat, sehingga peningkatan dosis tidak sesuai.

Tabel 5. Dosis nilotinib, dazatinib dan bozutinib

Dosis

Nilotinib.

Dazatinib.

Bosutinib.

Terapi Line 1 HF

Line 2 terapi HF dan FA

Baris 1 dan garis terapi 2nd HF

1 baris dan terapi garis ke-2 fa dan bc

2nd dan selanjutnya baris terapi HML HF, FA dan BC

Mulai dosis

600 mg per hari - (300mg x 2 kali sehari)

800 mg per hari (400 mg x 2 kali sehari)

100 mg x 1 kali per hari

140 mg x 1 waktu per hari

500mg x1raz di pengadilan

Reduksi dosis (-1)

400 mg x 1 kali per hari

600 mg per hari (300mg x 2 kali sehari)

80 mg x 1 kali per hari

100 mg x 1 kali per hari

400mg x1raz di pengadilan

Reduksi dosis (-2)

400 mg x 1 kali per hari

50 mg x 1 kali per hari

80 mg x 1 kali per hari

300mg x1 kali dalam sehari

Baris pertama terapi pasien ITC hml

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++

Komentar : Penggunaan ITQ2 (nilotinib, dazatinib) dalam lini perawatan pertama secara lebih efisien dibandingkan dengan imatinib untuk mengurangi kemungkinan perkembangan HML dan frekuensi yang lebih tinggi untuk mencapai mendalam pada waktu sebelumnya. . Mengganti nilotinib di baris pertama dengan dosis 600 mg / hari yang diizinkan setelah 2 tahun terapi untuk mencapai BMO pada 71% pasien dibandingkan dengan pencapaian BMOS pada 44% pasien yang menerima imatinib 400 mg / hari. Pada 5 tahun terapi, Deep Mo4.5 dicapai pada 54% pasien dalam kelompok nilotinib 600 mg / hari dibandingkan dengan 31% pasien dalam kelompok imatinib [45] [18] [18]. Perbandingan dazatinib dalam dosis 100 mg / hari dengan imatinib dengan dosis 400 mg / hari di baris pertama juga menunjukkan keuntungan dalam mencapai BMO ke 2 tahun pengobatan: pada 64% pasien yang menerima Dasatinib dan pada 46 % dari pasien dengan terapi imatinib [17].

Nilotinib dan Dazatinib menyediakan frekuensi prestasi yang lebih tinggi; dan mo4.5 dibandingkan dengan imatinib [67], yang dapat meningkatkan jumlah pasien yang siap dalam perspektif untuk mengontrol pengamatan tanpa terapi. Pada 5 tahun terapi, Deep Mo4.5 dicapai pada 42% pasien dalam kelompok Dasatinib dibandingkan dengan 33% pasien dalam kelompok imatinib [49, 111].

Pada saat yang sama, kemungkinan mengembangkan efek samping (misalnya, oklusi kapal perifer dengan penggunaan nilotinib, pengembangan efusi pleural selama terapi jangka panjang oleh dazatinib) membutuhkan estimasi faktor risiko yang relevan pada pasien [55) 12] [56] [68]. Profil toksisitas iMatinibe aman, pengalaman dalam lini perawatan pertama adalah yang terpanjang. Ini juga obat yang paling terjangkau hari ini. Namun, kemungkinan pencapaian cepat BMO dan MO dalam dibandingkan dengan ITQ2 lebih rendah, penerimaan mereka dimungkinkan untuk mengharapkan hanya dengan periode perawatan yang panjang [66] [67]. Imatinib mungkin terapi optimal untuk pasien dengan kelompok berisiko rendah, pasien berusia lebih dari 60 tahun, dan / atau pasien dengan penyakit terkait yang membatasi penugasan ITQ2.

Baris kedua dan berikut terapi ITC pasien dengan HML.

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++ .

Komentar : Penggunaan ITC2 di baris kedua pengobatan HML efektif baik dalam intoleransi dan resistensi yang belum matang. Pada 59% pasien dalam HML HML, ketika menggunakan nilotinib di garis perlakuan kedua, BCC dicapai pada pasien dengan resistansi atau intoleransi terhadap imatureBA, sementara 44% pasien diamati pada [46] [18]. Penggunaan dasatinib pada baris kedua terapi pada pasien HF HML selama intoleransi atau resistensi terhadap imatinby memungkinkan untuk mencapai BCC pada 59% pasien, pada 49% - untuk mendapatkan PCT [47] [12]. Penggunaan dasatinib di FA diizinkan untuk mencapai BCC pada 33% dan 24% pasien [48] tahan lama [49].

Bostutinib juga ternyata efektif pada pasien dengan resistance (n = 200) atau intoleransi (n = 88) dari terapi sebelumnya iMatinib. Dengan rata-rata pengamatan? 24 bulan frekuensi kumulatif pencapaian PGO, BCC dan PC masing-masing adalah 77%, 57% dan 46%, BMO dan Deep Mo diperoleh dari 35% dan 28%. Bozutinib juga menunjukkan efektivitas pada pasien, dengan kegagalan terapi tidak hanya imatinib, tetapi juga ITC baru (dazatinib, nilotinib). PGO, PCO dan BMO mencapai 62/86 (72%), 16/72 (22%) dan 20/78 (25%) pasien setelah terapi yang belum dewasa dan dasatinib. Indikator yang sama ini dicapai pada 20/26 (77%), 5/24 (21%) dan 1/19 (5%) pasien yang sebelumnya menerima iMatinib dan Nilotinib. Dengan demikian, pasien dengan kegagalan terapi sebelumnya dengan dua ITC pada latar belakang penerimaan Bosutinib dapat mencapai tidak hanya PGO, tetapi juga respons yang lebih dalam (sitogenetik dan molekuler) [51] [52].

Prinsip-prinsip pilihan ITC saat mengubah terapi

Tingkat bukti B, tingkat keandalan bukti 1+

Komentar: Beberapa penyakit dan negara adalah faktor risiko untuk pengembangan fenomena yang tidak diinginkan saat menerapkan ITC individu. Dengan mempertimbangkan profil toksisitas, ITC digunakan dengan hati-hati dalam beberapa penyakit yang tercantum di bawah dan negara.

        Nilotinib **:

  1. Pankreatitis dalam sejarah - dalam kasus yang jarang terjadi, eksaserbasi pankreatitis dicatat; Mungkin ada peningkatan pada tingkat amilase, lipase;

  2. Diabetes - Melawan latar belakang terapi, Nilotinib dapat muncul hiperglikemia;

  3. Kerusakan aterosklerotik pada kapal, peristiwa iskemik kardiovaskular, penyakit arteri perifer oklusif - peningkatan probabilitas perkembangan mereka pada pasien dengan faktor risiko yang sudah ada untuk pengembangan penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan yang ada pada keseluruhan populasi [54].

     Dazatinib **:

    1. Penyakit kardiovaskular kronis, penyakit paru obstruktif kronis, asma bronkial, pneumonia, cedera dada, gangguan autoimun - faktor yang mempengaruhi frekuensi pengembangan efluen pleura [55];

2. Penyakit kronis pada saluran pencernaan dengan risiko perdarahan yang tinggi, penerimaan anti priardan - dazatinib memiliki efek anti probat [57].

Bostutinib: Pelanggaran berat dari fungsi hati dan ginjal [58].

Semua ITC harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan interval QT memanjang, serta dengan gagal jantung yang jelas secara klinis, disfungsi ventrikel kiri, aritmia. Penggunaan simultan ITC dengan induktor dan inhibitor isoenzim CYP3A, serta dengan obat yang memperpanjang interval QT, harus dihindari.

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++ .

Komentar : Mutasi BCR-ABL menentukan sensitivitas sel leukemik dengan efek ITC tertentu. Pada saat diagnosis, status mutasi disarankan untuk menentukan kapan debutnya HML di FA dan BC. Juga, keberadaan mutasi domain Tyrosine Kinase BCR-ABL direkomendasikan untuk dieksplorasi dengan kegagalan terapi dan sebelum mengubah ITC.

Mutasi yang mendefinisikan sensitivitas rendah ke ITC:

  1. Dazatinib - F317V / L / I / C, T315A, V299L, Q252H. Ketika mengidentifikasi mutasi ini, terapi lebih disukai Nilotinib. ;

  2. Nilotinib - Y253H, E255K / V, F359V / C / I. Saat mengidentifikasi mutasi ini, lebih disukai terapi Dasatinib. ;

  3. Ke bostutinib - E255K / V (lebih disukai terapi dazatinib), V299L (lebih disukai terapi nilotinib), G250EV299L (mungkin janji nilotinib dan dasatinib).

Terapi oleh semua ITC yang tercantum (Immatinib, Nilotinib, Dazatinib, bostutinib) tidak efektif jika ada mutasi T315i [62] [63]. Ketika mengidentifikasi mutasi ini, disarankan untuk mencari donor HLA-identik, implementasi allo-tgsk atau dimasukkannya pasien seperti itu ke dalam studi klinis. Dengan ketidakmungkinan allo-TGSK, hidroksius, dosis kecil Cytoosar, kursus polihoterapi, interferonoterapi diresepkan sebagai pengobatan alternatif. Obat pilihan pada pasien dengan HML dengan mutasi T315i baru-baru ini disetujui oleh Ponatinib (Iclusig®, Ariad, Amerika Serikat), tetapi saat ini obat tidak terdaftar di Federasi Rusia [65] [65].

Memantau hasil terapi ITQ pada pasien dengan HML

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++ .

Komentar: Untuk evaluasi tepat waktu atas hasil terapi dan kemungkinan fenomena terapi yang tidak diinginkan, perlu untuk secara teratur memonitor indikator laboratorium klinis (Tabel 6, 7). Mempertimbangkan perlunya penerimaan obat jangka panjang, disarankan untuk percakapan rutin dengan pasien untuk mengontrol komitmen terapi.

Tabel 6. Frekuensi survei dinamis pasien HML yang menerima ITC

Belajar

Frekuensi pemantauan

Tes Darah Klinis

Setiap 15 hari sebelum prestasi dan konfirmasi PGO, selanjutnya, setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai kebutuhan

Studi sitogenetik standar sumsum tulang (IMS kurang dari 20 metafaz) (jika tidak mungkin - ikan)

Pada bulan ke-3 terapi ke-3;

Pada bulan ke-12 terapi (ketika PC tercapai pada bulan ke-3 dan konfirmasi pada bulan ke-6 - mungkin tidak dilakukan);

Dengan kegagalan perawatan (resistensi primer atau sekunder), ketika sitopenia yang tidak dapat dijelaskan terjadi;

Jika ada DHA (dalam debut atau selama terapi), pemantauan sitogenetik yang lebih sering diperlukan dalam sel pH-positif dan pH-negatif;

Di level BCR-ABL. Kurang dari 1% dengan metode penelitian sitogenetik PCR kuantitatif tidak pantas

PCR kuantitatif real-time (pengukuran level BCR-ABL. menunjukkan jumlah salinan gen kontrol Abl. )

Setiap 3 bulan Sebelum meraih dan mengkonfirmasi BMO, maka setiap 6 bulan *

Laboratorium harus memiliki faktor konversi untuk penyajian hasil pada skala internasional adalah (%). Dengan tidak adanya faktor konversi, disarankan untuk belajar di laboratorium yang sama.

Analisis Mutasi BCR-ABL.

Untuk Kegagalan Terapi lini pertama, saat beralih ke ITC lain atau jenis terapi lainnya

Kimia darah

Setiap 15 hari selama bulan pertama terapi;

1 kali per bulan selama 3 bulan pertama terapi,

Selanjutnya, 1 kali setiap 3 bulan hingga 12 bulan terapi;

Setelah 12 bulan - 1 kali dalam 6 bulan.

Jika perlu, estimasi toksisitas ditunjukkan kontrol yang lebih sering

ECG

Pada pasien dengan faktor risiko, penyakit kardiovaskular merekomendasikan pemantauan untuk indikasi klinis;

Saat pindah ke ITC lainnya: Sebelum memulai ITC baru dan dalam seminggu menerima ITC baru

Radiografi / fluorografi organ badai

1 kali per tahun atau indikasi klinis

* Kontrol yang sering dimungkinkan untuk menilai stabilitas respons molekul yang dalam sebelum dimasukkan dalam penelitian observasi tanpa terapi

Taktik menjaga tergantung pada hasil terapi

Tingkat Bukti A, Tingkat Keandalan Bukti 1 ++

Komentar : Efek dari terapi lini pertama dapat dianggap optimal, gagal terapi, peringatan (Tabel 7).

Dengan respons optimal, pengobatan dilanjutkan dengan obat TTC yang sama.

Dengan tidak adanya respons yang optimal, disarankan untuk memeriksa komitmen pasien terhadap terapi dan kemungkinan interaksi obat, melakukan analisis pada BCR-mutasi

Ketika mengatur peringatan pada terapi iMatinib dan ITC 2 membuka, melanjutkan penerimaan obat dalam dosis yang sama, melakukan pemantauan yang lebih sering, untuk memastikan kesiapan untuk mengubah terapi jika terjadi kegagalan.

Jika terapi gagal, iMatinib di baris pertama menunjukkan transisi ke ITQ2, dengan mempertimbangkan portabilitas dan status mutasi. Dalam kondisi akses terbatas ke ITQ2, dengan kegagalan terapi, imatinib di baris pertama, perlu untuk segera meningkatkan dosis imaturba menjadi 600-800 mg, dengan mempertimbangkan portabilitas, sebagai langkah sementara untuk terjemahan ITQ2 .U Pasien dengan kelompok risiko sokal tinggi, DHA dalam sel positif pH (yang merupakan faktor prognostik yang tidak menguntungkan) lebih disukai perubahan ITC daripada peningkatan dosis imatinib.

Dengan kegagalan terapi ITQ, lini perawatan pertama menunjukkan perubahan obat ke TQ2 lain; Untuk kepentingan pasien, pertimbangkan opsi untuk perawatan eksperimental dalam kerangka penelitian klinis, terbukti melakukan cambatan pengetikan HLA jika tersedia. Efektivitas peningkatan ITQ2 pada baris pertama tidak cukup terbukti dan karenanya tidak layak.

Tabel 7. Rekomendasi untuk pengobatan pasien dalam fase kronis CML tergantung pada durasi dan sifat respons terhadap terapi ITC dalam lini perawatan pertama

Istilah terapi.

Jawaban Optimal.

Peringatan

Kegagalan terapi.

Pada saat diagnosis

Berisiko tinggi Anomali "bermakna" dalam sel pH +

3 bulan

Respons hematologis penuh (PGO)

PH +. <35% (CZCO)

BCR-ABL <10%

PH + 36% -65% (MCO)

Tidak ada pgo

PH +. >95%

Faktor Risiko Kegagalan:

PH +> 65% (kurang MCO) dan BCR-ABL? sepuluh%*

6 bulan

PH + 0% (fos)

BCR-ABL <1%

PH + 1-5% (CZCO)

BCR-ABL 1% -10%

PH +> 35% (lebih sedikit CZCO)

BCR-ABL? sepuluh%

12 bulan

PH + 0% (fos)

BCR-ABL. <0,1% (BMO)

PH + 0% (fos)

BCR-ABL 0.1-1%

PH +> 0% (kurang dari FOS)

BCR-ABL? satu%

Di masa depan dan kapan saja

BCR-ABL. <0,1% (BMO) atau kurang

DHA dalam sel photp (-7 atau 7Q-)

Hilangnya pgo,

Kehilangan PSO,

Kehilangan BMO **

Mutasi BCR-ABL

DHA dalam sel pH +

* Jika hanya analisis molekuler yang dilakukan, disarankan untuk belajar kembali selama 1-3 bulan untuk mengkonfirmasi hasilnya.

** Kerugian BMO yang dikonfirmasi: BCR-ABL> 0,1% dalam dua atau lebih analisis berturut-turut, di salah satunya BCR-ABL> 1%.

Taktik referensi saat menetapkan kegagalan selama 3 bulan. Terapia.

Tingkat bukti D, tingkat keandalan bukti 4 .

Komentar : Salah satu posisi kontroversial dan ambigu adalah pertanyaan tentang perubahan awal dalam terapi pada level BCR-ABB> 10% hingga 3 bulan terapi ITC. BCR-ABB> 10% secara prognostik tidak menguntungkan untuk memprediksi kelangsungan hidup secara keseluruhan, kelangsungan hidup tanpa perkembangan, untuk mendapatkan MO mendalam ketika menerapkan salah satu ITC yang ditunjukkan (faktor risiko kegagalan terapi). Jelas, kelanjutan perawatan yang tidak efektif, meningkatkan risiko perkembangan penyakit. Namun, pada tahun-tahun yang berbeda, para pakar internasional telah mengembangkan konsep perubahan terapi yang berbeda untuk jangka waktu 3 bulan (rekomendasi komunitas profesional ESMO2012, ELN 2013, NCCN 2013-2016). Ini karena kurangnya studi acak yang membandingkan perubahan dalam rejimen pengobatan pada periode ini di BCR

Diskusi kelompok kerja mencapai konsensus bahwa perubahan awal terapi dimungkinkan untuk dilakukan, mulai dari bulan ketiga perawatan saat mengidentifikasi level BCR-ABL> 10%. Untuk mengkonfirmasi kegagalan pada perawatan ini, ditampilkan Untuk menilai hasil dan sitogenetik, dan molekuler metode genetik pada saat yang sama - untuk mengkonsolidasikan volume signifikan massa tumor (pH> 65% dan BCR-ABL> 10% karena faktor risiko kegagalan terapi ITC) juga dibenarkan oleh tes laboratorium berulang (sitogenetik, genetik molekuler) untuk mengkonfirmasi perubahan yang diidentifikasi.

