Mielloviferative रोग: यह पूर्वानुमान क्या है

Myelololiferiferative रोग क्या है

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प्रत्येक व्यक्ति को इस बारे में कोई विचार नहीं है कि मायलोपोलिफरेटिव बीमारी क्या है। हालांकि, जिन लोगों ने इस रोगविज्ञान का सामना किया है, वे इसके बारे में बिल्कुल सबकुछ जानते हैं।

यह इस तथ्य के कारण है कि ऐसे लोगों को पूरे जीवन में एक विशेषज्ञ से मजबूर किया जाता है और दवाओं के साथ अपने स्वास्थ्य को बनाए रखा जाता है। आखिरकार, अस्थि मज्जा में विकारों के खिलाफ स्वतंत्र रूप से लड़ना इतना आसान नहीं है, जो आवश्यक से अधिक स्टेम रक्त कोशिकाओं का उत्पादन करता है।

पैथोलॉजी का विवरण

क्रोनिक मायोलोपोलिफ़रेटिव रक्त रोग प्लेटलेट्स, एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स के अत्यधिक उत्पादन द्वारा विशेषता पैथोलॉजीज के समूह से संबंधित है।

सामान्य स्थिति में, स्टेम अपरिपक्व कोशिकाओं का उत्पादन होता है। समय के साथ, उनकी परिपक्वता होती है, वे पूर्ण रूप से परिवर्तित हो जाते हैं। इंचेंज, बदले में, तीन प्रकार का फॉर्म:

थ्रोम्बोसाइट्स
  • प्लेटलेट जो रक्त के थक्के बनाकर रक्तस्राव को रोकने में योगदान देते हैं;
  • एरिथ्रोसाइट्स, जो मानव शरीर के सभी महत्वपूर्ण अंगों और ऊतकों के लिए ऑक्सीजन और पोषक तत्वों के परिवहन में शामिल हैं;
  • ल्यूकोसाइट्स जो संक्रामक बीमारियों या अन्य रोगों के खिलाफ लड़ाई में एक सुरक्षात्मक प्रतिक्रिया प्रदान करने के लिए जिम्मेदार हैं।

उनके परिवर्तन से पहले, स्टेम कोशिकाएं कई चरणों में विकसित हो रही हैं। मायलोपोलिफ़रेटिव बीमारी के प्रकटीकरण के मामले में, उनकी बड़ी राशि एक प्रकार के आकार के रक्त तत्व में बदल जाती है। एक नियम के रूप में, पैथोलॉजी की प्रगति धीमी गति से होती है।

उन मरीजों में जिनके पास एक दृष्टांत है, रक्त के लौंग और रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम को काफी बढ़ाता है।

ज्यादातर मामलों में माइलोपोलिफ़रेटिव रोग 40 वर्ष से अधिक आयु के पुरुषों में मनाया जाता है। ऐसे राज्य की महिलाएं काफी कम हैं । बीमारियों के ये रूप बीसवीं उम्र के तहत व्यक्तियों के लिए अनैच्छिक हैं, बच्चों के पास केवल अलग मामलों हैं।

पैथोलॉजीज के प्रकार

बीमारी के प्रकार से, मायलोपोलिफ़रेटिव बीमारियों का निम्नलिखित वर्गीकरण प्रतिष्ठित है:

  • सही पॉलीसिथेमिया। यह एरिथ्रोसाइट्स की अधिकता से विशेषता है, जिसके परिणामस्वरूप रक्त मोटाई मनाई जाती है। बड़ी मात्रा में होने के नाते, ये कोशिकाएं स्पलीन में जमा हो जाती हैं, जिस पृष्ठभूमि के आकार में बढ़ जाती है। इसके अलावा, जहाजों में रक्त के थक्के का रक्तस्राव और गठन संभव है। इस तरह के उल्लंघन स्ट्रोक या इंफार्क्शन में योगदान देते हैं। लेकिन इस तरह के संभावित परिणाम के बावजूद, एक सौम्य रूप में आगे बढ़ता है और शेष रोगियों की तुलना में अधिक अस्तित्व में है।
  • आवश्यक थ्रोम्बोसाइटोसिस एक बड़ी मात्रा में प्लेटलेट्स है।
  • माइलोलेकोसिस का पुराना रूप। अस्थि मज्जा में इस पैथोलॉजी के साथ, ल्यूकोसाइट्स का अत्यधिक संचय होता है।
  • Eosinophilic ल्यूकेमिया Eosinophils की अत्यधिक सामग्री द्वारा विशेषता है, जो ल्यूकोसाइट्स के प्रकारों में से एक है। कुछ प्रकार के परजीवी द्वारा प्रदत्त संक्रामक बीमारियों के साथ लड़ो और उत्तेजना के लिए शरीर की एलर्जी प्रतिक्रियाओं के लिए जिम्मेदार हैं।
  • Idiopathic myelofibrosis। रोगजनक वर्दी तत्वों की एक पीढ़ी है, अस्थि मज्जा रेशेदार कपड़े का धीरे-धीरे प्रतिस्थापन।
  • क्रोनिक न्यूट्रोफिल ल्यूकेमिया। स्टेम कोशिकाएं संक्रामक रोगियों के खिलाफ लड़ाई के लिए जिम्मेदार न्यूट्रोफिल बनाती हैं। धीरे-धीरे विकसित होता है।

सभी रोगविज्ञान तीव्र रूप के ल्यूकेमिया जा सकते हैं।

विकास चरणों

मायलोपोलिफरेटिव सिंड्रोम में मानक स्टेजिंग सिस्टम नहीं है, जिसका उपयोग ट्यूमर संरचनाओं के विकास की डिग्री की पहचान करने में किया जाता है। रोगी में रोगविज्ञान के प्रकार के आधार पर उपचार विधि की पसंद की जाती है।

3 मुख्य रास्तों को प्रतिष्ठित किया जाता है जिसके द्वारा ट्यूमर प्रक्रिया मानव शरीर पर लागू होती है:

रक्त कोशिका
  1. स्वस्थ ऊतक का प्रवेश।
  2. लिम्फोजेनिक पथ। रोगजनक सेल अन्य प्रणालियों और अंगों में प्रवेश करता है लिम्फैटिक जहाजों के माध्यम से होता है।
  3. हेमेटोजेनिक। परिसंचरण तंत्र में प्रवेश करते समय, रक्त प्रवाह वाले घातक तत्व स्वस्थ कपड़े में आते हैं।

जब तीसरा वितरण पथ नोट किया जाता है, तो द्वितीयक प्रकार के ट्यूमर के गठन की संभावना बढ़ जाती है। इस प्रक्रिया को "मेटास्टेशन" कहा जाता था।

विशिष्ट संकेत

प्रत्येक रोग की नैदानिक ​​तस्वीर खुद को विभिन्न तरीकों से प्रकट करेगी। हालांकि, सभी माइलोपोलिफरेटिव पैनोलॉजीज की विशेषता सामान्य सामान्य लक्षण प्रतिष्ठित हैं। इसमे शामिल है:

नर
  • थकान;
  • वजन में तेजी से नुकसान, एनोरेक्सिया तक;
  • टिनिटस;
  • परेशान चेतना;
  • चोटों के लिए predisposition;
  • संभव रक्तस्राव;
  • थ्रोम्बिसिस के लक्षण;
  • सूजन;
  • जोड़ों में दर्द;
  • पेट में दर्दनाक भावनाएं और बाएं अग्रभाग।

रोगी के पास ऐसे संकेत हो सकते हैं:

  • हेमोरेज;
  • पैल्लर त्वचा;
  • जिगर या प्लीहा बढ़ाएं;
  • चरवाहा;
  • अंगों और चेहरे पर बैंगनी रंग के धब्बे के अभिव्यक्ति के साथ बुखार के साथ।

केवल निरीक्षण हमें सामान्य राज्य का मूल्यांकन करने की अनुमति देगा, साथ ही किसी भी रोगजनक विचलन की पहचान करेगा जो स्वस्थ शरीर के मानदंड के अनुरूप नहीं हैं।

नैदानिक ​​घटनाक्रम

"मायोपोलिफरेटिव सिंड्रोम" का निदान बनाने के लिए, एक व्यापक परीक्षा आवश्यक है, जिसमें विभिन्न शोध विधियों और बायोप्सी शामिल होनी चाहिए।

प्रयोगशाला निदान में शामिल हैं:

  • माइक्रोस्कोपी स्मीयर को ले जाना;
  • एक सामान्य रक्त परीक्षण पास करना;
  • साइटोजेनेटिक विश्लेषण पीएच-गुणसूत्रों में परिवर्तनों के स्तर को निर्धारित करना;
  • पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन।

सभी मामलों में बायोप्सी और आकांक्षा संभव नहीं हैं । प्रक्रिया रक्त और हड्डी के ऊतक का नमूना लेने के लिए स्टर्नम क्षेत्र में सुई को पेश करना है। प्राप्त सामग्री का अध्ययन आपको रोगजनक तत्वों की उपस्थिति निर्धारित करने की अनुमति देता है।

बायोप्सी

एक पुष्टि निदान के साथ, पूरे जीवन में हेमेटोलॉजिस्ट में रोगियों को देखा जाना चाहिए।

मायलोपोलिफरेटिव रोगों का इलाज कैसे किया जाता है

वर्तमान में, ऐसी बीमारियों के इलाज के लिए कई चिकित्सीय तरीकों का उपयोग किया जाता है। एक या एक अन्य संस्करण की पसंद रोगी की सामान्य स्थिति और नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता पर निर्भर करती है। एक मानक तरीके से उपचार संभव है, बार-बार अभ्यास में साबित हुआ, या प्रयोगात्मक जब एक नए साधन लागू होते हैं।

निम्नानुसार उपयोग किए जाने वाले तरीकों में से निम्नानुसार आवंटित किए जाते हैं:

  1. फ्लेबोटोमी इस विधि के साथ, नस से रक्त लिया जाता है। उसके बाद, सामग्री एक जैव रसायन या समग्र विश्लेषण को भेजी जाती है। मायलोपोलिफरेटिव बीमारी के इलाज में, मुख्य कार्य एरिथ्रोसाइट्स के स्तर को कम करना होगा।
  2. उपरोक्त प्लेटलेट। यह विधि पिछले एक के समान है, केवल अंतर यह है कि इसके लिए इच्छित उपकरणों का उपयोग करके प्लेटलेट की संख्या को कम करने के लिए क्रियाएं भेजी जाती हैं। विधि का सार निम्नानुसार है: रोगी का रक्त तथाकथित विभाजक के माध्यम से पारित किया जाता है। शुद्ध रूप में, यह रोगी से फिर से प्रभावित होता है।
  3. कीमोथेरेपी। यह साइटोस्टैटिक समूह की दवाओं के उपयोग का तात्पर्य है। वे प्रभावी रूप से ट्यूमर कोशिकाओं को प्रभावित करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप उन्हें खत्म कर दिया जाता है और नियोप्लाज्म के विकास को रोकता है। उनका उपयोग मौखिक रूप से, इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा संभव है। किसी भी मामले में, रक्त प्रवाह में दवा के सक्रिय तत्व होते हैं, जो रोगजनक कोशिकाओं के दमन में योगदान देते हैं। इस विधि को सिस्टमिक कहा जाता है। क्षेत्रीय दवा पर रीढ़ की हड्डी के क्षेत्र में या सीधे उस शरीर में पेश किया जाता है जहां ट्यूमर परिवर्तन होते हैं।
  4. विकिरण चिकित्सा। उच्च आवृत्तियों वाले एक्स-रे या अन्य विकिरण के उपयोग के आधार पर। यह विधि ट्यूमर को पूर्ण हटाने में योगदान देती है और नए गठन के विकास को धीमा कर देती है। चिकित्सा अभ्यास में, इस तरह के दो प्रकार के उपचार का उपयोग किया जाता है:
    • बाहर, विकिरण दवा से आता है, जो रोगी के पास सीधे निपटान किया जाता है;
    • आंतरिक जब ट्यूब, सुइयों और कैथेटर रेडियोधर्मी पदार्थ युक्त साधन भरते हैं; उसके बाद, वे ट्यूमर में या उसके पास स्थित कपड़े में डाले जाते हैं।

एक तरह से या किसी अन्य का विकल्प इस बात पर आधारित है कि प्रवाह की डिग्री में घातक प्रक्रिया है। "माइलोपोलिफरेटिव ब्लड बीमारी" के निदान वाले मरीजों में, स्पलीन का क्षेत्र विकिरण के संपर्क में आता है।

रक्त आधान
  1. ट्रांसफ्यूजन - रक्त संक्रमण, दूसरों को कुछ तत्वों के प्रतिस्थापन द्वारा विशेषता। नतीजतन, विनाश कोशिकाओं के बजाय, एक व्यक्ति को प्लैटलेट, एरिथ्रोसाइट्स और ल्यूकोसाइट्स से युक्त ट्रांसफ्यूजन प्राप्त होता है।
  2. सेल प्रत्यारोपण के साथ कीमोथेरेपी। दवा उपकरण उच्च खुराक में निर्धारित किए जाते हैं, और प्रभावित कोशिकाओं को स्वस्थ रूप से प्रतिस्थापित किया जाता है, जो रोगी या दाता से प्राप्त होते हैं। ऐसे तत्व ठंड के अधीन हैं। कीमोथेरेपी के पाठ्यक्रम को पूरा करने पर, यह सामग्री शरीर में रखी गई है। वहां वे पहले से ही पक रहे हैं और नई कोशिकाएं बनाते हैं।

खाना

प्रत्येक मामले में, रोगी के लिए एक विशेष आहार व्यक्तिगत रूप से विकसित किया जाता है। यह आवश्यक है कि कितनी मात्रा में फैटी, नमकीन और तीव्र भोजन का उपयोग कर सकते हैं। शक्ति संतुलित होनी चाहिए।

वसूली की अवधि

सभी चिकित्सीय गतिविधियों के बाद, रोगी को लगातार एक विशेषज्ञ की देखरेख में होना चाहिए, यानी, नियमित रूप से स्वीकार करने के लिए।

यह मूल्यांकन करने के लिए कि उपचार कितना प्रभावी था, बीमारी के निदान में उपयोग की जाने वाली उन प्रक्रियाओं को नियुक्त किया जा सकता है। बार-बार परिणाम प्राप्त करने के बाद, डॉक्टर इस पर लागू चिकित्सा को रोक सकता है, जारी रख सकता है या बदल सकता है।

चिकित्सीय प्रक्रिया के पूरे पाठ्यक्रम के अंत के बाद भी कई सर्वेक्षणों को लगातार किया जाना चाहिए। यह आपको शरीर में परिवर्तन का पता लगाने और समय पर पुनरावृत्ति को रोकने या पहचानने की अनुमति देगा।

पूर्वानुमान

मानक चिकित्सीय तरीकों का उपयोग करके बीमारी के दौरान बीमारी के पुराने रूप में, जीवन प्रत्याशा लगभग 5-7 साल है।

प्रत्यारोपण के मामले में, पूर्वानुमान सबसे अनुकूल है। इलाज लगभग 60% है। इस विधि की प्रभावशीलता पैथोलॉजी चरण पर निर्भर करेगी।

हम दृढ़ता से सलाह देते हैं कि आत्म-दवा में शामिल न हों, बेहतर अपने डॉक्टर से संपर्क करें। साइट पर सभी सामग्री परिचित हैं!

तरीके, दृष्टिकोण और नैदानिक ​​प्रक्रियाएं [9-12] नैदानिक ​​मानदंड: शिकायत, इतिहास, भौतिक शोध डेटा क्रोनिक मायलोपोलिफ़रेटिव बीमारियों के निदान और अंतर निदान में महत्वपूर्ण है, लेकिन कनेक्शन में निरंतरता के साथ वे नैदानिक ​​मानदंड से संबंधित नहीं हैं . आईपी ​​के लिए शिकायतें (चक्कर आना, सिरदर्द, दृष्टि की हानि, त्वचा खुजली, एंजिना के हमलों के लिए दर्द सिंड्रोम की घटना और अभिव्यक्ति की प्रकृति)) दयालु सिंड्रोम सच्ची पॉलीसिथेमिया की सबसे विशेषता। खुजली, पसीना, कमजोरी, ऊंचा शरीर का तापमान, हड्डी का दर्द - Myeloprolifeattvic सिंड्रोम। एनबी। !पायलोर सिंड्रोम (शब्द "pletica" - पूर्ण-श्रेणी) - को अतिसक्रोसाइट्स परिसंचरण के द्रव्यमान में वृद्धि की विशेषता है, जो चक्कर आना शिकायत, सिरदर्द, बिगड़ा हुआ दृष्टि, धोने के बाद त्वचा खुजली की उपस्थिति की ओर जाता है, दर्द जल रहा है और उंगलियों की युक्तियों में पारेषण, एंजिना के हमलों। नीली संकेत (कोऑनर्मन के सकारात्मक लक्षण) के साथ त्वचा और दृश्यमान श्लेष्म झिल्ली की जांच करते समय। संवहनी जटिलताओं - किसी भी स्थानीयकरण का थ्रोम्बिसिस, उंगलियों और पैरों की लाली के हमलों, जो दर्द और जलने (एरिथोलिया) के साथ हैं। फैलाने की मात्रा में वृद्धि एरिथ्रोसाइट्स रोगियों में धमनी उच्च रक्तचाप की उपस्थिति की ओर जाता है, जो रोग की शुरुआत से पहले, इस लक्षण के बारे में शिकायत नहीं करते थे, या मौजूदा उच्च रक्तचाप के उत्थान के बारे में शिकायत नहीं करते थे, जिसे पारंपरिक हाइपोटेंशियल दवाओं के साथ खराब तरीके से इलाज किया जाता है । इस्किमिक हृदय रोग के लक्षण, सेरेब्रल एथेरोस्क्लेरोसिस अधिक स्पष्ट हो रहे हैं। बीमारी के शुरुआती चरण में, अस्थि मज्जा में, एरिथ्रोसाइटोसिस चिह्नित किया गया है - पैियलोसिस। चूंकि बीमारी धीरे-धीरे विकास कर रही है, इसकी शुरुआत से निदान तैयार करने के लिए 2 से 4 साल तक होता है। इस स्टील की अवधि 5 साल तक है। एनबी। !Myelololiferative सिंड्रोम रक्त निर्माण के तीन अंकुरित के हाइपरप्लासिया के कारण है। यह त्वचा, पसीना, कमजोरी, ऊंचा शरीर के तापमान, हड्डी के दर्द के रूप में प्रकट होता है। Granulocytes के बढ़ते क्षय के साथ मूत्र विनिमय का उल्लंघन किया गया है, जो एक डायटेमिक डायटेला के रूप में प्रकट होता है, गुर्दे, गठिया, गठिया पॉलीअर्ट्रलिया में पत्थर के गठन के रूप में प्रकट होता है। स्प्लिनोमेगाली प्लीहा के अनुक्रम-अंत समारोह में वृद्धि के कारण हो सकता है। शारीरिक परीक्षा: · निरीक्षण के मामले में: त्वचा का रंग निर्धारित किया जाता है (नीली छाया कोऑपर्मन का एक सकारात्मक लक्षण है)। त्वचा की लाली। जब palpation: splenomegaly। प्रयोगशाला अनुसंधान : · सामान्य रक्त विश्लेषण एक स्वचालित विश्लेषक (हेमेटोक्रिट, रेटिकुलोसाइट की संख्या की गणना, प्लेटलेट्स, एरिथ्रोसाइट इंडेक्स (एमसीवी - एरिथ्रोसाइट की औसत मात्रा, एमसीएच - रेड ब्लड सेल में औसत हीमोग्लोबिन सामग्री, आरडीडब्ल्यू - के वितरण की चौड़ाई की संख्या की गणना वॉल्यूम में एरिथ्रोसाइट्स)); लाल रक्त कोशिकाओं, प्लेटलेट्स, न्यूट्रोफिल के रूपरेखा का अध्ययन। · мपरिधीय रक्त का ऑलोकुलर-जेनेटिक अध्ययन - रीयल-टाइम पीसीआर में जक 2 जीन के उत्परिवर्ती जैक 2 वी 617 एफ और "जंगली" प्रकार के एलीलिक लोड का निर्धारण। · अस्थि मज्जा का साइटोलॉजिकल अध्ययन आकांक्षा - तीन-चरण हाइपरप्लासिया (पैियलोसिस): एरिथ्रॉइड, ग्रैन्युलोसाइटिक, मेगाक्योरोसाइटिक स्प्राउट्स के तत्वों के प्रसार में वृद्धि। रक्त / अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन - पीएच पॉजिटिव एमपीजेड के साथ अंतर निदान के लिए। वाद्य अनुसंधान : · पेट का अल्ट्रासाउंड - स्पलीन की मात्रा के निर्धारण के साथ, चुप्पी इन्फैक्ट के विकास को खत्म करने के लिए, पोर्टल नस प्रणाली में थ्रोम्बिसिस। · हिस्टोलॉजिकल मूल्यांकन और हिस्टोकेमिकल स्टडीज के साथ टिनपैलोबियोपिया अस्थि मज्जा रेटिकुलिन और कोलेजन फाइब्रोसिस की पहचान करने के लिए; चिकित्सा, प्रगति और बीमारी के परिवर्तन के प्रभाव का आकलन करना भी आवश्यक है। बीमारी की शुरुआत में (उपचार से पहले) में हिस्टोलॉजिकल तस्वीर की तुलना करने के लिए। परामर्श पेशेवरों के लिए संकेत : · अन्य संकीर्ण विशेषज्ञों की परामर्श - गवाही से। नैदानिक ​​एल्गोरिथ्म [9-11]

© लेखक: Soldatenkov Ilya Vitalevich, चिकित्सकीय विभाग के डॉक्टर, विशेष रूप से v. Visidofo.ru के लिए (लेखकों के बारे में)

MyelololIferative रोग (MPZ) एक दुर्लभ हेमेटोनोलॉजिकल पैथोलॉजी है जिस पर लाल अस्थि मज्जा अत्यधिक रक्त कोशिकाओं का उत्पादन करता है . यह खतरनाक बीमारी मानव जीवन के लिए एक गंभीर खतरा है। "मेलो" का अर्थ है "अस्थि मज्जा", और प्रसार "रैपिड डिवीजन" है। 40-50 साल के पुरुषों में बीमारी अधिक बार विकसित होती है। बच्चों और महिलाओं में बीमारी के अलग-अलग मामले हैं। रक्त-निर्माण अंगों के ऑनकोपैथोलॉजी के विकास पर बुरी आनुवंशिकता वाले व्यक्ति एक जोखिम समूह बनाते हैं।

आम तौर पर, अनियंत्रित स्टेम कोशिकाएं कंकाल की बड़ी हड्डियों की गुहा में अस्थि मज्जा के स्पंजी पदार्थ में उत्पादित होती हैं। धीरे-धीरे, वे फुल-फ्लेड वर्दी तत्वों में पके हुए और परिवर्तित हो गए:

  • एरिथ्रोसाइट्स अंगों और ऊतकों को ऑक्सीजन प्रदान करते हैं,
  • ल्यूकोसाइट्स शरीर को संक्रामक एजेंटों और अन्य विदेशी पदार्थों से बचाता है
  • प्लेटलेट्स रक्त के थक्के बनाने और रक्तस्राव को रोकना।

रक्त के आकार के रक्त तत्वों को पकाना

यदि किसी व्यक्ति के पास रक्त में एक माइलोपोलिफ्टरेटिव बीमारी है, तो कोशिकाएं अपने कार्यों को करने में असमर्थ हैं। पैथोलॉजी में स्टेम कोशिकाएं अक्सर केवल एक प्रकार के वर्दी तत्वों में परिवर्तित होती हैं। रोगजनक प्रक्रिया धीमी प्रगति द्वारा विशेषता है।

मायलोपोलिफ़रेटिव बीमारी एक सामूहिक अवधारणा है जिसमें हेमोब्लास्टोसिस का एक समूह शामिल है, जो रक्त कोशिकाओं के गठन के लिए जिम्मेदार हड्डी सीमांत संरचनाओं की असामान्य वृद्धि की विशेषता है। एमपीजेड के कई प्रमुख रूप अलग किए गए हैं, जिसके तहत विभिन्न सेलुलर तत्व प्रभावित होते हैं:

  1. सच्ची पॉलीसिथेमिया
  2. आवश्यक थ्रोम्बोसाइटेमिया,
  3. क्रोनिक माइलोलोमिकोसिस।

इन रूपों में सामान्य संकेत हैं और उन्हें "क्लासिक" कहा जाता है। वे अक्सर पाए जाते हैं। जो लोग उचित उपचार प्राप्त करते हैं, उन्हें कोई शिकायत नहीं लगती है। बीमारी के नैदानिक ​​अभिव्यक्तियां लंबे समय तक न्यूनतम या पूरी तरह से अनुपस्थित हैं। एमपीजे वाले व्यक्तियों को डॉक्टर के साथ डॉक्टर का निरीक्षण करने और इष्टतम स्तर पर दवा का समर्थन करने के लिए मजबूर किया जाता है। अस्थि मज्जा की अक्षमता से स्वतंत्र रूप से सामना करना असंभव है। पर्याप्त उपचार की अनुपस्थिति में, पैथोलॉजी थ्रोम्बोमोर्जिक जटिलताओं के विकास की ओर ले जाती है।