Terapi dengan kegagalan garis perawatan kedua dan selanjutnya

Tingkat bukti adalah tingkat keandalan bukti 1 ++

Komentar: Menurut rekomendasi domestik, rekomendasi Eropa untuk penerapan terapi ITK2 di baris kedua, dengan tidak adanya PGO 3 bulan dan, setidaknya MCO hingga 6 bulan terapi ITQ2 resistensi terapi perawatan (Tabel 12) Dengan kegagalan garis terapi kedua dan lebih ITC terbatas. Tidak adanya cadangan pembentukan darah normal, sitopenia panjang membuat sulit untuk memenuhi penggunaan ITC jangka panjang dalam mode konstan dan dalam dosis penuh, yang mengurangi efektivitas pengobatan. Sebagai opsi terapeutik, terjemahan ke ITQ2 lain, allo-TGSC. Ketika memperoleh remisi klinis dan hematologis, serta dalam kasus pengurangan klon leukemi (respons klinis dan hematologis, respons sitogenetik) pada terapi ketiga terapi, masalah implementasi allo-TGSC harus segera diatasi. Dengan tidak adanya efek dan perkembangan penyakit dengan tujuan pencegah, penggunaan agen sitostatik, HydroxyMeurica ditunjukkan.

Tabel 8. Kriteria untuk menanggapi ITC sebagai terapi kedua dan lebih

Durasi perawatan ITQ2, Bulan

Jawaban karakteristik

Tingkat respons target

Peringatan

Kegagalan

Sebelum perawatan

Resistensi hematologi terhadap imatinib

Resistensi sitogenetik terhadap baris pertama

Berisiko tinggi

3 bulan

BCR-ABL? sepuluh%

dan / atau pH + <65% (MCO)

BCR-ABL> 10%

dan / atau pH + 65% -95% (Mixo)

Kurangnya PGO.

atau pH +> 95%

Atau mutasi BCR-ABL baru

6 bulan

BCR-ABL? sepuluh%

dan / atau pH + <35% (CZCO)

PH + 36-65% (MCO)

BCR-ABL> 10%

dan / atau pH +> 65%

dan / atau mutasi BCR-ABL baru

12 bulan

BCR-ABL <1%

dan / atau pH + 0% (FOS)

BCR-ABL 1-10%

dan / atau pH + 1% -35% (CZCO)

BCR-ABL> 10%

dan / atau pH +> 35%

dan / atau mutasi BCR-ABL baru

Pada waktu selanjutnya

BCR-ABL? 0,1% (BMO)

DHA dalam sel farmasi: -7 atau 7Q-

atau BCR-ABL> 0,1%

Kehilangan PGO atau hilangnya PC atau CZCO

Kehilangan BMO1 yang dikonfirmasi

Penampilan mutasi BCR-ABL

DHA dalam sel pH +

Indikasi untuk TGSK alogenik dengan HML

Tingkat bukti A, tingkat keandalan bukti 1+

Komentar: Taktik pasien dalam kasus perlawanan atau intoleransi terhadap pengobatan ITC 1-3 baris harus dibahas secara individual dengan mempertimbangkan faktor-faktor risiko untuk perkembangan HML, toleransi ITC dan faktor-faktor risiko allo-tsgk.

Pada pasien dalam HML HML ke pengobatan dengan ITC, pembahasan tentang pengetikan HLA sesuai pada pasien dari kelompok pencegahan dengan kelompok risiko tinggi perkembangan HML (identifikasi DHA signifikan secara klinis dalam sel pH-positif) yang rendah komplikasi transplantasi dan donor terkait (Tabel 12). Kesaksian untuk transplantasi sumsum tulang alogenik atau sel induk hematopoietik darah perifer (allo-TGSC) pada pasien dalam HML HML adalah kegagalan ITC dari generasi kedua, identifikasi mutasi T315i [28] [19]. Dalam kasus Saudara yang kompatibel HLA, pasien yang muda (di bawah 40 tahun) dengan HML HF dan risiko transplantasi rendah disarankan untuk berkonsultasi dengan pasien di pusat-pusat khusus yang dilakukan oleh Allotgsk, untuk kesimpulan tentang kemungkinan allotgsk.

Pasien dalam BC GML merekomendasikan Hero-TGSK dari donor terkait atau tidak terkait segera setelah mencapai HF kedua pada latar belakang ITC dan / atau kombinasi ITC dengan kemoterapi [73]. Tabel 9 menyajikan rekomendasi untuk melakukan transplantasi alogenik dengan HMD.

Tabel 9. Taktik untuk memilih terapi pada pasien dengan HF HML dengan kegagalan terapi inhibitor kinase tirosin dan keputusan keputusan transplantasi sumsum tulang alogenik / sel induk hematopoietik dengan HML

Baris pertama terapi:

Imatinib atau nilotinib atau dazatinib

Pasien yang mengetik dan donor terkait HLA hanya pada pasien dari kelompok peringatan dengan kelompok berisiko tinggi dan mengidentifikasi DHA yang signifikan secara klinis dalam sel pH +

Baris kedua, intoleransi ke baris pertama

Apa pun dari ITC terdaftar (imatinib atau nilotinib atau dazatinib atau bozutinib)

Baris kedua, kegagalan garis imatinib pertama

Nilotinib atau dazatinib atau bozutinib atau studi klinis

HLA-Mengetik Pasien dan Donor Terkait

Baris kedua, kegagalan nilotinib di baris pertama

Dasatinib, atau bozutinib atau studi klinis (ponatinib, persiapan lainnya),

Mengetik HLA dari pasien dan donor terkait, mencari donor yang tidak terkait, memecahkan masalah allo-tgsk

Baris kedua, kegagalan dasatinib di baris pertama

Nilotinib atau bozutinib atau studi klinis (ponatinib, persiapan lainnya)

HLA-mengetik pasien dan donor terkait, mencari donor yang tidak terkait, memecahkan masalah allo-tgsk

Garis ketiga, kegagalan dan / atau intoleransi 2 ITC

Salah satu ITC yang tersedia

Partisipasi dalam studi klinis,

Allo tgsc untuk pasien yang memiliki donor

Mutasi T315i kapan saja

Ponatinib atau studi klinis

Mengetik HLA dari pasien dan donor terkait, mencari donor yang tidak terkait, memecahkan masalah allo-tgsk

Faktor Risiko untuk SEMUA-TKM Society EBMT [36]:

- Tahap ironis 0 poin, akselerasi fase 1 poin, krisis sujud 2 poin;

-Reppers kurang dari 20 tahun 0 poin, 20-40 tahun 1 poin, lebih dari 40 tahun 2 poin;

-Waktu dari diagnosis ke allo tcm kurang dari 1 tahun 0 poin, lebih dari 1 tahun 1 poin;

-Hla-identik saudara 0 poin, skor donor lain 1;

- Paul donor-wanita penerima-man 1 poin, 0 poin untuk kombinasi lain dari donor penerima.

Terapi Citeritegrain dan Sitostatik

  • Direkomendasikan Citeritegrain untuk mengurangi massa tumor dalam debut penyakit, sintionedukleizing dan terapi sitostatik dengan resistensi terhadap beberapa baris terapi ITC, ketidakmungkinan terapi lain, dengan tujuan paliatif [36]

Tingkat bukti D, tingkat keandalan bukti 4

Komentar : Dalam HML HML, penggunaan produk kemoterapi dilakukan dalam mode monokimoterapi, yang ditugaskan dalam kasus-kasus berikut: 1) Untuk mengurangi massa tumor untuk periode pemeriksaan sampai hasil studi sitogenetik atau genetik molekuler belajar dan mempertahankan respons hematologis; 2) Ketika memegang terapi lain tidak mungkin: resistensi dan / atau intoleransi terhadap ITC.

Obat-obatan berikut paling sering digunakan: hydroxycarbamide ** Pada dosis 10-50 mg / kg / hari, tergantung pada indikator tes darah (Tabel 10), mercptopurin ** citabin **. Untuk pencegahan komplikasi yang terkait dengan sindrom lisis tumor selama sistem CITT, pengenalan volume cairan yang memadai (hingga 2-2,5 l / m2 permukaan tubuh dengan tidak adanya gagal jantung), allopurinol pada a dosis 300-600 mg / hari. Dalam hal tanda leukostasis (gangguan mikrosirkulasi: ensefalopati, pengurangan penglihatan, gagal ginjal), leukaffer ditunjukkan dengan tujuan simtomatik. Pasien di FA dan BC dapat dilakukan polimimoterapi sesuai dengan pengobatan leukemia tajam, tergantung pada fenotip ledakan, dengan dimasukkannya ITC.

Tabel 10. Skema Penggunaan Hydroxymeuruine

Jumlah leukosit darah

Dosis hidroksicarbamide.

> 100x10 ^ 9 / l

40-100x10 ^ 9 / l

50 mg / kg setiap hari

40 mg / kg setiap hari

20-40x10 ^ 9 / l

30 mg / kg setiap hari

10-20x10 ^ 9 / L

20 mg / kg setiap hari

10-5x10 ^ 9 / L

10 mg / kg setiap hari

<3x10 ^ 9 / l

* Dibatalkan sementara

* Penerimaan Hydroxymes harus teratur, karena ketika obat dibatalkan, tingkat leukosit meningkat lagi. Memantau jumlah leukosit dan indikator hemogram lainnya (hemoglobin + trombosit + rumus darah) harus dilakukan setiap minggu.

Terapi Interferon Alpha.

Tingkat bukti D, tingkat keandalan bukti 4

Komentar: Obat terapi jika-? Ini dilakukan dalam kasus-kasus khusus ketika terapi ITC tidak ditampilkan. Aplikasi jika-? Mungkin selama periode kehamilan, ketika mutasi T315i terdeteksi dan ketidakmungkinan implementasi allo-tgsc. Efektivitas terbesar dari obat-obatan jika-? Diamati ketika meresepkan HML HML, dengan FA dan BC, efektivitas pengobatan jika-? Tidak terbukti.

4. Rehabilitasi

Poin penting dalam pengobatan pasien adalah rehabilitasi psikologis dan sosial mereka. Acara yang ditujukan untuk memulihkan fungsi psikologis dan sosial harus dilakukan pada beberapa tingkatan:

  1. Individu - pekerjaan hematolog dengan pasien dengan klarifikasi fitur-fitur penyakit, prospek pemulihan penuh dalam kehidupan sehari-hari, untuk melestarikan harapan hidup yang sebanding dengan populasi, kemungkinan melestarikan fungsi reproduksi; Jika perlu, bantuan penasihat psikoterapis dan / atau psikiater, penunjukan terapi obat yang diperlukan dan metode dampak non-obat;

  2. Keluarga - ketentuan dengan izin pasien dengan kerabat dan orang-orang dekat informasi tentang keadaan kesehatan, menjelaskan perlunya dukungan moral bagi pasien untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan dan percepatan restorasi kesehatan;

  3. Kelompok / Populasi - Pendidikan dan Pelatihan Pasien dalam "Sekolah Pasien HML" dengan penyediaan informasi terbaru tentang mekanisme pembangunan, pencapaian dalam diagnosis dan pengobatan HML, metode untuk koreksi fenomena terapi yang tidak diinginkan, pertukaran pengalaman dan Bantuan timbal balik antara pasien dengan rehabilitasi profesional dan sosial, komunikasi dengan otoritas kesehatan dan perlindungan sosial.

  4. Prestasi yang tidak diragukan dalam rehabilitasi psikologis dan sosial pasien HML di Federasi Rusia adalah kerja sama yang luas antara hematologi dan organisasi publik pasien HML. Hasil kerja sama ini adalah untuk mengatur dan melaksanakan "sekolah-sekolah pasien HML" di hampir semua wilayah negara dengan keterlibatan para ahli hematologi terkemuka.

perawatan spa

Ide-ide tradisional tentang kehadiran kontraindikasi pada setiap jenis perawatan fisioterapi dan sanatorium-resor pasien HML di era sebelum diperkenalkannya ITC saat ini sedang direvisi. Namun, rekomendasi yang diterima secara umum saat ini tidak ada, jika pasien dengan tingkat respons yang mendalam (FOS, BMO), pengobatan pasien tersebut di sanatorium lokal harus diakui menggunakan metode paparan lokal fisioterapi. Kemungkinan memprovokasi faktor penurunan penyakit ini mungkin iradiasi ultraviolet (insolasi), metode efek elektromagnetik. Kontraindikasi tambahan dapat berupa manifestasi efek samping dari terapi ITC.

5. Pengamatan pencegahan dan apotik

5 Pencegahan Utama

Karena ketidakmampuan untuk saat ini membedakan faktor etiologis penyakit. Mengembangkan rekomendasi spesifik tentang pencegahan utama CML saat ini tidak mungkin.

  • Direkomendasikan Pencegahan Latar Belakang Penyakit dan Negara Prematur, Komitmen terhadap gaya hidup sehat, penghapusan keracunan kronis, pembatasan kontak dengan faktor produksi berbahaya, partisipasi dalam peristiwa apotik [29] [29].

Tingkat bukti d, tingkat persuasivitas bukti 4.

5.1 Profilaksis Sekunder.

Setelah mengidentifikasi penyakit, faktor terpenting untuk pelestarian kehidupan dan kesehatan pasien secepat mungkin awal dari pengobatan ITC dan komitmen yang ketat kepada pasien untuk memenuhi rekomendasi terhadap pengobatan dan pemantauan respons terhadap terapi. [28] [29].

Perawatan obat modern pasien HML sangat efisien dari mayoritas pasien. Rekomendasi untuk kontrol fenomena ITC yang tidak diinginkan dan kemungkinan pemilihan alternatif obat memungkinkan untuk hampir sepenuhnya menjaga kondisi fisik dan tingkat aktivitas harian sebelum terjadinya penyakit [29] [29].

6. Informasi tambahan yang memengaruhi kursus dan hasil penyakit

Taktik menjaga dengan perkembangan fenomena terapi ITC yang tidak diinginkan.

Efek anti-temium adalah prioritas tanpa syarat dari terapi HML. Namun, untuk melestarikan prinsip pengaruh maksimum dan konstan pada klon tumor, penting untuk meminimalkan efek terapi yang tidak diinginkan, mengingat perlunya penerimaan obat jangka panjang [28] [2] [29].

Sebagian besar efek yang tidak diinginkan dari terapi ITC dikendalikan dengan baik, toksisitas rendah. Hasil jangka panjang dari penggunaan iMatinib selama lebih dari 15 tahun belum mengungkapkan fenomena toksisitas tambahan atau vitreous. Penggunaan ITQ2 memiliki periode pengamatan yang lebih kecil, data pada fenomena baru yang tidak diinginkan terus menumpuk waktu saat ini.

Toksisitas terapi terhadap latar belakang penggunaan ITC dapat dibagi menjadi hematologis dan non-hematologis. Tingkat keparahan fenomena yang tidak diinginkan diperkirakan sesuai dengan kriteria untuk toksisitas NCI CTCAVER4.0 [74]. Beberapa jenis toksisitas ITC disajikan dalam Lampiran G1.

Toksisitas hematologis.

Toksisitas hematologis mengacu pada penurunan tingkat hemoglobin, neutropenia dan trombositopenia.

Anemia Setiap tingkat dalam semua fase HML bukan merupakan indikasi untuk gangguan terapi ITC. Pemeriksaan tambahan pasien terbukti menghilangkan penyebab lain anemia, dengan mempertimbangkan situasi klinis. Dalam hal manifestasi signifikan klinis sindrom anemia, transfusi penggantian massa eritrosit [28] [2] [29] ditunjukkan [28]. Kesesuaian penunjukan persiapan eritropoietin kontroversial. Dengan neutropenia dan trombositopenia 1-2 derajat, dalam fase apa pun, dosis dosis ITC dan interupsi dalam pengobatan tidak diperlukan [28] [29]. Pada HF HML pada 3-4 derajat neutropenia dan / atau trombositopenia, pembatalan sementara ITC dengan kontrol analisis klinis darah sekali seminggu [28] [2] ditunjukkan [29].

Setelah pemulihan jumlah absolut neutrofil (ACH) ke level lebih dari 1.0x109 / l, trombosit lebih dari 50x109 / l memperbarui terapi ITC )[28] [2] [29]:

  • Jika istirahat dalam perawatan kurang dari 2 minggu, perawatan dilanjutkan dalam dosis yang sama, selama istirahat selama lebih dari 2 minggu - dalam tingkat dosis ganda (lihat Tabel 6 dan Tabel 7 - dosis ITC);

  • Jika dosis ITC sebelumnya berkurang, dengan indikator hemogram yang stabil setelah 1 bulan disarankan untuk kembali ke dosis standar;

  • Dengan neutropenia yang berkepanjangan, penggunaan jangka pendek dari faktor positif granulosit (M-KSF) adalah mungkin: filgrastim dalam dosis 5 μg / kg / hari secara subkutan, dengan tidak adanya efek dari PENDAHULUAN KSF, Diperlukan pengurangan dosis atau perubahan ITC, dengan mempertimbangkan hasil penilaian level klon leukemic BCR-ABL;

  • Dengan sitop berulang yang tahan lama, perlu untuk melakukan survei (myelogram, pemeriksaan histologis sumsum tulang) untuk mengecualikan perkembangan penyakit, perkembangan fibrosis sumsum tulang.