का कारण बनता है

उदाहरण जैक 2 वास्तविक पॉलीसिथेमिया के लिए उत्परिवर्तन (एरिथ्रोसाइट्स से अधिक)

एमपीजे के दिल में झूठ बोलता है एक्वायर्ड  नकारात्मक बाहरी या आंतरिक कारकों के प्रभाव के कारण जीन उत्परिवर्तन। एमपीएल और जैक 2 जीन का उत्परिवर्तन एक हेमेटोपोएटिक सेल के डीएनए को नुकसान पहुंचाता है, जो सभी प्रकार के सेलुलर तत्वों की शुरुआत देता है। एक असामान्य रूप से परिवर्तित विस्फोट रूप नकारात्मक विशेषताओं को प्राप्त करता है - विकसित होना बंद हो जाता है, पूरी तरह से पकाया नहीं जाता है, यह आत्म-सूट नहीं करता है, लेकिन लगातार विभाजित होता है और कई क्लोन उत्पन्न करता है। यही कारण है कि mpz को क्लोनल कहा जाता है। क्लोन भी विकास के प्रारंभिक स्तर पर बने रहते हैं और पूरी तरह से अपरिवर्तित संरचना होती है। इसे एक के रूप में क्षतिग्रस्त किया जा सकता है, इसलिए तुरंत रक्त निर्माण के कई अंकुरित होते हैं।

नतीजतन, अस्थि मज्जा में एरिथ्रोसाइट, प्लेटलेट और ल्यूकोसाइट प्रकार की कोशिकाओं की संख्या बढ़ जाती है। जैसे ही वे रक्त प्रवाह में जमा होते हैं, रोगियों के कल्याण को बिगड़ते हैं। पैथोलॉजी की प्रकृति, इसके लक्षण और पूर्वानुमान किस अंकुरित पर निर्भर करता है। सांसदों के रूप में धीमी गति से प्रतिष्ठित हैं। यदि बीमारी शुरुआती चरण में प्रकट हुई थी, तो रोगी को प्रतिरोधी प्राप्त करने का हर मौका होता है।

जिन कारणों में पारस्परिक प्रक्रियाएं पूरी तरह से अस्पष्टीकृत हैं। कुछ वैज्ञानिक उनके नकारात्मक पर्यावरणीय कारकों, अन्य - सेल विभाजन में त्रुटियों से संबंधित हैं। MPZ वंशानुगत नहीं है । जीन उत्परिवर्तन पूरे मानव जीवन में उत्पन्न हो सकते हैं। उन्हें अधिग्रहित किया जाता है। उम्र के साथ विकासशील पैथोलॉजी का जोखिम बढ़ता है। 50 साल से अधिक उम्र के व्यक्तियों को स्वास्थ्य से सावधानी से संबंधित होना चाहिए और जब संदिग्ध लक्षण हेमेटोलॉजिस्ट को संभालने के लिए दिखाई देते हैं। बीमारी के विकास की संभावना जोखिम कारकों के प्रभाव में बढ़ जाती है - विकिरण और रसायनों जिनके शरीर पर जहरीले प्रभाव पड़ता है।

वर्गीकरण

मायलोपोलिफ़रेटिव बीमारियों में आईसीडी 10 - डी 47.1 पर एक कोड है। प्रवाह के प्रकार से, वे तीव्र और पुरानी में विभाजित होते हैं। पहले समूह में सबसे आक्रामक और तेजी से प्रगतिशील बीमारियां शामिल हैं, जो ज्यादातर युवा लोगों को हड़ताली करती हैं। पुरानी मायोलोपोलिफ़रेटिव रोगों के समूह में धीरे-धीरे एक अपेक्षाकृत अनुकूल पूर्वानुमान और बुजुर्गों के बीच उभरते हुए धीरे-धीरे विकासशील रोगविज्ञान शामिल हैं।

प्रभावित रक्त निर्माण अंकुरित के आधार पर, प्रक्रिया के निम्नलिखित रूपों को प्रतिष्ठित किया गया है:

  • सच्ची पॉलीसिथेमिया - लाल रक्त कोशिकाओं और रक्त मोटाई का हाइपरप्रोडक्शन। स्पलीन में एरिथ्रोसाइट्स में देरी होती है, स्प्लिनोमेगाली विकसित होता है। रोगियों में थ्रोम्बोमोरेजिक सिंड्रोम के संकेत हैं, स्ट्रोक और दिल के दौरे का खतरा बढ़ता है। आम तौर पर, यह रूप एक सौम्य प्रवाह से प्रतिष्ठित है। अन्य प्रकार के एमपीजेड की तुलना में, यह उच्च अस्तित्व की विशेषता है।
  • आवश्यक थ्रोम्बोसाइटोसिस - जीवन-धमकी देने वाली स्थिति जिस पर प्लेटलेट कोशिकाओं का मजबूत गठन होता है।
  • क्रोनिक माइलोलोमिकोसिस - घातक बीमारी को ग्रैन्युलोसाइटिक अंकुरित और रक्त में उदासीन वाले ल्यूकोसाइट्स की उपस्थिति की विशेषता है।
  • योसिनोफिलिक ल्यूकेमिया - Eosinophils को बढ़ाया वृद्धि और नुकसान, जो Leukocyte कोशिकाओं से संबंधित है। साथ ही, उनके मुख्य कार्यों का उल्लंघन किया जाता है - संक्रमण के खिलाफ संघर्ष और संभावित एलर्जी के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया।
  • मायलोफिब्रोसिस - संयोजी ऊतक फाइबर के साथ कार्यात्मक ऊतक के प्रतिस्थापन के साथ रोगजनक रूप से संशोधित कोशिकाओं के अस्थि मज्जा में शिक्षा।
  • क्रोनिक न्यूट्रोफिल ल्यूकेमिया - अपरिपक्व न्यूट्रोफिल का गठन जो शरीर को रोगजनकों से बचाने के लिए बंद कर देता है।

रक्त निर्माण अंगों के ओन्कोलॉजिकल बीमारियों के निदान के लिए एमपीजेड का वर्गीकरण महत्वपूर्ण है। इसकी मदद से, हेमेटोलॉजिस्ट-चिकित्सक आसानी से गठित पैथोलॉजी के प्रकार को निर्धारित कर सकते हैं और एक रोगी पर्याप्त चिकित्सा चुन सकते हैं जो जीवन को बचा सकता है।

वीडियो: वर्गीकरण और रोगजन्य एचडीपीजेड द्वारा व्याख्यान

विकास और लक्षण

शरीर में बीमारी का प्रसार करने के तीन तरीके हैं:

  1. लिम्फोजेनिक - असामान्य संरचनाएं लिम्फैटिक जहाजों पर आंतरिक अंगों में प्रवेश करती हैं।
  2. हेमेटोजेनिक - रक्त प्रवाह में स्वस्थ ऊतकों में संशोधित कोशिकाओं का प्रवेश।
  3. इम्प्लांटेशन - पड़ोसी अंगों और पास के कपड़े में प्रभावित विस्फोट के अंकुरण।

घातक कोशिकाओं के हेमेटोजेन फैल को सबसे खतरनाक माना जाता है। चिकित्सकीय गतिविधियों के साथ, इस तरह के रोगी, आंतरिक अंगों के कामकाज के गतिशील अवलोकन का संचालन करते हैं। इस प्रकार का रोगविज्ञान मेटास्टेस को मानव शरीर के सबसे दूरस्थ क्षेत्रों में देता है, जिससे माध्यमिक ओन्कोलॉजिकल फॉसी के गठन की ओर जाता है।

एमपीजेड की नैदानिक ​​तस्वीर प्रक्रिया के विशिष्ट रूप पर निर्भर करती है, जिसमें रक्त से बने अस्थि मज्जा ऊतकों के विकास और अटूट रक्त कोशिकाओं के रक्त प्रवाह में अत्यधिक प्रवेश के साथ उनके विकास में रुक गए हैं। प्रत्येक प्रकार की बीमारी विशेषता लक्षणों की विशेषता है। लेकिन आम आम लक्षण हैं। ये एनीमिया या थ्रोम्बिसिस के संकेत हैं:

  • कमजोरी, तेज थकान, बलों की क्षय,
  • भूख और वजन घटाने की कमी,
  • कान और चक्कर आना,
  • स्थायी चेतना
  • समय और स्थान में विचलन,
  • शरीर पर हेमेटोमा
  • लगातार रक्तस्राव और रक्तस्राव,
  • कपड़े और आर्थरग्लग्जिया का अभीन्य,
  • पेट में दर्द
  • त्वचा पालक
  • hepatosplegaly
  • पीली ("पूर्णकालिक"),
  • बुखार।

यह एमपीज़ के किसी भी रूप से उत्पन्न एक सामान्य लक्षण है। उनमें से प्रत्येक की विशिष्ट अभिव्यक्ति भी विशिष्ट हैं।

  1. पॉलीसिथेमिया के विशिष्ट संकेत : हेपेटोमेगाली और splenomegaly, त्वचा hyperemia, उच्च रक्तचाप, रात पसीना, सिरदर्द, त्वचा खुजली, राजोपापन, दृष्टि की दृष्टि, numbness और बाईं हाइपोकॉन्ड्रियम में sawing और गंभीरता, sawing और गंभीरता।

    पॉलीसिथेमिया का अभिव्यक्ति

  2. आवश्यक थ्रोम्बोसाइटिया यह बेहोश और पूर्व भ्रष्ट राज्यों, छाती में दर्द, ब्रश या पैरों में दर्द, सेफलगिया, शरीर के आधे हिस्से की धुंध, अवैध और अस्पष्ट भाषण, नाक रक्तस्राव, हेमेटुरिया, मल में रक्त की धुंध में दर्द होता है।

    थ्रोम्बोसाइटिया के दौरान रक्त चित्रकला

  3. मायलोफिब्रोसिस के संकेत : सांस, कमजोरी, त्वचा पैल्लर, पेट दर्द, वजन घटाने, hepatosplegegaly, belendment, हाइपरहाइड्रोसिस, बुखार, हड्डियों और जोड़ों में दर्द की कमी।
  4. क्रोनिक माइलोलोमिकोसिस प्रारंभिक चरणों में एसिम्प्टोमैटिक हो जाता है। कुछ समय बाद, रोगी तेजी से थकान, पसीना, हाइपोकॉन्ड्रियम में भारीपन, सांस की तकलीफ, भोजन के बाद epigastric दर्द, त्वचा खुजली, गर्मी, articular दर्द, तेज कमजोरी, वजन घटाने, हेमोरेजिक सिंड्रोम के संकेत, क्षेत्रीय लिम्फाडेनाइटिस के संकेत दिखाई देते हैं , पारियों, तंत्रिका घुसपैठ।

    कुल क्लिनिक ल्यूकेमिया

निदान

एमपीजेड के लक्षण रोगी को डायग्नोस्टिक प्रक्रियाओं के रोगी के लिए आधार हैं जो आपको प्रक्रिया की उपस्थिति की पुष्टि या अस्वीकार करने की अनुमति देते हैं, और यह भी पता लगाते हैं कि रक्त निर्माण अंगों की पैथोलॉजी क्या होती है।

सर्वेक्षण इतिहास के एक सर्वेक्षण और संग्रह के साथ शुरू होता है। डॉक्टर स्पष्ट करते हैं कि रोगी किस तरह का रोगी है, चाहे विनाशकारी व्यसन हैं, जो बीमारियों का सामना करना पड़ा और क्या इलाज किया गया था। रोगी का निरीक्षण - समग्र स्थिति और उन संकेतों की पहचान का निर्धारण जो आमतौर पर स्वस्थ लोगों में अनुपस्थित होते हैं।

एमपीजेड के प्रयोगशाला निदान कई अध्ययन और परीक्षण करना है:

  • हेमोग्राम की गणना ल्यूकोसाइट फॉर्मूला की गणना की जाती है, जो एरिथ्रोसाइट्स, प्लेटलेट्स, हीमोग्लोबिन के स्तर, हेमेटोक्रिट की संख्या निर्धारित करती है।
  • परिधीय रक्त स्मीयर की माइक्रोस्कोपी - विस्फोटित रूपों का पता लगाना।
  • टैंक यकृत और अन्य आंतरिक अंगों की कार्यात्मक स्थिति निर्धारित कर रहा है।
  • माइलोग्राम अस्थि मज्जा धुंध की माइक्रोस्कोपी का परिणाम है, जो माइलोइड ऊतक की नाभिक युक्त कोशिकाओं की गुणात्मक और मात्रात्मक संरचना को दर्शाता है।

    Myelogram के लिए pctc

  • हड्डी सीमांत संरचनाओं और सेलुलर तत्वों का साइटोजेनेटिक विश्लेषण आपको एटिप्लिक कोशिकाओं की उच्च सामग्री निर्धारित करने की अनुमति देता है।
  • आणविक अनुवांशिक अध्ययन - गुणसूत्रों में रोगजनक परिवर्तनों की पहचान। जैक 2 उत्परिवर्तन की उपस्थिति निदान के लिए मुख्य मानदंड है, और पीसीआर पैरीओलॉजी का निदान करने के लिए एक मानक विधि है। एक उत्परिवर्ती जीन की पहचान निस्संदेह एक क्लोनल रोग की उपस्थिति की पुष्टि करता है और प्रतिक्रियाशील एरिथ्रोसाइटोसिस या थ्रोम्बोसाइटोसिस की संभावना को समाप्त करता है।

प्रयोगशाला निदान के अलावा, निदान के लिए वाद्य अनुसंधान के परिणामों की आवश्यकता होती है। मरीज हेपेटोस्प्लेगगाली की डिग्री निर्धारित करने के लिए पेट अल्ट्रासाउंड का संचालन करते हैं। नैदानिक ​​रूप से जटिल मामलों में, उन्हें एक टॉमोग्राफिक अध्ययन में भेजा जाता है।

यदि रोगी को "क्रोनिक मायोपोलिफ़रेटिव बीमारी जैक 2 पॉजिटिव" का निदान किया जाता है, तो उसे इलाज करने की आवश्यकता है। वह हेमेटोलॉजिस्ट की देखरेख में होना चाहिए। उपचार पूरा होने के बाद पुन: नैदानिक ​​अनुसंधान किया जाता है। प्रयोगशाला विश्लेषण के नतीजे आपको बीमारी की पुनरावृत्ति को प्रकट करने और इसके विकास को रोकने की अनुमति देते हैं।

इलाज

Oncohematologists नैदानिक ​​अनुसंधान के परिणामों के अनुसार अपने रोगियों के साथ उपचार निर्धारित करते हैं। मानक चिकित्सीय तकनीकें हैं जिनका उपयोग विभिन्न प्रकार के एमपीजे के लिए किया जाता है। यदि रोगी के पास प्रक्रिया का प्रारंभिक चरण होता है, जब कोई नैदानिक ​​संकेत नहीं होते हैं, तो गतिशील अवलोकन होता है। जब पैथोलॉजी के पहले संकेत सीधे उपचार के लिए स्थानांतरित किए जाते हैं।

प्रत्येक रोगी को अपनी स्थिति और मौजूदा विकारों की गंभीरता की डिग्री के अनुसार एक व्यक्तिगत चिकित्सा तकनीक का चयन किया जाता है।

  1. फ़स्त खोलना - एक रोगी में शिरापरक रक्त की नियमित बाड़, जो रक्त प्रवाह में एरिथ्रोसाइट्स की सामग्री को कम करने की अनुमति देता है। आम तौर पर नैदानिक ​​और जैव रासायनिक अध्ययन करने के लिए 400-500 मिलीलीटर की मात्रा में चयनित सामग्री प्रयोगशाला में भेजी जाती है।
  2. थ्रोम्बोसाइट का अपफेर - तकनीक को थ्रोम्बोसाइटेरियम तत्वों से अधिक से रक्त शुद्ध करने के उद्देश्य से है। इसके लिए, विशेष उपकरण का उपयोग किया जाता है - विभाजक जिसके माध्यम से रोगी का रक्त पारित किया जाता है, और फिर शुद्धि के बाद, इसे वापस पेश किया जाता है।
  3. हेमोट्रांसफ्यूजन उपचार - सामान्य रक्त संक्रमण, जिसके दौरान एटिपिकल कोशिकाओं को स्वस्थ, दाता के साथ बदल दिया जाता है।
  4. इम्यूनोमोडुलरी थेरेपी - औषधीय रोगियों का परिचय immunocompetent कोशिकाओं की कार्यात्मक गतिविधि को मजबूत करने और पूरी तरह से प्रतिरक्षा प्रणाली को उत्तेजित करना। इन दवाओं का उपयोग यह सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है कि शरीर अपनी बीमारी पर संघर्ष करता है।
  5. कीमोथेरपी - साइटोस्टैटिक्स का उपयोग, जो क्लासिक और आम तौर पर स्वीकार किए जाते हैं कैंसर कोशिकाओं से लड़ने का मतलब है। Antitumor दवाओं ने neoplasms के विकास और विकास में बाधा डाली। उन्हें व्यवस्थित रूप से और क्षेत्रीय लागू करना संभव है। पहले मामले में, दवा को माता-पिता, मौखिक रूप से या इंट्रामस्क्युलर रूप से प्रशासित किया जाता है। साइटोस्टैटिक्स के सक्रिय घटक सिस्टमिक रक्त प्रवाह में प्रवेश करते हैं और अटूट कोशिकाओं को नष्ट करते हैं। क्षेत्रीय उपयोग के साथ, दवा सीधे घाव केंद्र पर प्रभावित करती है। इंजेक्शन रीढ़ की हड्डी या रोगजनक रूप से संशोधित अंग में बनाया जाता है।
  6. प्रभावित और बढ़ी हुई प्लीहा वाले व्यक्ति विकिरण थेरेपी दिखा रहे हैं एक्स-रे जैसे उच्च आवृत्ति विकिरण के उपयोग के आधार पर। यह एक बहुत ही प्रभावी तकनीक है जो आपको ट्यूमर संरचनाओं से अंग को पूरी तरह से मुक्त करने की अनुमति देती है। बाहरी विकिरण थेरेपी - दवा से प्लीहा के क्षेत्र पर आयनकारी विकिरण, रोगी के बगल में स्थित, आंतरिक - प्रभावित अंग के आस-पास के ऊतक में एक रेडियोधर्मी पदार्थ की शुरूआत।
  7. रूढ़िवादी उपचार के अन्य, कम प्रभावी तरीके भी हैं - दवाओं का उपयोग "लेनालिडोमाइड", "टैलिडोमाइड" का उपयोग, जो अस्थि मज्जा ट्यूमर में नए रक्त वाहिकाओं के गठन को रोकता है।
  8. शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान - स्प्लेनेक्टोमी। जब यह काफी वृद्धि हुई है तो प्लीहा हटा दिया जाता है।
  9. रोगी वैकल्पिक रूप से अपने आप को नए उपचारों का प्रयास कर सकते हैं, जो नैदानिक ​​परीक्षण चरण में हैं। अक्सर, इस तरह के थेरेपी अच्छे परिणाम देता है और कुछ मामलों में दीर्घकालिक छूट के परिणाम देता है।
  10. बोन मैरो प्रत्यारोपण - एकमात्र तरीका जो पूरी तरह से रोगी को ठीक कर सकता है। सेल प्रत्यारोपण एटिपिकल कोशिकाओं का एक प्रतिस्थापन पूर्ण है, जो रोगी या दाता से लिया जाता है। सेलुलर तत्व जमे हुए हैं, और केमोथेरेपीटिक उपचार के बाद शरीर में पेश किया जाता है। इस प्रक्रिया को रोगियों, विशेष रूप से बुजुर्ग लोगों को कई संगत रोगों के साथ हस्तांतरित किया जाता है। वे जटिल एंटीट्यूमर थेरेपी के साथ हेमेटोलॉजिस्ट द्वारा निर्धारित किए जाते हैं, जो आपको प्रतिरोधी छूट प्राप्त करने की अनुमति देता है।

केएम पेरीकाइजेशन सबसे कट्टरपंथी है, लेकिन एक सफल परिणाम के साथ संभावित रूप से प्रभावी तकनीक भी है।

पूर्ण उपचार पाठ्यक्रम के बाद पुनर्वास की अवधि आती है। रोगी को डॉक्टर के निरंतर अवलोकन के तहत होना चाहिए और अपने सभी नुस्खे को सख्ती से पूरा करना चाहिए। शरीर को जीव को बहाल करने की अनुमति।

रोगियों की सिफारिश की जाती है:

  • तेल, नमक, तेज व्यंजनों और शराब के पूर्ण अपवाद के साथ उचित, संतुलित पोषण, धूम्रपान;
  • ताजा हवा में लंबे समय तक चलता है, अधिमानतः पानी की शाखा के पास;
  • अत्यधिक शारीरिक ओवरवॉल्टेज का अपवाद;
  • दिन के दिन के साथ अनुपालन - पूर्ण नींद, श्रम और मनोरंजन का विकल्प।

MyelololIferiferative रोग एक आवर्ती प्रक्रिया है जो किसी भी समय बढ़ने में सक्षम है। यही कारण है कि सभी रोगियों को नियमित रूप से भाग लेने वाले चिकित्सक पर जाने की आवश्यकता होती है और एक प्रोफाइलैक्टिक लक्ष्य के साथ नैदानिक ​​अध्ययन से गुजरना पड़ता है।

एमपीजेड की भविष्यवाणी केवल सफल अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के मामले में अनुकूल माना जाता है, जिसे सभी रोगियों को अनुमति नहीं है। पुरानी रूपों को तेज करने के लिए आसान स्थानांतरित किया जाता है। इस मामले में मरीजों की जीवन प्रत्याशा 5-7 साल पुरानी है, जो व्यापक चिकित्सा के अधीन है। यदि मेटास्टेस मरीजों में पाए जाते हैं, तो पूर्वानुमान निराश हो जाता है - वे 6 महीने के लिए मर जाते हैं।

वीडियो: एचएमपीजेड उपचार के अनुभव पर व्याख्यान

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विषयसूची

कीवर्ड

  • क्रोनिक माइलोलोमिकोसिस
  • पीएच गुणसूत्र
  • Tyrosine Kinase अवरोधक,
  • हेमेटोलॉजी प्रतिक्रिया
  • साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया
  • आणविक उत्तर
  • जीन बीसीआर-एबीएल,
  • बीसीआर-एबीएल ट्रांसक्रिप्ट,
  • उत्परिवर्तन बीसीआर-एबीएल। ,
  • इष्टतम उत्तर
  • चिकित्सा विफलता
  • हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं के एलोजिनिक प्रत्यारोपण।

संकेताक्षर की सूची

एलो-टीजीएसके - हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं के एलोजेनिक प्रत्यारोपण;

ACHN - न्यूट्रोफिल की पूर्ण संख्या;

बीके - चमकदार संकट;

बीएमओ - एक बड़ा आणविक उत्तर;

वीजीएन - मानदंड की ऊपरी सीमा;

विश्व स्वास्थ्य संगठन कौन -

गहरी मो - गहरी आणविक उत्तर;

श्री केएसएफ एक granulocytic colonystimulating कारक है;

जीएसके - हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाएं;

डीएचए - अतिरिक्त गुणसूत्र विचलन;

आईटीसी - टायरोसिन किनेज अवरोधक;

आईटीक्यू 1 - पहली पीढ़ी के टायरोसिन किनास के अवरोधक;

आईटीक्यू 2 - दूसरी पीढ़ी के टायरोसिन किनेज अवरोधक;

अगर? - इंटरफेरॉन अल्फा;

मो - आणविक उत्तर;

मिन्को - न्यूनतम साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया;

एमसीओ - छोटी साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया;

एनजीएन - मानक की निचली सीमा;

से-पीसीआर - रिवर्स ट्रांसक्रिप्शन के साथ पॉलिमरेज़ चेन रिएक्शन;

पीजीओ - एक पूर्ण हेमेटोलॉजिकल प्रतिक्रिया;

एफओएस - एक पूर्ण साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया;

पीसीआर - पॉलिमरेज़ चेन रिएक्शन;

पीसीआर-आरवी - वास्तविक समय में मात्रात्मक पीसीआर;

विज्ञान - मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन;

सीएसडी कार्डियोवैस्कुलर रोग

एफ - त्वरण का चरण;

एचएमएल - क्रोनिक मायलोलोमिकोसिस;

एचएफ - क्रोनिक चरण;

सह cytogenetic प्रतिक्रिया;

CZZO - आंशिक साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया;

आरा-सी - साइटराबिन;

बीसीआर-एबीएल। - चिमेरिक जीन, 9 और 22 गुणसूत्रों के बीच अनुवाद परिणाम;

बीसीआर-एबीएल - बढ़ी हुई टायरोसिन किनेज गतिविधि, उत्पाद जीन के साथ प्रोटीन बीसीआर-एबीएल;

ईबीएमटी - यूरोपीय अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण सोसाइटी 4

एलन - ल्यूकेमिया के इलाज के लिए यूरोपीय संगठन;

एस्मो - मेडिकल ओन्कोलॉजी की यूरोपीय सोसाइटी;

मछली - फ्लोरोसेंट हाइब्रिडाइजेशन;

है - अंतर्राष्ट्रीय मात्रात्मक प्रतिलेख स्तर आकलन पैमाने बीसीआर-एबीएल;

एनसीसीएन - यूएस नेशनल ओन्कोलॉजिकल नेटवर्क;

एनसीआई सीटीसीएई - नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ यूएस कैंसर के विषाक्तता पैमाने (अवांछित घटनाओं की सामान्य शब्दावली के लिए मानदंड);

पीएच - फिलाडेल्फिया गुणसूत्र;

पीएच + - फिलाडेल्फिया गुणसूत्र युक्त कोशिकाएं;

फोटार / - - कोशिकाएं जिनमें फिलाडेल्फिया गुणसूत्र नहीं होते हैं;

नियम और परिभाषाएँ

उत्परिवर्तन जीन का विश्लेषण बीसीआर -एबीएल - प्वाइंट उत्परिवर्तन जीन का विश्लेषण बीसीआर-एबीएल। सिंगर का उपयोग कर अनुक्रमित।

हेमेटोलॉजिकल प्रतिरोध - हेमेटोलॉजिकल प्रतिक्रिया की कमी (हासिल या खोई गई)।

हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता - हीमोग्लोबिन, न्यूट्रोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया में कमी।

हेमेटोलॉजी प्रतिक्रिया, साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया, आणविक प्रतिक्रिया - उत्तरों के प्रकार जो आईटीसी के इलाज के तहत ट्यूमर क्लोन की मात्रा को दर्शाते हैं और रक्त, साइटोजेनेटिक शोध, आणविक अनुवांशिक अनुसंधान के नैदानिक ​​विश्लेषण के परिणामों के आधार पर निर्धारित करते हैं।

जोखिम समूह - यह केवल क्रोनिक चरण (एचएफ) एचएमएल के रोगियों में प्रजननात्मक रूप से महत्वपूर्ण विशेषताओं के आधार पर चिकित्सा की शुरुआत से पहले बीमारी का निदान करने के समय अनुमानित है।

अतिरिक्त गुणसूत्र विचलन - एक मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन के साथ अतिरिक्त Karyotype विसंगतियों का पता चला।

टायरोसिन किनेज अवरोधक - के संबंध में चयनात्मकता के साथ एक दवा बीसीआर-एबीएल। टायरोसिन किनेज एचएमडी के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है।

टायरोसिन किनेज अवरोधक पहली पीढ़ी iMatinib तैयारी है, पहले एचएमएल के लक्षित थेरेपी के लिए विकसित किया गया।

दूसरी पीढ़ी Tyrosine Kinase अवरोधक - Imatinib की तुलना में, अधिक सक्रिय के साथ तैयारी, ट्यूमर क्लोन के संपर्क में, एचएमएल के लक्षित थेरेपी के लिए डिज़ाइन किया गया।

नैदानिक ​​(सामान्य) रक्त परीक्षण - ल्यूकोसाइट स्तर, हीमोग्लोबिन, प्लेटलेट्स, रक्त सूत्र (हेमोग्राम) के निर्धारण के साथ परिधीय रक्त का विश्लेषण।

सबसे पहले, दूसरा, अगली पंक्ति थेरेपी - चिकित्सीय दृष्टिकोण की गंभीरता

अंतर्राष्ट्रीय पैमाने - है) - मानकीकरण पैमाने, जिसका उपयोग आणविक अनुवांशिक अध्ययन के परिणामों का प्रतिनिधित्व करने के लिए किया जाता है।

आणविक अनुवांशिक अध्ययन - जीन अभिव्यक्ति का मापन बीसीआर-एबीएल। वास्तविक समय में मात्रात्मक पीसीआर की विधि।

चिकित्सा का अंतरण - थेरेपी की अवांछनीय घटना की उपस्थिति, जो अनुशंसित मोड में अपने आचरण को बाधित करती है।

चिकित्सा की विफलता - आईटीसी (हेमेटोलॉजिकल, साइटोजेनेटिक, आण्विक अनुवांशिक) के थेरेपी के जवाब की विशेषताओं का संयोजन, जिसमें दीर्घकालिक अनियंत्रिक अस्तित्व की कम संभावना शामिल है और यह चिकित्सा बदलने के लिए एक संकेत है।

इष्टतम उत्तर आईटीसी थेरेपी (हेमेटोलॉजिकल, साइटोजेनेटिक, आण्विक अनुवांशिक) के जवाब की विशेषताओं का संयोजन, जो एक अनुकूल पूर्वानुमान को इंगित करता है, जो अत्यधिक समर्पित अस्तित्व होने की उम्मीद है और प्रतिक्रिया में सुधार की उम्मीद है।

चेतावनी - आईटीसी थेरेपी (हेमेटोलॉजिकल, साइटोजेनेटिक, आण्विक अनुवांशिक) के जवाब की विशेषताओं का एक संयोजन, जो बीमारी के एक और आक्रामक पाठ्यक्रम के जैविक संकेतों को ध्यान में रखते हुए चिकित्सा को बदलने के लिए सावधानीपूर्वक निगरानी और तैयारी की आवश्यकता को इंगित करता है।

चिकित्सा की प्रतिबद्धता - एक विशेषज्ञ की रोगी की सिफारिशों के अनुपालन।

यूटीआई की चयनात्मकता - ट्यूमर क्लोन के संबंध में संकीर्ण अभिविन्यास, दुरुपयोग के अपेक्षाकृत कम संख्या में लक्ष्य।

मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन (एससीआई) - कम से कम 20 मेटाफज़ की गिनती के साथ अस्थि मज्जा का साइटोजेनेटिक अध्ययन।

चरण पुरानी मायलोलेक्टोसिस - एचएमएल और पूर्वानुमान के चरण को निर्धारित करता है; यह उपचार में बदलाव के साथ, बीमारी की शुरुआत में अनुमानित है।

क्रोनिक माइलोलोमिकोसिस - एक क्लोनल मायोपोलोफ्टरेटिव बीमारी, प्रारंभिक हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं में घातक परिवर्तन के परिणामस्वरूप विकसित होती है, जो अधिग्रहित गुणसूत्र विसंगति की घटना से विशेषता होती है - ट्रांसलेशन टी (9; 22), जिसके परिणामस्वरूप चिमेरिक ऑन्कोजेन का गठन होता है बीसीआर-एबीएल। .

मछली की विधि से साइटोजेनेटिक अध्ययन - सीटू (मछली) में फ्लोरोसेंट हाइब्रिडाइजेशन द्वारा साइटोजेनेटिक अस्थि मज्जा अध्ययन।

सिटोजनेटिक प्रतिरोध - एक साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति या हानि।

1. संक्षिप्त जानकारी

1.1। दृढ़ संकल्प

क्रोनिक माइलोलोमिकोसिस (एचएमएल) - यह एक क्लोनल ट्यूमर रोग है जो स्टेम हेमेटोपोएटिक कोशिकाओं के घातक पुनर्जन्म के कारण होता है और ग्रैनुलोसाइट स्प्राउट के प्रसार को बढ़ाने के लिए विशेषता है, माइलोइड ऊतक के हाइपरप्लासिया, क्रोमोसोमल एनालॉग ट्रांसलेशन टी से जुड़े रक्त-निर्माण अंगों के मायलोइड मेटाप्लासिया को खोने की क्षमता (9; 22) (Q34; Q11) जिसके परिणामस्वरूप चिमेरिक ऑन्कोजेन का गठन किया जाता है बीसीआर-एबीएल।

1.2 ईटियोलॉजी और रोगजन्य

रोग की ईटोलॉजी स्थापित नहीं है। विभिन्न कारकों की भूमिका - आयनकारी विकिरण, संक्रमण, विषाक्त पदार्थों पर चर्चा की गई है, लेकिन स्पष्ट संबंध नहीं था। [24] [25] [26]।

रोगजनक रूप से एचएमएल एक क्लोनल मायोलोपोलिफ़रेटिव प्रक्रिया है, जो शुरुआती हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं में घातक परिवर्तन के परिणामस्वरूप विकसित होती है। स्थानांतरण (9; 22) (Q34; Q11) की घटना, तथाकथित "फिलाडेल्फिया क्रोमोसोम" (पीएच गुणसूत्र) और तदनुसार, चिमेरिक ऑनकोजेन बीसीआर-एबीएल। रोग की रोगजन्य रखें। उत्पाद जीन बीसीआर-एबीएल। यह असामान्य रूप से बढ़ी हुई गतिविधि के साथ टायरोसिन किनेज है, सेल विकास, सक्रियण, भेदभाव, आसंजन और एपोप्टोसिस [1] के लिए जिम्मेदार संकेतों को विनियमित करते हैं। अंतराल बिंदु के आधार पर, ट्रांसक्रिप्टब्र-एबीएल के लिए 16 से अधिक विभिन्न विकल्प विभिन्न आणविक वजन के साथ पता लगाया जा सकता है। सबसे आम (95% तक) ट्रांसक्रिप्टपी 210 है, एचएमएल के लिए काफी दुर्लभ और कम विशेषता ट्रांसक्रिप्ट 1 9 0, पी 230 है। विसंगति बीसीआर-एबीएल प्रोटीन की बढ़ी हुई टायरोसिन किनेज गतिविधि न केवल कोशिकाओं के गुणा को निर्धारित करती है, बल्कि विकास संकेतों के लिए उनके फायदे, सेल आत्म विनाश के तंत्र के रूप में एपोप्टोसिस को अवरुद्ध करते हुए, जिसके परिणामस्वरूप ट्यूमर रक्तस्राव का लाभ होता है सामान्य से अधिक और धीरे-धीरे इसे विस्थापित करता है। चूंकि ट्यूमर द्रव्यमान की मात्रा बढ़ी है, माइलोइड ऊतक के हाइपरप्लासिया से जुड़े नैदानिक ​​लक्षण प्रकट होते हैं; भविष्य में, आनुवांशिक अस्थिरता के विकास के रूप में, नए उपकल्प दिखाई देते हैं, रोग की प्रगति विस्फोट परिवर्तन चरण - बीसी जीएमएल के लिए विकसित हो रही है।

1.3 महामारी विज्ञान

क्रोनिक माइलोलोमिकोसिस (एचएमएल) एक दुर्लभ बीमारी है। रूसी संघ के 6 क्षेत्रों में एक जनसंख्या अध्ययन के अनुसार, घटनाएं 0.7 प्रति 100,000 वयस्क आबादी है। वयस्क रोगियों में औसत आयु 50 वर्ष पुरानी है (18 से 82 तक), विकृति की चोटी 50-59 साल की उम्र में गिरती है, लेकिन 40 वर्ष से कम आयु के युवा रोगियों का अनुपात महत्वपूर्ण है: 33% तक। किसी भी उम्र में बीमारी का पता लगाया जा सकता है। 2012 में, एचएमएल के रोगियों के सभी रूसी रजिस्टर में, 5655 रोगियों को गिना गया था, जिसमें से एचएफ में 93.1%, एफए में 6.4% और 0.4% - बीसी [2] में।

1.4। सीसीटीवी 10

C92.1। - क्रोनिक मिलॉइड ल्यूकेमिया, बीसीआर-एबीएल। पॉजिटिव

1.5 वर्गीकरण

रोग के चरणों द्वारा

सीएमएल के दौरान, 3 चरणों को प्रतिष्ठित किया जाता है, जो बीमारी की प्रगति की डिग्री को दर्शाता है, बीमारी को पहले किसी भी स्तर पर प्रकट किया जा सकता है।

साक्ष्य का स्तर, सबूत ++ की विश्वसनीयता का स्तर [1 9]।

  • क्रोनिक चरण (एचएफ) यह एचएमएल का प्रारंभिक चरण है और पहली बार मरीजों [27] के लिए बहुमत (9 4% तक) में निदान किया जाता है। एफए और बीसी की विशेषताओं की अनुपस्थिति में एचएफ का निदान स्थापित किया गया है।

  • त्वरण चरण (एफए) यह एचएमएल के साथ 3-5% प्राथमिक रोगियों में निर्धारित किया जाता है और एचएमएल के साथ पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के विकास के एचएफ चरण की तुलना में अधिक उन्नत होता है। रोग की प्रगति करते समय एफए भी विकसित हो सकता है।

  • ब्लास्टिक संकट (बीसी) यह एचएमएल का सबसे आक्रामक चरण है। बीसी के साथ बीमारियों का डेबिट एक प्रतिकूल प्रजनन संकेत है और एचएमएल रोगियों के 1-2% में मनाया जाता है। बीसी एचएमएल के रोगियों की औसत जीवन प्रत्याशा 6-12 महीने [25] [26] [5] [18] है।

बीमारी की शुरुआत में चरण मूल्यांकन किया जाता है, जब बीमारी की प्रगति होती है और चिकित्सा बदलते समय। PHML चरणों के अंतर डायग्नोस्टिक मानदंड तालिका 1 में दिखाए जाते हैं।

तालिका एक।

एलएन वर्गीकरण के अनुसार चरण एचएमएल [1 9]

चरण एचएमएल

एलन वर्गीकरण [1 9]

क्रोनिक

एफए या बीसी के संकेतों की कमी

त्वरण

परिधीय रक्त और / या अस्थि मज्जा में 15-29% विस्फोट कोशिकाओं;

  • विस्फोट और प्रोमोइलोसाइट्स की मात्रा? 30% (एक ही समय में विस्फोट <30%);
  • रक्त में बेसोफिल की संख्या? 20%;
  • लगातार थ्रोम्बोसाइटोपेनिया <100 x 109 / l थेरेपी से संबंधित नहीं;
  • पीएच पॉजिटिव कोशिकाओं में कुछ डीएचए *, चिकित्सा के लिए

स्वाभाविक संकट

  • परिधीय रक्त या अस्थि मज्जा में उपलब्धता? विस्फोट कोशिकाओं का 30%
  • विस्फोट कोशिकाओं के extrumedullary घुसपैठ का उदय

* अक्सर विसंगतियों ("प्रमुख रूट") - 8 गुणसूत्र की ट्राइसोमी, पीएच द्वारा ट्राइसोमी (डेर (22) टी (9; 22) (Q34; q1111)) गुणसूत्र, isochromosome 17 (i (17) (Q10)), 1 9 की Trisomy, और Ider (22) (Q10) टी (9; 22) (Q34; Q11) [19],

इसके अलावा -7 / DEL7Q और Perestroika 3 (Q26.2)) 2 डीएचए और अधिक सहित व्यापक रूप से प्रतिकूल, व्यापक विचलन हैं [105]

एफए या बीसी कम से कम एक मानदंड की उपस्थिति में स्थापित

एचएफ एचएमएल के लिए जोखिम समूह द्वारा

एचएमएल के जोखिम का समूह यह प्रजननात्मक रूप से महत्वपूर्ण नैदानिक ​​हेमेटोलॉजिकल विशेषताओं के आधार पर गणना की जाती है और बीमारी के निदान के समय, बीमारी के निदान के समय एचएफ के रोगियों में अनुमान लगाया जाता है ( साक्ष्य का स्तर Аसाक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1+ है)। ) [30] [31];

सोकल जोखिम समूह

  • कम जोखिम;

  • मध्यवर्ती जोखिम;

  • भारी जोखिम;

Eutos के जोखिम का समूह

  • कम जोखिम

  • भारी जोखिम;

जे.ईई पर जोखिम समूहों की विशेषता मानदंडों का एक संयोजन Sokal, और Eutos तालिका 2 में प्रस्तुत किया गया है।

तालिका 2। सोकल जोखिम समूहों, eutos की परिभाषा

संकेत

सोकल मानदंड

इटोस मानदंड

आयु वर्षीय

0,0116 * (आयु - 43.4)

सेलेज़ेन्का (रिब आर्क के नीचे से देखें)

0,0345 * (स्पलीन का आकार, रिब आर्क के नीचे से देखें - 7,51)

4 * (स्पलीन का आकार, रिब आर्क के नीचे से देखें)

प्लेटलेट्स (एक्स 10 9 / एल)

0.188 * [(प्लेटलेट्स / 700) 2-0,563]

विस्फोट (अस्थि मज्जा)

0,0887 * (विस्फोटों का% - 2.10)

Eosinophils (periphe। क्रोव

बेसोफाइल (परिधीय)

7 एक्स बेसोफाइल

सापेक्ष जोखिम सूचकांक

प्रदर्शक राशि *

योग

जोखिम समूह

कम

<0.8।

87।

मध्यम

0.8-1,2

लंबा

> 1,2

> 87।

* 2.72 डिग्री (0.0116 * (आयु - 43.4) + 0.0345 * (स्पलीन का आकार, पसलियों एआरसी के तहत से सीएम - 7.51) + 0.188 * [(प्लेटलेट्स / 700) 2-0,563] + 0.0887 * (का% विस्फोट - 2,10))

2. डायग्नोस्टिक्स

2.1 शिकायतें और इतिहास

अधिकांश मामलों में एचएमएल में नैदानिक ​​तस्वीर को असम्बद्ध प्रवाह की विशेषता दी जा सकती है, अधिकांश रोगियों में बीमारी की प्रारंभिक अवधि कई वर्षों से बह सकती है।

  1. ट्यूमर नशा (कमजोरी, भूख में कमी, वजन घटाने, पसीना, subfebrile तापमान) का सिंड्रोम;

  2. ट्यूमर प्रसार सिंड्रोम (स्प्लेनोमेगाली के साथ बाईं ओर गुरुत्वाकर्षण का दर्द और भावना);

  3. एनीमिक सिंड्रोम (सांस की तकलीफ, सांस की तकलीफ, शारीरिक परिश्रम, त्वचा पैलोर और श्लेष्म झिल्ली, टैचिर्डिया) के लिए सहिष्णुता में कमी);

  4. हाइपरट्रोस्कोपिटोसिस के लिए थ्रोम्बोटिक जटिलताओं और

  5. थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के कारण हेमोरेजिक सिंड्रोम

साक्ष्य का स्तर А साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++ है)।  

टिप्पणी: एचएमएल में नैदानिक ​​लक्षण विशिष्ट नहीं हैं, इन सिंड्रोम की उपस्थिति बीमारी (एफए और बीसी) के उन्नत चरणों की सबसे विशेषता है। एचएफ शिकायतों और नैदानिक ​​लक्षणों में अधिकांश रोगियों में, निदान के समय बीमारी का कोई संकेत नहीं है, केवल सामान्य रक्त परीक्षण (ल्यूकोसाइटोसिस, मायलोकार्टिक शिफ्ट, बेसोफिलिक-ईसीनोफिलिक एसोसिएशन) में परिवर्तन होता है जब एक प्रोफाइलैक्टिक परीक्षा या एक्सेस करते समय अन्य पैथोलॉजी के बारे में एक डॉक्टर।

  1. बीमारियों के साथ;

  2. संगत चिकित्सा;

  3. Siblingov की उपस्थिति।

साक्ष्य का स्तर साक्ष्य 1+ की विश्वसनीयता का स्तर है)।  

टिप्पणी: इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि एचएमएल के लिए दवा चिकित्सा को लंबे समय तक नियुक्त किया जाता है, जबकि पैथोलॉजी के स्पेक्ट्रम का चयन करते समय, साथ ही साथ अंतर-सड़क इंटरैक्शन की संभावना को ध्यान में रखा जाता है। Allotgsk के कार्यान्वयन के लिए संभावनाओं का आकलन करने के लिए sibling जानकारी आवश्यक है

2.2 शारीरिक परीक्षा

  • सिफारिश की एक शारीरिक परीक्षा में, यह किया जाता है [24] [25] [26] [27]:
  1. त्वचा और दृश्यमान श्लेष्म झिल्ली का निरीक्षण;

  2. परिधीय लिम्फ नोड्स का पैल्पेशन;

  3. जिगर और प्लीहा के आकार का निर्धारण (palpatorial, रिब आर्क के किनारे से सेंटीमीटर में);

साक्ष्य का स्तर ए, सबूत 1+ की विश्वसनीयता का स्तर।  

2.3 लैब डायग्नोस्टिक्स

सिफारिश की सीएमएल के निदान की स्थापना करते समय प्रयोगशाला अध्ययन आयोजित करें [2] [3] [28] [2 9]:

          आवश्यक अनुसंधान:

  1. ल्यूकोसाइट फॉर्मूला की गणना और प्लेटलेट स्तर के निर्धारण के साथ रक्त का नैदानिक ​​विश्लेषण;
  2. अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन (एससीआई): स्थानांतरण की उपस्थिति की पुष्टि टी (9; 22) (क्यू 34; क्यू 11) (पीएच गुणसूत्र)। एससीआई की गैर-सूचना के साथ (कोई माइटोसिस, असंतोषजनक सामग्री गुणवत्ता नहीं) मछली विधि द्वारा अस्थि मज्जा का अध्ययन दिखाता है: चिमेरिक जीन का पता लगाना बीसीआर-एबीएल। ;
  3. परिधीय रक्त का आण्विक अनुवांशिक अध्ययन: चिमेरिक प्रतिलेख की अभिव्यक्ति का निर्धारण बीसीआर-एबीएल। उच्च गुणवत्ता और मात्रात्मक पीसीआर द्वारा पी 210;
  4. एचएमएल के पीएच-गुणसूत्र और नैदानिक ​​हेमेटोलॉजिकल संकेतों की अनुपस्थिति में, अस्थि मज्जा अध्ययन "क्रिप्टिक" (छुपे हुए) या परिवर्तनीय अनुवाद (चिमेरिक जीन) की पहचान करने के लिए मछली विधि द्वारा दिखाया गया है बीसीआर-एबीएल। ), जिसे विज्ञान के दौरान पता नहीं लगाया जा सकता है;
  5. एक विशिष्ट प्रतिलेख की अनुपस्थिति में बीसीआर-एबीएल। P210 दुर्लभ प्रतिलेखों की परिभाषा को दर्शाता है बीसीआर-एबीएल। (पी 1 9 0, पी 230) और उच्च गुणवत्ता वाले या मात्रात्मक पीसीआर की अन्य विधि;
  6. अस्थि मज्जा पंचर (मायलोग्राम) का रूपात्मक अध्ययन;
  7. रक्त जैव रासायनिक संकेतक: सामान्य बिलीरुबिन, एएसटी, एएलटी, एलडीएच, मूत्र एसिड, यूरिया, क्रिएटिन, आम प्रोटीन, एल्बमिन, क्षारीय फॉस्फेटेज, इलेक्ट्रोलाइट्स (पोटेशियम, सोडियम, कैल्शियम, फॉस्फोरस, मैग्नीशियम), अमिलासा, लिपेज, ग्लूकोज, सामान्य कोलेस्ट्रॉल, उच्च और निम्न घनत्व लिपिड;

    संकेतों पर अतिरिक्त अध्ययन  

  1. एसआईबलिओव की उपस्थिति में एचएलए-टाइपिंग या एफए या बीसी में पहली बार रोगियों के लिए cibbles की अनुपस्थिति में एक एचएलए-संगत गैर-प्रासंगिक दाता की खोज; प्रतिकूल निओग्नोस्टिक कारकों (उच्च जोखिम) वाले मरीजों;

  2. रक्त कोशिकाओं और अस्थि मज्जा का साइटोकेमिकल अध्ययन: Myeloperoxidase, लिपिड, पीएएस प्रतिक्रिया, ब्लास्टोसिस के साथ अल्फा Naphthylterase 30% से अधिक;

  3. ब्लास्टोसिस के साथ विस्फोट कोशिकाओं की immunophenotyping 30% से अधिक;

  4. साइटोपेनिया के दौरान सेलुलरिटी और फाइब्रोसिस की डिग्री के निर्धारण के साथ अस्थि मज्जा (trepalobiopsy) का हिस्टोलॉजिकल अध्ययन;

    साक्ष्य का स्तर साक्ष्य 1 ++ की विश्वसनीयता का स्तर है  .