Di FA dan BC, CML bahkan di hadapan neutropenia dan trombositopenia 3-4 derajat untuk tujuan induksi remisi selama 4 minggu pertama terapi ITC tidak boleh terganggu. Dengan trombositopenia 3-4 derajat, sindrom hemoragik menunjukkan transfusi konsentrat trombosit [28] [2] [29]. Jika myelosupresi bertahan setelah 1 bulan terapi, ini terbukti melakukan tusukan sternum dengan penghitungan Sielogram untuk menghilangkan perkembangan penyakit [28] [2] [29]:

Jumlah ledakan kurang dari 5% dan mengurangi sel-sel sumsum tulang harus melanjutkan terapi. Memantau analisis klinis darah dilakukan setidaknya sekali seminggu. Melanjutkan terapi setelah pemulihan jumlah absolut neutrofil (ACH) ke level lebih dari 0.5x10 ^ 9 / l dan trombosit lebih dari 50x10 ^ 9 / l. Dengan munculnya kembali myelosupresi, dosisnya harus dikurangi. Dengan episode neutropenia yang berkepanjangan dan / atau berulang dan tidak adanya ledakan dalam darah perifer dan sumsum tulang, penggunaan M-KSF dimungkinkan;

Jika ada lebih dari 5% ledakan dan hyperclell sumsum tulang, masalah perubahan taktik terapi harus dibahas. Ketika beralih dari satu tq ke yang lain, ada kemungkinan mengembangkan toksisitas hematologis lintas, sejak pengembangan cytop trapid pada pasien dengan HML, tampaknya, lebih terhubung tidak begitu banyak dengan fitur-fitur ITC tertentu, seperti halnya penurunan cadangan darah normal. Ini terutama jelas dimanifestasikan pada pasien dengan fase HML canggih, serta pasien dengan resistensi terhadap 1-2 baris terapi ITC. Dengan sitop berulang 3-4 derajat, yang menyulitkan untuk melaksanakan pengobatan ITC dalam mode kontinu dan, dengan demikian, berkontribusi pada pengurangan efisiensi pengobatan, pembahasan implementasi allo-TGSC ditampilkan.

Toksisitas negaitologi

Selain toksisitas hematologis, terapi ITC dapat dipersulit oleh efek samping lain yang hanya terkait dengan selektivitas relatif ITC dan kemungkinan mempengaruhi berbagai kinase tirosin yang mengatur berbagai proses organisme. Efek samping yang paling sering dari pengobatan dengan ITC adalah mual, muntah, diare, penundaan cairan dengan perkembangan edema, ruam kulit, gatal, kelemahan, gangguan tidur, nyeri otot dan sendi. Pentingnya khusus terutama terlibat sehubungan dengan kebutuhan akan penerimaan konstan obat ITC. Bahkan sedikit keparahan efek samping yang terus-menerus yang ada dapat menyebabkan penurunan kepatuhan terhadap pengobatan (kepatuhan) - melewati penerimaan atau mengurangi dosis obat oleh pasien, yang mengarah pada penurunan efisiensi terapi. Profil toksisitas non-hematologis dari imatureba, nilotinib, dasatinib dan bostutinib berbeda.

Dalam terjadinya toksisitas negteatologis, efek samping dari pengobatan ITC harus dibedakan dari kemungkinan manifestasi klinis penyakit bersamaan. Pemeriksaan tambahan yang maju dari pasien untuk menghilangkan patologi lainnya. Untuk meminimalkan fenomena toksisitas, diperlukan terapi simtomatik yang memadai.

Total taktik pasien di bawah berbagai manifestasi toksisitas non-Mahematologis pada latar belakang ITC disajikan pada Tabel 11. Harus ditekankan bahwa istirahat dalam pengobatan dan pengurangan dosis diizinkan dengan episode toksisitas yang panjang dan / atau berulang berulang 2 derajat dan dengan toksisitas satu kali dari 3-4 derajat. Intoleransi terhadap terapi ITC dimungkinkan untuk menyatakan dengan panjang (lebih dari 2-3 bulan) untuk melestarikan fenomena toksisitas 2 sdm. Dalam kondisi terapi pendamping yang memadai, serta dengan fenomena berulang dari toksisitas 3-4 derajat. Intoleransi terhadap terapi adalah indikasi untuk penerjemahan ke ITC lain, karena profil toksisitas negiatologis dalam obat berbeda, dan cross-incubuse minimal [28] [29] [29].

Tabel 11. Total taktik terapi dalam toksisitas Hiathematologis ITC

Tingkat toksisitas

Terapi Taktik.

Gelar 1.

Tidak ada dosis istirahat dalam perawatan dan dosis berkurang

Gelar 2:

- Delivacy <7days

- Durasi> 7 hari

atau ketika muncul kembali toksisitas

Tidak ada dosis istirahat dalam perawatan dan dosis berkurang

Lebih disukai membatalkan perawatan; Setelah menyelesaikan toksisitas, kurang dari 2 derajat melanjutkan pengobatan.

Selama istirahat selama kurang dari 28 hari, resume pengobatan dalam dosis yang sama, lebih dari 28 hari adalah pengurangan dosis untuk satu tingkat.

Jika tidak ada peningkatan toksisitas terhadap latar belakang dosis berkurang selama 1 bulan, disarankan untuk kembali ke dosis standar.

Gelar 3 atau 4

Membatalkan perawatan; Setelah mengurangi toksisitas <2 derajat untuk melanjutkan pengobatan dalam tingkat dosis ganda.

Dengan durasi toksisitas lebih dari 28 hari, episode berulang dari jenis toksisitas yang sama menunjukkan terjemahan pada terapi lain.

Perlu dicatat bahwa kelebihan beberapa parameter (seperti kadar kolesterol) secara resmi didefinisikan dalam derajat I-II menurut kriteria CTCAe, di bawah terapi, Nilotinib membutuhkan perhatian dan koreksi khusus, dengan mempertimbangkan peningkatan probabilitas perkembangan iskemik Peristiwa vaskular dalam penggunaan obat ini [53]. Lalu lintas pleural dengan terapi dazatinib, meskipun tingkat toksisitas yang didefinisikan dengan CTCAe, tidak selalu memungkinkan untuk melanjutkan terapi dalam mode konstan karena sifat berulang [75]. Diare 1-2 sdm. CTCAE di bawah terapi bozutinib dapat secara signifikan memperburuk kualitas hidup pasien, tetapi sangat setuju dengan koreksi dengan penurunan tingkat keparahan dan frekuensi pembangunan selama perawatan.

Taktik terapi dalam jenis toksisitas negiatral tertentu membutuhkan pertimbangan terpisah.

Fenomena toksisitas negaitologi yang paling sering.

Hyperholesterolemia dan risiko peristiwa vaskular iskemik

Pelanggaran metabolisme lipid dan hiperkolesterolemia ditandai pada 22% pasien dengan nilotinib, sementara pada saat penggunaan ImmuatBA hanya dalam 3%, fenomena yang tidak diinginkan ini sudah terdaftar setelah 3 bulan penerimaan nilotinyba- dan dikaitkan dengan terjadinya iskemik Peristiwa vaskular, khususnya arteri oklusi perifer [76] [77] [78] [79]. Kadar kolesterol lebih dari 240 mg / dL (6,2 mmol / l), diakui sebagai risiko tinggi, sesuai dengan manajemen Asosiasi American of Endokrinologis Klinis (AACE), hiperkolesterolemia juga merupakan salah satu faktor yang termasuk dalam skala risiko dari skor acara vaskular [80].

Hyperholesterolemia dapat dikurangi dengan penggunaan kompleks metode non-obat: diet, aktivitas fisik, dan juga berhasil menyarankan koreksi obat ketika menerapkan berbagai obat hipolypidemik, misalnya, statin. Akibatnya, tindakan yang ditujukan untuk mengurangi kadar kolesterol yang tepat untuk mengurangi risiko peristiwa iskemik vaskular pada pasien HML. Tingkat target kolesterol dan faksi atherogenic (LDL) dicakup secara rinci dalam rekomendasi Rusia untuk diagnosis dan koreksi gangguan metabolisme lipid untuk mencegah dan mengobati aterosklerosis [80]. Keputusan untuk melakukan terapi hipolipidemik harus dilakukan setelah berkonsultasi dengan ahli jantung.

Penilaian risiko peristiwa vaskular iskemik

Mengumpulkan Anamnesis dan Penilaian Fisik membantu mengidentifikasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (dapat diperbaiki) dan tidak dapat dimodifikasi (permanen) untuk pengembangan komplikasi kardiovaskular pada setiap pasien tertentu. Penting untuk mengumpulkan informasi tentang parameter berikut: usia, tinggi, berat, merokok, indeks berat badan, tingkat tekanan darah sistolik, kolesterol umum, LDL, HDL, keberadaan diabetes mellitus dengan organ-organ yang ditargetkan, kehadiran dalam sejarah keluarga, kehadiran keluarga dlypidemia.

Objek perhatian khususnya adalah pasien yang sudah terdiri dari peristiwa vaskular: penyakit jantung koroner (IBS), aterosklerosis otak, arteri perifer, serta pasien dengan diabetes dan organ penargetan. Semuanya terkait ke kategori risiko kematian yang sangat tinggi Dari peristiwa kardiovaskular, dan dari kategori pasien ini perlu untuk mencapai target tingkat kolesterol, serta sebanyak mungkin pada faktor risiko yang dimodifikasi Peristiwa kardiovaskular yaitu: hipertensi arteri, diabetes, merokok, aktivitas fisik yang rendah, obesitas. Faktor-faktor yang tidak dapat dimodifikasi untuk pengembangan peristiwa iskemik adalah lantai pria, usia, yang terbebani sejarah keluarga pada penyakit kardiovaskular (CVD)

Pada pasien yang tidak memiliki manifestasi klinis IBS, penilaian risiko pengembangan CVD dan aterosklerosis untuk mencegah perkembangan mereka ditunjukkan. Tahap pertama adalah penilaian kematian berusia 10 tahun dari CVD pada skala skor Pasien yang lebih tua dari 40 tahun , sesuai dengan rekomendasi yang disetujui [80]. Skor mencakup indikator berikut: usia, jenis kelamin, merokok, tekanan darah sistolik, kadar kolesterol. Tergantung pada hasil yang diperoleh, pasien mengacu pada kategori risiko yang sesuai: rendah, sedang, tinggi, sangat tinggi.

Untuk menghitung risiko pengembangan CVD yang diperoleh ketika mengevaluasi parameter skor (probabilitas pembangunan dalam%) dikalikan dengan koefisien yang sesuai (X 4 untuk wanita, X 3 untuk pria); Dan di hadapan diabetes, koefisien X 5 pada wanita, X3 pada pria.

Untuk menghitung risiko relatif pengembangan CVD pada pasien muda pada usia kurang dari 40 tahun, skala skor terpisah disediakan, di mana tekanan sistolik, merokok, kadar kolesterol diperhitungkan.

Selain itu, saat ini direkomendasikan untuk memperhitungkan level HDL, yang merupakan faktor yang menguntungkan yang melindungi aterosklerosis.

Bergantung pada kategori risiko yang ditetapkan, taktik terapeutik individu, termasuk kompleks langkah-langkah yang bertindak oleh faktor risiko yang dapat dimodifikasi, termasuk dengan bantuan obat hipolipik. Untuk pasien yang terkait dengan masing-masing kategori risiko, tingkat kolesterol target mereka ditetapkan, sesuai dengan rekomendasi [80].

Ketika melakukan terapi, nilotinib untuk indikasi hidup harus dipastikan dengan koreksi yang sesuai dengan faktor-faktor risiko yang merugikan. Jika perlu, ini ditunjukkan untuk memantau spesialis (jantung, ahli endokrin), yang menetapkan ruang lingkup akhir survei dan metode penilaian tambahan dalam setiap kasus tertentu: definisi indeks ankle-shoulder, mendeteksi plak aterosklerotik dalam angiosikasi dupleks, berkinerja tomografi komputasi multispiral.

Dalam hal berisiko tinggi terhadap pengembangan CVD, lebih disukai untuk terapi imatinib, dazatinib, bostutinib.

Efusi poormural dan akumulasi cairan di rongga serum (paling sering - rongga pleura, lebih jarang - perikardial, abdominal)

Fenomena yang tidak diinginkan ini secara khusus untuk terapi dengan dazatinib, lebih sering terjadi ketika menerapkan dosis 140 mg per hari dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah. Probabilitas pembangunan berkisar antara 14% hingga 25% sesuai dengan berbagai studi [111]. Pasien harus diperingatkan bahwa jika mereka muncul gejala efusi pleural (sesak napas, batuk, takikardia), pemeriksaan mendesak dokter dan diagnostik tambahan: definisi perkusi paru-paru, auskultasi paru-paru, studi sinar-X, Organ-organ dada, ultrasound rongga pleura dengan tujuan memperkirakan volume efusi pleura. Fenomena yang tidak diinginkan ini dapat berkembang dalam berbagai ketentuan terapi jangka panjang (setelah 2,5-5,5 tahun perawatan), termasuk pasien dengan toleransi dasatinib yang sebelumnya tidak mungkin [56] [56]. Jumlah efusi dapat diperkirakan dengan kriteria radiologis dan menurut diagnostik ultrasonografi, tergantung pada volume rongga pleura yang ditempati (Tabel 12).

Tabel 12. Klasifikasi efluen pleura

Gelar

Gejala klinis dan terapi terapan

Volume cairan di rongga pleura

0

Tidak hadir

-

1

Asimptomatik dan tidak memerlukan perawatan

<10% dari jumlah rongga pleura

2

Diucapkan secara klinis, membutuhkan diuretik atau tidak lebih dari dua tusukan pleura

11-25% dari jumlah rongga pleura

3

Diucapkan secara klinis, membutuhkan inhalasi oksigen, lebih dari dua tusukan pleura dan / atau pembentukan drainase pleura, plegrodez

26-50% dari jumlah rongga pleura

4

Kehidupan yang mengancam disertai dengan gangguan hemodinamik atau membutuhkan ventilasi buatan paru-paru

51-75% dari jumlah rongga pleura

Kehadiran gejala dan volume akumulasi cairan mungkin sering kali tidak bertepatan. Untuk menentukan taktik terapeutik, adanya gejala klinis dan tingkat sensitivitas kegagalan pernapasan lebih penting.

Taktik terapi efusi pleura yang disebabkan oleh penggunaan dasatinib, sebagai berikut:

  • Istirahat dalam terapi, di masa depan dimungkinkan untuk melanjutkan persiapan obat dalam dosis berkurang;

  • Tujuan diuretik (furosemide 10-20 mg / hari, toramsemid 5-10 mg / hari) dengan tingkat kontrol elektrolit darah dan / atau steroid pendek (prednison 0,5-1,0 mg / kg selama 5-7 hari);

  • Jika perlu - inhalasi oksigen;

  • Dengan bentuk-bentuk efusi pleural yang parah (3-4 derajat diamati pada 4% pasien) dengan kegagalan pernapasan dari derajat II-III - thoraccentsis dengan penghapusan cairan.

Melakukan tusukan pleura ditunjukkan pada keadaan yang mengancam jiwa (pergerakan mediastinum, sesak napas tersentak saat istirahat) atau dengan target diagnostik ketika penyebab efusi pleural tidak jelas.

Dengan sendirinya, fakta penampilan efusi pleura tidak memperburuk perkiraan. Dengan respons optimal terhadap terapi, dimungkinkan untuk mengurangi dosis obat. Jika jawaban untuk perawatan dirugikan, terjemahan pasien ke alternatif itu kompleks ditunjukkan bahwa efusi pleural sering bersifat berulang, dalam kasus seperti itu terjemahan yang disarankan.

Hipertensi Arteri Paru (LAG)

Sangat jarang (0,45% kasus), tetapi pada saat yang sama komplikasi parah yang terjadi ketika menggunakan dasatinib, pada saat menetapkan diagnosis ini pada sebagian besar pasien, gangguan hemodinamik signifikan dicatat, serta gagal jantung, yang menuntut pengamatan di unit perawatan intensif. Median dari tanggal pengembangan lag adalah 34 bulan (8-48 bulan) terapi oleh Dazatinib [82] [83] [84]. Ini dapat dideteksi seperti pada pasien dengan efusi pleura (68% kasus) dan tanpanya. Dispnea dan pingsan memimpin dalam gambaran klinis, kelemahan, kelelahan, nyeri pada sakit hati, tidak diizinkan dengan menerima nitrat juga dapat hadir. Tanda-tanda hipertrofi dan kelebihan dari kepala kanan metode diagnostik jantung untuk konfirmasi lag dapat dideteksi pada EKG untuk mengkonfirmasi lag: ekokardiografi transtoris, kateterisasi departemen jantung kanan.

Telah ditetapkan bahwa fenomena ini dapat dibalik ketika membatalkan dasatinib. Dalam pengembangan lag menunjukkan penghentian terapi oleh Dazatinib dan penunjukan ITC lainnya.

Pneumonit.

Ini adalah komplikasi yang sangat langka yang membutuhkan diagnosis diferensial. Dalam kebanyakan kasus, dijelaskan dalam penggunaan iMatinib, serta di negara-negara Asia; Ini mungkin reversibel atau ireversibel [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91].

Saat menggunakan dasatinib di baris kedua pada dosis 70 mg dua kali sehari, 17% pasien menggambarkan perubahan parenkim paru, sesuai dengan jenis "kaca matte" atau penebalan partisi septum [91]. Disarankan untuk mentransfer ke ITC lainnya.

Mual

Pengembangan mual adalah yang paling mengkarakteristik dari penggunaan imatinib atau bostutinib. Nilotinib dan dazatinib menyebabkan mual jarang. Dengan mual, ketidakamanan on-line harus dihilangkan, untuk merekomendasikan untuk mengambil obat dengan makanan, minum dengan banyak air. Asupan yang terakhir dari Imatunib seharusnya tidak lebih dari 2 jam sebelum tidur, terutama pada pasien dengan esophagitis sebagai anamnesis. Jika toksisitas, terlepas dari semua kegiatan yang diambil, adalah 2 derajat, disarankan untuk menunjuk obat-obatan anti-metika: Cerukal, Ondansetron, yang lain. Namun, harus diingat bahwa obat anti-anemia dapat memperpanjang interval QT. Obat antasid mengurangi efektivitas ITC.

Keterlambatan cairan dengan pengembangan edema

Perlu untuk membatasi asupan garam dalam diet, mengurangi volume cairan bekas. Dalam kasus yang lebih parah, diuretik diresepkan, persiapan dipilih secara individual.

Kejang otot

Karakteristik gejala pengobatan dengan imatinib. Ini lebih umum di awal terapi, tapi mungkin sangat panjang. Kejang (lebih sering berterima kasih otot, otot kaki) muncul, sebagai aturan, pada malam hari, setelah berolahraga. Untuk menghilangkannya, perlu untuk mengisi defisit mineral (kalium, kalsium, magnesium, fosfor). Dengan manifestasi toksisitas (3-4 derajat) yang jelas, istirahat menerima ITC (3-5 hari), yang sering mengurangi manifestasi klinis, penurunan sementara dalam dosis obat dengan level 1.

Rasa sakit di tulang dan sendi

Biasanya muncul pada awal perawatan, frekuensi dari mereka berkurang setelah 1-2 bulan terapi. Break (selama 3-5 hari) istirahat dalam penerimaan obat dan kursus singkat obat anti-inflamasi non-steroid dapat menghentikan fenomena ini.

Ruam kulit

Biasanya dihentikan pada tujuan persiapan antihistamin, kalsium klorida dan / atau dengan pengobatan lokal dengan salep kortikosteroid. Dengan dermatitis yang lebih jelas, menjadi perlu untuk mengganggu penerimaan ITC dan menetapkan kortikosteroid sistemik dengan dosis 1 mg / kg per OS dengan reduksi dosis bertahap hingga 20 mg / hari. Pada pasien dengan sejumlah besar basofil (> 30%) dalam darah, penyebab penampilan ruam urctural dapat menjadi pelepasan zat seperti histama dari butiran basofil, karena jumlah basofil mengurangi intensitas ruam.

Ruam kulit sedang di bawah terapi nilotinib - fenomena yang sering diinginkan yang tidak disertai dengan gatal, ketidaknyamanan dan jarang memerlukan koreksi dosis obat.

Perdarahan dan perdarahan

Pendarahan yang paling sering diamati - dari saluran pencernaan (pada 4% pasien), lebih jarang - perdarahan di otak (parah - kurang dari 1% pasien). Diamati terutama dalam pengobatan dasatinib. Sebagai aturan, mereka muncul dengan trombositopenia berat. Dalam kebanyakan kasus, dengan perdarahan, dimungkinkan untuk mengatasi penangguhan persiapan obat dan penggunaan transfusi komponen darah, terutama tromboconsentrate.

Di bawah terapi dengan imatinib dalam 11% kasus, perdarahan dapat ditandai pada kincir, sebagai aturan, lewat setelah istirahat pendek dalam pengobatan atau pengurangan dosis; Dalam beberapa kasus, keberhasilan penggunaan steroid [84, 86], [53] dijelaskan [92].

Diare

Dihentikan dengan diet dengan pengecualian produk yang meningkatkan motor usus, penunjukan dana anti-tahap simtomatik (penyerap, loperamide). Untuk terapi, Bozutinib secara efektif berfokus pada penggunaan loperamide.

Hepatotoksisitas

Meningkatkan tingkat transaminase hepatik dapat terjadi pada berbagai waktu untuk pengobatan ITC. Dalam beberapa kasus, kerusakan hati yang lebih berat dijelaskan ketika menggunakan iMatinib dan acetaminophen (parasetamol), serta dengan virus hepatitis V. Oleh karena itu, terbukti menghilangkan keberadaan hepatitis virus, batalkan potensi hepatotoksin (alkohol, makanan kaleng, persiapan obat. dengan efek hepatotoksik). Hepatoprotectors (heptral, ursofalc) juga digunakan ke dalam, pada kasus-kasus berat - secara intravena dalam kombinasi dengan langkah-langkah desinfektif. Dengan hepatotoksisitas kontinu 2 derajat setelah izinnya, dosis obat disarankan untuk mengurangi sementara. Ketika mengembangkan kembali toksisitas hati, perlu untuk melakukan studi yang lebih hati-hati tentang fungsi hati; Diskusi tentang masalah transisi ke terapi oleh ITC lainnya ditampilkan, dengan mempertimbangkan tidak adanya lintas-hepatotoksisitas.

Meningkatkan berat badan

Sebagian kecil dalam bobot mungkin disebabkan oleh retensi fluida, sebagian - peningkatan kesejahteraan secara keseluruhan terhadap latar belakang regresi gejala keracunan dan normalisasi nafsu makan. Dengan pasien yang kelebihan berat badan, perlu untuk memperingatkan tentang kemungkinan peningkatannya ketika mengambil ITC dan merekomendasikan membatasi asupan garam, diet rendah kalori dan meningkatkan aktivitas fisik.

Perpanjangan interval QTCF.

Semua ITC adalah obat yang mampu memperpanjang durasi interval QT. Dengan perpanjangan QT yang signifikan (lebih dari 480 ms), ada risiko mengembangkan aritmia yang terdegradasi hidup - tachycardia pyruette. Saat memperkirakan interval QT, perlu untuk menggunakan yang disesuaikan (memperhitungkan detak jantung), misalnya, QTCF (QT, diharuskan oleh metode Fridericia). Kasus pemanjangan QTCF sangat jarang - kurang dari 1% pasien. Pasien dengan perpanjangan awal QTCF, serta dengan patologi jantung bersamaan, harus tetap di zona perhatian dari sudut pandang pemantauan perubahan EKG. Sebelum dimulainya pengobatan, ITC harus, jika memungkinkan, menghilangkan faktor-faktor yang juga mempengaruhi pemanjangan interval ini. Khususnya, kadar kalium dan magnesium harus dinormalisasi; Saat menggunakan narkoba, juga memperpanjang Qt tentang penyakit yang menyertainya, kemungkinan mengganti yang terakhir harus dipertimbangkan. Harus diingat untuk keberadaan perpanjangan kongenital QT, yang membutuhkan perhatian khusus pada pasien seperti itu dalam pengobatan ITC. Algoritma untuk melakukan pasien dengan perpanjangan QTCF diberikan pada Tabel. 13.

Tabel 13. Taktik melakukan pasien saat memanjang interval QTCF pada latar belakang terapi ITC

Ekstensi qtcf.

Terapi Taktik.

> 480 ms.

- Berhenti sementara menerima

- Tentukan konten K + dan MG ++ dalam serum darah. Dengan defisit, isi level mereka ke normal.

- Menganalisis obat-obatan bersamaan yang diambil oleh pasien dan menghilangkan dana memperluas Qt

- Jika QTCF tetap> 480 ms, ulangi EKG pada indikasi klinis, setidaknya 1 kali per hari, hingga QTCF adalah <480 ms

- Terapi ITQ dapat dilanjutkan dengan dosis yang sama jika alasan peningkatan QT diinstal dan dihilangkan, dan QTCF telah kembali ke nilai <450 ms dan dalam waktu 20 ms dari nilai pada level awal.

- Jika ketika mendefinisikan kembali nilai QTCF melampaui 20 ms dari nilai pada level awal atau antara 450 dan? 480 ms, dosis UTC harus dikurangi dengan 1 level

- Ketika memperbarui pengobatan ITC dalam dosis yang sama atau berkurang setelah penghentian sementara pengobatan karena peningkatan qtcf ke> 480 m, perlu untuk memegang EKG ke 2, ke-3 dan pada hari ke-8 setelah dimulainya kembali pengobatan

- Dalam kasus peningkatan berulang-ulang dalam QTCF ke> 480 ms untuk berhenti menerima obat, diperlukan pengobatan.

Hyperbilirubiney.

Penyimpangan laboratorium yang paling sering terjadi pada pengobatan nilotinib (69% - baik gelar, 7% - 3-4 derajat). Fenomena ini dikaitkan dengan mengganggu konjugasi bilirubin tidak langsung, sehingga peningkatan terjadi terutama karena fraksi ini. Ini lebih umum pada pasien dengan polimorfisme wilayah promotor gen UGT1A1 (fenotipe (ta) 7 / (ta) 7; (ta) 7 / (ta) 6, dll.)), Karakteristik dari jinak hyperbilirubinea (Zhilbera, Rotor, Dabinde Johnson). Jika hemolisis dikecualikan, aktivitas amilase dan lipase tidak meningkat, dan tingkat bilirubinemia adalah 1-2, pengobatan nilotinib harus dilanjutkan dalam dosis yang sama. Menurut mayoritas peneliti, bahkan toksisitas 3 derajat bukan alasan untuk penghentian terapi dan penurunan dosis. Dengan hiperbilirubinemia yang panjang, disarankan untuk menunjuk koleretika (ursofalk, isosan).

Peningkatan asimptomatik pada amilase dan / atau lipase

Mungkin sering diamati dalam pengobatan nilotinib. Fenomena pankreatitis (gejala perut dalam kombinasi dengan perubahan laboratorium) diamati pada kurang dari 1% pasien dalam 2 fase studi klinis. Pada tingkat keparahan 1-2 derajat fenomena ini, pengamatan diperlukan dalam dinamika (tes biokimia berulang, penilaian gambaran klinis). Ketika mengembangkan 3-4 derajat toksisitas, hentikan terapi, untuk melaksanakan rongga perut CT dengan kontras untuk mengecualikan patologi pankreas; Saat mengidentifikasi tanda-tanda pankreatitis - pengobatannya. Dengan gambar CT normal setelah mengurangi gejala? 1 derajat harus dilanjutkan perawatan untuk nilotinib dalam dosis berkurang (400 mg / hari). Dengan peningkatan asimptomatik berulang dalam amilase dan lipase hingga 3-4 derajat, pengobatan nilotinib dapat dibatalkan atau dilanjutkan dengan keputusan dokter.

Hiperglikemia.

Juga terjadi hanya ketika merawat nilotinib. Dengan tingkat apa pun dari efek samping ini, koreksi harus segera dimulai ketika terdeteksi: diet hipoglikemik. Dengan tidak adanya normalisasi tingkat glukosa pada latar belakang diet, konsultasi ahli endokrin terbukti menghilangkan diabetes.

Hipophosphamia.

Ditemukan di bawah terapi oleh semua ITC, sebagai aturan, secara klinis tidak signifikan (tingkat rendah, normalisasi cepat). Diet yang disarankan dengan peningkatan makanan kaya akan fosfor produk susu dan ikan, pengurangan glukosa; Tujuan dalam persiapan yang mengandung fosfat (vitamin, suplemen gizi).

Hypocalcemia.

Diet yang direkomendasikan dengan dimasukkannya produk dengan peningkatan kandungan kalsium (produk susu), mengurangi konsumsi karbohidrat. Jika perlu, tujuan persiapan kalsium di dalamnya.

Hypolomannia, hipokalemia.

Mempertimbangkan risiko perpanjangan interval QT dengan kekurangan elektrolit ini, koreksi diperlukan dalam bentuk penunjukan persiapan potasium dan magnesium gabungan (Panangin, Asparkov) di dalam; Dengan hypomantee - persiapan magnesium yang terisolasi - magnesot di dalamnya.

Interaksi obat untuk terapi ITC

Metabolisme semua OTC dilakukan terutama di hati dengan partisipasi enzim yang berkaitan dengan sistem sitokrom P450; Pada dasarnya melalui CYP3A4, hingga tingkat yang lebih rendah - oleh isoform lain, seperti CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9.

Penerimaan simultan obat yang mengaktifkan atau melimpahi aktivitas sitokrom P450 dapat menyebabkan perubahan konsentrasi kedua ITC dan obat akut yang diambil bersama-sama, yang harus diperhitungkan dalam praktik klinis. Dalam hal pasien HML mengambil pada saat yang sama beberapa obat sebagai terapi bersamaan, dan pada saat yang sama ada ketidakefektifan pengobatan atau toksisitas parah terapi, adalah mungkin untuk mencurigai keberadaan interaksi obat yang mempengaruhi tingkat ITC dalam darah. Oleh karena itu, untuk memaksimalkan efektivitas terapi dalam terjadinya atau penimbangan toksisitas, penting untuk menghilangkan atau meminimalkan penerimaan simultan obat yang mengaktifkan atau melampaui aktivitas sitokrom P450, memberikan preferensi untuk analog dengan metode metabolisme lainnya.

Dengan penerimaan obat simultan yang meningkatkan aktivitas CYP3A4 P450, penurunan konsentrasi ITC dalam plasma darah dapat diamati, yang mengurangi efektivitas ITC. Oleh karena itu, penghambat inhibitor enzim CYP3A4 P450 menyebabkan peningkatan konsentrasi ITC dalam plasma, yang diekspresikan secara klinis dalam memperkuat manifestasi dari toksisitas terapi.

Dengan adanya toksisitas yang diucapkan atau tidak cukup respons terhadap pengobatan untuk menghilangkan kemungkinan interaksi interpehensif dalam penerimaan obat tentang penyakit bersamaan, disarankan untuk menentukan konsentrasi ITC dalam plasma (serum).

Jus grapefruit juga merupakan penghambat enzim yang kuat ini, sehingga pasien harus dicegah tentang kebutuhan untuk menghindari penggunaannya.

Selain itu, seperti disebutkan di atas, ITC berpotensi memperpanjang interval QT. Dalam hal ini, mereka tidak disarankan untuk menggunakan secara bersamaan dengan obat lain yang memengaruhi perpanjangan interval QT. Daftar singkat obat yang mampu mengindongsi interval QT disajikan dalam aplikasi G1.

Taktik kehamilan

Menurut instruksi untuk penggunaan ITC, kehamilan adalah kontraindikasi terhadap terapi.

Wanita yang menerima ITC menunjukkan kontrasepsi yang efektif [28] [19] [29]. Pasien perlu diinformasikan tentang efek teratogenik potensial dari imatinib dan dazatinib; Dampak yang sedikit dipelajari dari ITQ2 pada buah dan aksi embriotoksik yang dijelaskan dalam percobaan praklinis; Kemungkinan rekurensi HML saat membatalkan terapi untuk periode kehamilan; Sejumlah kecil pengamatan kasus kehamilan di CML [81] [93] [94].

Rekomendasi untuk perencanaan dan pemeliharaan kehamilan di HML didasarkan pada pengalaman pengamatan kecil dan membutuhkan penggunaan individu dalam setiap kasus tertentu [95]. Menginstal kehamilan dimungkinkan untuk berdiskusi pada pasien dengan MO4 yang stabil, dengan kontrol ketat terhadap level penyakit residu minimum. Dalam hal kehamilan yang tidak direncanakan dan kegagalan kategorikal pasien dari interupsi, taktik terapi CML ditentukan secara individual. Mempertimbangkan kelangkaan kasus, disarankan untuk menumpuk dan menganalisis data yang diperoleh dalam daftar kasus kehamilan di HML.

Selama laktasi terapi ITQ, penghentian menyusui ditampilkan, karena obat-obatan menembus ASI [96].

Untuk pria yang menerima ITC, tidak ada kontraindikasi untuk konsepsi. Menurut data yang tersedia dalam literatur, kasus-kasus yang berhasil menyelesaikan kehamilan memiliki mitra pasien dengan HML yang menerima ITC, dan kelahiran anak-anak sehat [95] [95]. Dalam beberapa kasus, penurunan spermatogenesis dijelaskan terhadap latar belakang penerimaan ITC [97].

Kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis

Kriteria kualitas

Perkiraan

Tingkat keandalan bukti

Tingkat rekomendasi persuasif

Konfirmasi diagnosis studi sitogenetik standar dari sumsum tulang dan / atau studi sumsum tulang oleh ikan untuk mendeteksi gen chimeric BCR-ABL.

Nah

1 ++.

А

Konfirmasi diagnosis data data genetik molekuler dengan jenis penentuan jenis transkrip BCR-ABL.

Nah

1 ++.

А

Terapi yang ditargetkan telah dilakukan oleh inhibitor Tyrosine Kinase

Nah

1 ++.

А

Studi sitokimia sel ledakan di levelnya> 30%

Nah

1 ++.

А

Terapi dilakukan oleh inhibitor Tyrosine Kinase selama 1 bulan setelah konfirmasi genetik sitogenetik dan / atau molekuler diagnosis

Nah

1 ++.

А

Penilaian indikator hematologis klinis dalam proses terapi setidaknya 2 kali sebulan sebelum pencapaian respons hematologis yang lengkap.

Nah

1 ++.

А

Studi sitogenetik standar dari sumsum tulang dilakukan: studi setidaknya 20 metafaz hingga 3 bulan terapi

Nah

1 ++.

А

Studi genetik molekuler darah perifer dilakukan: Penentuan ekspresi transkrip chimer BCR-ABL. P210 dengan PCR kuantitatif dengan 3 bulan terapi

Nah

1 ++.