    टिप्पणियाँ : एचएमएल का निदान एचएमएल चरण और जोखिम समूह का अनुमान लगाने के लिए पीएच गुणसूत्र और / या चिमेरिक जीन की अनिवार्य खोज के साथ स्थापित किया गया है, सामान्य रक्त परीक्षण, मायलोग्राम के परिणामों की सराहना करना आवश्यक है। एफए और बीसी में, एचएमएल, पूर्वानुमान की प्रतिकूल कारखानों के रोगियों में, तत्काल एचएलए संगत दाता और एलो टीजीएससी के कार्यान्वयन की खोज पर तुरंत निर्णय लेना आवश्यक है।

2.4 वाद्य निदान

  1. पेट के अंगों की अल्ट्रासाउंड परीक्षा: यकृत, प्लीहा, परिधीय लिम्फ नोड्स के आयाम;

  2. 12 लीड में ईसीजी मानक (परिभाषा क्यूटीसीबी, क्यूटीसीएफ) के साथ;

  3. छाती गुहा के अंगों की एक्स-रे;

  4. अग्न्याशय के अल्ट्रासाउंड; गुर्दे, थायराइड ग्रंथि, छोटे श्रोणि अंग;

    सबूत स्तर बी, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1+

टिप्पणियाँ : संकेत होने पर इन अध्ययनों की सिफारिश की जाती है। चिकित्सा चुनते समय, कार्डियोवैस्कुलर जोखिमों के मूल्यांकन पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। गवाही के अनुसार, ए टखने-ब्रैचिक इंडेक्स का चौराहे को असाइन किया जा सकता है, एथेरोस्क्लेरोटिक परिवर्तनों को निर्धारित करने के लिए संवहनी अल्ट्रासाउंड।

2.5 अन्य डायग्नोस्टिक्स

सिफारिश की एचएमएल [24] [25] [26] [27] के रोगियों में चिकित्सा चुनते समय संयोगी रोगविज्ञान पर विचार करें।

साक्ष्य का स्तर बी, सबूत 1+ की विश्वसनीयता का स्तर।  

टिप्पणी: इस उद्देश्य के लिए, विशेषज्ञों के परामर्श से परामर्श किया जा सकता है: कार्डियोलॉजिस्ट, एंडोक्राइनोलॉजिस्ट, स्त्री रोग विशेषज्ञ, अन्य विशेषज्ञों, यदि संकेत हैं। कार्डियोवैस्कुलर जोखिमों के आकलन के लिए विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए।

3. उपचार

3.1 रूढ़िवादी उपचार

Цआधुनिक एचएमएल थेरेपी की एफएच पीएच-पॉजिटिव ट्यूमर क्लोन का अधिकतम दमन है, प्रतिरोध के विकास को रोकता है और जीवन की अच्छी गुणवत्ता में दीर्घकालिक अस्तित्व प्रदान करता है। चिकित्सा और उपचार मानक का मुख्य माध्यम वर्तमान में आईटीसी का उपचार है। इन दवाओं में बीसीआर-एबीएल पॉजिटिव ट्यूमर कोशिकाओं पर लक्षित (लक्षित) प्रभाव का तंत्र है और एचएमएल के निदान की पुष्टि करने के बाद सभी रोगियों को असाइन किया जाना चाहिए। आईटीसी के संचालन का तंत्र बीसीआर-एबीएल अणु की एटीपी-बाध्यकारी जेब के नाकाबंदी के कारण है, जो टायरोसिनकिनीटेंट गतिविधि के बीसीआर-एबीएल प्रोटीन को वंचित करता है, जो ट्यूमर कोशिकाओं को एक प्रजनन लाभ देता है।

ट्यूमर क्लोन पर निरंतर और निरंतर प्रभाव के सिद्धांत के साथ अनुपालन उपचार की प्रभावशीलता का आधार है। रिसेप्शन में ब्रेक रोग की चिकित्सा और बीमारी की प्रगति को कम करने में मदद कर सकता है। साइटोजेनेटिक और आणविक अनुवांशिक तरीकों के साथ चिकित्सा के परिणामों का नियमित नियंत्रण, प्रतिक्रिया का समय पर मूल्यांकन और चिकित्सा की अगली पंक्ति में स्विचिंग सीएमएल [13] [14] [15] [16] पर प्रतिरोध के विकास को रोकने के लिए मौलिक है। हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं (एएलएलएल-टीजीएससी) के एलोजेनिक प्रत्यारोपण को एचएफ एचएफ के रोगियों के लिए पहली पंक्ति के उपचार की विफलता के साथ-साथ उन्नत जीएमएल चरणों में रोगियों में, उच्च जोखिम वाले समूह के रोगियों के लिए माना जाता है।

  • सिफारिश की निरंतर मोड में आईटीसी थेरेपी - दैनिक, लंबे, लगातार। इसकी प्रारंभिक खुराक फर्श, शरीर के वजन, विकास, रोगी की दौड़ पर निर्भर नहीं है। आईटीसी का रिसेप्शन किसी भी संख्या में ल्यूकोसाइट्स [2] [28] [2 9] [34] [35] [36] [37] पर शुरू किया जा सकता है।

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++ .

टिप्पणी: नैदानिक ​​अभ्यास में आईटीसी के थेरेपी के सुरक्षित समापन के लिए स्पष्ट गवाही अभी तक विकसित नहीं हुई है, चिकित्सा के बिना अवलोकन केवल स्थिर गहरे मो के रोगियों में नैदानिक ​​अध्ययन के ढांचे के भीतर ही किया जाता है। खुराक और ब्रेक को कम करने के लिए केवल विषाक्तता घटना 3-4 डिग्री के विकास के साथ अनुमत हैं। आईटीसी के निरंतर प्रभावों के साथ, ट्यूमर क्लोन की कमी और सामान्य हेमेटोपोइस की बहाली, बीमारी की प्रगति का जोखिम कम हो जाता है, रोगियों की जीवित रहने की दर बढ़ रही है। एक पूर्ण साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया (एफओएस) और एक बड़ी आणविक प्रतिक्रिया प्राप्त करना (बीएमओ) निरंतर चिकित्सा के अधीन प्रगति के बिना दीर्घकालिक अस्तित्व के एक अनुकूल पूर्वानुमान संकेत है।

एचएमएल के रोगियों में आईटीसी के इलाज के लिए एक हेमेटोलॉजिकल साइटोजेनेटिक, आणविक प्रतिक्रिया की परिभाषा तालिका 3 में प्रस्तुत की जाती है।

टेबल तीन। एचएमएल के साथ आईटीसी के थेरेपी के जवाब के प्रकार

उत्तर का दृश्य

परिभाषा

हेमाटोलॉजिकल (नैदानिक ​​हेमेटोलॉजी)

पूर्ण (पीजीओ)

ल्यूकोसाइट्स 10x109 / l से कम

5% से कम बेसोफाइल

हेमोग्राम में कोई मायलोसाइट्स, प्रोमोइलोसाइट्स, माइलोब्लास्ट्स नहीं हैं

प्लेटलेट्स 450x109 / l से कम

प्लीहा स्पष्ट नहीं है

सितोगेनिक क 1

पूर्ण (एफओ)

Metafases में ph गुणसूत्र निर्धारित नहीं है (पीएच + 0%)

आंशिक (सीजेसीको) 2

पीएच गुणसूत्र 1-35% मेटाफाज़ (पीएच + 1-35%)

छोटा (एमसीओ)

पीएच गुणसूत्र 36-65% मेटाफज़ (पीएच + 36-65%)

न्यूनतम (मिक्सो)

66-95% मेटाफज़ में पीएच गुणसूत्र (पीएच + 66-95%)

कमी (कोई केंद्रीय नहीं)

95% से अधिक मेटाफज़ (पीएच +> 95%) में पीएच गुणसूत्र

मोलेकुलर 3

बीएमओ (एमओ 3.0)

बीसीआर-एबीएल / एबीएल अनुपात? अंतर्राष्ट्रीय पैमाने पर 0.1% और> 0.01% (आईएस)

गहरी मो

MO4.0

अनुपात बीसीआर-एबीएल / एबीएल? 0.01 और> अंतरराष्ट्रीय स्तर पर 0.0032% (आईएस) या एबीएल के साथ एक अनिश्चितकालीन बीसीआर-एबीएल स्तर? 1000

MO4.5

रिलेशनशिप बीसीआर-एबीएल / एबीएल? अंतरराष्ट्रीय स्तर पर 0.0032% और> 0.001% (आईएस) या एबीएल के साथ एक अनिश्चित बीसीआर-एबीएल स्तर? 32000

MO5.0

रिलेशनशिप बीसीआर-एबीएल / एबीएल? अंतरराष्ट्रीय स्तर पर 0.001% (आईएस) या एबीएल के साथ एक अनिश्चित बीसीआर-एबीएल स्तर? 10000

1. यदि एससीआई गैर-जानकारीपूर्ण है, तो पूर्ण साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया की परिभाषा मछली के परिणामों (कम से कम 200 नाभिक का विश्लेषण) पर आधारित हो सकती है जो चिमेरिक जीन ले जाने वाली कोशिकाओं की संख्या 1% से अधिक नहीं होनी चाहिए।

2. आंशिक साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया और एक पूर्ण साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया एक बड़ी साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया (बीसीसी - पीएच + 0-35%) की अवधारणा में शामिल है।

3. परिणामों को मानकीकृत करने के लिए, अंतर्राष्ट्रीय पैमाने (आईएस) में प्रत्येक परिणाम का पुनर्मूल्यांकन आवश्यक है। इंट्राब्रोरेटरी विविधता को बाहर करने के लिए, बीसीआर-एबीएल स्तर को बदलने से 1 लॉग से कम (पिछले मूल्य से 10 गुना से कम) की पुष्टि होने पर पुष्टि की आवश्यकता होती है।

एचएमएल थेरेपी और खुराक मोड के लिए तैयारी

वर्तमान में पहली पीढ़ी iMatinib ** और आईटीसी 2 निलोटिनिब **, Dazatinib **, Bostutinib के आईटीसी के साथ पंजीकृत एचएमएल के इलाज के लिए रूसी संघ में। पहली तीन दवाओं का उपयोग पहली बार, उपचार की दूसरी पंक्ति और दो थेरेपी लाइनों की विफलता के बाद, बोसुटिनिब - दूसरी उपचार रेखा में और दो थेरेपी लाइनों की विफलता के बाद। आईटीसी की पसंद संयोगी रोगविज्ञान, उत्परिवर्ती स्थिति, एचएमएल के चरण को ध्यान में रखकर किया जाता है।

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++ .

टिप्पणियाँ: IMatinib - पहली पीढ़ी के आईटीसी, बीसीआर-एबीएल टायरोसिन किनेज़ के लिए चयनशीलता के साथ, सी-किट, पीडीजीएफआर-किनेज गतिविधि को अवरुद्ध करने में भी सक्षम है। Imatinib लागू करते समय, 8 साल तक कुल जीवित रहने की दर 85% है, एफए और बीसी को प्रगति के बिना जीवित रहने की दर 92% है, 5-8 साल की चिकित्सा में बीमारी की प्रगति की आवृत्ति 0.5% से अधिक नहीं है। बड़े आणविक उत्तर (बीएमओ) को 86% रोगियों से प्राप्त किया जा सकता है। अधिकांश रोगी जीवन की अच्छी गुणवत्ता और काम करने की क्षमता को बनाए रखते हैं

एफए और बीसी [38] के लिए सीएफ और 600 मिलीग्राम प्रति दिन 400 मिलीग्राम प्रति दिन 400 मिलीग्राम है। भोजन के दौरान एक पूर्ण गिलास लेने के लिए दवा की सिफारिश की जाती है। एचएमएल चरण के आधार पर दवा की खुराक तालिका 5 में दिखाए जाते हैं।

विषाक्तता घटना के विकास में कम खुराक की जानी चाहिए।

रोगियों के कुछ हिस्सों में, चिकित्सा चिकित्सा imatinib का चिकित्सकीय महत्वपूर्ण प्रभाव प्राप्त नहीं किया गया है या होता है, यानी, उपचार के प्रतिरोध [8] [3] [9] [5] [7] विकसित करता है। अपरिपक्व प्रतिरोध और असहिष्णुता वाले मरीजों में, चिकित्सा की दूसरी पंक्ति [10] [11] [12] में आईटीके 2 का उपयोग करना प्रभावी है। दवा की मानक खुराक की अप्रभावीता के साथ इमातिनिब खुराक में सुधार करने से साइटोजेनेटिक प्रतिरोध वाले रोगियों के हिस्से में प्रभावी हो सकता है; पीजीओ की अनुपस्थिति में इमातिनिब खुराक को बढ़ाने की प्रभावशीलता बेहद कम है [112,113,114]। यह मानते हुए कि आईटीसी 2 पर चेंजिंग थेरेपी का लाभ इमातिनिब खुराक [115] में वृद्धि से विशिष्ट रूप से साबित हुआ है, iMatinib खुराक में वृद्धि को आईटीक्यू 2 की नियुक्ति से पहले अस्थायी उपाय के रूप में माना जाना चाहिए या ऑलोट्स्क के आचरण से पहले अस्थायी उपाय माना जाना चाहिए।

तालिका 4। खुराक स्तर imatiniba

खुराक

एचएमएल एचएफ

एचएमएल एफए और बीके

खुराक

400 मिलीग्राम / दिन

600 मिलीग्राम / दिन

खुराक बढ़ाना (+1)

600 मिलीग्राम / दिन

800 मिलीग्राम / दिन

खुराक बढ़ाएँ (+2)

800 मिलीग्राम / दिन

खुराक में कमी (-1)

300 मिलीग्राम / दिन

400 मिलीग्राम / दिन

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++ [3 9] [40] [41] [42]।

टिप्पणियाँ: निलोटिनिब एक शक्तिशाली, उच्च-चुनिंदा बीसीआर-एबीएल-टायरोसिन किनेज अवरोधक है। इमातिनिब की तुलना में बीसीआर-एबीएल-टायरोसिंकिनेज के लिए इसमें अधिक संबंध है, उत्परिवर्ती फॉर्म बीसीआर के संबंध में सक्रिय 150 और 200 मिलीग्राम पर कैप्सूल के रूप में उत्पादित होता है। थेरेपी की पहली पंक्ति में 600 मिलीग्राम / दिन की प्रारंभिक खुराक में और एफए में 800 मिलीग्राम / दिन की खुराक में एचएफ एचएमएल के रोगियों को दिखाया गया है। चिकित्सा की दूसरी पंक्ति में, नीलोटिनिब को एचएफ और एफए [41] में 800 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर निर्धारित किया जाता है। एचएमएल चरण के बावजूद, रिसेप्शन लगभग 12 घंटे के अंतराल के साथ बराबर खुराक (300 मिलीग्राम या 400 मिलीग्राम) में दिन में 2 बार किया जाता है। दवा को खाली पेट पर सख्ती से सिफारिश की जाती है, क्योंकि भोजन दवा की जैव उपलब्धता (80% तक) में काफी वृद्धि करता है, जिससे प्लाज्मा में निलोटिनिब की एकाग्रता में वृद्धि होती है। भोजन के बाद 2 घंटे से पहले दवा लें, नीलोटिनिब भोजन को 1 घंटे के बाद पहले स्वीकार करने के लिए। कैप्सूल को पर्याप्त पानी से निचोड़ा जाना चाहिए।

विषाक्त घटना के विकास के साथ, निलोटिनिब की खुराक को दिन में 300 मिलीग्राम 2 बार या 400 मिलीग्राम 1 बार प्रति दिन (तालिका 6) तक कम किया जा सकता है। 600 से 800 मिलीग्राम की खुराक में वृद्धि से साइटोजेनेटिक या मो में सुधार हो सकता है, हालांकि, ये परिणाम अवलोकन की एक छोटी अवधि के साथ रोगियों की एक छोटी संख्या में प्राप्त किए जाते हैं, इसलिए इसमें वृद्धि की सिफारिश करने के लिए पर्याप्त आधार हैं दवा की मानक खुराक के प्रतिरोध में निलोटिनिब की खुराक।

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++ .

टिप्पणियाँ : दासातिनिब एक बहुउद्देश्यीय दवा है जो कई टायरोसिन किनेज और गैर-साइनोसिस प्रोटीन के साथ बातचीत करती है। Dazatinib निम्नलिखित Tyrosine Kinases को रोकता है: बीसीआर-एबीएल और एसआरसी परिवार (एसआरसी, एलसीके, हाँ, एफवाईएन), सी-किट, एफए 2, पीडीजीएफआर?, पीडीजीएफआर? इन विट्रो में विट्रो उत्परिवर्ती रूपों में सक्रिय है, बीसीआर-एबीएल हाइपर अभिव्यक्ति के साथ सेल लाइनों के विकास को रोकता है, वैकल्पिक ऑन्कोजेनिक पथों की सक्रियता, एसआरसी परिवार (लिन, एचसीके) [43] सहित। दासातिनिब की संभावना रक्त हेमेटोरफेफैक बैरियर [44] में प्रवेश करने के लिए दिखाया गया है।

Dasatinib 20, 50, 70 और 100 मिलीग्राम की गोलियों के रूप में उत्पादित किया जाता है। एचएफ के लिए दासातिनिब की अनुशंसित खुराक 100 मिलीग्राम / दिन है, और एफए और बीसी 140 मिलीग्राम / दिन के लिए। जब एचएफ में दासातिनिब रोगियों की खुराक खुराक की विषाक्तता घटनाओं को प्रति दिन 80 मिलीग्राम 1 बार, एफए और बीसी में 100 मिलीग्राम x 1 बार प्रति दिन रोगी हो सकते हैं, 80 मिलीग्राम तक विषाक्तता के पुन: एपिसोड के साथ दिन (तालिका 6)। मानक खुराक के प्रतिरोध के साथ DOSATINIB की 140 मिलीग्राम / डी की बढ़ती खुराक की दक्षता पर डेटा नहीं है। इस संबंध में, नैदानिक ​​अभ्यास में, दवा की खुराक में वृद्धि अनुचित है।

साक्ष्य का स्तर साक्ष्य 1 ++ की विश्वसनीयता का स्तर है .

टिप्पणियाँ: Bozutinib- अवरोधक बीसीआर-एबीएल Kinase, साथ ही एसआरसी, लिन और एचसीके सहित एसआरसी परिवार के kinases। दवा की पीडीजीएफआर रिसेप्टर्स और एक रिलीज फॉर्म के लिए एक न्यूनतम अवरोधक गतिविधि है - 100 और 500 मिलीग्राम के मौखिक प्रशासन के लिए एक गोली। मानक खुराक - प्रति दिन 500 मिलीग्राम।

अवांछनीय घटनाओं के मामले में जो मानक खुराक में चिकित्सा की निरंतरता को बाधित करता है, खुराक प्रति दिन 400 और 300 मिलीग्राम 1 बार (तालिका 5) तक घटाया जा सकता है। दवा की मानक खुराक की अप्रभावीता के साथ बोस्टुटिनिब की खुराक को बढ़ाने की प्रभावशीलता पर कोई डेटा नहीं है, इसलिए खुराक में वृद्धि अनुचित है।

तालिका 5। नीलोटिनिब, डजैटिनिब और बोज़ुतिनिब की खुराक

खुराक

निलोटिनिब

Dazatinib

बोस्टुटिनिब

1 लाइन थेरेपी एचएफ

थेरेपी एचएफ और एफए की दूसरी पंक्ति

पहली पंक्ति और दूसरी एचएफ थेरेपी लाइन

पहली पंक्ति और दूसरी लाइन थेरेपी एफए और बीसी

2 वें और थेरेपी एचएमएल एचएफ, एफए और बीसी की बाद की रेखाएं

खुराक

प्रति दिन 600 मिलीग्राम - (दिन में 300 मिलीग्राम एक्स 2 बार)

प्रति दिन 800 मिलीग्राम (दिन में 400 मिलीग्राम x 2 बार)

प्रति दिन 100 मिलीग्राम x 1 बार

प्रति दिन 140 मिलीग्राम x 1 बार

अदालत में 500mg x1raz

खुराक में कमी (-1)

प्रति दिन 400 मिलीग्राम x 1 बार

प्रति दिन 600 मिलीग्राम (दिन में 300 मिलीग्राम x 2 बार)

प्रति दिन 80 मिलीग्राम x 1 बार

प्रति दिन 100 मिलीग्राम x 1 बार

अदालत में 400mg x1raz

खुराक में कमी (-2)

प्रति दिन 400 मिलीग्राम x 1 बार

प्रति दिन 50 मिलीग्राम x 1 बार

प्रति दिन 80 मिलीग्राम x 1 बार

दिन में 300mg x1 बार

आईटीसी रोगियों के उपचार की पहली पंक्ति एचएमएल

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++

टिप्पणियाँ : उपचार की पहली पंक्ति में आईटीक्यू 2 (निलोटिनिब, डजैटिनिब) का उपयोग विश्वसनीय रूप से एचएमएल प्रगति की संभावना को कम करने और पहले के समय में गहराई से प्राप्त करने की उच्च आवृत्ति को कम करने के लिए imatinib की तुलना में अधिक कुशलता से अधिक कुशलता से अधिक कुशलता से अधिक कुशलता से अधिक कुशलता से है। । Imatinib 400 मिलीग्राम / दिन प्राप्त करने वाले 44% रोगियों में बीएमओ की उपलब्धि की तुलना में बीएमओ को प्राप्त करने के लिए 2 साल की चिकित्सा के बाद 600 मिलीग्राम / दिन की खुराक की पहली पंक्ति में नीलोटिनिब की पहली पंक्ति में। 5 वर्षों के थेरेपी, इमातिनिब समूह [45] [18] में 31% रोगियों की तुलना में 600 मिलीग्राम / दिन के निलोटिनिब समूह के 54% रोगियों में गहरी एमओ 4.5 प्राप्त की गई थी। पहली पंक्ति में 400 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर इमातिनिब के साथ 100 मिलीग्राम / दिन की खुराक में डजातिनिब की तुलना में बीएमओ को 2 साल के इलाज में प्राप्त करने में एक फायदा दिखाया गया: 64% रोगियों में दासातिनिब और 46 में Imatinib थेरेपी के रोगियों का% [17]।

निलोटिनिब और Dazatinib उपलब्धि एमओ की एक उच्च आवृत्ति प्रदान करते हैं; और एमओ 4.5 इमातिनिब [67] की तुलना में, जो चिकित्सा के बिना नियंत्रित अवलोकन के लिए परिप्रेक्ष्य में तैयार मरीजों की संख्या में वृद्धि कर सकता है। 5 वर्षों के थेरेपी, इमातिनिब समूह [4 9, 111] में 33% रोगियों की तुलना में दासातिनिब समूह में 42% रोगियों में गहरी एमओ 4.5 हासिल की गई थी।

साथ ही, प्रतिकूल घटनाओं को विकसित करने की संभावना (उदाहरण के लिए, निलोटिनिब के उपयोग के साथ परिधीय जहाजों के प्रकोप, डजेटिनिब द्वारा दीर्घकालिक चिकित्सा के दौरान फुफ्फुसीय प्रवृत्तियों के विकास के लिए) रोगियों में प्रासंगिक जोखिम कारकों के आकलन की आवश्यकता होती है [55] [ 12] [56] [68]। Imatinibe विषाक्तता प्रोफ़ाइल सुरक्षित है, उपचार की पहली पंक्ति में अनुभव सबसे लंबा है। यह आज भी सबसे किफायती दवा है। हालांकि, आईटीक्यू 2 की तुलना में बीएमओएस और गहरे मो की तीव्र उपलब्धि की संभावना कम है, उनकी रसीद केवल लंबे समय तक उपचार की उम्मीद करना संभव है [66] [67]। Imatinib कम जोखिम वाले समूह, 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों, और / या संबंधित बीमारियों वाले रोगियों के लिए इष्टतम चिकित्सा हो सकती है जो आईटीक्यू 2 के असाइनमेंट को सीमित करती हैं।

एचएमएल के साथ रोगियों के आईटीसी के थेरेपी की दूसरी और निम्नलिखित पंक्तियां।

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++ .