А

Studi sitogenetik standar dari sumsum tulang dilakukan: studi setidaknya 20 metafaz hingga 6 bulan terapi

Nah

1 ++.

А

Studi genetik molekuler darah perifer dilakukan: definisi transkrip chimer BCR-ABL. P210 dengan metode PCR kuantitatif hingga 6 bulan terapi

Nah

1 ++.

А

Studi genetik molekuler darah perifer dilakukan: Penentuan ekspresi transkrip chimer BCR-ABL. P210 dengan metode PCR kuantitatif atau PCR berkualitas tinggi di hadapan transkrip atipikal BCR-ABL. Terapi 12 bulan

Nah

1 ++.

А

Studi genetik molekuler darah perifer dilakukan: Penentuan ekspresi transkrip chimer BCR-ABL. P210 dengan metode PCR kuantitatif dengan tidak adanya respons molekul besar setiap 3 bulan terapi atau dengan jawaban molekul besar setiap 6 bulan terapi

Nah

1 ++.

А

Penentuan status mutasi transkrip korimer BCR-ABL. Sesuai dengan indikasi berikut: fase akselerasi atau fase chip ledakan atau tingkat kuantitatif BCR-ABL. lebih dari 10% dengan 3 bulan terapi atau lebih dari 1% dalam hal terapi selanjutnya; atau tidak ada indikasi untuk menentukan status mutasi BCR-ABL.

Nah

1 ++.

А

Terapi telah selesai dengan tidak adanya tanda-tanda kegagalan terapi * atau perubahan inhibitor obat TyrosineKinases, dengan mempertimbangkan status mutasi dan patologi bersamaan, dengan kegagalan terapi * dan / atau toksisitas berulang / berulang dari 2 derajat dan banyak lagi

Nah

1 ++.

А

* Kegagalan terapi adalah tidak adanya respons hematologis atau sitogenetik yang lengkap terhadap 3 bulan terapi; atau kurangnya respons atau level sitogenetik parsial BCR-ABL. lebih dari 10% dengan 6 bulan terapi; Atau tidak adanya respons sitogenetik atau hilangnya respons hematologis lengkap atau respons sitogenetik yang lengkap atau hilangnya respons molekul besar dalam setiap saat terapi di atas 6 bulan.

Terapi dilanjutkan dengan tidak adanya tanda-tanda kegagalan terapi * atau dengan kegagalan terapi * membuat kesimpulan tentang kelayakan dan kemungkinan melakukan allo TCM.

Daftar referensi

  1. [1] "Vorobiev A.i. Abdulkadyrov K.M., Khorosko N.D., diagnosis dan terapi myelolecosis kronis. 2011; Moskow. dari. 53. "

  2. [2] "Kulikov S.M., Vinogradova O.Yu., Chelyrava E.Yu. Dan lainnya. Insiden myelolomikosis kronis di 6 wilayah Rusia sesuai dengan data studi populasi 2009-2012. Arsip terapeutik. 2014; 86 (7): 24-30. "

  3. [3] "Golenkov A.k. Vysotskaya L.l., Trifonova E.V. Efektivitas program perawatan untuk myelolecosis kronis dari greaves dalam praktik klinis yang luas. Monica Klinis Almanac Monica. 2008; (18): 9-13. "

  4. [4] "Stakhina. GLIJEK®). Buletin hematolog. "

  5. [5] "Deingmerm., O'Briens.g., Guilhotf., Goldmanj.m., Hochhausa., Hughest.p., Etal. Studi Acak Internasional Interferon vs STI571 (IRIS) 8-tahun tindak lanjut: kelangsungan hidup berkelanjutan dan risiko rendah untuk perkembangan atau peristiwa pada pasien dengan diagnosa baru. "

  6. [6] "Kantarjian H.M., Talpaz M., O'Brien S., Jones D., Giles F., Garcia-Manero G., et al. Manfaat bertahan hidup dengan imatinib mesylate versus interferon-? Rejimen berbasis pada leukemia myelogemia kronis-fase kronis yang baru didiagnosis. Darah. 2006; 108 (6): 1835-40. "

  7. [7] "O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M., Hochhaus A., Hughes T.P., Radich J.P., et al. Studi acak internasional Interferon versus STI571 (IRIS) 7-tahun tindak lanjut: kelangsungan hidup berkelanjutan, tingkat transformasi rendah dan peningkatan tingkat molekuler utama. "

  8. [8] Abdulkadyrov Km, Lomaya E.G., Shuvayev v.a., Abdulkadyrov A.s., Udalieva v.yu., Usacheva E.i., "Evaluasi Kelangsungan Hidup, Mencapai Tanggapan Sitogenetik Pada Pasien dengan Myelolomikosis Kronis Pada Terapi Penerima Fase Kronis Imatinib: Data Sembilan Pengamatan populasi-lama-lama pasien dengan myelolekosis kronis St. Pete, " Buletin hematologi. , Vol. 5, tidak. 2, hlm. 5, 2010.

  9. [9] "Shuvayev v.a. Abdulkadyrova A.s., Martynciewichevich I.S., Udaleva V.Yu., Usacheva E.i., Zotova I.i., dan lainnya. Pengalaman pengobatan myelolecosis kronis di St. Petersburg. Hematologi hematologi. 2011; 7 (1): 43. "

  10. [10] "Turkina A.G. Helman R., Pospelova T.I., Vinogradova O.Yu., Ionova T.I. Aspek praktis terapi myelolecosis kronis pada fase kronis. Bahan pidato dari Kongres Hematologi All-Rusia, Moskow, 3 Juli 2012 OncoHematologi. 2012; 201. "

  11. [11] "LeCoultrep., Ottmanno.g., Gilesf., Kimd.-w., Cortesj., Gattermannn., Etal. Nilotinib (sebelumnya amn107), inhibitor Kinase BCR-ABL yang sangat selektif, aktif pada pasien dengan iMatinib-resisten atau -intolerant-fase-fase kronis. "

  12. [12] "Mauro M., Cervantes F., Lipton JH, Matloub Y., Sinha R., Stone RM Dasatinib Khasiat 2 tahun pada pasien dengan leukemia mielogen kronis kronis kronis (CML-CP) dengan ketahanan atau intoleransi terhadap imatinib (Start-c). Jurnal Onkologi Klinis. 2008. "

  13. [13] DOMRACHEVA E.V., Vinogradova O.Yu., Aseeva E.A., Vorontsova A.v., Turkina A.G., "Pengaruh berbagai anomali kromosom pada sel-sel patori sumsum tulang untuk terapi myelolecosis kronis," OncoHematologi. , Vol. 4, hlm. 24-34, 2012.

  14. [14] Khorosko N.D., Vinogradova O.Yu., Aseeva E.A., Neverova A.l., Turkina A.G., "Anomali kromosom klon pada sel-sel pH-negatif pada pasien dengan myelolomikosis kronis yang menerima terapi terapi," ONCOHEMATIGI KLINIS. , Vol. 4, hlm. 361-367, 2010.

  15. [15] Domracheva E.V. et al. "Peran studi sitogenetik dalam pengobatan inhibitor myelolecosis kronis dari kinase tirosin," Hematologi dan transfusiologi. , Vol. 52, tidak. 2, pp. 25-28, 2007.

  16. [16] "Turkina A.g., Domracheva E.v., Vorontsova A.v., Aseeva E.A., Vinogradova O.Yu., Khorosko N.D. et al. Trisomi 8 kromosom dalam sel sumsum tulang pH-negatif pada pasien dengan myelolomikosis kronis dalam pengobatan BCR-ABL inhibitor kinase tirosin. Terapeutik. "

  17. [17] "Kantarjianh.m., Shahn.p., Cortesj.e., Baccaranim., Agarwalm.b., Etal. Dasatinib atau iMatinib dalam leukemia myeloid kronis kronis yang baru didiagnosis: tindak lanjut 2-tahun dari uji coba fase 3 acak (dasision). Darah. 2012 119: 1123. "

  18. [18] "Kantarjian H., Hochhaus A., Saglio G. et al nilotinib versus imatinib untuk perawatan pasien dengan fase kronis yang baru didiagnosis, philadelphia chromosome-positif, leukemia myeloid kronis: tindak lanjut dari fase minimum 24 bulan 3 acakiseedenestnd trial lancet oncol 2011; 12: 841-51 "

  19. [19] "Baccarani M., Deininger M.W., Rosti G., Hochhaus A., Soverini S., Apperley J.F., et al. Rekomendasi Leukemianet Eropa untuk pengelolaan leukemia myeloid kronis: 2013. Darah. 2013; 122 (6): 872-84. "

  20. [20] "Baccarani M., Saglio G., Goldman J., Hochhaus A., Simonsson B., Appelbaum F., et al. Konsep yang Berkembang di Managemia Leukemia Myeloid Kronis: Rekomendasi dari Panel Ahli atas nama Leukemianet Eropa. Darah. 2006; 108 (6): 1809-20. "

  21. [21] "Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-l., M. Muller, S. Soverini, M. Dreyling, et al .. Leukemia Myeloid kronis: Pedoman praktik klinis ESMO untuk diagnosis, pengobatan dan tindak lanjut Naik. Annals of Oncology. 2012; 23 (S7): 72-7. "

  22. [22] "Radich, J.P. Pedoman Praktik Klinis NCCN dalam Onkologi. Leukemia Myelogenous Kronis, Versi 1.2016 / J.P. Radich, M.W. Deininger, c.n. Aybound, et al. // natl. INTR. Kanker NetW. (NCCN). - 2016. - Mode akses: http // www.nccn.org. "

  23. [23] "Sumber daya elektronik. Pusat Pengobatan Bukti Oxford. Level bukti (Maret 2009. Mengembangkan Bob Philips KB, Dave Sakette, Daug Badenh, Sharon Strauss, Brian Haynes, Martin Dzhas pada November 1998. Mode akses: http://www.cebm.net/oxford-cen. "

  24. [24] "Abdulkadyrov. 1985; Leningrad. c. 43. "

  25. [25] "Abdulkadyrov km, hematologi klinis: direktori. 2006; St. Petersburg: Peter: Peter Print. S.748. "

  26. [26] "Vorobyev A.I. Panduan Hematologi. M.diamed. 2003; 3: C. 9-15. "

  27. [27] "Hoffmann V., Baccarani M., Hasford J. et al. Registry berbasis populasi Eutos: kejadian dan karakteristik klinis dari 2904 pasien CML di 20 negara Eropa. Leukemia. 2015; 29: 1336-43. "

  28. [28] "Abdulkadyrov Km Turkina A.G., Khorosko N.D. Rekomendasi untuk diagnosis dan terapi myelolecosis kronis. 2013; Saint Petersburg - Moskow. dari. 80. "

  29. [29] Abdulkadyrov. Buletin hematologi. , Vol. 9, tidak. 3, pp. 4-41, 2013.

  30. [30] "Sokal J., Cox E., Baccarani M., Tura S., Gomez G., Robertson J., et al. Diskriminasi prognostik dalam leukemia granulosit kronis 'berisiko baik'. Darah. 1984; 63 (4): 789-99. "

  31. [31] "Hasford J., Baccarani M., Hoffmann V., Guilhot J., Saussele S., Rosti G., et al. Memprediksi respons sitogenetik lengkap dan kelangsungan hidup bebas perkembangan selanjutnya pada tahun 2060 pasien dengan CML pada pengobatan imatinib: Skor Eutos. Darah. 2011; 118 (3): 686-9. "

  32. [32] J. Hasford, M. Pfirrmann, R. Hehlmann, NC Allan, M. Baccarani, JC Kluin-Nelemans, G. Alimena, Jl Steegmann, dan H. Ansari, "skor prognostik baru untuk kelangsungan hidup pasien dengan kronis Leukemia myeloid diperlakukan dengan interferon alfa. Komite Menulis untuk Grup Proyek Proyek CML CML Kolaboratif, " J natl kanker inst , Vol. 90, tidak. 11, pp. 850-858, 1998.

  33. [33] M. Pfirrmann, M. Baccarani, S. Saussele, J. Guilhot, F. Cervantes, G. Ossenkoppele, V. S. Hoffmann, F. Castagnetti, J. Hasford, R. Hehlmann, dan B. Simonsson, dan B. Simonsson, dan B. Simonsson, Prognosis kelangsungan hidup jangka panjang mengingat kematian khusus penyakit pada pasien dengan leukemia myeloid kronis tidak. November 2015. NaturepublishingGroup, 2015.

  34. [34] Aksenova E.V. Krutov A.A., Soldatova I.N., Chelysheva E.Yu., Turkina A.G., Khorosko N.D., "Pemantauan molekuler pada pasien dengan myelolomikosis kronis: korelasi dengan respons sitogenetik, nilai prognostik, jawaban atas terapi," ONCOHEMATIGI KLINIS. , Vol. 3, tidak. 2, pp. 151-159, 2010.

  35. [35] "Zarutsky A.Yu. Vinogradova O.Yu., Loria S.S. et al. Faktor-faktor perkiraan untuk terapi imatinib Mesylate pada pasien dalam fase kronis Myelolecosis kronis pH-positif: data studi neranger multisenter di Rusia. Lengkungan terapeutik. "

  36. [36] "Branford S., Lawrence R., Grigg A., Seymour J.F., Schwarer A., ​​Arthur C., et al. Tindak lanjut dari pasien dengan CML pada fase kronis yang diobati dengan imatinib lini pertama menunjukkan bahwa pencapaian sebelumnya dari respons molekul utama mengarah ke Greater St. "

  37. [37] "Turkina A.G. N.d. et al., Rekomendasi praktis untuk pengobatan pasien dengan myelolomisosis kronis. M. TVER: Triad, 2005; hal.43. "

  38. [38] "Tablet G.I.M., Informasi Resep Imatinib. 2007: East Hanover, New Jersey, Novartis Pharmaceuticals Corporation, Revisi November. "

  39. [39] "Griffin J.D., Weisberg E.l. Administrasi simultan AMN107 dan iMatinib dalam pengobatan leukemia myeloid kronis yang peka dan tahan imatinib. Abstrak abu. 2005; 106 (11): 694. "

  40. [40] "Jabbour E., Cortes J., Giles F., O'Brien S., Kantarijan H. Evaluasi Obat: Nilotinib - Novel BCR-ABL Tyrosinib - Novel BCR-ABL Tyrosine Kinase Inhibitor untuk pengobatan kronis Leukemia myelocytic dan seterusnya. IDRUGS. 2007; 10 (7): 468-79. "

  41. [41] "Tasigna® (nilotinib) ringkasan karakteristik produk. Basel s.n.p.a. 2011. "

  42. [42] "Giles F.J, Rosti G., Beris P., Clark R.E., Le Coulte P., Mahon F.-x., et al. Nilotinib lebih unggul dari iMatinib sebagai terapi lini pertama dari leukemia myeloid kronis: studi energi. Tinjauan ahli hematologi. 2010; 3 (6); 665-73. "

  43. [43] "Toksski J.S., Newitt J.A., Chang C.Y.J., Cheng J.D., Wittekind M., Kiefer S.E., et al. Struktur DASATINIB (BMS-354825) terikat untuk mengaktifkan domain ABL Kinase menjelaskan aktivitas penghambatannya terhadap mutan ABL yang resistan secara imatinib. Penelitian kanker. "

  44. [44] "Porkka K., Koskenvesa P., Lund? N T., Rimpil? Inen J., Mustjoki S., Smykla R., et al. Dasatinib melintasi penghalang darah-otak dan merupakan terapi yang efisien untuk sistem saraf pusat, Philadelphia kromosom-positif leukemia. Darah. 2008; 112 (4): 1005-12. "

  45. [45] "Hochhaus A, et al, manfaat jangka panjang dan risiko frontline nilotinib vs imatinib untuk leukemia myeloid kronis pada fase kronis: Pembaruan 5 tahun dari percobaan acak percobaanemia 2016.30 (5): 1044-54;"

  46. [46] "Powell B.L., Khoury H.J., Lipton J.H., Rizzieri D.A., Williams D., Turner A.R. Tanggapan dan tolerabilitas Nilotinib dikonfirmasi pada pasien Amerika Utara dengan myeloid leukemia kronis (CML) dari diberlakukan (memperluas akses nilotinib dalam uji klinis). Abu ab. "

  47. [47] "Hochhaus A., Kantarjian H.M., Baccarani M., Lipton J.H., Apperley J.F., Druker B.J., et al. Dasatinib menginduksi respons hematologis dan sitogenetik terkemuka pada leukemia myeloid kronis-fase kronis setelah kegagalan terapi imatinib. Darah. 2007; 109 (6): 2. "

  48. [48] ​​"Guilhot F., Apperley J., Kim D.-w., Bullorsky E.O., Baccarani M., Roboz G.J., et al. DASATINIB menginduksi respons hematologis dan sitogenetik yang signifikan pada pasien dengan leukemia myeloid kronis yang tahan imatinib atau -intolerant dalam fase yang dipercepat. Bloo. "

  49. [49] "Cortes J., Rousselot P., Kim D.-W., Ritchie E., Hamerschlak N., coutre S., et al. DASATINIB menginduksi respons hematologis dan sitogenetik yang lengkap pada pasien dengan leukemia myeloid kronis yang resisten atau -intolerant dalam krisis ledakan. Darah. 2007; sepuluh."