टिप्पणियाँ : एचएमएल के उपचार की दूसरी पंक्ति में आईटीसी 2 का उपयोग असहिष्णुता और अपरिपक्व प्रतिरोध दोनों में प्रभावी है। एचएमएल एचएमएल में 59% रोगियों में, दूसरी उपचार लाइन में नीलोटिनिब का उपयोग करते समय, बीसीसी को प्रतिरोधी या असहिष्णुता वाले रोगियों में हासिल किया गया था, जबकि 44% रोगी [46] [18] में देखे गए थे। असहिष्णुता या इमैटिनबी के प्रतिरोध के दौरान एचएफ एचएमएल में रोगियों में चिकित्सा की दूसरी पंक्ति में दासातिनिब का उपयोग 49% में बीसीसी को 49% में प्राप्त करना संभव बनाता है - एक पीसीटी [47] [12] प्राप्त करने के लिए। एफए में दासातिनिब का उपयोग 33% में बीसीसी प्राप्त करने की अनुमति दी गई है और 24% रोगियों [48] टिकाऊ थे [4 9]।

बोस्टुटिनिब भी पूर्व चिकित्सा imatinib के प्रतिरोध (एन = 200) या असहिष्णुता (एन = 88) के रोगियों में प्रभावी साबित हुए। अवलोकन के औसत के साथ? 24 महीने पीजीओ, बीसीसी और पीसी की उपलब्धि की संचयी आवृत्ति क्रमश: 77%, 57% और 46% थी, बीएमओ और दीप मो 35% और 28% से प्राप्त किए गए थे। बोज़ुतिनिब ने रोगियों में भी प्रभावशाली दिखाया, न केवल इमातिनिब, बल्कि नई आईटीसी (DAZATINIB, NILOTINIB) भी। अपरिपक्व और दासातिनिब थेरेपी के बाद पीजीओ, पीसीओ और बीएमओ 62/86 (72%), 16/72 (22%) और 20/78 (25%) रोगियों तक पहुंच गए। ये वही संकेतक 20/26 (77%), 5/24 (21%) और 1/19 (5%) रोगियों में प्राप्त किए गए थे जिन्हें पहले इमातिनिब और नीलोटिनिब प्राप्त हुए थे। इस प्रकार, बोस्पुटिनिब के रिसेप्शन की पृष्ठभूमि पर दो आईसीसी के साथ चिकित्सा की पिछली विफलता वाले रोगी न केवल पीजीओ तक पहुंच सकते हैं, बल्कि गहरे (साइटोजेनेटिक और आण्विक) प्रतिक्रियाएं [50] [51] [52] तक पहुंच सकते हैं।

थेरेपी को बदलते समय आईटीसी की पसंद के सिद्धांत

सबूत स्तर बी, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1+

टिप्पणी: व्यक्तिगत आईटीसी लागू करते समय कुछ बीमारियां और राज्य अवांछनीय घटनाओं के विकास के लिए जोखिम कारक हैं। विषाक्तता प्रोफ़ाइल को ध्यान में रखते हुए, आईटीसी का उपयोग नीचे सूचीबद्ध कुछ बीमारियों में सावधानी के साथ किया जाता है।

        NILOTINIB **:

  1. इतिहास में अग्नाशयशोथ - दुर्लभ मामलों में, अग्नाशयशोथ का बढ़ोतरी नोट किया गया है; एमिलेज़, लिपेज के स्तर में वृद्धि हो सकती है;

  2. मधुमेह - थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, निलोटिनिब हाइपरग्लेसेमिया दिखाई दे सकता है;

  3. जहाजों, कार्डियोवैस्कुलर इस्किमिक घटनाओं, प्रकाशन परिधीय धमनियों की बीमारी के लिए एथेरोस्क्लेरोटिक क्षति - समग्र आबादी [54] में मौजूदा की तुलना में कार्डियोवैस्कुलर बीमारियों के विकास के लिए पहले से मौजूद जोखिम कारकों के रोगियों में अपने विकास की बढ़ी संभावना है।

     Dazatinib **:

    1. क्रोनिक कार्डियोवैस्कुलर बीमारियां, क्रोनिक अवरोधक फेफड़ों की बीमारियां, ब्रोन्कियल अस्थमा, निमोनिया, छाती की चोट, ऑटोम्यून्यून विकार - फुफ्फुसीय प्रदूषण के विकास की आवृत्ति को प्रभावित करने वाले कारक [55] [56];

2. रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट की पुरानी बीमारियां, एंटीसीगेंट्स के निरंतर स्वागत - डजैटिनिब में एक विरोधी प्रभाव [57] है।

Bostutinib: यकृत और गुर्दे की क्रिया का भारी उल्लंघन [58]।

सभी आईटीसी को एक विस्तारित क्यूटी अंतराल के साथ-साथ चिकित्सकीय स्पष्ट हृदय विफलता के साथ रोगियों में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए, बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन, एरिथमियास। सीवाईपी 3 ए इसोएन्ज़िम के अवरोधकों और अवरोधकों के साथ आईटीसी का एक साथ उपयोग, साथ ही क्यूटी अंतराल को बढ़ाने वाली दवाओं के साथ भी बचाया जाना चाहिए।

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++ .

टिप्पणी : बीसीआर-एबीएल उत्परिवर्तन एक निश्चित आईटीसी के प्रभावों के लिए ल्यूकेमिक कोशिकाओं की संवेदनशीलता निर्धारित करते हैं। निदान के समय, एफए और बीसी में एचएमएल को पहली बार निर्धारित करने के लिए मान्य स्थिति की सलाह दी जाती है। इसके अलावा, टायरोसिन किनेज डोमेन बीसीआर-एबीएल के उत्परिवर्तन की उपस्थिति को चिकित्सा की विफलता और आईटीसी बदलने से पहले की सिफारिश की जाती है।

उत्परिवर्तन जो आईटीसी के लिए कम संवेदनशीलता को परिभाषित करते हैं:

  1. DAZATINIB - F317V / L / I / C, T315A, V299L, Q252H। इन उत्परिवर्तनों की पहचान करते समय, चिकित्सा बेहतर है निलोटिनिब ;

  2. NILOTINIB - Y253H, E255K / V, F359V / C / I. इन उत्परिवर्तनों की पहचान करते समय, अधिमानतः थेरेपी दासातिनिब ;

  3. Bostutinib - E255K / V (पसंदीदा रूप से Dazatinib के थेरेपी), V299L (अधिमानतः थेरेपी निलोटिनिब), G250EV299L (संभवतः निलोटिनिब और दासातिनिब की नियुक्ति)।

यदि कोई उत्परिवर्तन टी 315i [62] [63] [62] [62] [62] [62] [62] [62] [63] [62] [63] [62] [63] [62] [63] [62] [63] [62] [63] [62] [62] [62] [62] [62] [62] [62] के सभी आईटीसी द्वारा थेरेपी अप्रभावी है। इस उत्परिवर्तन की पहचान करते समय, एक एचएलए-समान दाता, एलो-टीजीएसके के कार्यान्वयन या इस तरह के एक रोगी को नैदानिक ​​अध्ययन में शामिल करने की सिफारिश की जाती है। एलो-टीजीएसके की असंभवता के साथ, हाइड्रोक्साइम्यूरिक, साइटोसर की छोटी खुराक, पॉलीहेमोथेरेपी कोर्स, इंटरफेरॉनोथेरेपी को वैकल्पिक उपचार के रूप में निर्धारित किया जाता है। टी 315i उत्परिवर्तन के साथ एचएमएलएस के रोगियों में पसंद की दवा को हाल ही में पोनातिनिब (आईसीएलयूएसआईजी®, एरियाड, संयुक्त राज्य) द्वारा अनुमोदित किया गया है, लेकिन वर्तमान में रूसी संघ [64] [65] में दवा पंजीकृत नहीं है।

एचएमएल के रोगियों में आईटीक्यू के थेरेपी के परिणामों की निगरानी करना

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++ .

टिप्पणी: चिकित्सा के परिणामों के समय पर मूल्यांकन और चिकित्सा के संभावित अवांछित घटनाओं के लिए, नियमित रूप से नैदानिक ​​प्रयोगशाला संकेतकों (तालिका 6, 7) की निगरानी करना आवश्यक है। दवाओं के दीर्घकालिक स्वागत की आवश्यकता को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सा की प्रतिबद्धता को नियंत्रित करने के लिए रोगी के साथ नियमित बातचीत की सलाह दी जाती है।

तालिका 6। आईटीसी प्राप्त करने वाले एचएमएल रोगियों के गतिशील सर्वेक्षण की आवृत्ति

अध्ययन

निगरानी आवृत्ति

नैदानिक ​​रक्त परीक्षण

पीजीओ की उपलब्धि और पुष्टि से हर 15 दिन पहले, इसके बाद, कम से कम हर 3 महीने या आवश्यकतानुसार

अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन (20 मेटाफज़ से कम एसटीआई) (यदि यह असंभव है - मछली)

थेरेपी के तीसरे 6 वें महीने पर;

चिकित्सा के 12 वें महीने (जब पीसी तीसरे महीने पर पहुंचा जाता है और 6 वें महीने की पुष्टि - नहीं किया जा सकता है);

उपचार की विफलता के साथ (प्राथमिक या माध्यमिक प्रतिरोध), जब एक अतुलनीय cytopenia होता है;

यदि कोई डीएचए (पहली बार या थेरेपी के दौरान) है, तो पीएच पॉजिटिव और पीएच-नकारात्मक कोशिकाओं में अधिक लगातार साइटोजेनेटिक निगरानी उपयुक्त है;

स्तर पर बीसीआर-एबीएल। मात्रात्मक पीसीआर साइटोजेनेटिक शोध की विधि से 1% से कम अनुचित है

मात्रात्मक पीसीआर वास्तविक समय (स्तर माप) बीसीआर-एबीएल। नियंत्रण जीन की प्रतियों की संख्या का संकेत एबीएल )

हर 3 महीने बीएमओ तक पहुंचने और पुष्टि करने से पहले, फिर हर 6 महीने *

प्रयोगशाला में अंतर्राष्ट्रीय पैमाने पर परिणामों की प्रस्तुति के लिए एक रूपांतरण कारक होना चाहिए (%)। एक रूपांतरण कारक की अनुपस्थिति में, एक ही प्रयोगशाला में अध्ययन करने की सलाह दी जाती है।

पारस्परिक विश्लेषण बीसीआर-एबीएल।

के लिये असफलता पहली लाइन थेरेपी, जब अन्य आईटीसी या अन्य प्रकार के थेरेपी पर स्विच करते हैं

रक्त रसायन

थेरेपी के पहले महीने के दौरान हर 15 दिन;

उपचार के पहले 3 महीनों के दौरान प्रति माह 1 बार,

इसके बाद, 1 बार हर 3 महीने से 12 महीने चिकित्सा;

12 महीने के बाद - 6 महीने में 1 बार।

यदि आवश्यक हो, विषाक्तता अनुमान अधिक लगातार नियंत्रण दिखाया गया है

ईसीजी

जोखिम कारकों वाले मरीजों में, कार्डियोवैस्कुलर रोगों ने नैदानिक ​​संकेतों के लिए निगरानी की सिफारिश की;

अन्य आईटीसी में जाने पर: एक नया आईटीसी शुरू करने से पहले और एक नया आईटीसी प्राप्त करने के एक सप्ताह में

रेडियोग्राफी / स्तनपान अंगों की फ्लोरोग्राफी

1 बार प्रति वर्ष या नैदानिक ​​संकेत

* चिकित्सा के बिना अवलोकन अनुसंधान में शामिल करने से पहले एक गहरी आणविक प्रतिक्रिया की स्थिरता का आकलन करने के लिए लगातार नियंत्रण संभव है

चिकित्सा परिणामों के आधार पर रखने की रणनीति

साक्ष्य का स्तर ए, साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर 1 ++

टिप्पणी : पहली पंक्ति थेरेपी का प्रभाव इष्टतम, थेरेपी विफलता, चेतावनी (तालिका 7) के रूप में माना जा सकता है।

एक इष्टतम प्रतिक्रिया के साथ, एक ही टीटीसी दवा द्वारा उपचार जारी है।

एक इष्टतम प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति में, रोगी की चिकित्सा और संभावित दवा बातचीत के प्रति रोगी की प्रतिबद्धता की जांच करने की सिफारिश की जाती है, बीसीआर-उत्परिवर्तन पर विश्लेषण करते हैं

थेरेपी इमातिनिब और आईटीसी 2 खोलने पर चेतावनी सेट करते समय, एक ही खुराक में दवा के स्वागत को जारी रखें, विफलता की स्थिति में चिकित्सा को बदलने की तैयारी सुनिश्चित करने के लिए, अधिक लगातार निगरानी करें।

यदि थेरेपी विफल हो जाती है, तो पहली पंक्ति में iMatinib पोर्टेबिलिटी और उत्परिवर्ती स्थिति को ध्यान में रखते हुए आईटीक्यू 2 में संक्रमण दिखाता है। आईटीक्यू 2 तक सीमित पहुंच की शर्तों में, चिकित्सा की विफलता के साथ, पहली पंक्ति में इमातिनिब, आईटीक्यू 2 के अनुवाद के लिए अस्थायी उपाय के रूप में, 600-800 मिलीग्राम तक अपरिपक्वबा खुराक को तुरंत बढ़ाने के लिए आवश्यक है। एक उच्च सोकल जोखिम समूह के साथ रोगी, पीएच-पॉजिटिव कोशिकाओं में डीएचए (जो पूर्वानुमानित रूप से प्रतिकूल कारक हैं) अधिमानतः iMatinib खुराक में वृद्धि की तुलना में आईटीसी में परिवर्तन।

आईटीक्यू के थेरेपी की विफलता के साथ, उपचार की पहली पंक्ति दवा को दूसरे TQ2 में बदलती है; रोगी के हित में, नैदानिक ​​अनुसंधान के ढांचे के भीतर प्रयोगात्मक उपचार के विकल्पों पर विचार करें, यह उपलब्ध होने पर एचएलए टाइपिंग cibbles करने के लिए दिखाया गया है। पहली पंक्ति में आईटीक्यू 2 में वृद्धि की प्रभावशीलता पर्याप्त रूप से साबित नहीं हुई है और इसलिए यह अक्षम्य है।

तालिका 7। उपचार की पहली पंक्ति में आईटीसी थेरेपी की प्रतिक्रिया की अवधि और प्रकृति के आधार पर सीएमएल के पुराने चरण में रोगियों के उपचार के लिए सिफारिशें

चिकित्सा की अवधि

इष्टतम उत्तर

चेतावनी

चिकित्सा की विफलता

निदान के समय

भारी जोखिम पीएच + कोशिकाओं में "सार्थक" विसंगतियां

3 महीने

पूर्ण हेमेटोलॉजिकल रिस्पांस (पीजीओ)

पीएच +। <35% (CZCO)

बीसीआर-एबीएल <10%

पीएच + 36% -65% (एमसीओ)

कोई पीजीओ

पीएच +। >95%

जोखिम कारक विफलता:

पीएच +> 65% (कम एमसीओ) और बीसीआर-एबीएल? दस% *

6 महीने

पीएच + 0% (एफओएस)

बीसीआर-एबीएल <1%

पीएच + 1-5% (सीजेडसीओ)

बीसीआर-एबीएल 1% -10%

पीएच +> 35% (कम सीजेडसीओ)

बीसीआर-एबीएल? दस%

12 महीने

पीएच + 0% (एफओएस)

बीसीआर-एबीएल। <0.1% (बीएमओ)

पीएच + 0% (एफओएस)

बीसीआर-एबीएल 0.1-1%

पीएच +> 0% (एफओएस से कम)

बीसीआर-एबीएल? एक%

भविष्य में और किसी भी समय

बीसीआर-एबीएल। <0.1% (बीएमओ) या उससे कम

फोटप कोशिकाओं (-7 या 7Q-) में डीएचए

पीजीओ का नुकसान,

पीएसओ नुकसान,

नुकसान बीएमओ **

बीसीआर-एबीएल उत्परिवर्तन

पीएच + कोशिकाओं में डीएचए

* यदि केवल आणविक विश्लेषण किया जाता है, तो परिणाम की पुष्टि करने के लिए 1-3 महीने के लिए पुन: अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है।

** बीएमओ की पुष्टि की गई हानि: बीसीआर-एबीएल> 0.1% दो या अधिक लगातार विश्लेषण में, जिसमें से एक बीसीआर-एबीएल> 1%।

3 महीने के लिए विफलता सेट करते समय संदर्भ की रणनीति। थेरेपिया

साक्ष्य का स्तर डी, सबूत 4 की विश्वसनीयता का स्तर .

टिप्पणी : विवादास्पद और संदिग्ध पदों में से एक बीसीआर-एबीएल> आईटीसी थेरेपी के 3 महीने के लिए 10% स्तर पर चिकित्सा में प्रारंभिक परिवर्तन का सवाल है। बीसीआर-एबीएल> 10% समग्र अस्तित्व की भविष्यवाणी करने के लिए स्पष्ट रूप से प्रतिकूल है, प्रगति के बिना उत्तरजीवीता, एक गहरी एमओ प्राप्त करने के लिए, एक संकेतित आईटीसी (चिकित्सा विफलता का जोखिम कारक) लागू करते समय एक गहरी एमओ प्राप्त करने के लिए। जाहिर है, उपचार की निरंतरता जो प्रभावी नहीं है, बीमारी की प्रगति का खतरा बढ़ जाती है। हालांकि, अलग-अलग वर्षों में, अंतरराष्ट्रीय विशेषज्ञों ने 3 महीने की अवधि (पेशेवर समुदाय ESMO2012, एलएन 2013, एनसीसीएन 2013-2016 की सिफारिशों की विभिन्न अवधारणाओं को विकसित किया है। यह बीसीआर में इस अवधि के उपचार के नियमों की तुलना में यादृच्छिक अध्ययनों की कमी के कारण है

कार्यकारी समूह की चर्चा सर्वसम्मति से पहुंची है कि बीसीआर-एबीएल स्तर> 10% की पहचान करते समय उपचार के तीसरे महीने के उपचार से शुरू होने के लिए चिकित्सा में शुरुआती परिवर्तन संभव है। इस उपचार पर विफलता की पुष्टि करने के लिए, यह दिखाया गया है परिणाम और साइटोजेनेटिक, और एक ही समय में आनुवंशिक विधि का आकलन करने के लिए - ट्यूमर द्रव्यमान की महत्वपूर्ण मात्रा को मजबूत करने के लिए (पीएच> 65% और बीसीआर-एबीएल> 10% आईटीसी थेरेपी विफलता के जोखिम कारक के रूप में भी) पहचाने गए परिवर्तनों की पुष्टि करने के लिए दोहराया प्रयोगशाला परीक्षण (साइटोजेनेटिक, आणविक अनुवांशिक) द्वारा उचित।

दूसरे और बाद की उपचार लाइन की विफलता के साथ थेरेपी

साक्ष्य का स्तर साक्ष्य 1 ++ की विश्वसनीयता का स्तर है

टिप्पणी: घरेलू सिफारिशों के मुताबिक, दूसरी पंक्ति में आईटीके 2 थेरेपी के आवेदन के लिए यूरोपीय सिफारिशें, पीजीओ की अनुपस्थिति में 3 महीने की अनुपस्थिति में और कम से कम एमसीओ उपचार के लिए 6 महीने के लिए आईटीक्यू 2 सॉफ्टवेयर प्रतिरोध (तालिका 12) थेरेपी क्षमताओं दूसरी और अधिक आईटीसी की चिकित्सा लाइनों की विफलता के साथ सीमित हैं। सामान्य रक्त गठन के आरक्षित की अनुपस्थिति, लंबी साइटोपेनिया को निरंतर मोड में और पूर्ण खुराक में आईटीसी के दीर्घकालिक उपयोग को पूरा करना मुश्किल हो जाता है, जो उपचार की प्रभावशीलता को कम करता है। चिकित्सीय विकल्पों के रूप में, एक और आईटीक्यू 2, एलो-टीजीएससी का अनुवाद। चिकित्सा और हेमेटोलॉजिकल छूट प्राप्त करते समय, साथ ही उपचार की तीसरी पंक्ति में ल्यूकेमिक क्लोन (नैदानिक ​​और हेमेटोलॉजिकल प्रतिक्रिया, साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया) में कमी के मामले में, एलो-टीजीएससी के कार्यान्वयन के मुद्दे को तुरंत संबोधित किया जाना चाहिए। एक निवारक उद्देश्य के साथ रोग की प्रभाव और प्रगति की अनुपस्थिति में, साइटोस्टैटिक एजेंटों का उपयोग, हाइड्रोक्साइमेरिका दिखाया गया है।

तालिका 8। एक दूसरे और अधिक चिकित्सा के रूप में आईटीसी के जवाब के लिए मानदंड

ITQ2, महीनों के उपचार की अवधि

विशेष उत्तर

लक्ष्य प्रतिक्रिया स्तर

चेतावनी

असफलता

उपचार से पहले

Imatinib के लिए हेमेटोलॉजी प्रतिरोध

पहली पंक्ति के लिए साइटोजेनेटिक प्रतिरोध

भारी जोखिम

3 महीने

बीसीआर-एबीएल? दस%

और / या पीएच + <65% (एमसीओ)

बीसीआर-एबीएल> 10%

और / या पीएच + 65% -95% (मिक्सो)

पीजीए की कमी

या पीएच +> 95%

या नया बीसीआर-एबीएल उत्परिवर्तन

6 महीने

बीसीआर-एबीएल? दस%

और / या PH + <35% (CZCO)

पीएच + 36-65% (एमसीओ)

बीसीआर-एबीएल> 10%

और / या पीएच +> 65%

और / या नए बीसीआर-एबीएल उत्परिवर्तन

12 महीने

बीसीआर-एबीएल <1%

और / या पीएच + 0% (एफओएस)

बीसीआर-एबीएल 1-10%

और / या पीएच + 1% -35% (सीजेसीको)

बीसीआर-एबीएल> 10%

और / या पीएच +> 35%

और / या नए बीसीआर-एबीएल उत्परिवर्तन

किसी भी समय पर

बीसीआर-एबीएल? 0.1% (बीएमओ)

फार्मास्युटिकल कोशिकाओं में डीएचए: -7 या 7Q-

या बीसीआर-एबीएल> 0.1%

पीजीओ का नुकसान या एक पीसी या सीजेडसीओ का नुकसान

बीएमओ 1 की पुष्टि की

बीसीआर-एबीएल उत्परिवर्तन की उपस्थिति

पीएच + कोशिकाओं में डीएचए

एचएमएल के साथ एलोजेनिक टीजीएसके के लिए संकेत

साक्ष्य का स्तर, सबूत 1+ की विश्वसनीयता का स्तर

टिप्पणियाँ: आईटीसी 1-3 लाइनों के उपचार के प्रतिरोध या असहिष्णुता के मामलों में रोगियों की रणनीति को व्यक्तिगत रूप से एचएमएल की प्रगति के लिए जोखिम कारकों, आईटीसी की सहिष्णुता और एलो-टीएसजीके के जोखिम कारकों को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत रूप से चर्चा की जानी चाहिए।

आईटीसी के साथ इलाज के लिए एचएफ एचएमएल में रोगियों में, एचएलए-टाइपिंग की चर्चा रोकथाम समूह के मरीजों में उचित है, जिसमें एचएमएल प्रगति (पीएच पॉजिटिव कोशिकाओं में नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण डीएचए की पहचान) के साथ रोगियों में उपयुक्त है। प्रत्यारोपण जटिलताओं और संबंधित दाता (तालिका 12)। एचएफ एचएमएल में रोगियों में परिधीय रक्त (एलो-टीजीएससी) की एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण या हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं के लिए गवाही दूसरी पीढ़ी के आईटीसी की विफलता है, टी 315i उत्परिवर्तन की पहचान [28] [1 9]। एचएलए संगत भाई के मामले में, युवा (40 वर्ष की आयु के तहत) एचएमएल एचएफ और कम प्रत्यारोपण जोखिम वाले रोगियों को ऑलोट्स्क की संभावना के बारे में निष्कर्ष निकालने के लिए, ऑलोट्सस्क द्वारा किए गए विशेष केंद्रों में मरीजों से परामर्श करने की सलाह दी जाती है।

बीसी जीएमएल में मरीजों ने आईटीसी की पृष्ठभूमि और / या कीमोथेरेपी के साथ आईटीसी के संयोजन के तुरंत बाद एक संबंधित या असंबद्ध दाता से हीरो-टीजीएससी की सिफारिश की, [73]। तालिका 9 एचएमडी के साथ एलोजेनिक प्रत्यारोपण के आचरण के लिए सिफारिशें प्रस्तुत करता है।

तालिका 9। Tyrosine Kinases के थेरेपी अवरोधक की विफलता के साथ एचएफ एचएमएल के रोगियों में चिकित्सा चुनने के लिए रणनीति और एचएमएल के साथ एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण / हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं पर निर्णय का निर्णय

चिकित्सा की पहली पंक्ति:

Imatinib या nilotinib या dazatinib

एचएलए-टाइपिंग रोगी और संबंधित दाता केवल एक चेतावनी समूह के मरीजों में एक उच्च जोखिम समूह के साथ और पीएच + कोशिकाओं में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण डीएचए की पहचान करते हैं

दूसरी पंक्ति, पहली पंक्ति में असहिष्णुता

पंजीकृत आईटीसी (imatinib या nilotinib या dazatinib या bozutinib) का कोई अन्य

दूसरी पंक्ति, पहली पंक्ति imatinib की विफलता

NILOTINIB या DAZATINIB या BOZUTINIB या नैदानिक ​​अध्ययन

एचएलए-टाइपिंग रोगी और संबंधित दाता

दूसरी पंक्ति, पहली पंक्ति में निलोटिनिब विफलता

दासातिनिब, या बोज़ुतिनिब या नैदानिक ​​अध्ययन (पोनातिनिब, अन्य तैयारी),

एक रोगी और संबंधित दाता की एचएलए-टाइपिंग, एक असंबंधित दाता की खोज करें, एलो-टीजीएसके के मुद्दे को हल करें

दूसरी पंक्ति, पहली पंक्ति में dasatinib की विफलता

नीलोटिनिब या बोज़ुतिनिब या नैदानिक ​​अध्ययन (पोनातिनिब, अन्य तैयारी)

एचएलए-टाइपिंग रोगी और संबंधित दाता, एक असंबंधित दाता की खोज करें, एलो-टीजीएसके के मुद्दे को हल करें

तीसरी पंक्ति, विफलता और / या असहिष्णुता 2 आईटीसी

उपलब्ध आईटीसी में से कोई भी

नैदानिक ​​अध्ययन में भागीदारी,

एक दाता वाले मरीजों के लिए एलो टीजीएससी

किसी भी समय T315i उत्परिवर्तन

पोनातिनिब या नैदानिक ​​अध्ययन

एक रोगी और संबंधित दाता की एचएलए-टाइपिंग, एक असंबंधित दाता की खोज करें, एलो-टीजीएसके के मुद्दे को हल करें

सभी टीकेएम ईबीएमटी सोसाइटी के लिए जोखिम कारक [36]:

- विडंबनात्मक चरण 0 अंक, त्वरण चरण 1 बिंदु, कृत्रिम संकट 2 अंक;