  50. [50] "Brummendorf T.H. et.al. Bosutinib (BOS) sebagai terapi lini ketiga untuk fase kronis (CP) Myeloid Leukemia (CML) setelah kegagalan dengan imatinib (IM) dan Dasatinib (das) atau nilotinib (nil). J clin oncol. 2011; 29 (suplai): Abstr 6535. "

  51. [51] "Gambacorti-Passerini, et al. Khasiat dan keselamatan Bosutinib pada fase kronis Leukemia myeloid kronis setelah resistensi atau intoleransi imatinib: minimum 24 bulan tindak lanjut. American Journal of Hematologi. 2014: 89 (7): 732-742. "

  52. [52] "Sumber daya elektronik. Mode Akses: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/203341lbl.pdf. "

  53. [53] "Steegmann J.L., Baccarani M., Breccia M., et al. Rekomendasi Leukemianet Eropa untuk manajemen dan penghindaran peristiwa buruk pengobatan pada leukemia mieloid kronis Leukemia 2016 Apr 28. DOI: 10.1038 / LEU.2016.104. [Epub jelang cetak]. "

  54. [54] "Tefferi A., Letendre L. Nilotinib Penyakit artteral yang terkait dengan pengobatan dan kematian mendadak: alasan lain untuk tetap berpegang pada Imatinib sebagai terapi garis depan untuk leukemia myelogenous kronis. American Journal of Hematologi. 2011; 86 (7): 610-1. "

  55. [55] "Krauth M.-t., Herndlhofer S., Schmook M.-t., Mitterbauer-Hohendanner G., SCHL? GL E., Valent P. Efusi pleural dan perikardial yang luas pada leukemia myeloid kronis selama perawatan dengan dasatinib 100 mg atau 50 mg setiap hari. Haematologica. 2011; 96 (1): 163. "

  56. [56] "Quint? S-Cardama A., Kantarjian H., O'Brien S., Bortakur G., Bruzzi J., Munden R.et al. Efusi pleural pada pasien dengan leukemia mielogen kronis yang diobati dengan dasatinib setelah kegagalan imatinib. Jurnal Onkologi Klinis. 2007; 25 (25): 3908-14. "

  57. [57] "Quint? S-Cardama A., Han X., Kantarjian H., Cortes J. Tyrosine kinase disfungsi platelet inhibitor pada pasien dengan leukemia myeloid kronis. Darah. 2009; 114 (2): 261-3. "

  58. [58] "direktori obat. Vidal. Deskripsi Obat Bosulif (Bosulif). Mode Akses: www.vidal.ru/drugs/bosulif__43441. "

  59. [59] "Soverini S., Coorossi S., Gnani A., Rosti G., Castagnetti F., Poerio A., et al. Kontribusi mutasi domain ABL Kinase ke resistensi imatinib pada berbagai subset pasien Philadelphia-positif: oleh Partai Kerja Gimema pada Myeloid Leuk kronis. "

  60. [60] "Soverini S., Gnani A., Colarossi S., Castagnetti F., Abruzzese E., Paolini S., et al. Pasien PHILADELPHIA-positif yang sudah menyimpan mutasi domain BCR-ABL Kinase yang tahan imatinib memiliki kemungkinan yang lebih tinggi untuk mengembangkan asosiasi mutasi tambahan. "

  61. [61] S. Soverini, A. Hochhaus, Fe Nicolini, F. Gruber, T. Lange, G. Saglio, F. Pane, M. Ernst, G. Rosti, K. Baccarani, NCP, NCP Cross, dan G. martinelli, "Artikel Analisis Mutasi Domain Kinase BCR-ABL pada Pasien Leukemia Muyeloid Kronis Diobati dengan Inhibitor Tyrosine Kinase: Rekomendasi dari Panel Pakar atas nama Leukemianet Eropa," Darah. , Vol. 118, tidak. 5, hlm. 1208-1215, 2011.

  62. [62] "O'Hare T., Walters D.K., Stoffregen E.P., Jia T., Manley P.W., Mestan J., et al. Aktivitas in vitro inhibitor BCR-ABL AMN107 dan BMS-354825 terhadap mutan domain ABL Kinase yang resistan imatinib secara klinis. Penelitian kanker. 2005; 65 (11): 4500-5. "

  63. [63] R. R. SARA REAMELLI, ROCCO Piazza, M. M. Vera Magistroni, Pietro Perini, dan C. Gambacorti-Passerini, "Aktivitas Bosutinib, Dasatinib, dan Nilotinib terhadap 18 mutan BCR yang tahan imatinib," . Oncol. , Vol. 27, tidak. 3, pp. 468-469, 2008.
  64. [64] "Sumber daya elektronik. Mode akses: http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/presegnounements/ucm332252.htm. "

  65. [65] "O'Hare T., Shakespeare W.C., Zhu X., Eide C.A., Rivera V.M., Wang F., et al. AP24534, inhibitor pan-BCR-ABL untuk leukemia myeloid kronis, potensi menghambat mutan T315i dan mengatasi resistensi berbasis mutasi. Sel sel. 2009; 16 (5): 401-12. "

  66. [66] "Hochhaus A S.N., Cortes Je, Dasatinib versus iMatinib (IM) dalam leukemia myeloid kronis yang baru didiagnosis dalam fase kronis (CML-CP): DASSISION 3-TAHUN Tindak lanjut. Program dan Abstrak Pertemuan Tahunan 2012 American Society of Clinical Onkologi. 2012. "

  67. [67] "Kantarjian HM, Kim D.-W., Issaragrisil S., Clark RE, ENESLNS J. ENESTND UPDATE 4-TAHUN (Y): Keunggulan berkelanjutan nilotinib vs imatinib pada pasien (PTS) dengan kromosom Philadelphia yang baru didiagnosis. Leukemia myeloid kronis positif (pH +) di Chroni. "

  68. [68] "Wei G., Rafiyath S., Liu D. Perawatan lini pertama untuk leukemia mieloid kronis: dasatinib, nilotinib, atau imatinib. Jurnal Hematologi & Onkologi. 2010; 3 (1): 47. "

  69. [69] "Chelyrava E.Yu. Turkina A.g., Missurin A.v., Zakharova A.v. Deteksi awal kekambuhan sitogenetik dengan studi dinamis tingkat transkrip BCR-ABL pada pasien dengan myelolomisosis kronis. Hematologi dan transfusiologi. 2007; 52 (2): 50-1. "

  70. [70] "Hughes T., Deininger M., Hochhaus A., Branford S., Radich J., Kaeda J., et al. Memantau pasien CML merespons pengobatan dengan inhibitor tyrosine kinase: tinjauan dan rekomendasi untuk menyelaraskan metodologi saat ini untuk deteksi transkrip BCR-ABL. "

  71. [71] "Pavlovsky C., Giere I., Lombardi V., Negri P., Moiraghi B., Garcia J., et al. Memantau penyakit residu minimal oleh PCR kuantitatif pada pasien leukemia myeloid kronis dalam remisi sitogenetik lengkap. Abstrak abu. 2008; 112 (11): 4272. "

  72. [72] "Tekan R.D., Love Z., Tronnes A.A., Yang R., Tran T., Mongoue-Tchokote S., et al. Level MRNA BCR-ABL pada dan setelah waktu respons sitogenetik lengkap (CCR) memprediksi durasi CCR pada pasien yang diperlakukan imatinib mesylate dengan CML. Darah. 2006; sepuluh."

  73. [73] "De Padua Silva L., Cortes J., Jabbour E., Giralt S., Kebriaei P., O'Brien S., et al. Terapi inhibitor kinase tyrosine nove sebelum transplantasi sel induk alogenik pada pasien dengan leukemia myeloid kronis. Abstrak abu. 2008; 112 (11): 2154. "

  74. [74] "Sumber daya elektronik. Kriteria terminologi umum untuk efek samping V4.0 (CTCAE). Publikasikan Tanggal: 28 Mei 2009, NIH Publikasi No. 09-5410. Mode Akses: http://evs.nci.nih.gov/ftp1/ctcae/ctcae_4.03_2010-06-14_QuickHergent_5x7.pdf. "

  75. [75] "Gusarova G.A., Turkina A.G., Vorontsova A.v. et al. Hasil Remote dari Terapi Dazatinib dan Analisis Aliran Efusi Pleural yang khas di Wondies Pada fase akhir kronis myelolecosis kronis setelah kegagalan pengobatan dengan iMatinab. Buletin Siberia. "

  76. [76] "Larson R., Le Coulre P., Reiffers J., et al. Perbandingan Nilotinib dan 1674 iMatinib pada pasien (PTS) dengan leukemia myeloid kronis yang baru didiagnosis dalam enestnd fase kronis (CML-CP) di luar satu tahun. J clin oncol. 2010; 28 (15-an): Abstr 6501. "

  77. [77] "Rea D., Mirault T., Cluzeau T., et al. Hipercholesterolemia onset awal yang diindikasikan oleh inhibitor Tyrosine Kinase generasi kedua Nilotinib pada pasien dengan leukemia myloid fase kronis kronis. Haematologica. 2014; 99 (7): 1197-1203. "

  78. [78] "Aichberger K.J., Herndlhofer S., Schernthaner G.H., et al. Penyakit oklusif arteri perifer progresif dan peristiwa vaskular lainnya selama terapi nilotinib di CML. Am j hematol. 2011; 86 (7): 533-9. "

  79. [79] "Hiwase D.K., Yeung D.t., Carne L. Hypercholesterolemia dalam imatinib Intoleran / tahan CML-CP yang diobati dengan nilotinib: analisis retrospektif. Darah. 2013; 122: 1503. "

  80. [80] "Diagnosis dan koreksi pelanggaran metabolisme lipid untuk mencegah dan mengobati aterosklerosis, rekomendasi Rusia. V Revisi. Moskow. tahun 2012. "

  81. [81] "Pye S.M., Cortes J., Ault P., Hatfield A., Kantarjian H., Pilot R., et al. Efek imatinib pada hasil kehamilan. Darah. 2008; 111 (12): 5505-8. "

  82. [82] "Matteei D., Feola M., Orzan F., Mordini N., Rapezzi D., Gallamini A. reversibel hypertensi arteri paru-paru dan kegagalan ventrikel kanan pada pasien CML yang disalurkan secara swasta. Tulang marrowtransplant. 2009; 43 (12): 967-8. "

  83. [83] "Dumitrescu D., Seck C., Sepuluh Freyhaus H., Gerhardt F., Erdmann E., Rosenkranz S. Hipertensi arteri paru yang sepenuhnya reversibel yang terkait dengan pengobatan dasatinib untuk leukemia myeloid kronis. EUR Respir J. 2011; 38 (1): 218-20. "

  84. [84] "Montani D., Bergot E., Gunther S., Savale L., Bergeron A., Bourdin A., et al. Hipertensi arteri paru pada pasien yang dirawat oleh Dasatinib. Sirkulasi. 2012; 125 (17): 2128-37. "

  85. [85] "Shah N.P., Wallis N., Farber H.W. Fitur klinis hipertensi arteri paru pada pasien yang menerima dasatinib. Am j hematol. 2015; 90 (11): 1060-4. "

  86. [86] "Bergeron A., Bergot E., Vilela G., Ades L., devergie A., Esperou H., et al. Pneumonitis hipersensitivitas terkait dengan imatinib mesylate. J clin oncol. 2002; 20 (20): 4271-2. "

  87. [87] "Ma C.x., Hobday T.J., Jett J.R. Pneumonitis intertial yang disebabkan oleh iMatinib. Mayo Clin Proc. 2003; 78 (12): 1578-9. "

  88. [88] "Rajda J., Phatak P.D. Pneumonitis interabel yang diinduksi obat yang dapat dibalik mengikuti terapi mesylate imatinib.1 AM J Hematol. 2005; 79 (1): 80-1. "

  89. [89] "GO S.W., Kim B.K., Lee S.H., Kim T.J., Huh J.Y., Lee J.M., et al. Reshallenge yang berhasil dengan iMatinib pada pasien dengan leukemia mieloid kronis yang sebelumnya mengalami imatinib mesylate pneumonitis yang diinduksi. Tuberkulosis dan penyakit pernapasan. 2013. "

  90. [90] "Tamura M., Saraya T., Fujiwara M., Hiraoka S., Yokoyama T., Yano K., et al. Temuan-temuan tomografi yang dihitung dengan resolusi tinggi untuk pasien dengan toksisitas paru-paru yang disebabkan oleh obat, dengan referensi khusus tohypersitivitas pola pneumonitis-like-like di Gemcitabine-. "

  91. [91] "Lazareva O.V. , Kostina I.E. , Turkina A.G. Pneumonitis yang diinduksi oleh obat: komplikasi langka dari terapi imatinib dengan menekankan pada pasien dengan myelolomisosis kronis. KlinisOncohematologi. 2010; 1 (3): 47-52. "

  92. [92] "Radarellif., Venerc., RipamonTif., Etal. Acara hemoragik konjungtiva 2087 terkait dengan imatinib mesylate. Int j hematol. 2007; 86 (5): 390-3. "

  93. [93] "Bafir P., Andreoli A., Mir O., Anselem O., Delezoide A.-L., Sauvageon H., et al. Hasil janin dramatis setelah transfer transplantal Dasatinib. Obat anti kanker. 2012; 23 (7): 754-7. "

  94. [94] "Cortes J.E., Abruzzese E., Chelysheva E. Dampak dasatinib pada hasil kehamilan. Amjhematol. 2015; 90 (12): 1111-5. "

  95. [95] "Dryykh G.T., Davydov M.I., Savchenko v.g. Kesehatan reproduksi wanita dengan penyakit oncohematologis. Moskow, 2012 "

  96. [96] "Russell M.A., Carpenter M.W., Akhtar M.S., Lagattuta T.F., Egorin M.J. IMatinib Mesylate dan konsentrasi metabolit dalam darah ibu, darah tali pusat, plasenta dan ASI. J perinatol. 2000. 27 (4): 241-3. "

  97. [97] "Breccia M., Cannella L., Montefusco E., Frustaci A., Pacillli M., ALIMENA G. Pasien pria dengan leukemia myeloid kronis yang diobati dengan iMatinib yang terlibat dalam kehamilan sehat: Laporan lima kasus. Penelitian leukemia. 2008; 32 (3): 519-20. "

  98. [98] G. Marzocchi, F. Castagnetti, S. Luatti, C. Baldazzi, M. Stacchini, G. Gugliotta, G. Specchia, M. Sessarego, U. Giussani, L. Valori, G. Discoli, G. Diskoli , A. Montaldi, A. Santoro, L. Bonaldi, G. Giudici, F. Giacobbi, F. Palandri, F. Pane, G. Martinelli, M. Baccarani, G. Rosti, dan N . Testoni, "Varian Philadelphia Translokasi: Karakterisasi molekuler-sitogenetik dan pengaruh prognostik pada terapi imatinib frontline, partai kerja gimema pada analisis CML," Darah. , Vol. 117, tidak. 25, hlm. 6793-6800, 2011.

  99. [99] S. Luatti, F. Castagnetti, G. Marzocchi, C. Baldazzi, G. Gugliotta, I. Iacobucci, G. Specchia, L. Zanatta, G. Rege-Cambrin, M. Mancini, a . Zaccaria, Mg Grimoldi, A. Gozzetti, G. Ameli, MA Capucci, G. Bernasconi, F. Palandri, F. Pane, G. Saglio, G. Martinelli, G. Baccarani, dan N. Testoni, "kelainan kromosom tambahan dalam klon Philadelphia-positif: pengaruh prognostik yang merugikan pada terapi imatinib frontline: Pesta kerja Gimema pada analisis CML," Darah. , Vol. 120, tidak. 4, hlm. 761-767, 2012.

  100. [100] F. Castagnetti, N. Testoni, S. Luatti, G. Mancini, M. Mancini, S. Kerim, E. Giugliano, F. Albano, A. Cuneo, E. Abruzzese, B. Martino, F. Palandri , M. Amabile, I. Iacobucci, G. Alimena, F. Pane, G. Martinelli, G. Baccarani, M. Baccarani, dan G. Rosti, "Penghapusan Kromosom Derivatif 9 tidak mempengaruhi respons dan hasil dari Leukemia myeloid kronis pada fase kronis awal yang diobati dengan iMatinib Mesylate: Analisis Partai Kerja Gimema CML, " . Oncol. , Vol. 28, tidak. 16, hlm. 2748-2754, 2010.
  101. [101] F. Mitelman, P. G. Nilson, dan L. Brandt, "evolusi karyotypik non-acak pada leukemia myeloid kronis," Kanker int j. , Vol. 18, tidak. 1, pp. 24-30, 1976.

  102. [102] F. Mitelman, "Skenario Sitogenetik Leukemia Myeloid Kronis.," Limfoma. , Vol. 11 Supl 1, hlm. 11-5, 1993.
  103. [103] F. Guilhot, "Cytogenetics di CML: Lebih penting daripada yang Anda kira," Darah. , Vol. 127, tidak. 22, hlm. 2661-2662, Jun. 2016.

  104. [104] A. Fabarius, A. Leitner, A. Hochhaus, MC MU, B. Hanfstein, C. Haferlach, B. Schlegelberger, M. Jotterend, A. Reiter, S. Jung-Munkwitz, U. Proetel, J. Schwab, W. Hofmann, H. Einsele, AD HO, C. FALGE, GM Baerlocher, M. Laadeker, M. Pfirrmann, dan J. Hasford, dampak dari penyimpangan sitogenetik tambahan pada diagnosis pada prognosis CML: Lama -Term Pengamatan terhadap 1151 pasien dari studi CML acak IV, "Vol. 118, tidak. 26, pp. 6760-6769, 2011

  105. [105] Wang, Je Cortes, G. Tang, JD Khouury, S. Wang, CE Bueso-Ramos, JA Digiuspepe, Z. Chen, HM Kantarjian, LJ Medeiros, dan S. Hu, "Stratifikasi Risiko kelainan kromosom. Pada leukemia miLogen kronis di era terapi inhibitor Tyrosine Kinase., " Darah. , Vol. 127, tidak. 22, hlm. Blood-2016-01-690230, 2016.