- 20 साल से कम 0 अंक, 20-40 साल 1 बिंदु, 40 साल से अधिक 2 अंक;

- 1 वर्ष से भी कम उम्र के 1 वर्ष से अधिक समय से कम एलो टीसीएम से निदान से समय;

-हला-समान भाई 0 अंक, अन्य दाताओं 1 स्कोर;

- पॉल डोनर-महिला प्राप्तकर्ता-मैन 1 प्वाइंट, प्राप्तकर्ता दाता के अन्य संयोजनों के लिए 0 अंक।

CiterGrain और साइटोस्टैटिक थेरेपी

  • सिफारिश की यहटरग्रेन रोग, साइशनड्यूक्लिइजिंग और साइटोस्टैटिक थेरेपी की शुरुआत में ट्यूमर द्रव्यमान को कम करने के लिए आईटीसी थेरेपी की कई लाइनों के प्रतिरोध के साथ, अन्य चिकित्सा की असंभवता, एक उपज के उद्देश्य के साथ [36]

साक्ष्य का स्तर डी, सबूत 4 की विश्वसनीयता का स्तर

टिप्पणियाँ : एचएफ एचएमएल में, कीमोथेरेपी उत्पादों का उपयोग मोनोचिमोथेरेपी मोड में किया जाता है, जिसे निम्नलिखित मामलों में सौंपा गया है: 1) एक साइटोजेनेटिक अध्ययन या आणविक अनुवांशिक के परिणामों तक परीक्षा की अवधि के लिए ट्यूमर के द्रव्यमान को कम करने के लिए अध्ययन और एक हेमेटोलॉजिकल प्रतिक्रिया बनाए रखने के लिए; 2) जब एक और चिकित्सा की धारणा असंभव है: आईटीसी प्रतिरोध और / या असहिष्णुता।

निम्नलिखित दवाओं का अक्सर उपयोग किया जाता है: हाइड्रोक्साइकारबामाइड ** 10-50 मिलीग्राम / किग्रा / दिन की खुराक पर, रक्त परीक्षण संकेतक (तालिका 10), मेर्क्रप्टोपुरिन ** सिटीबिन ** के आधार पर। सीआईटीटी प्रणाली के दौरान ट्यूमर एलिसिस के सिंड्रोम से जुड़े जटिलताओं की रोकथाम के लिए, तरल पदार्थ की पर्याप्त मात्रा (हृदय विफलता की अनुपस्थिति में शरीर की सतह के 2-2.5 एल / एम 2 तक) की शुरूआत के लिए, एलीपुरिनोल ए 300-600 मिलीग्राम / दिन की खुराक। Leukostasis के संकेतों के मामले में (microcirculation विकार: एन्सेफेलोपैथी, दृष्टि में कमी, गुर्दे की विफलता), Leucafferes लक्षण के उद्देश्यों के साथ दिखाया गया है। एफए और बीसी में रोगियों को आईटीसी के समावेशन के साथ, विस्फोटों के फेनोटाइप के आधार पर तीव्र ल्यूकेमिया के इलाज के अनुसार पॉलीचिमोथेरेपी की जा सकती है।

तालिका 10। हाइड्रोक्साइम्यूर्यूइन के उपयोग की योजना

रक्त ल्यूकोसाइट्स की संख्या

खुराक हाइड्रोक्साइकारबामाइड

> 100x10 ^ 9 / l

40-100x10 ^ 9 / l

50 मिलीग्राम / किग्रा दैनिक

40 मिलीग्राम / किग्रा दैनिक

20-40x10 ^ 9 / l

प्रतिदिन 30 मिलीग्राम / किलोग्राम

10-20x10 ^ 9 / l

20 मिलीग्राम / किग्रा दैनिक

10-5x10 ^ 9 / l

रोजाना 10 मिलीग्राम / किलोग्राम

<3x10 ^ 9 / l

* अस्थायी रूप से रद्द

* हाइड्रोक्साइमों का स्वागत नियमित होना चाहिए, क्योंकि जब दवा रद्द हो जाती है, तो ल्यूकोसाइट स्तर फिर से बढ़ते हैं। ल्यूकोसाइट्स और अन्य हेमोग्राम संकेतकों की संख्या (हेमोग्लोबिन + प्लेटलेट्स + ब्लड फॉर्मूला) की निगरानी करना साप्ताहिक किया जाना चाहिए।

थेरेपी इंटरफेरॉन अल्फा

साक्ष्य का स्तर डी, सबूत 4 की विश्वसनीयता का स्तर

टिप्पणियाँ: चिकित्सा दवाओं अगर-? यह विशेष मामलों में किया जाता है जब आईटीसी थेरेपी नहीं दिखायी जाती है। यदि-? शायद गर्भावस्था की अवधि के दौरान, जब टी 315i उत्परिवर्तन का पता चला है और एलो-टीजीएससी के कार्यान्वयन की असंभवता। दवाओं की सबसे बड़ी प्रभावशीलता क्या-? एफए और बीसी के साथ एचएमएल एचएमएल में निर्धारित करते समय यह देखा जाता है, यदि के इलाज की प्रभावशीलता-? साबित नहीं हुआ।

4. पुनर्वास

रोगियों के इलाज में एक महत्वपूर्ण बिंदु उनके मनोवैज्ञानिक और सामाजिक पुनर्वास है। मनोवैज्ञानिक और सामाजिक कार्यप्रणाली को बहाल करने के उद्देश्य से कई स्तरों पर किए जाने चाहिए:

  1. व्यक्तिगत - बीमारी के पाठ्यक्रम की विशेषताओं के स्पष्टीकरण के साथ मरीजों के साथ एक हेमेटोलॉजिस्ट का काम, रोजमर्रा की जिंदगी में पूर्ण वसूली की संभावनाएं, जनसंख्या के तुलनीय जीवन प्रत्याशा को संरक्षित करने के लिए, प्रजनन कार्य को संरक्षित करने की संभावना; यदि आवश्यक हो, तो मनोचिकित्सक और / या मनोचिकित्सक की सलाहकार सहायता, आवश्यक दवा चिकित्सा और गैर-दवा प्रभाव विधियों की नियुक्ति;

  2. परिवार - उपचार के लिए उपचार और त्वरण के अनुपालन को बढ़ाने के लिए रोगी के लिए नैतिक समर्थन की आवश्यकता को समझाते हुए, रिश्तेदारों और स्वास्थ्य की स्थिति पर जानकारी के करीबी लोगों के साथ रोगी की अनुमति के साथ प्रावधान;

  3. समूह / जनसंख्या - "एचएमएल के मरीजों के स्कूल ऑफ मरीजों के स्कूल" के भीतर रोगियों की शिक्षा और प्रशिक्षण, विकास तंत्र पर नवीनतम जानकारी के प्रावधान के साथ, एचएमएल के निदान और उपचार में उपलब्धियां, अवांछनीय थेरेपी घटनाओं के सुधार के लिए विधियों, अनुभव का आदान-प्रदान और पेशेवर और सामाजिक पुनर्वास वाले मरीजों के बीच पारस्परिक सहायता, स्वास्थ्य और सामाजिक सुरक्षा प्राधिकरणों के साथ संचार।

  4. रूसी संघ में एचएमएल रोगियों के मनोवैज्ञानिक और सामाजिक पुनर्वास में निस्संदेह उपलब्धि हेमेटोलॉजिस्ट और एचएमएल रोगियों के सार्वजनिक संगठन के बीच व्यापक सहयोग है। इस सहयोग का नतीजा अग्रणी हेमेटोलॉजिस्ट की भागीदारी के साथ देश के लगभग सभी क्षेत्रों में देश के सभी क्षेत्रों में "एचएमएल के स्कूलों के स्कूल" को व्यवस्थित और नियमित रूप से करना है।

स्पा उपचार

आईटीसी की शुरूआत से पहले ईआरए में एचएमएल रोगियों के किसी भी प्रकार के फिजियोथेरेपीटिक और सैनिटेरियम-रिज़ॉर्ट उपचार के लिए विरोधाभासों की उपस्थिति के बारे में पारंपरिक विचार वर्तमान में संशोधित किया जा रहा है। वर्तमान में स्वीकृत सिफारिशें वर्तमान में मौजूद नहीं हैं, हालांकि, यदि गहरे प्रतिक्रिया स्तर (एफओएस, बीएमओ) वाले रोगी, स्थानीय सैनिटेरियम में ऐसे रोगियों के उपचार को फिजियोथेरेपीटिक स्थानीय एक्सपोजर विधियों का उपयोग करके भर्ती कराया जाना चाहिए। बीमारी के बिगड़ने के संभावित उत्तेजक कारक पराबैंगनी विकिरण (इनलाकरण), विद्युत चुम्बकीय प्रभाव के तरीके हो सकते हैं। अतिरिक्त contraindications आईटीसी थेरेपी के दुष्प्रभावों का अभिव्यक्ति हो सकता है।

5. रोकथाम और डिस्पेंसरी अवलोकन

5 प्राथमिक रोकथाम

वर्तमान में बीमारी के ईटियोलॉजिकल कारकों को अलग करने में असमर्थता के कारण। सीएमएल की प्राथमिक रोकथाम पर विशिष्ट सिफारिशों का विकास वर्तमान में असंभव है।

  • सिफारिश की पृष्ठभूमि प्रीमैट्यूबोलॉजिकल बीमारियों और राज्यों की रोकथाम, स्वस्थ जीवनशैली के प्रति प्रतिबद्धता, पुरानी नशा को खत्म करने, हानिकारक उत्पादन कारकों के साथ संपर्क प्रतिबंध, डिस्पेंसरी घटनाओं में भागीदारी [28] [2 9]।

साक्ष्य डी का स्तर, सबूत 4 की प्रेरक का स्तर।

5.1 माध्यमिक प्रोफेलेक्सिस

रोग की पहचान करने के बाद, रोगी के जीवन और स्वास्थ्य के संरक्षण के लिए सबसे महत्वपूर्ण कारक जितनी जल्दी हो सके आईटीसी के इलाज की शुरुआत और रोगी को सिफारिशों को पूरा करने और प्रतिक्रिया की निगरानी पर सिफारिशों को पूरा करने के लिए सख्त प्रतिबद्धता थेरेपी [28] [2 9]।

एचएमएल रोगियों का आधुनिक दवा उपचार रोगियों के भारी बहुमत से अत्यधिक कुशल है। अवांछित आईटीसी घटनाओं के नियंत्रण के लिए सिफारिशें और दवाओं के वैकल्पिक चयन की संभावना को लगभग पूरी तरह से शारीरिक स्थिति और बीमारी की घटना से पहले गतिविधि के दैनिक स्तर को सुरक्षित रखना संभव हो जाता है [28] [2 9]।

6. बीमारी के पाठ्यक्रम और परिणाम को प्रभावित करने वाली अतिरिक्त जानकारी

आईटीसी थेरेपी की अवांछित घटनाओं के विकास को ध्यान में रखते हुए।

एंटी-टेम्पियम प्रभाव एचएमएल थेरेपी की बिना शर्त प्राथमिकता है। हालांकि, ट्यूमर क्लोन पर अधिकतम और निरंतर प्रभाव के सिद्धांत को संरक्षित करने के लिए, दवाओं के दीर्घकालिक स्वागत की आवश्यकता को देखते हुए चिकित्सा के अवांछनीय प्रभावों को कम करना महत्वपूर्ण है [28] [2] [2 9]।

आईटीसी थेरेपी के अधिकांश अवांछित प्रभाव अच्छी तरह से नियंत्रित होते हैं, कम विषाक्तता। 15 से अधिक वर्षों के लिए इमातिनिब के उपयोग के दीर्घकालिक परिणामों ने विषाक्तता के अतिरिक्त या विट्रियस घटनाओं का खुलासा नहीं किया है। आईटीक्यू 2 के उपयोग में एक छोटी अवलोकन अवधि है, नई अवांछनीय घटनाओं पर डेटा वर्तमान समय जमा करना जारी है।

आईटीसी के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ चिकित्सा की विषाक्तता को हेमेटोलॉजिकल और गैर-हेमेटोलॉजिकल में विभाजित किया जा सकता है। अवांछनीय घटनाओं की गंभीरता की डिग्री विषाक्तता एनसीआई सीटीसीएवर 4.0 [74] के मानदंडों के अनुसार अनुमानित है। कुछ प्रकार की विषाक्तता आईटीसी जी 1 परिशिष्ट में प्रस्तुत की जाती है।

हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता

हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता हीमोग्लोबिन, न्यूट्रोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के स्तर में कमी को संदर्भित करती है।

एचएमएल के सभी चरणों में किसी भी हद तक एनीमिया आईटीसी थेरेपी के व्यवधान के लिए एक संकेत नहीं है। रोगी की एक अतिरिक्त परीक्षा एनीमिया के अन्य कारणों को खत्म करने के लिए दिखाया गया था, जो नैदानिक ​​स्थिति को ध्यान में रखते हुए। एनीमिक सिंड्रोम के चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण अभिव्यक्तियों के मामले में, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के प्रतिस्थापन संक्रमण [28] [2] [2 9] दिखाए गए हैं [28]। एरिथ्रोपोइटिन की तैयारी की नियुक्ति की उचितता विवादास्पद है। न्यूट्रोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया 1-2 डिग्री के साथ, किसी भी चरण में, आईटीसी की खुराक की खुराक और उपचार में रुकावटों की आवश्यकता नहीं है [28] [2] [2 9]। एचएफ एचएमएल में 3-4 डिग्री न्यूट्रोपेनिया और / या थ्रोम्बोसाइटोपेनिया में, सप्ताह में एक बार रक्त के नैदानिक ​​विश्लेषण के नियंत्रण के साथ आईटीसी की अस्थायी रद्दीकरण [28] [2] दिखाया गया था [2 9]।

1.0x109 / l से अधिक के स्तर तक न्यूट्रोफिल (एसीएच) की पूर्ण संख्या की बहाली के बाद, प्लेटलेट 50x109 / l से अधिक आईटीसी के थेरेपी को नवीनीकृत करते हैं )[28] [2] [2 9]:

  • यदि उपचार में ब्रेक 2 सप्ताह से भी कम है, तो उपचार 2 सप्ताह से अधिक के लिए ब्रेक के दौरान एक ही खुराक में फिर से शुरू होता है - एक डबल खुराक स्तर में (तालिका 6 और तालिका 7 देखें - आईटीसी की खुराक);

  • यदि आईटीसी की खुराक पहले कम हो गई थी, तो 1 महीने के बाद स्थिर हीमोग्राम संकेतक के साथ मानक खुराक पर लौटने की सलाह दी जाती है;

  • लंबे समय तक न्यूट्रोपेनिया के साथ, ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी पॉजिटिव फैक्टर (एम-केएसएफ) का एक अल्पकालिक उपयोग संभव है: श्री केएसएफ की शुरूआत से प्रभाव की अनुपस्थिति में, 5 μg / किग्रा / दिन की खुराक में फिलीग्रास्टिम, एक खुराक में कमी की आवश्यकता है या आईटीसी में बदलाव, ल्यूकेमिक क्लोन के आकलन के परिणामों को ध्यान में रखते हुए - स्तर बीसीआर-एबीएल;

  • लंबे समय तक चलने वाले दोहराए गए साइटों के साथ, बीमारी की प्रगति को बाहर करने के लिए, अस्थि मज्जा फाइब्रोसिस के विकास को बाहर करने के लिए एक सर्वेक्षण (माइलोग्राम, अस्थि मज्जा की हिस्टोलॉजिकल परीक्षा) का संचालन करना आवश्यक है।

एफए और बीसी में, पहले 4 हफ्तों के दौरान छूट के प्रेरण के उद्देश्य के लिए भी न्यूट्रोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की उपस्थिति में सीएमएल आईटीसी के थेरेपी को बाधित नहीं किया जाना चाहिए। थ्रोम्बोसाइटोपेनिया 3-4 डिग्री के साथ, हेमोरेजिक सिंड्रोम प्लेटलेट ध्यान [28] [2] [2 9] के ट्रांसफ्यूजन दिखाता है। यदि myelosuppression 1 महीने के थेरेपी के बाद बनी रहती है, तो यह बीमारी की प्रगति को खत्म करने के लिए एक सिएलोग्राम गिनती के साथ स्टर्नल पेंचर प्रदर्शन करने के लिए दिखाया गया है [28] [2] [2 9]:

विस्फोटों की संख्या 5% से कम है और अस्थि मज्जा कोशिकाओं को कम करने के लिए चिकित्सा में एक ब्रेक जारी रखना चाहिए। सप्ताह में कम से कम एक बार रक्त के नैदानिक ​​विश्लेषण की निगरानी की जाती है। 8x10 ^ 9 / l और प्लेटलेट्स 50x10 ^ 9 / l से अधिक के स्तर तक न्यूट्रोफिल (एसीएच) की पूर्ण संख्या की पुनर्स्थापित करने के बाद चिकित्सा को फिर से शुरू करें। Myelosuppression के पुनर्जन्म के साथ, खुजली की खुराक कम होनी चाहिए। न्यूट्रोपेनिया के लंबे और / या दोहराए गए एपिसोड और परिधीय रक्त और अस्थि मज्जा में ब्लास्टोज़ की अनुपस्थिति के साथ, एम-केएसएफ का उपयोग संभव है;

यदि 5% से अधिक विस्फोट और हाइपरक्लेल अस्थि मज्जा हैं, तो बदलते थेरेपी रणनीति के मुद्दे पर चर्चा की जानी चाहिए। एक टीक से दूसरे में स्विच करते समय, एचएमएल के रोगियों में ट्रैपिड साइटों के विकास के बाद से क्रॉस हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता विकसित करने की संभावना है, स्पष्ट रूप से, विशिष्ट आईटीसी की विशेषताओं के साथ इतना अधिक नहीं जुड़ा हुआ है, जैसा कि कमी के साथ सामान्य रक्त भंडार। यह विशेष रूप से उन्नत एचएमएल चरणों वाले मरीजों में स्पष्ट रूप से प्रकट होता है, साथ ही साथ आईटीसी थेरेपी की 1-2 लाइनों के प्रतिरोध के साथ रोगी भी। 3-4 डिग्री के दोहराए गए साइटों के साथ, जो निरंतर मोड में आईटीसी के इलाज को पूरा करना मुश्किल बनाता है और तदनुसार, उपचार दक्षता में कमी में योगदान देता है, एलो-टीजीएससी के कार्यान्वयन की चर्चा दिखायी जाती है।

नकारात्मक विषाक्तता

हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता के अलावा, आईटीसी थेरेपी को आईटीसी की सापेक्ष चुनिंदाता के साथ जुड़े अन्य दुष्प्रभावों और जीव की विभिन्न प्रक्रियाओं को नियंत्रित करने वाली टायरोसिन किन्स की एक विस्तृत श्रृंखला को प्रभावित करने की संभावना से जटिल हो सकती है। आईटीसी के साथ उपचार के सबसे लगातार साइड इफेक्ट्स मतली, उल्टी, दस्त, ईडीमा, त्वचा की धड़कन, खुजली, कमजोरी, नींद विकार, मांसपेशी दर्द और जोड़ों के विकास के साथ तरल विलंब हैं। आईटीसी दवाओं के निरंतर स्वागत की आवश्यकता के संबंध में विशेष महत्व विशेष रूप से शामिल है। यहां तक ​​कि लगातार मौजूदा दुष्प्रभावों की एक छोटी गंभीरता का इलाज (अनुपालन) के अनुपालन में कमी हो सकती है - रिसेप्शन पास करने या रोगियों द्वारा दवा की खुराक को कम करने के लिए, जो चिकित्सा दक्षता में कमी की ओर जाता है। अपरिपक्वबा, नीलोटिनिब, दासातिनिब और बोस्टुटिनिब की गैर-हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता की प्रोफाइल अलग-अलग हैं।

नकारात्मक विषाक्तता की घटना में, आईटीसी के इलाज के दुष्प्रभावों को संयोग संबंधी बीमारियों के संभावित नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों से अलग किया जाना चाहिए। अन्य रोगविज्ञान को खत्म करने के लिए रोगी की उन्नत अतिरिक्त परीक्षा। विषाक्तता घटना को कम करने के लिए, पर्याप्त लक्षण चिकित्सा की आवश्यकता है।

आईटीसी की पृष्ठभूमि पर गैर-महामची विज्ञान विषाक्तता के विभिन्न अभिव्यक्तियों के तहत रोगियों की कुल रणनीति तालिका 11 में प्रस्तुत की गई है। यह जोर दिया जाना चाहिए कि खुराक के उपचार और कमी में ब्रेक विषाक्तता 2 डिग्री के लंबे और / या दोहराए गए एपिसोड और 3-4 डिग्री की एक-बार विषाक्तता के साथ अनुमत हैं। 2 बड़े चम्मच की विषाक्तता घटनाओं को संरक्षित करने के लिए आईटीसी के थेरेपी को असहिष्णुता संभव है (2-3 महीने से अधिक) के साथ राज्य करना संभव है। पर्याप्त रूप से चिकित्सा के तहत, साथ ही साथ 3-4 डिग्री की विषाक्तता की बार-बार घटनाओं के साथ। चिकित्सा के लिए असहिष्णुता एक और आईटीसी के अनुवाद के लिए एक संकेत है, क्योंकि दवाओं में नकारात्मक विषाक्तता की प्रोफ़ाइल अलग है, और क्रॉस-इनक्यूब्यूज न्यूनतम [28] [2] [2 9] है।

तालिका 11। आईटीसी की हाईथेमोलॉजिकल विषाक्तता में चिकित्सा की कुल रणनीति

विषाक्तता की डिग्री

रणनीति चिकित्सा

डिग्री 1।

उपचार में कोई खुराक तोड़ता है और कम खुराक

डिग्री 2:

- delivacy <7 दिन

- अवधि> 7 दिन

या जब विषाक्तता का फिर से उभरना

उपचार में कोई खुराक तोड़ता है और कम खुराक

अधिमानतः उपचार रद्द; विषाक्तता को हल करने के बाद, 2 डिग्री से कम उपचार उपचार।

28 दिनों से कम के लिए ब्रेक के दौरान, उसी खुराक में उपचार फिर से शुरू करें, 28 से अधिक दिन एक स्तर के लिए खुराक में कमी है।

यदि 1 महीने के लिए कम खुराक की पृष्ठभूमि के खिलाफ विषाक्तता में कोई वृद्धि नहीं हुई है, तो मानक खुराक पर लौटने की सलाह दी जाती है।

डिग्री 3 या 4

उपचार रद्द करें; विषाक्तता को कम करने के बाद <एक डबल खुराक स्तर में उपचार फिर से शुरू करने के लिए 2 डिग्री।

28 दिनों से अधिक विषाक्तता की अवधि के साथ, उसी प्रकार की विषाक्तता के दोहराए गए एपिसोड दूसरे चिकित्सा के अनुवाद को दर्शाते हैं।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि कुछ पैरामीटर (जैसे कि कोलेस्ट्रॉल के स्तर) की अधिकता औपचारिक रूप से आई -2 डिग्री के भीतर परिभाषित की गई सीटीसीए मानदंडों के अनुसार, चिकित्सा के तहत, निलोटिनिब को इस्किमिक के विकास की बढ़ी हुई संभावना को ध्यान में रखते हुए विशेष ध्यान और सुधार की आवश्यकता होती है इस दवा के उपयोग में संवहनी घटनाएं [53]। सीटीसीएई द्वारा परिभाषित विषाक्तता की कम डिग्री के बावजूद, Dazatinib थेरेपी के साथ Pleural यातायात, हमेशा एक आवर्ती प्रकृति [75] के कारण लगातार मोड में चिकित्सा जारी रखने की अनुमति नहीं देता है। दस्त 1-2 बड़ा चम्मच। थेरेपी बोज़ुतिनिब के तहत सीटीसीएई रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को काफी खराब कर सकता है, लेकिन उपचार के दौरान गंभीरता और विकास की आवृत्ति की डिग्री में कमी के साथ सुधार के लिए यह अच्छी तरह से उपयुक्त है।

कुछ प्रकार के नेगियेट्रियल विषाक्तता में चिकित्सा की रणनीति अलग-अलग विचार की आवश्यकता होती है।

नकारात्मक विषाक्तता का सबसे लगातार घटना।

हाइपरोहेरोवेलेमिया और इस्केमिक संवहनी घटनाओं का जोखिम

लिपिड चयापचय और हाइपरकोलेस्टेरोलिया का उल्लंघन 22% रोगियों में निलोटिनिब के साथ चिह्नित किया गया था, जबकि केवल 3% में अपरिपक्वबा के उपयोग पर, यह अवांछनीय घटना पहले से ही निलोटिनबा के रिसेप्शन के 3 महीने के बाद पंजीकृत हो सकती है- और इस्किमिक की घटना से जुड़ी हुई थी। संवहनी घटनाएं, विशेष रूप से परिधीय रोचक धमनी [76] [77] [78] [7 9]। कोलेस्ट्रॉल का स्तर 240 मिलीग्राम / डीएल (6.2 एमएमओएल / एल) से अधिक है, जो कि अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ क्लिनिकल एंडोक्राइनोलॉजिस्ट (एएसीई) के प्रबंधन के अनुसार उच्च जोखिम के रूप में मान्यता प्राप्त है, हाइपरकोलेस्टेरोलिया भी जोखिम पैमाने में शामिल कारकों में से एक है संवहनी घटनाओं से स्कोर [80]।