  106. [106] A. K. Martynkevich I. S., Martynenko L. S., Ivanova M. P., Ogorodnikova Yu. S., Dzihgo L. A., Moskalenko M. V., Usacheva E. I., Udaleva V. Yu., Machelaytena Yu., Goncharova. S., Goncharova. OD, Krivautskaya Mn, Pospelova Ti, Lyamkina AS, "Aberrations kromosom tambahan pada pasien dengan myelolomisosis kronis," Hematologi dan transfusiologi. , Vol. 52, tidak. 2, pp. 28-35, 2007.

  107. [107] Yu. Vinogradova, E. A. Aseeva, A. Vorontsova, A. G. Neverkina, A. L. V. Lazareva, E. Yu. Chelyrava, G. A. Gusosheynova, L. Yu. Kolosova, SM Kulikov, MV Kulikov , IA Tishchenko, LV Dyachenko, Ai Udovichenko, g. A. Alimova, E. V. Klein, L. A. Grebenyuk, S. Yu. Smirnova, N. D. Khorosko, dan E. V. DOMRACHEV, "Pengaruh berbagai anomali kromosom pada tulang pH-positif. Sel-sel sumsum untuk myelolecosis kronis dengan terapi inhibitor tyrosine kinases, " OncoHematologi. , Vol. 4, hlm. 24-34, 2012.

  108. [108] M. Baccarani, MW Deininger, G. Rosti, A. Hochhaus, S. Soverini, JF Apperley, F. Cervantes, RE Cortes, H. Hjorth-Hansen, TP Hughes, HM Kantarjian, D.- W. Kim, R. A Larson, J. H. Lipton, G. Martinelli, J. Mayer, C. M. Martin, J.-L. Steegmann, J. M. Goldman, F. Guilhot, H. Hjorth-Hansen, T. P. Hughes, H. M. Kantarjian, D.-W. Kim, R. A Larson, J. H. Lipton, F.-x. Mahon, G. Martinelli, J. Mayer, MC M? Ller, D. Niederwieser, F. Pane, JP Radich, P. Rousselot, G. Sau Sau? Ele, C. Schiffer, R. Silver, B. Simonsson, J.-l. Steegmann, J. M. Goldman, dan R. Hehlmann, "Ulasan Artikel Rekomendasi Leukemianet Eropa untuk pengelolaan Leukemia Myeloid Kronis: 2013," Darah. , Vol. 122, tidak. 6, hlm. 87-884, 2013.

  109. [109] MWN Deininger, J. Cortes, R. Paquette, B. Park, A. Hochhaus, M. Baccarani, R. Batu, T. Fischer, H. Kantarjian, D. Niederwieser, C. Gambacorti-Passerini, C. Jadi, I. Gathmann, JM Goldman, D. Smith, BJ Druker, dan F. Guilhot, "Prognosis untuk pasien dengan leukemia mieloid kronis yang memiliki kelainan sitogenetik klon di Philadelphia Chromosome-negatif," Kanker. , Vol. 110, tidak. 7, hlm. 1509-1519, 2007.

  110. [110] S.-E. Lee, S. Y. Choi, J.-h. Bang, S.-h. Kim, E.-j. Jang, J.-y. Byeun, J. E. Park, H.-r. Jeon, Y. J. Oh, M. Kim, dan D.-w. Kim, "Implikasi klinis jangka panjang dari kelainan kromosom klon dalam fase kronis kronis yang baru didiagnosis pasien leukemia myeloid kronis yang diobati dengan imatinib mesylate.," Genet kanker. , Vol. 205, tidak. 11, pp. 563-71, 2012.

  111. [111] Cortes J, Saglio G., Kantarjian H., Baccarani M., et al. Hasil studi 5 tahun terakhir dari DASSISI: DASATINIB VERSUS IATIB STUDI dalam pengobatan-na? Pernahkah percobaan pasien leukemia myeloid kronis. Jurnal Onkologi Klinis, 34:20, 2016, 2333-2341.107. Kantarjian, Giles F., Bhalla K., et al. Nilotinib efektif pada pasien dengan leukemia myeloid kronis pada fase kronis setelah resistensi atau intoleransi imatinib: hasil tindak lanjut 24 bulan. Blood 2011 117: 1141-1145.

  112. [112] Kantarjian H, Talpaz M, O "Brien S et al. Eskalasi dosis imatinibmesylate dapat mengatasi resistensi terhadap terapi dosis standar pada pasien dengan leukemia myelogenous kronis. Darah. 101 (2), 473-475 (2003).

  113. [113] Zonder Ja, Pemberton P, Brandt H, Mohamed An, Schiffer Ca. Efek dosis peningkatan imatinibmesilat pada pasien dengan leukemia myelogenous fase kronis kronis atau dipercepat dengan respons hematologis atau sitogenetik yang tidak memadai terhadap perawatan awal. Kanker RES. 9 (6), 2092-2097 (2003).
  114. [114] Marin D, Goldman JM, Olavarria E, Apperley JF. Manfaat sementara hanya dari meningkatkan dosis imatinib pada pasien CML yang tidak mencapai remisi sitogenetik lengkap pada dosis konvensional. Darah. 102 (7), 2702-2703 (2003).

  115. [115] KANTARJIAN H, Pasquini R, L? Vy V, Jootar S, Holowiecki J, Hamerschlak N, Hughes T, Bleickardt E, Dejardin D, Cortes J, Shah Np.Dasatinib atau dosis tinggi untuk myeloid kronis fase kronis Leukemia tahan timatinib pada dosis 400 hingga 600 miligram setiap hari: tindak lanjut dua tahun dari studi fase 2 acak (start-r) // kanker. 2009 Sep 15; 115 (18): 4136-47).

  116. [116] Hughes TP, Hochhaus A, Kantarjian HM, Cervantes F, Guilhot F, Niederwieser D, Le Coultre PD, Rosti G, Ossenkoppele G, Lobo C0, Shibayama H, Fan X, Mensen HD, KEMP C, Larson Ra, Saglio G. Keamanan dan kemanjuran beralih ke nilotinib 400 mg dua kali sehari untuk pasien dengan fase kronis dengan respons suboptimal atau kegagalan pada imatinib garis depan atau nilotinib 300 mg dua kali sehari .//hematologica. 2014 Jul; 99 (7): 1204-11

Lampiran A1. Komposisi kelompok kerja

Afanasyev B.V., Dokter Terhormat Rusia, D.N., Prof., Direktur Onkologi Anak, Hematologi dan Transplantologi. R.M. Gorbacheva Gbou VPO. Tidak ada konflik kepentingan.

Abdulkadyrov K.M., Doktor Terhormat Federasi Rusia, Prof., Ph.D., Kepala Departemen Klinis Kemoterapi Gemobärtozes, Depresi Bloodmatian dan Tulang Transplantasi Mody "Lembaga Penelitian Rusia Hematologi dan Transfusiologi Badan Kedokteran dan Biologis Federal". Tidak ada konflik kepentingan.

Abdullayev A.O., Ph.D., Seni. n. dari. Laboratorium hematologi molekuler Pusat penelitian hematologi FGBU dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, anggota MPN & MPNR-Euronet. Tidak ada konflik kepentingan.

Vinogradova o.yu., d. M., Prof. Departemen Hematologi, Onkologi dan Terapi Radiasi Gobos "Universitas Medis Penelitian Rusia". N.I Pyrogovamz Rusia, kepala. Pusat Hematologi Kota Moskow GBUZ GKB mereka. S.P Kotkin, Ch. n. Pemabuk. FGBU "Pusat ilmiah dan klinis Federal untuk hematologi, onkologi dan imunologi anak-anak. D. ROGACHEV "Kementerian Kesehatan Rusia, anggota masyarakat profesional Rusia OncoHematologi, National Hematologi (LSM). Dia dianugerahi Diploma Kementerian Kesehatan Federasi Rusia "untuk Merit di bidang perawatan kesehatan". Tidak ada konflik kepentingan.

Golenkov A.K., Doktor terhormat dari Federasi Rusia, d. N., Prof., Kepala. Departemen Hematologi Klinis dan Imunoterapi GBUZ MO Monica. MF Vladimirsky, hematologi utama wilayah Moskow, seorang ahli dana teritorial oms wilayah Moskow, Roszdravnadzor di Moskow dan wilayah Moskow, akademisi Raen, anggota Dewan Disertasi Pusat Ilmiah Hematologi, anggota Dewan Monica. M.f. Vladimirsky, anggota dewan editorial jurnal "hematologi dan transfusiologi", "jurnal bioterapeutik Rusia", "OncoHematologi", anggota Dewan Pakar Federasi Rusia untuk Mielolomikosis kronis, mengundang anggota Dewan Ahli Eropa pada multipel. Dia dianugerahi Medali Ordo "untuk Merit To Fatherland" Sirephen dari 21 Entah 2012. Tidak ada konflik kepentingan.

Gusarova G.A., Ph.D., St.n. Departemen Ilmiah dan Penasihat Penyakit Meloproliferatif Kemoterapi FGBU GSC Kementerian Kesehatan Rusia. Tidak ada konflik kepentingan.

Zarutsky A.Yu., D.M., Prof. Departemen Terapi Fakultas dengan kursus endokrinologi, kardiologi dan diagnostik fungsional dengan klinik FGBOU di "St. Petersburg State University Acad. IP Pavlova" Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Direktur Institut Hematologi Federal Negara kesatuan negara "szfmitz mereka va almazov" Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, perwakilan Rusia dalam dana internasional myelolecosis kronis ( Yayasan Leukemia Myeloid Chronic Internasional ). 2011. EropaLeukemianeTmeriteward (Motion Honorary dari Eln). Tidak ada konflik kepentingan.

Kuzmina L.A., Ph.D., Kepala. Departemen Ilmiah dan Klinis Kemoterapi yang sangat terlihat dan transplantasi sumsum tulang FGBU Kementerian Kesehatan SSC Federasi Rusia, luka ahli, anggota masyarakat hematologi nasional, dianugerahi lencana "keunggulan kesehatan". Tidak ada konflik kepentingan.

Kutsev S.I., D.M., Direktur Fano Rusia, Kepala Fano Rusia, Kepala Pusat Ilmiah Rusia-Genetik. Departemen Genetika Molekuler dan Seluler GBOU di Rnima Nam. Ipirogov Kementerian Kesehatan Rusia, Spesialis Kepala Freelance dalam Genetika Medis Kementerian Kesehatan Rusia, Ketua Dewan Medis Dewan Genetik, anggota Presidium Dewan Manajemen Masyarakat Rusia genetika medis. Tidak ada konflik kepentingan.

Lomai mis., Ph.D., c. n. dari. Neil OnComatology Institute of Hematologi FSBI "Szfmitz mereka v.a. Almozov". Diploma Kehormatan Kementerian Kesehatan Federasi Rusia atas manfaat di bidang perawatan kesehatan selama bertahun-tahun bekerja dengan teliti 2013. Konflik kepentingan: Novartis, BMS, Pfeiser - kuliah. Novartis, dukungan BMS-Grants.

Martynkevich adalah, DB, kepala laboratorium genetika molekuler dari FSBI "Institut Penelitian Rusia Hematologi dan Transfusi Badan Medis dan Biologi Federal", anggota Dewan Akademik FSBI "Lembaga Penelitian Rusia Hematologi dan Transfusiologi dari Badan Biologis Medis Federal. " Tidak ada konflik kepentingan.

Morozova E.V., Ph.D., Associate Professor Departemen Hematologi, Transfusi dan Transplantologi PSPBGMU. Academician I.P. Pavlova, anggota Eropa Leukemia Net (Eln). Tidak ada konflik kepentingan.

Obukhova TN, Ph.D., Genetik Dokter-Laboratorium, Kepala Laboratorium Ilmiah dan Klinis Kariologi Perusahaan Kesatuan Negara Federal dari Kementerian Kesehatan Kementerian Kesehatan Rusia, masyarakat Hematologi Mendik, Rusia Masyarakat OncoHematologi, Masyarakat Citogenetika Eropa, dianugerahi Diploma Kehormatan Kementerian Kesehatan Federasi Rusia. Tidak ada konflik kepentingan.

PosPelova T.I., d. M., Prof., Doktor Terhormat Rusia, Wakil Rektor untuk Pekerjaan Ilmiah Lembaga Pendidikan Anggaran Negara Federal Pendidikan Tinggi "Universitas Medis Novosibirsk" Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, kepala. Departemen Terapi, Hematologi dan Transfusi FPK dan PPV FSBEA di NGMU Kementerian Kesehatan Rusia, Kepala Pusat Hematologi Kota Novosibirsk, Kepala Hematologi Struktur Federal Siberia dan Kawasan Novosibirsk, Ketua Moo " Asosiasi Asosiasi Hematologi ". Tidak ada konflik kepentingan.

Sudarikov ab, d.bn, kepala. Laboratorium Onkologi Molekuler FSBI Kementerian Kesehatan UGTS Rusia, seorang ahli RFB, RNF, FSVK. Tidak ada konflik kepentingan.

Turkina A.G., D. M., Prof., Kepala. Departemen Ilmiah dan Penasihat Kemoterapi Penyakit Myeloproliferative Kementerian Kesehatan SSC Federasi Rusia, Ketua Kelompok Penelitian Kerja tentang Masyarakat Mielolik Kronis dari Lembaga Hematologi Nasional (LSM), Kepala Grup Rusia dan Anggota EropaLeademianet Ahli Council (ELN), masyarakat hematologi Eropa untuk studi leukemia, anggota Rusia di Rusia Komite Internasional untuk studi leukemia dan penyakit terkait, Komite Dunia Iaclrd, anggota kelompok penelitian Eropa pada Mielolecosis kronis (EICML), Asosiasi Hematologi Ash Amerika (American Society of Hematologi), Masyarakat Hematologi Siberia. Diberikan Diploma Kementerian Kesehatan Federasi Rusia pada tahun 2012. Tidak ada konflik kepentingan.

Tsace G.A., d. M. N., kepala. Laboratorium Biologi Molekuler, Imunophenotip dan Patomorfologi GBUZ CO "Rumah Sakit Klinis Anak Regional No. 1", Baterinburg, Doktor Laboratorium Klinis Diagnostik Gauz dengan "Institut Teknologi Seluler Medis", Bratisrugburg, anggota masyarakat nasional untuk para ahli hematologi dan onkologi . Tidak ada konflik kepentingan.

Fomins M.S., Ilmiah Pemabuk. FGBU "Institut Penelitian Rusia Hematologi dan Transfusiologi Badan Biologis Medis Federal", Anggota EHA, Ash, Eln. Tidak ada konflik kepentingan.

Chelyrava E.Yu., Ph.D., St.n. Departemen Ilmiah dan Penasihat Penyakit Meloproliferatif Kemoterapi FGBU GSC Kementerian Kesehatan Rusia. Anggota masyarakat hematologi nasional, Eln. Konflik kepentingan: hibah untuk partisipasi dalam acara ilmiah, membaca kuliah - Novartis Pharma, "Bristol Myers Skwibb".

Shuvayev v.a., Ph.D., St.n. FSBI "Institut Penelitian Rusia Hematologi dan Transfusiologi Badan Medis dan Biologi Federal", anggota masyarakat hematologi nasional. Konflik kepentingan: Hibah untuk partisipasi dalam acara ilmiah, kuliah - "Novartis Pharma", "Bristol Myers Skwibb", "Pfeiser".

Shukhov O.A., Ph.D., Ilmuwan. Departemen Ilmiah dan Penasihat Penyakit Myeloproliferative Kemoterapi FGBU Kementerian Kesehatan SSS Rusia, anggota masyarakat hematologi nasional, anggota EHA, ELN. Konflik kepentingan: hibah untuk partisipasi dalam acara ilmiah, membaca kuliah - Novartis Pharma, "Bristol Myers Skwibb".

Lampiran A2. Metodologi Pengembangan Rekomendasi Klinis

Target audiens rekomendasi klinis:

  1. Spesialis hematologi;

  2. Ahli onkologi spesialis;

  3. Terapis spesialis;

  4. Spesialis ginekolog kebidanan;

  5. Mahasiswa universitas medis.

Metodologi untuk mengumpulkan bukti

Metode yang digunakan untuk mengumpulkan / memilih bukti:

Cari publikasi dalam cetakan periodik khusus dengan faktor dampak> 0,3;

Cari di basis data elektronik.

Database yang digunakan untuk mengumpulkan / memilih bukti:

Basis bukti untuk rekomendasi adalah publikasi yang termasuk dalam pustaka Kohrinovskaya, basis data PubMed dan Medline. Kedalaman pencarian adalah 30 tahun.

Metode yang digunakan untuk menganalisis bukti:

Metode yang digunakan untuk kualitas dan kekuatan bukti:

Tabel P1. Skema peringkat untuk menilai tingkat keandalan bukti

Tingkat keandalan bukti

Deskripsi

1 ++.

Meta-analisis kualitas tinggi, ulasan sistematis dari studi terkontrol acak (RKK), atau RCC dengan risiko kesalahan sistematis yang sangat rendah

1+.

Secara kualitatif melakukan meta-analisis, ulasan sistematis atau RKK

satu-

Tes Meta, ulasan sistematis atau RCKS dengan risiko kesalahan sistematis

2 ++.

Ulasan penelitian sistematis berkualitas tinggi kontrol kasus atau studi kohort dengan kurangnya atau sangat rendah risiko pencampuran efek atau kesalahan sistematis dan probabilitas tinggi interkoneksi sebab akibat

2+.

Kontrol kasus penelitian atau studi kohort dengan baik dengan risiko rata-rata efek pencampuran atau kesalahan sistematis dan probabilitas rata-rata hubungan sebab akibat

2-

Kontrol Kasus Penelitian atau Studi Kohort dengan Risiko Tinggi terhadap Efek Pencampuran atau Kesalahan Sistematis dan Probabilitas Rata-Rata Interkoneksi Kausal

3

Bukan penelitian analitik (deskripsi kasus, serangkaian kasus)

4

PENJUALAN PENDAPATAN

Deskripsi metodologi untuk menganalisis bukti dan mengembangkan rekomendasi

Ketika memilih publikasi, sebagai sumber bukti potensial, metodologi yang digunakan dalam setiap studi dipelajari untuk memastikan kepatuhannya dengan prinsip-prinsip pengobatan berbasis bukti. Hasil penelitian ini memengaruhi tingkat bukti yang ditugaskan untuk publikasi, yang pada gilirannya mempengaruhi kekuatan rekomendasi yang timbul darinya.

Studi metodologis berfokus pada fitur desain penelitian, yang berdampak signifikan pada kualitas hasil dan kesimpulan.

Untuk menghilangkan pengaruh faktor subyektif, setiap penelitian diperkirakan secara independen setidaknya dua anggota independen dari tim penulis. Perbedaan penilaian dibahas pada pertemuan kelompok kerja kelompok rekomendasi penulis.

Berdasarkan analisis bukti, bagian dari pedoman klinis dikembangkan secara konsisten dikembangkan sesuai dengan skema rentang rekomendasi (Tabel P2).

Metode yang digunakan untuk merumuskan rekomendasi:

Tabel p2. - Skema peringkat untuk menilai rekomendasi persuasif

Tingkat rekomendasi persuasif

Deskripsi

A

Rekomendasi didasarkan:

Setidaknya pada satu analisis meta, ikhtisar sistematis atau RCK, diperkirakan 1 ++, langsung berlaku untuk populasi target dan menunjukkan keberlanjutan hasilnya

atau sekelompok bukti yang mencakup hasil penelitian yang diperkirakan 1+, langsung berlaku untuk populasi target dan menunjukkan kelestarian keseluruhan hasilnya

B

Rekomendasi didasarkan:

Pada kelompok bukti, termasuk hasil penelitian, dievaluasi sebagai 2 ++, secara langsung berlaku untuk populasi target dan menunjukkan kelestarian hasil secara keseluruhan

atau bukti ekstrapolasi dari studi yang dinilai sebagai 1 ++ atau 1+

C

Rekomendasi didasarkan:

Dalam sekelompok bukti, termasuk hasil penelitian, diperkirakan 2+, langsung berlaku untuk populasi target dan menunjukkan kelestarian keseluruhan hasil

atau bukti ekstrapolasi dari studi yang dinilai 2 ++

D

Rekomendasi didasarkan pada bukti level 3 atau 4

atau bukti ekstrapolasi dari penelitian yang dinilai 2+

Indikator praktik klinis jinak (goodpracticepoints - gpps):

Praktek rekomendasi jinak didasarkan pada kualifikasi dan pengalaman klinis dari tim penulis.

Rekomendasi Metodologi Validasi

Metode validasi rekomendasi:

Lampiran A3. Dokumen terkait

Jenis, bentuk, kondisi untuk penyediaan perawatan medis pada CML ditentukan sesuai dengan prosedur untuk memberikan perawatan medis, urutan Kementerian Kesehatan Federasi Rusia No. 930 N. dari 29.12.2014. "Sesuai dengan persetujuan prosedur untuk mengatur penyediaan perawatan medis berteknologi tinggi menggunakan sistem informasi khusus", serta dengan mempertimbangkan standar yang dikembangkan oleh para ahli pada diagnosis dan terapi HML.

Lampiran B. Algoritma terkemuka pasien

 

Lampiran B. Informasi untuk pasien

Devaable dalam ...........!

Anda telah mengidentifikasi penyakit myelolomicosis kronis (HML). Dalam pengembangan penyakit ini, klon sel leukemia terjadi, yang menggantikan sel-sel pembentukan darah normal di sumsum tulang. Sel Leukemia mengandung penanda penyakit ini - Chromosome Philadelphia (pH +) dan / atau transcriptbcr-ABL. Penanda ini terdeteksi di bawah studi sitogenetik sumsum tulang atau studi genetik molekuler tentang darah perifer. CML sering terdeteksi dengan tes darah acak, dan gejala klinis penyakit pada saat diagnostiknya mungkin tidak ada. Namun, dengan tidak adanya perawatan spesifik, perkembangan bertahap penyakit ini pasti terjadi.

Untuk pengobatan pasien dengan HML, terapi yang ditargetkan modern digunakan - persiapan inhibitor Tyrosine Kinase (ITC), yang memungkinkan untuk mencapai penurunan signifikan dalam jumlah sel leukemik dan menentukan perkiraan penyakit jangka panjang yang menguntungkan. Saat ini, inhibitor Tyrosine Kinases 1 dan 2 generasi tersedia di Federasi Rusia. Pilihan obat untuk pengobatan terapi Anda dilakukan dengan mempertimbangkan fase penyakit, patologi bersamaan dan efek samping dari setiap IKC, sesuai dengan rekomendasi modern pada terapi HML. Dalam kebanyakan kasus, HML terdeteksi dalam fase kronis (HF), dan pengobatan dilakukan rawat jalan. Namun, di hadapan kesaksian, rawat inap dapat dilakukan.

Prinsip utama terapi HML adalah induksi respons terhadap pengobatan dan penindasan klon sel pH + leukemik untuk mengurangi risiko perkembangan penyakit. Hasil hanya tes darah umum setelah mencapai remisi hematologis penuh tidak cukup informatif untuk menilai respons terhadap terapi. Metode utama memperkirakan volume klon dan parameter leukemik yang mengkarakterisasi efektivitas terapi dengan HML adalah metode penelitian genetik cytogenetik dan molekuler

Kunci untuk obat yang lebih efisien dalam kegagalan terapi lini pertama gagal dan menyelesaikan pertanyaan tepat waktu tentang implementasi transplantasi alogenik sel sumsum tulang buatan darah. Untuk menentukan indikasi untuk kelanjutan pengobatan atau untuk mengubah terapi, respons terhadap pengobatan dengan HML ditentukan sebagai optimal, kegagalan atau peringatan. Pada setiap periode pengamatan, ada kriteria untuk definisi-definisi ini.

Jawaban Optimal. Untuk pengobatan dengan HML, pertimbangkan: Mengurangi level transkrip BCR-ABL. ? 10% setelah 3 bulan, <1% setelah 6 bulan? 0,1% setelah 12 bulan perawatan, serta respons sitogenetik parsial (pH +? 35%) setelah terapi 3 bulan dan respons sitogenetik penuh (FOS) hingga 6 bulan terapi. Respons optimal dengan toleransi yang baik terhadap pengobatan, menunjukkan perkiraan yang menguntungkan dan kelangsungan hidup yang lama tanpa perkembangan. Dengan respons optimal dan kelangsungan hidup yang lama tanpa perkembangan, terapi akan berlanjut dalam mode yang sama.

Kegagalan terapi. Ini mengasumsikan peningkatan risiko perkembangan penyakit dan merupakan dasar untuk membahas masalah kelayakan perubahan terapi. Jika terapi gagal, terutama diperlukan untuk menilai komitmen pasien terhadap pengobatan, yaitu, keteraturan asupan obat. Kriteria untuk kegagalan terapi adalah: BCR-ABL level> 10%, pH +> 95% dan kurangnya respons hematologis setelah 3 bulan; BCR-ABL. ? 10%, pH +> 35% setelah 6 bulan; BCR-ABL. ? 1%, pH +> 0% setelah 12 bulan. Faktor risiko selama 3 bulan terapi adalah BCR-ABL> 10% level, pH +> 65%. Jika jawaban yang tidak mencukupi tidak terkait dengan gangguan obat, mutasi gen BCR akan dilakukan - Terapi iMatinib akan beralih ke ITC2 atau meningkatkan dosis yang belum matang. Pilihan ITC dengan perubahan dalam perawatan akan dilakukan dengan mempertimbangkan patologi, efek samping dan analisis mutasi BCR-ABL. .

Ke kategori. Peringatan Nilai-nilai perantara dari jawaban ini. Jika ada faktor-faktor buruk dan kelompok risiko tinggi, untuk kategori pasien ini mempertimbangkan peningkatan dosis atau penggantian ITC.

Dengan demikian, efektivitas terapi direncanakan akan diperkirakan setelah 3, 6 dan 12 bulan sejak awal pengobatan ITC. Pada periode ini, eksekusi tusukan sumsum tulang, studi genetik sitogenetik dan molekuler dijadwalkan. Setelah mencapai PCO sesuai dengan hasil studi sitogenetik (dengan tidak adanya sel pH-positif), respons terhadap pengobatan hanya akan dievaluasi dengan metode genetik molekuler, karena memiliki sensitivitas yang lebih besar. Darah perifer dan definisi ekspresi relatif BCR-ABL akan dilakukan secara teratur, dan tusukan sumsum tulang hanya akan dilakukan dalam situasi klinis khusus dengan memecahkan dokter Anda.

Pada setiap kunjungan ke dokter, direncanakan untuk mengevaluasi portabilitas terapi ITC, sesuai dengan hasil percakapan dengan pasien, inspeksi fisik dan evaluasi parameter klinis dan laboratorium: analisis darah umum, analisis biokimia darah. Dalam hal toksisitas, rekomendasi tambahan akan diberikan, dengan mempertimbangkan derajat toksisitas dan durasinya.

Saat ini, HML mengacu pada penyakit-penyakit yang dikendalikan dengan baik oleh terapi ITC. Memperoleh remisi yang mendalam dari penyakit - yang disebut respons molekul dalam, di mana tingkat ekspresi BCR-ABL tidak ditentukan, dapat dinyatakan setelah beberapa tahun terapi. Namun, bahkan dengan jawaban molekuler yang mendalam, menurut rekomendasi modern, itu ditunjukkan untuk melanjutkan pengobatan ITC dalam mode konstan, karena bahkan volume minimum klon tumor dapat menjadi sumber pengobatan.

Penting untuk dicatat bahwa keberhasilan pengobatan akan sangat tergantung pada komitmen Anda terhadap terapi -t.e. Menghubungkan rekomendasi dari spesialis dan penerimaan permanen obat-obatan, dengan mempertimbangkan perawatan akan dilakukan bertahun-tahun yang berlebihan. Mengingat hasil optimis kelangsungan hidup pasien jangka panjang (tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 12 tahun hingga 85%), ada perspektif nyata dari total harapan hidup yang sebanding dengan populasi yang biasa.

Dalam hal perkembangan resistensi penyakit, ketidakpekaan terhadap pengobatan, intoleransi terhadap pengobatan, semua langkah akan diambil untuk memilih taktik optimal lebih lanjut dari manajemen Anda. Dokter yang mengamati Anda selalu siap untuk memberi Anda dukungan penasehat dan medis dan diagnostik.

Lampiran G.

Lampiran G1.

Daftar obat yang mungkin interaksi antarkopisi dengan ITC

Interaksi interaksi paling signifikan dimungkinkan antara ITC dan obat-obatan yang memperluas interval QT (Tabel 14), serta obat-obatan yang merupakan substrat sitokrom P450 (Tabel 16)

Tabel 14. Daftar obat yang memperpanjang interval QT

Kelompok narkoba

Judul obat.

Antiarrhithmic.

Adenosine, amiodar, freakinide, quinidine, sotalol;

Anticomponia

Felbamat, Phenitoin.

Antidepresan

Amitriptyline, cytitalopram, desipramine, doxypin, imipramine, paroxetine, sertraline;

Antihistamin

Asthemisol, diphenhydramine, loratadine, terfenadine;

Antihipertensi

Indapamide, mibifradil, hydrochlorostiazide, nifedipine;

Antimicrobials.

Makrolid, fluoroquinolones;

Antitumor

Arsenik trioksida, tamoxifen;

Antipsikotik

Chlorpromazine, clozapine, droperidol, haloperidol, risperidone;

Saluran pencernaan

Cisaprid, Dollanetron, octreotide

Tabel 15. Daftar ke inhibitor paling penting atau induktor sitokrom p450

CYP3A4 / 5 Stimulan-Produk Yang Mengurangi Konsentrasi Plasma ITC

CYP3A4 / 5 inhibitor adalah persiapan yang meningkatkan konsentrasi ITC dalam plasma

Glukokortikoids.

Griefullvin.

Dexametanone.

Diphenin.

Carbamazepine.

Oxarbazepine.

Progesteron.

Rifabutin.

Rifampicin.

Sulfadymisin.

Sulfapirazon.

Troglitazon

Phenylbutazon.

Fenobarbital.

Etosuximide.

Amiodar.

Anastrosol.

AzithRomycin.

Cimetidine.

Clarithitromycin.

Clotrimazole.

Cyclosporin.

Danazol.

Dexametanone.

Diltiazem

Diritromisin.

Disoulphyram.

Eritromisin

Etinyl Estradiol)

Fluochetine.

Fluuofsamin.

Guestful

Jus anggur

Isoniazid.

Iratenazole.

Ketoconazolmetronidazole.

Mibeffradil.

Mikonazole (sedang)

Norfloxacin.

Norfluoksetin.

Omeprazole (lemah)

Oxyconazole.

Paroxetine (lemah)

Hinidin.

Kina

Sergindol.

Seraralin.

Verapamil

Zafirlukast.

Lampiran G2.

Kriteria Toksisitas NCI CTCAE V4.0 *

Kriteria untuk toksisitas NCI CTCAE membantu menentukan tingkat toksisitas fenomena yang tidak diinginkan untuk menentukan taktik referensi. Tabel 17 menyajikan kriteria untuk toksisitas hematologis dan non-hematologis, yang dapat diamati dengan terapi ITC.

Tabel 16. Kriteria untuk Toksisitas NCI CTCAE V4.0 * (Favorit)

Fenomena yang tidak diinginkan

Tingkat toksisitas

1

2

3

4

Hematologis

Hemoglobin

Ngn * -100 g / l

100 - 80 g / l

80 - 65 g / l

Komplikasi yang merendahkan jiwa perlu terapi mendesak

Leukosit.

NGN-3.0X 10 ^ 9 / L

3.0 - 2.0 x 10 ^ 9 / L

2.0 - 1.0 x 10 ^ 9 / l

<1,0 x 10 ^ 9 / l

Neutrophila

NGN - 1,5 X 10 ^ 9 / L

1.5 - 1.0 x 10 ^ 9 / L

1.0 - 0,5 x 10 ^ 9 / L

<0,5 x 10 ^ 9 / l

Trombosit

NGN - 75.0 x 10 ^ 9 / L

75.0 - 50.0 x 10 ^ 9 / l

50.0 - 25.0 x10 ^ 9 / l

<25.0 x 10 ^ 9 / L

NGN - batas bawah

Penyimpangan laboratorium

Alkaline phosphatase.

VGN * - 2.5 x VGN

2.5- 5.0 x VGN

5.0 - 20.0 x VGN

> 20.0 x vgn

Bilirubin

VGN - 1.5 x VGN

1.5 - 3.0 x VGN

3.0 - 10.0 x VGN

> 10.0 x vgn

AST.

VGN - 3.0 X VGN

3.0 - 5.0 x VGN

5.0 - 20.0 x VGN

> 20.0 x vgn

Alt.

VGN - 3.0 X VGN

3.0 - 5.0 x VGN

5.0 - 20.0 x VGN

> 20.0 x vgn

Lipasa.

VGN - 1.5 x VGN

1.5 - 2.0 x VGN

2.0 - 5.0 x VGN

> 5.0 x vgn

Hiperglikemia.

Level glukosa VGN kosong perut - 8,9 mmol / l

Kadar glukosa pada perut kosong 8.9 - 13,9 mmol / l

13.9 - 27,8 MMOL / L, rawat inap diperlukan

> 27,8 mmol / l, komplikasi yang merendahkan jiwa

* VGN - batas atas

Edema (perifer)

Pintu masuk wanita.

Pembengkakan wajah terlokalisasi

Wajah edema moderat membatasi aktivitas sehari-hari

Pembengkakan berat, membatasi aktivitas sehari-hari dan kemampuan swalayan

-

Edemales Torch.

Merata atau menghaluskan formasi anatomi pada inspeksi lokal

Perataan nyata dari formasi anatomi, mengisi lipatan kulit, distorsi nyata dari kontur anatomi, pembatasan aktivitas sehari-hari

Pembengkakan berat, membatasi aktivitas sehari-hari dan kemampuan swalayan

-

Edema Extremities.

5-10% perbedaan lingkar tungkai, pembengkakan atau menghaluskan formasi anatomi selama inspeksi lokal

Perbedaan 10-30% dalam lingkar tungkai, penghancuran formasi anatomi yang nyata, mengisi lipatan kulit, distorsi nyata dari sirkuit anatomi, pembatasan aktivitas sehari-hari

> 30% perbedaan dalam lingkar tungkai pembengkakan berat, membatasi aktivitas sehari-hari dan kemampuan swalayan

-

Toksisitas dari saluran gastrointestinal

Добавить комментарий