हाइपरोहेरोलेमिया को गैर-दवा विधियों के जटिल उपयोग के साथ कम किया जा सकता है: एक आहार, शारीरिक गतिविधि, और विभिन्न हाइपोलिपिडेमिक दवाओं को लागू करते समय सफलतापूर्वक दवा सुधार का सुझाव देता है, उदाहरण के लिए, स्टेटिन। नतीजतन, कोलेस्ट्रॉल के स्तर को कम करने के उद्देश्य से किए गए कार्यों को एचएमएल के रोगियों में संवहनी इस्किमिक घटनाओं के जोखिम को कम करने के लिए उपयुक्त है। कोलेस्ट्रॉल और इसके एथेरोजेनिक गुटों (एलडीएल) के लक्ष्य स्तर एथेरोस्क्लेरोसिस को रोकने और इलाज के लिए लिपिड चयापचय विकारों के निदान और सुधार के लिए रूसी सिफारिशों में विस्तार से कवर किए गए हैं [80]। हृदय रोग विशेषज्ञ से परामर्श करने के बाद हाइपोलिपिडेमिक थेरेपी आयोजित करने का निर्णय किया जाना चाहिए।

इस्किमिक संवहनी घटनाओं का जोखिम आकलन

Anamnesis और शारीरिक मूल्यांकन एकत्रित करने में प्रत्येक विशेष रोगी में कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं के विकास के लिए संशोधित (सुधार के लिए उपयुक्त) और अपरिभाषित (स्थायी) जोखिम कारक की पहचान करना। निम्नलिखित मानकों पर जानकारी एकत्र करना महत्वपूर्ण है: आयु, ऊंचाई, वजन, धूम्रपान, शरीर वजन सूचकांक, सिस्टोलिक रक्तचाप का स्तर, सामान्य कोलेस्ट्रॉल, एलडीएल, एचडीएल, लक्षित अंगों के साथ मधुमेह मेलिटस की उपस्थिति, पारिवारिक इतिहास में उपस्थिति परिवार के dlypidemia।

विशेष ध्यान का उद्देश्य पहले से ही संवहनी घटनाओं से युक्त रोगी है: कोरोनरी हृदय रोग (आईबीएस), मस्तिष्क के एथेरोस्क्लेरोसिस, परिधीय धमनियों और महार्गत के साथ-साथ मधुमेह के साथ रोगी और लक्ष्यीकरण अंग। वे सभी संबंधित हैं मृत्यु के बहुत अधिक जोखिम की श्रेणी के लिए कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं से, और यह इस श्रेणी के रोगियों से है कि कोलेस्ट्रॉल के लक्ष्य स्तर के साथ-साथ जितना संभव हो सके उतना ही आवश्यक है संशोधित जोखिम कारकों पर कार्डियोवैस्कुलर घटनाक्रम जो हैं: धमनी उच्च रक्तचाप, मधुमेह, धूम्रपान, कम शारीरिक गतिविधि, मोटापे। इस्किमिक घटनाओं के विकास के लिए अप्रत्याशित कारक पुरुष तल, आयु, कार्डियोवैस्कुलर रोगों (सीवीडी) पर पारिवारिक इतिहास हैं

जिन रोगियों में आईबीएस के नैदानिक ​​अभिव्यक्तियां नहीं हैं, उनके विकास को रोकने के लिए सीवीडी और एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास के जोखिम का आकलन दिखाया गया है। पहला चरण स्कोर स्केल पर सीवीडी से 10 वर्षीय मौत का मूल्यांकन है 40 साल से अधिक उम्र के मरीज अनुमोदित सिफारिशों के अनुसार [80]। स्कोर में निम्नलिखित संकेतक शामिल हैं: आयु, लिंग, धूम्रपान, सिस्टोलिक रक्तचाप, कोलेस्ट्रॉल का स्तर। प्राप्त परिणाम के आधार पर, रोगी उचित जोखिम की श्रेणी को संदर्भित करता है: कम, मध्यम, उच्च, बहुत अधिक।

स्कोर पैरामीटर (% में विकास की संभावना) का मूल्यांकन करते समय प्राप्त सीवीडी के विकास के जोखिम की गणना करने के लिए संबंधित गुणांक (महिलाओं के लिए, पुरुषों के लिए एक्स 3) द्वारा गुणा किया जाता है; और मधुमेह की उपस्थिति में, महिलाओं में गुणांक एक्स 5, पुरुषों में x3।

40 वर्षों से भी कम उम्र की उम्र में युवा रोगियों में सीवीडी के विकास के सापेक्ष जोखिम की गणना करने के लिए, एक अलग स्कोर पैमाने प्रदान किया जाता है, जिसमें सिस्टोलिक दबाव, धूम्रपान, कोलेस्ट्रॉल के स्तर को ध्यान में रखा जाता है।

इसके अतिरिक्त, वर्तमान में इसे एचडीएल के स्तर को ध्यान में रखने की सिफारिश की जाती है, जो एक अनुकूल कारक है जो एथेरोस्क्लेरोसिस की सुरक्षा करता है।

स्थापित श्रेणी की स्थापना, व्यक्तिगत चिकित्सीय रणनीति, जिसमें हाइपोलिपिडेमिक दवाओं की मदद से संशोधित जोखिम कारकों द्वारा कार्यरत उपायों के एक परिसर शामिल हैं। जोखिम की प्रत्येक श्रेणी से संबंधित रोगियों के लिए, सिफारिशों के अनुसार उनके लक्ष्य कोलेस्ट्रॉल स्तर की स्थापना की जाती है [80]।

चिकित्सा आयोजित करते समय, जीवन संकेतों के लिए निलोटिनिब प्रतिकूल जोखिम कारकों के इसी सुधार से सुनिश्चित किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो यह विशेषज्ञों (हृदय रोग विशेषज्ञ, एंडोक्राइनोलॉजिस्ट) की निगरानी करने के लिए दिखाया गया है, जो प्रत्येक विशिष्ट मामले में सर्वेक्षण और अतिरिक्त मूल्यांकन विधियों का अंतिम दायरा स्थापित करता है: एक टखने-कंधे सूचकांक की परिभाषा, डुप्लेक्स एंजियोसिकेशन में एथेरोस्क्लेरोटिक प्लेक का पता लगाने, प्रदर्शन करना मल्टीस्पिरल गणना की गई टोमोग्राफी।

सीवीडी के विकास के उच्च जोखिम की स्थिति में, यह imatinib थेरेपी, Dazatinib, Bostutinib के लिए बेहतर है।

गंभीर गुहाओं में तरल के पंख और संचय (अक्सर - pleural गुहा, कम अक्सर - pericardial, पेट)

यह अवांछनीय घटना विशेष रूप से Dazatinib के साथ थेरेपी के लिए है, अक्सर कम खुराक की तुलना में प्रति दिन 140 मिलीग्राम की खुराक लागू करते समय होता है। विभिन्न अध्ययनों के अनुसार विकास की संभावना 14% से 25% तक है [111]। मरीजों को चेतावनी दी जानी चाहिए कि यदि वे फुफ्फुली भ्रम (सांस की कमी, खांसी, टैचिकार्डिया) के लक्षण प्रकट होते हैं, तो डॉक्टर और अतिरिक्त निदान की तत्काल परीक्षा: फेफड़ों की पर्क्यूशन परिभाषा, फेफड़ों का गुस्से में, एक्स-रे अध्ययन का छाती अंग, फुफ्फुसीय गुहाओं का अल्ट्रासाउंड फुफ्फुसीय प्रबल की मात्रा का अनुमान लगाने के उद्देश्य से। यह अवांछनीय घटना विभिन्न दीर्घकालिक शर्तों (2.5-5.5 वर्षों के उपचार के बाद) में विकसित हो सकती है, जिसमें डासातिनिब [55] [56] के पहले असंभव सहिष्णुता वाले रोगियों सहित। प्रलोभन की मात्रा रेडियोलॉजिकल मानदंडों और अल्ट्रासाउंड डायग्नोस्टिक्स के अनुसार अनुमानित की जा सकती है, जो फुफ्फुसीय गुहा कब्जे (तालिका 12) की मात्रा के आधार पर।

तालिका 12। Pleural effluent का वर्गीकरण

डिग्री

नैदानिक ​​लक्षण और लागू थेरेपी

फुफ्फुसीय गुहा में द्रव की मात्रा

0

अनुपस्थित

-

1

विषम और उपचार की आवश्यकता नहीं है

Pleural गुहा की मात्रा का 10%

2

चिकित्सकीय रूप से उच्चारण, मूत्रवर्धक की आवश्यकता होती है या दो से अधिक pleural punctures की आवश्यकता नहीं है

Pleural गुहा की मात्रा का 11-25%

3

नैदानिक ​​रूप से उच्चारण, ऑक्सीजन इनहेलेशन की आवश्यकता है, दो से अधिक फुफ्फुसीय punctures और / या pleural जल निकासी की स्थापना, Plegrodez

Pleural गुहा की मात्रा का 26-50%

4

खतरनाक जीवन हेमोडायनामिक विकारों के साथ या फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है

फुफ्फुसीय गुहा की मात्रा का 51-75%

संचित तरल पदार्थ की उपस्थिति और संचित तरल पदार्थ की मात्रा अक्सर मेल नहीं खाती है। चिकित्सीय रणनीति निर्धारित करने के लिए, नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति और श्वसन विफलता की संवेदनशीलता की डिग्री अधिक महत्व है।

दासातिनिब के उपयोग के कारण फुफ्फुसीय प्रबल के उपचार की रणनीति निम्नानुसार है:

  • चिकित्सा में एक ब्रेक, भविष्य में एक कम खुराक में दवा की तैयारी को फिर से शुरू करना संभव है;

  • रक्त इलेक्ट्रोलाइट्स और / या लघु स्टेरॉयड के नियंत्रण स्तर (5-7 दिनों के लिए पूर्वनिर्धारित 0.5-1.0 मिलीग्राम / किग्रा) के स्तर के साथ मूत्रवर्धक का उद्देश्य

  • यदि आवश्यक हो - ऑक्सीजन का साँस लेना;

  • द्वितीय-III डिग्री की श्वसन विफलता के साथ द्वितीय-III डिग्री की श्वसन विफलता के साथ फुफ्फुसीय प्रबल (3-4 डिग्री मरीजों में 3-4 डिग्री मनाए गए) के साथ - तरल हटाने के साथ tharaccentsis।

फुफ्फुसीय पंचर का आयोजन जीवन-धमकी देने वाले राज्यों में दिखाया गया है (मीडियास्टिनम की आवाजाही, बाकी में सांस की तकलीफ की कमी) या एक नैदानिक ​​लक्ष्य के साथ जब फुफ्फुसीय प्रबल का कारण अस्पष्ट होता है।

अपने आप से, फुफ्फुसीय प्रवाह की उपस्थिति का तथ्य पूर्वानुमान खराब नहीं होता है। चिकित्सा के लिए एक इष्टतम प्रतिक्रिया के साथ, दवा की खुराक को कम करना संभव है। यदि उपचार का उत्तर वंचित है, तो रोगी को वैकल्पिक रूप से एक विकल्प के लिए अनुवाद दिखाया गया है कि फुफ्फुसीय प्रवाह अक्सर एक आवर्ती प्रकृति होती है, ऐसे मामलों में एक अन्य आईटीसी में एक अनुवाद सलाह दी जाती है।

पल्मोनरी धमनी उच्च रक्तचाप (अंतराल)

बेहद दुर्लभ (मामलों का 0.45%), लेकिन साथ ही साथ एक गंभीर जटिलता होती है जो अधिकांश रोगियों में इस निदान की स्थापना के समय दासातिनिब का उपयोग करते समय होती है, महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक विकारों को नोट किया गया था, साथ ही साथ दिल की विफलता, जिसने अवलोकन की मांग की थी गहन देखभाल इकाई। डेज़टिनिब [82] [83] [84] द्वारा अंतराल की विकास तिथि का औसत 34 महीने (8-48 महीने) थेरेपी है। इसे फुफ्फुसीय प्रबल (68% मामलों) और इसके बिना रोगियों के रूप में पता लगाया जा सकता है। डिस्पने और बेहोश करना नैदानिक ​​तस्वीर, कमजोरी, थकान, दिल के दर्द में दर्द में अग्रणी है, नाइट्रेट प्राप्त करके अनुमति भी मौजूद नहीं हो सकती है। हाइपरट्रॉफी के संकेत और दिल के नैदानिक ​​तरीकों के दाहिने सिर के अधिभार के संकेत अंतराल की पुष्टि करने के लिए ईसीजी पर अंतराल पर पता लगाया जा सकता है: ट्रैनस्टोरिकल इकोकार्डियोग्राफी, दाहिने दिल के विभागों का कैथीटेराइजेशन।

यह स्थापित किया गया है कि दासातिनिब को रद्द करते समय इस घटना को उलटा किया जा सकता है। अंतराल के विकास में Dazatinib द्वारा चिकित्सा की समाप्ति और अन्य आईटीसी की नियुक्ति दिखाता है।

न्यूमोनाइट

यह बेहद दुर्लभ जटिलता है जो एक अंतर निदान की आवश्यकता होती है। ज्यादातर मामलों में, यह इमातिनिब के साथ-साथ एशियाई देशों के उपयोग में वर्णित है; यह उलटा या अपरिवर्तनीय हो सकता है [85] [86] [87] [88] [8 9] [9 0] [9 1]।

दिन में दो बार 70 मिलीग्राम की खुराक पर दूसरी पंक्ति में दासातिनिब का उपयोग करते समय, 17% रोगी फुफ्फुसीय parenchyma के परिवर्तनों का वर्णन करते हैं, "मैट ग्लास" के प्रकार या सेप्टल विभाजन के मोटाई [9 1]। अन्य आईटीसी में स्थानांतरित करने की सलाह दी जाती है।

जी मिचलाना

मतली का विकास iMatinib या Bostutinib के उपयोग की सबसे विशेषता है। नीलोटिनिब और Dazatinib का कारण मतली शायद ही कभी। मतली के साथ, एक ऑनलाइन अक्षमता समाप्त होनी चाहिए, भोजन के साथ एक दवा लेने की सिफारिश करने के लिए, बहुत सारे पानी के साथ पीएं। इमातुनीब के बाद का सेवन नींद से 2 घंटे पहले नहीं होना चाहिए, खासकर एनामनेसिस के रूप में एसोफैगिटिस वाले मरीजों में। यदि विषाक्तता, सभी गतिविधियों के बावजूद, 2 डिग्री है, तो यह सलाह दी जाती है कि वे मेटाशियन दवाओं की नियुक्ति करें: सेरुकल, ऑनडैसनट्रॉन, अन्य। हालांकि, यह ध्यान में रखना चाहिए कि एंटी-एनीमिक दवाएं क्यूटी अंतराल का विस्तार कर सकती हैं। एंटासिड दवाएं आईटीसी की प्रभावशीलता को कम करती हैं।

एडीमा विकास के साथ तरल देरी

आहार में नमक का सेवन सीमित करना, उपयोग किए गए तरल की मात्रा को कम करना आवश्यक है। अधिक गंभीर मामलों में, मूत्रवर्धक निर्धारित किए जाते हैं, तैयारी अलग-अलग चुने जाते हैं।

मांसपेशियों की ऐंठन

Imatinib के साथ उपचार की विशेषता लक्षण। चिकित्सा की शुरुआत में यह अधिक आम है, लेकिन शायद बहुत लंबा है। व्यायाम के बाद, एक नियम के रूप में, अक्सर धन्यवाद मांसपेशियों, पैर की मांसपेशियों) उत्पन्न होता है। उन्हें खत्म करने के लिए, खनिजों (पोटेशियम, कैल्शियम, मैग्नीशियम, फास्फोरस) की घाटे को फिर से भरना आवश्यक है। विषाक्तता (3-4 डिग्री) के स्पष्ट अभिव्यक्तियों के साथ, आईटीसी (3-5 दिन) प्राप्त करने का एक ब्रेक, जो अक्सर नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों को कम करता है, दवा की खुराक में 1 स्तर तक एक अस्थायी कमी।

हड्डियों और जोड़ों में दर्द

आमतौर पर उपचार की शुरुआत में उत्पन्न होता है, उनकी आवृत्ति 1-2 महीने चिकित्सा के बाद घट जाती है। संक्षिप्त (3-5 दिनों के लिए) दवा के स्वागत में ब्रेक और गैर-स्टेरॉयड एंटी-भड़काऊ दवाओं का एक छोटा सा कोर्स इन घटनाओं को रोक सकता है।

त्वचा के चकत्ते

यह आमतौर पर एंटीहिस्टामाइन तैयारी, कैल्शियम क्लोराइड और / या कोर्टिकोस्टेरॉइडल मलम के साथ स्थानीय उपचार के साथ ही बंद हो जाता है। एक अधिक स्पष्ट त्वचा रोग के साथ, आईटीसी के रिसेप्शन को बाधित करना आवश्यक हो जाता है और 20 मिलीग्राम / दिन में क्रमिक खुराक में कमी के साथ 1 मिलीग्राम / किग्रा प्रति ओएस की खुराक पर सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स असाइन करना आवश्यक हो जाता है। रक्त में बड़ी संख्या में बेसोफिल (> 30%) के रोगियों में, यूरेक्चरल चकत्ते की उपस्थिति का कारण बेसोफिल ग्रैन्यूल से ऐतिहासिक-जैसे पदार्थों की रिहाई हो सकती है, क्योंकि बेसोफिल की मात्रा दाने की तीव्रता को कम करती है।

थेरेपी नीलोटिनिब के तहत मध्यम त्वचा की चकत्ते - एक लगातार अवांछनीय घटना जो खुजली, असुविधा के साथ नहीं है और शायद ही कभी दवा के खुराक सुधार की आवश्यकता होती है।

रक्तस्राव और रक्तस्राव

सबसे अधिक बार देखा जाता है - गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (रोगियों के 4% में) से, कम बार - मस्तिष्क में रक्तस्राव (गंभीर - रोगियों के 1% से कम)। मुख्य रूप से दासातिनिब के इलाज में देखा गया। एक नियम के रूप में, वे गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ उठते हैं। ज्यादातर मामलों में, रक्तस्राव के साथ, दवा की तैयारी के निलंबन और रक्त घटकों के संक्रमण के उपयोग, मुख्य रूप से थ्रोम्बोकोनेंट्रेट का उपयोग करना संभव है।

11% मामलों में इमातिनिब के साथ थेरेपी के तहत, रक्तस्राव को स्केल में चिह्नित किया जा सकता है, एक नियम के रूप में, उपचार में कमी या खुराक में कमी के बाद गुजरना; कुछ मामलों में, स्टेरॉयड का सफल उपयोग [84, 86], [53] का वर्णन किया गया था [9 2]।

दस्त

यह उन उत्पादों के अपवाद के साथ एक आहार के साथ रुक गया है जो आंतों के मोटरसाइकिल को बढ़ाते हैं, लक्षण विरोधी चरण निधि (अवशोषक, लोपेरामाइड) की नियुक्ति। थेरेपी के लिए, बोज़ुतिनिब प्रभावी रूप से लोपेरामाइड के उपयोग पर केंद्रित है।

हेपटोटोक्सिसिटी

हेपेटिक ट्रांसमैनेज का स्तर बढ़ाना आईटीसी के इलाज के लिए विभिन्न समय में हो सकता है। कुछ मामलों में, इमातिनिब और एसिटामिनोफेन (पेरासिटामामोल) का उपयोग करते समय भारी जिगर की क्षति का वर्णन किया गया था, इसलिए वायरल हेपेटाइटिस वी के साथ, यह वायरल हेपेटाइटिस की उपस्थिति को खत्म करने के लिए दिखाया गया है, संभावित हेपेटोटोक्सिन (शराब, डिब्बाबंद भोजन, औषधीय तैयारी रद्द करें) हेपेटोटोक्सिक प्रभाव के साथ)। हेपेट्रोप्रोटेक्टर्स (हेपट्राल, उर्सोफाल्क) का भी उपयोग किया जाता है, गंभीर मामलों में - अनौपचारिक उपायों के संयोजन में अंतःशिरा। इसकी अनुमति के बाद 2 डिग्री की निरंतर हेपेटोटोक्सिसिटी के साथ, दवा की खुराक को अस्थायी रूप से कम करने की सलाह दी जाती है। जब हेपेटिक विषाक्तता को फिर से विकसित करना, यकृत समारोह का एक और सावधान अध्ययन करना आवश्यक है; अन्य आईटीसी द्वारा थेरेपी में संक्रमण के मुद्दे की चर्चा को क्रॉस-हेपेटोटोक्सिसिटी की अनुपस्थिति को ध्यान में रखते हुए दिखाया गया है।

शरीर का वजन बढ़ाएं

वजन में एक छोटी वृद्धि एक द्रव प्रतिधारण के कारण हो सकती है, भाग में - नशा के लक्षणों के प्रतिगमन की पृष्ठभूमि और भूख के सामान्यीकरण की पृष्ठभूमि के खिलाफ समग्र कल्याण में सुधार। अधिक वजन वाले रोगियों के साथ, आईटीसी लेते समय अपनी वृद्धि की संभावना के बारे में चेतावनी देना आवश्यक है और नमक सेवन, कम कैलोरी आहार को प्रतिबंधित करने और शारीरिक परिश्रम में वृद्धि की सिफारिश करना आवश्यक है।

क्यूटीसीएफ अंतराल लम्बाई

सभी आईटीसी क्यूटी अंतराल की अवधि को बढ़ाने में सक्षम दवाएं हैं। क्यूटी (480 से अधिक एमएस) की एक महत्वपूर्ण लम्बाई के साथ, जीवन-अपमानित एरिथिमिया विकसित करने का जोखिम है - पाइरुइट टैचिर्डिया। क्यूटी अंतराल का आकलन करते समय, समायोजित (हृदय गति को ध्यान में रखते हुए) का उपयोग करना आवश्यक है, उदाहरण के लिए, क्यूटीसीएफ (क्यूटी, फ्राइडिसिया विधि द्वारा समर्थित)। क्यूटीसीएफ के लम्बाई के मामले बेहद दुर्लभ हैं - रोगियों के 1% से कम। क्यूटीसीएफ के प्रारंभिक लम्बाई वाले मरीजों के साथ-साथ संयोगी हृदय रोग विज्ञान के साथ, ईसीजी में परिवर्तनों की निगरानी के दृष्टिकोण से ध्यान के क्षेत्र में रहना चाहिए। उपचार की शुरुआत से पहले, आईटीसी को, यदि संभव हो, तो कारकों को खत्म करना चाहिए जो इस अंतराल के लम्बाई को भी प्रभावित करते हैं। विशेष रूप से, पोटेशियम और मैग्नीशियम के स्तर को सामान्यीकृत किया जाना चाहिए; दवाओं को लेने पर, साथ में बीमारियों के बारे में क्यूटी को भी लंबा करना, उत्तरार्द्ध को बदलने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। इसे क्यूटी के जन्मजात लम्बाई के अस्तित्व के लिए याद किया जाना चाहिए, जिसके लिए आईटीसी के इलाज में ऐसे मरीजों पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है। क्यूटीसीएफ के लम्बाई वाले मरीजों का संचालन करने के लिए एल्गोरिदम तालिका में दिया गया है। 13।

तालिका 13। आईटीसी थेरेपी की पृष्ठभूमि पर क्यूटीसीएफ अंतराल को बढ़ाने पर मरीजों का संचालन करने की रणनीति

क्यूटीसीएफ एक्सटेंशन

रणनीति चिकित्सा

> 480 एमएस।

- अस्थायी रूप से प्राप्त करना बंद करो

- रक्त सीरम में के + और एमजी ++ की सामग्री निर्धारित करें। घाटे के साथ, अपने स्तर को सामान्य तक भरें।

- रोगी द्वारा ली गई संगत दवाओं का विश्लेषण करें और क्यूटी विस्तारित धन को खत्म करें

- यदि क्यूटीसीएफ बनी हुई है> 480 एमएस, नैदानिक ​​संकेतों पर ईसीजी दोहराएं, कम से कम 1 बार प्रति दिन, जब तक क्यूटीसीएफ <480 एमएस नहीं है

- आईटीक्यू के थेरेपी को उसी खुराक में फिर से शुरू किया जा सकता है यदि क्यूटी बढ़ाने का कारण स्थापित और समाप्त हो गया है, और क्यूटीसीएफ <450 एमएस के मूल्य पर वापस आ गया है और शुरुआती स्तर पर मूल्य से 20 एमएस के भीतर है।

- यदि क्यूटीसीएफ के मूल्य को फिर से परिभाषित करते हैं तो प्रारंभिक स्तर पर मूल्य से 20 एमएस से अधिक है या 450 के बीच है और? 480 एमएस, यूटीसी की खुराक को 1 स्तर से कम किया जाना चाहिए

- क्यूटीसीएफ में वृद्धि के कारण उपचार के अस्थायी समाप्ति के बाद आईटीसी के उपचार को नवीनीकृत करते समय> 480 एमएस में वृद्धि के कारण उपचार की अस्थायी समाप्ति के बाद, 2 वीं, तीसरे और 8 वीं दिन को बहाली के बाद एक ईसीजी रखना आवश्यक है इलाज

- दवा प्राप्त करने के लिए क्यूटीसीएफ में दोहराए गए वृद्धि के मामले में, दवा प्राप्त करना बंद करने के लिए, उपचार की आवश्यकता है।

हाइपरबिलिर्यूबिनी

निलोटिनिब (69% - या तो डिग्री, 7% - 3-4 डिग्री) के इलाज में सबसे अधिक प्रयोगशाला विचलन हुआ। यह घटना अप्रत्यक्ष बिलीरुबिन के संयुग्म को बाधित करने से जुड़ी हुई है, इसलिए वृद्धि मुख्य रूप से इस अंश के कारण होती है। यह यूजीटी 1 ए 1 जीन (फेनोटाइप (टीए) 7 / (टीए) 7; (टीए) 7 / (टीए) 6, आदि) के बहुरूपता के रोगियों में अधिक आम है; (टीए) 7 / (टीए) 6, आदि), सौम्य हाइपरबिलिरुबिनिया की विशेषता (झिलबेरा, रोटर, दबिंदे जॉनसन)। यदि हेमोलिसिस को बाहर रखा गया है, तो एमिलेज़ और लिपेज की गतिविधि में वृद्धि नहीं हुई है, और बिलीरुबिनिया की डिग्री 1-2 है, नीलोटिनिब का उपचार उसी खुराक में जारी रखा जाना चाहिए। शोधकर्ताओं के बहुमत के अनुसार, 3 डिग्री की विषाक्तता भी चिकित्सा की समाप्ति और खुराक में कमी का कारण नहीं है। एक लंबे हाइपरबिलिर्यूबिनिया के साथ, यह सलाह दी जाती है कि choleretics (ursofalk, isosan) नियुक्त करना।

Amylase और / या लिपेज में Asymptomatic वृद्धि

अक्सर निलोटिनिब के इलाज में मनाया जा सकता है। अग्नाशयशोथ फेनोमेना (प्रयोगशाला में परिवर्तन के साथ संयोजन में पेट के लक्षण) नैदानिक ​​अध्ययन के 2 चरण में रोगियों के 1% से भी कम समय में मनाया गया था। इन घटनाओं की 1-2 डिग्री की गंभीरता पर, गतिशीलता में अवलोकन की आवश्यकता होती है (बार-बार जैव रासायनिक परीक्षण, नैदानिक ​​चित्र का मूल्यांकन)। अग्नाशयी पैथोलॉजी को बाहर करने के लिए विपरीतता के साथ सीटी पेट की गुहा करने के लिए, 3-4 डिग्री विषाक्तता के 3-4 डिग्री विकसित करते समय; अग्नाशयशोथ के लक्षणों की पहचान करते समय - इसका उपचार। लक्षणों को कम करने के बाद एक सामान्य सीटी-तस्वीर के साथ? 1 डिग्री को कम खुराक (400 मिलीग्राम / दिन) में निलोटिनिब के लिए उपचार फिर से शुरू किया जाना चाहिए। 3-4 डिग्री तक एमिलेज़ और लिपेज में बार-बार असम्बद्ध वृद्धि के साथ, निलोटिनिब का इलाज रद्द किया जा सकता है या डॉक्टर के फैसले से जारी रखा जा सकता है।

hyperglycemia

नाइलोटिनिब का इलाज करते समय ही होता है। इस दुष्प्रभाव की किसी भी डिग्री के साथ, जब यह पता चला है तो सुधार तुरंत शुरू होना चाहिए: एक हाइपोग्लाइसेमिक आहार। आहार की पृष्ठभूमि पर ग्लूकोज के स्तर के सामान्यीकरण की अनुपस्थिति में, एंडोक्राइनोलॉजिस्ट का परामर्श मधुमेह को खत्म करने के लिए दिखाया गया है।

हिपोफोस्फामिया

यह सभी आईटीसी द्वारा चिकित्सा के तहत पाया जाता है, एक नियम के रूप में, चिकित्सकीय रूप से महत्वहीन (कम डिग्री, तेज़ सामान्यीकरण)। डेयरी और मछली उत्पादों के फास्फोरस में समृद्ध के आहार में वृद्धि के साथ अनुशंसित आहार, ग्लूकोज में कमी; फॉस्फेट (विटामिन, पोषक तत्वों की खुराक) युक्त तैयारी के अंदर उद्देश्य।

hypocalcemia

बढ़ी हुई कैल्शियम सामग्री (डेयरी उत्पादों) के साथ उत्पादों को शामिल करने के साथ अनुशंसित आहार, कार्बोहाइड्रेट खपत को कम करें। यदि आवश्यक हो, तो कैल्शियम की तैयारी का उद्देश्य।

हाइपोलोमैनिया, हाइपोकैलेमिया

इन इलेक्ट्रोलाइट्स की कमी के साथ क्यूटी अंतराल की लम्बाई के जोखिम को ध्यान में रखते हुए, संयुक्त पोटेशियम और मैग्नीशियम की तैयारी (पैनंगिन, राशार्कोव) की नियुक्ति के रूप में सुधार की आवश्यकता होती है; एक अलग हाइपोमेंटी के साथ - मैग्नीशियम की तैयारी - अंदर मैग्नीजॉट।

आईटीसी थेरेपी के लिए औषधीय बातचीत

सभी ओटीसी का चयापचय मुख्य रूप से यकृत में साइटोक्रोम सिस्टम पी 450 से संबंधित एंजाइमों की भागीदारी के साथ किया जाता है; मूल रूप से सीवाईपी 3 ए 4 के माध्यम से, कुछ हद तक - अपने अन्य आइसोफॉर्म, जैसे सीवाईपी 1 ए 2, सीवाईपी 2 डी 6, सीवाईपी 2 सी 9।

साइटोक्रोम पी 450 की गतिविधि को सक्रिय या जबरदस्त करने वाली दवाओं के एक साथ स्वागत आईटीसी और तीव्र दवा दोनों की एकाग्रता में बदलाव हो सकता है, जिसे नैदानिक ​​अभ्यास में ध्यान में रखा जाना चाहिए। यदि एचएमएल रोगी एक ही समय में एक संयोग थेरेपी के रूप में कई दवाएं लेता है, और साथ ही उपचार की एक अप्रभावीता या उपचार की गंभीर विषाक्तता होती है, यह आईटीसी के स्तर को प्रभावित करने वाली दवा इंटरैक्शन की उपस्थिति पर संदेह करना संभव है रक्त में। इसलिए, घटना में चिकित्सा की प्रभावशीलता को अधिकतम करने या विषाक्तता के वजन को अधिकतम करने के लिए, साइटोक्रोम पी 450 की गतिविधि को सक्रिय करने या भारी होने वाली दवाओं के एक साथ स्वागत को खत्म या कम करना महत्वपूर्ण है, चयापचय के अन्य तरीकों के साथ अनुरूपताओं को प्राथमिकता दें।

सीवाईपी 3 ए 4 पी 450 की गतिविधि को बढ़ाने वाली दवाओं के एक साथ स्वागत के साथ, रक्त प्लाज्मा में आईटीसी की एकाग्रता में कमी देखी जा सकती है, जो आईटीसी की प्रभावशीलता को कम कर देती है। तदनुसार, सीवाईपी 3 ए 4 पी 450 एंजाइम इनहिबिटर के अवरोधक प्लाज्मा में आईटीसी की एकाग्रता में वृद्धि करते हैं, जो चिकित्सा की विषाक्तता के अभिव्यक्तियों को मजबूत करने में चिकित्सकीय रूप से व्यक्त किया जाता है।

समेकित बीमारियों के बारे में दवाओं के स्वागत में संभावित विरोधी बातचीत को खत्म करने के लिए उपचार के लिए स्पष्ट विषाक्तता या उपचार के लिए अपर्याप्त प्रतिक्रिया की उपस्थिति में, प्लाज्मा (सीरम) में आईटीसी की एकाग्रता निर्धारित करने की सलाह दी जाती है।

अंगूर का रस भी इस एंजाइम का एक शक्तिशाली अवरोधक है, इसलिए रोगियों को इसके उपयोग से बचने की आवश्यकता के बारे में रोका जाना चाहिए।

इसके अलावा, जैसा कि ऊपर बताया गया है, आईटीसी संभावित रूप से क्यूटी अंतराल को बढ़ा सकता है। इस संबंध में, उन्हें अन्य दवाओं के साथ एक साथ उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है जो क्यूटी अंतराल की लम्बाई को प्रभावित करते हैं। क्यूटी अंतराल को घुमाने में सक्षम दवाओं की एक संक्षिप्त सूची आवेदन जी 1 में प्रस्तुत की जाती है।

गर्भावस्था की रणनीति

आईटीसी के उपयोग के लिए निर्देशों के अनुसार, गर्भावस्था चिकित्सा के लिए एक contraindication है।

आईटीसी स्वीकार करने वाली महिलाएं प्रभावी गर्भनिरोधक दिखाती हैं [28] [1 9] [2 9]। मरीजों को इमेटिनिब और डजैटिनिब के संभावित टेराटोजेनिक प्रभाव के बारे में सूचित किया जाना चाहिए; फलों पर आईटीक्यू 2 का थोड़ा अध्ययन और प्रीक्लिनिकल प्रयोगों में वर्णित भ्रूण कार्रवाई; गर्भावस्था की अवधि के लिए चिकित्सा को रद्द करते समय एचएमएल की पुनरावृत्ति की संभावनाएं; सीएमएल [81] [9 3] [9 4] पर गर्भावस्था के मामलों के अवलोकनों की एक छोटी संख्या।

एचएमएल में गर्भावस्था की योजना बनाने और बनाए रखने के लिए सिफारिशें एक छोटे से अवलोकन अनुभव पर आधारित हैं और प्रत्येक विशिष्ट मामले में व्यक्तिगत उपयोग की आवश्यकता होती है [9 5]। गर्भावस्था स्थापित करना एक स्थिर गहरी एमओ 4 के साथ रोगियों में चर्चा करना संभव है, के स्तर के सख्त नियंत्रण के तहत न्यूनतम अवशिष्ट रोग। अनियोजित गर्भावस्था और रोगी की स्पष्ट विफलता के मामले में, सीएमएल थेरेपी की रणनीति व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है। मामलों की दुर्लभता को ध्यान में रखते हुए, एचएमएल में गर्भावस्था के मामलों के रजिस्टर में प्राप्त आंकड़ों को जमा करने और विश्लेषण करने की सलाह दी जाती है।

आईटीक्यू के थेरेपी के स्तनपान के दौरान, स्तनपान की समाप्ति दिखायी जाती है, क्योंकि दवाएं स्तन दूध में प्रवेश करती हैं [9 6]।

आईटीसी प्राप्त करने वाले पुरुषों के लिए, गर्भधारण के लिए कोई contraindications नहीं हैं। साहित्य में उपलब्ध आंकड़ों के मुताबिक, गर्भावस्था के सफल समापन के मामलों में एचएमएल के साथ मरीजों का भागीदार है जो आईटीसी प्राप्त हुआ, और स्वस्थ बच्चों का जन्म [9 4] [9 5]। कुछ मामलों में, आईटीसी प्राप्त करने की पृष्ठभूमि के खिलाफ शुक्राणुजन्य में कमी का वर्णन किया गया है [9 7]।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मानदंड

गुणवत्ता मानदंड

अनुमान

साक्ष्य की विश्वसनीयता का स्तर

प्रेरक सिफारिशों का स्तर

चिमेरिक जीन का पता लगाने के लिए मछली द्वारा अस्थि मज्जा और / या अस्थि मज्जा अध्ययन के मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन के निदान की पुष्टि बीसीआर-एबीएल।

अच्छा नहीं

1 ++।

А

आणविक अनुवांशिक डेटा डेटा के निदान की पुष्टि प्रतिलेख प्रकार निर्धारण के प्रकार के साथ बीसीआर-एबीएल।

अच्छा नहीं

1 ++।

А

टायरोसिन किनेज़ इनहिबिटर द्वारा लक्षित थेरेपी की गई है

अच्छा नहीं

1 ++।

А

अपने स्तर पर ब्लास्ट कोशिकाओं का साइटोकेमिकल अध्ययन> 30%

अच्छा नहीं

1 ++।

А

निदान की साइटोजेनेटिक और / या आणविक अनुवांशिक पुष्टि के बाद 1 महीने के लिए टायरोसिन किनेज़ इनहिबिटर द्वारा उपचार किया जाता है

अच्छा नहीं

1 ++।

А

चिकित्सा की प्रक्रिया में नैदानिक ​​हेमेटोलॉजिकल संकेतकों का आकलन पूर्ण हेमेटोलॉजिकल प्रतिक्रिया की उपलब्धि से कम से कम 2 गुना है।

अच्छा नहीं

1 ++।

А

अस्थि मज्जा का एक मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन किया जाता है: कम से कम 20 मेटाफाज़ का अध्ययन 3 महीने के थेरेपी

अच्छा नहीं

1 ++।

А

परिधीय रक्त का आण्विक अनुवांशिक अध्ययन किया जाता है: चिमेरिक प्रतिलेख की अभिव्यक्ति का निर्धारण बीसीआर-एबीएल। चिकित्सा के 3 महीने बाद मात्रात्मक पीसीआर द्वारा पी 210

अच्छा नहीं

1 ++।

А

अस्थि मज्जा का एक मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन किया जाता है: कम से कम 20 मेटाफाज़ का अध्ययन 6 महीने के थेरेपी

अच्छा नहीं

1 ++।

А

परिधीय रक्त का आण्विक अनुवांशिक अध्ययन किया जाता है: चिमेरिक प्रतिलेख की परिभाषा बीसीआर-एबीएल। पी 210 मात्रात्मक पीसीआर की विधि के 6 महीने चिकित्सा के तरीके से

अच्छा नहीं

1 ++।

А

परिधीय रक्त का आण्विक अनुवांशिक अध्ययन किया जाता है: चिमेरिक प्रतिलेख की अभिव्यक्ति का निर्धारण बीसीआर-एबीएल। P210 atypical प्रतिलेखों की उपस्थिति में मात्रात्मक पीसीआर या उच्च गुणवत्ता वाले पीसीआर की विधि द्वारा बीसीआर-एबीएल। चिकित्सा के 12 महीने तक

अच्छा नहीं

1 ++।

А

परिधीय रक्त का आण्विक अनुवांशिक अध्ययन किया जाता है: चिमेरिक प्रतिलेख की अभिव्यक्ति का निर्धारण बीसीआर-एबीएल। चिकित्सा के हर 3 महीने या चिकित्सा के हर 6 महीने में एक बड़े आणविक प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति में मात्रात्मक पीसीआर की विधि द्वारा पी 210

अच्छा नहीं

1 ++।

А

चिमेरिक प्रतिलेख की उत्पत्ति संबंधी स्थिति का निर्धारण बीसीआर-एबीएल। निम्नलिखित संकेतों के अनुसार: त्वरण का चरण या विस्फोट चिप या मात्रात्मक स्तर का चरण बीसीआर-एबीएल। चिकित्सा के 3 महीने से 3 महीने से अधिक या उपचार की शर्तों में 1% से अधिक; या मनात्मक स्थिति निर्धारित करने के लिए कोई संकेत नहीं बीसीआर-एबीएल।

अच्छा नहीं

1 ++।

А

थेरेपी चिकित्सा की विफलता के संकेतों की अनुपस्थिति में पूर्ण हो गई है * या दवा अवरोधक Tyrosinekinases में एक बदलाव, उत्परिवर्तन स्थिति और संगत रोगविज्ञान को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सा * और / या निरंतर / निरंतर / निरंतर विषाक्तता की विफलता के साथ डिग्री और अधिक

अच्छा नहीं

1 ++।

А

* चिकित्सा की विफलता एक पूर्ण हेमेटोलॉजिकल या 3 महीने चिकित्सा के लिए किसी भी साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति है; या आंशिक साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया या स्तर की कमी बीसीआर-एबीएल। चिकित्सा के 6 महीने से 10% से अधिक; या एक पूर्ण साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया या पूर्ण हेमेटोलॉजिकल प्रतिक्रिया या पूर्ण साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया की हानि या 6 महीने के ऊपर थेरेपी के किसी भी समय एक बड़ी आणविक प्रतिक्रिया की पुष्टि की गई हानि

चिकित्सा की विफलता के संकेतों की अनुपस्थिति में थेरेपी * या थेरेपी की विफलता के बाद * टीसीएम प्रदर्शन करने की व्यवहार्यता और संभावना के बारे में एक निष्कर्ष निकाला गया।

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  114. [114] मारिन डी, गोल्डमैन जेएम, ओलावरी्रिया ई, अप्परले जेएफ। केवल सीएमएल रोगियों में इमातिनिब खुराक को बढ़ाने से क्षणिक लाभ जो परंपरागत खुराक पर पूर्ण साइटोजेनेटिक अनुशंस प्राप्त नहीं करते हैं। रक्त। 102 (7), 2702-2703 (2003)।

  115. [115] कंटारजियन एच, पासक्विनी आर, एल? वी वी, जूटर एस, होलोवीकी जे, हैमेर्सचलाक एन, ह्यूजेस टी, ब्लेसर्ड ई, डेजार्डिन डी, कॉर्ट्स जे, शाह एनपी.डासातिनिब या उच्च खुराक imatinib पुरानी चरण पुरानी मायलोइड के लिए 400 से 600 मिलीग्राम की खुराक पर ल्यूकेमिया प्रतिरोधी तिमातिनिब दैनिक: एक यादृच्छिक चरण 2 अध्ययन (स्टार्ट-आर) // कैंसर का दो साल का अनुवर्ती अनुवर्ती। 2009 15 सितंबर; 115 (18): 4136-47)।

  116. [116] ह्यूजेस टीपी, होचौस ए, कंटारजियन एचएम, सर्वेंटिस एफ, गुइलहॉट एफ, निएडेरविसर डी, ले कॉटर पीडी, रोस्टी जी, ओसेंकोपपेले जी, लोबो सी 0, शिबायामा एच, फैन एक्स, मेन्ससेन एचडी, केम्प सी, लार्सन आरए, सग्लियो जी। नीलोटिनिब 400 मिलीग्राम प्रतिदिन दो बार स्विच करने की प्रभाविता दो बार क्रोनिक चरण वाले रोगियों के लिए उप-रेखा इमेटिनिब या नीलोटिनिब 300 मिलीग्राम 300 मिलीग्राम 300 मिलीग्राम पर विफलता के साथ .//hematologica। 2014 जुलाई; 99 (7): 1204-11

परिशिष्ट ए 1। कार्य समूह की संरचना

Afanasyev बी.वी., सम्मानित डॉक्टर, रूस, डीएन।, प्रोफेसर, बच्चों के ओन्कोलॉजी, हेमेटोलॉजी और ट्रांसप्लांटोलॉजी के निदेशक। आरएम गोर्बाचेवा गबौ वीपीओ। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

अब्दुलकडिरोव केएम।, रूसी संघ के सम्मानित डॉक्टर, प्रोफेसर, पीएचडी, कीमोथेरेपी के नैदानिक ​​विभाग के प्रमुख जेमोब्लास्टोज, ब्लडमेटियन अवसाद और हड्डी मोदी प्रत्यारोपण "फेडरल मेडिकल एंड जैविक एजेंसी के हेमेटोलॉजी और ट्रांसफ्यूजियोलॉजी के रूसी रिसर्च इंस्टीट्यूट"। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

अब्दुलयव एओ।, पीएचडी, कला। एन से। रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आण्विक हेमेटोलॉजी एफजीबीयू हेमेटोलॉजी रिसर्च सेंटर की प्रयोगशाला, एमपीएन और एमपीएनआर-यूरोनेट के सदस्य। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

Vinogradova o.yu., डी। एम, प्रो। हेमेटोलॉजी, ऑन्कोलॉजी और विकिरण थेरेपी गोबोस "रूसी रिसर्च मेडिकल यूनिवर्सिटी" विभाग। एनआई। Pyrogovamz रूस, सिर। मॉस्को सिटी हेमेटोलॉजी सेंटर GBUZ GKB उन्हें। एसपी कोटकिन, च। एन सॉट। एफजीबीयू "संघीय वैज्ञानिक और बच्चों के हेमेटोलॉजी, ओन्कोलॉजी और इम्यूनोलॉजी के लिए नैदानिक ​​केंद्र। डी। रोगचेव "रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय, रूसी पेशेवर सोसाइटी ऑफ ऑनकोहेमेटोलॉजिस्ट, नेशनल हेमेटोलॉजी सोसाइटी (एनजीओ) के सदस्य। उन्हें रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के डिप्लोमा "स्वास्थ्य देखभाल के क्षेत्र में योग्यता के लिए" के स्वास्थ्य मंत्रालय से सम्मानित किया गया था। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

गोलेंकोव एके, रूसी संघ के सम्मानित डॉक्टर, डी। एन।, प्रो।, हेड। क्लीनिकल हेमेटोलॉजी और इम्यूनोथेरेपी विभाग GBUZ मो मोनिका। एमएफ व्लादिमिरस्की, मास्को क्षेत्र के मुख्य हेमेटोलॉजिस्ट, मॉस्को क्षेत्र के ओएमएस के क्षेत्रीय निधि, मास्को में रोस्ज़डावनाडोजर और मॉस्को क्षेत्र, रेन के अकादमिक, हेमेटोलॉजी वैज्ञानिक केंद्र की शोध प्रबंध परिषद के सदस्य, सदस्य मोनिका परिषद। एम.एफ. संपादकीय बोर्ड ऑफ पत्रिकाओं के सदस्य व्लादिमिरस्की, "हेमेटोलॉजी एंड ट्रांसफ्यूजियोलॉजी", "रूसी बायोथेरेपीटिक जर्नल", "ऑनकोहेमेटोलॉजी" के सदस्य, क्रोनिक मीलोलोमिकोसिस के विशेषज्ञ परिषद के सदस्य, पुरानी मीलोलोलोमिकोसिस के विशेषज्ञ परिषद के सदस्य, कई मेलटी पर यूरोपीय परिषद के विशेषज्ञों को आमंत्रित किया। उन्हें 21 एफ़ेल 2012 से "मेरिट टू फादरलैंड" सिरफेन के आदेश के पदक से सम्मानित किया गया। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

गुसारोवा जीए, पीएचडी, सेंट एन। केमोथेरेपी के वैज्ञानिक और सलाहकार विभाग रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के जीएससी के एफजीबीयू के पेलोपोलिफ़रेटिव बीमारियां। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

Zarutsky a.yu., डीएम, प्रोफेसर। "फर्स्ट सेंट पीटर्सबर्ग स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी अएड आईपी पावलोवा" में एफजीबीओ के क्लिनिक के साथ एंडोक्राइनोलॉजी, कार्डियोलॉजी और कार्यात्मक डायग्नोस्टिक्स के साथ संकाय चिकित्सा विभाग। फेडरल के हेमेटोलॉजी संस्थान के निदेशक, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय राज्य एकता उद्यम "Szfmitz उन्हें वी Almazov" रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, अंतर्राष्ट्रीय निधि पुरानी मायलोलेकोसिस में रूस के प्रतिनिधि ( अंतर्राष्ट्रीय क्रोनिक मायलोइड ल्यूकेमिया फाउंडेशन )। 2011 Eurogeleleukemianetmerwardward (एलएन से मानद गति)। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

कुज़्मिना एलएए, पीएचडी, हेड। एक राष्ट्रीय हेमेटोलॉजिकल सोसाइटी के एक सदस्य के एसएससी के एफजीबीयू के अत्यधिक दृश्यमान कीमोथेरेपी और अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के वैज्ञानिक और नैदानिक ​​विभाग, विशेषज्ञ घाव, एक राष्ट्रीय हेमेटोलॉजिकल सोसाइटी के सदस्य को "स्वास्थ्य की उत्कृष्टता" के बैज से सम्मानित किया गया था। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

कुत्सेव एसआई, डीएम, रूस के फैनो के निदेशक, रूस के फैनो के प्रमुख, रूसी आनुवंशिक वैज्ञानिक केंद्र के प्रमुख। आरएनआईएमए नाम में आण्विक और सेलुलर जेनेटिक्स जीबीओयू विभाग। रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के इपीरोगोव, रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के चिकित्सा आनुवंशिकी में मुख्य फ्रीलांस विशेषज्ञ, मेडिकल जेनेटिक काउंसिल बोर्ड के अध्यक्ष, एक सदस्य रूसी सोसाइटी ऑफ मेडिकल जेनेटिक्स के प्रबंधन बोर्ड का प्रेसीडियम। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

लोमाई उ। जी, पीएचडी, सी। एन से। एफएसबीआई के हेमेटोलॉजी के नील ऑनकोटोलॉजी इंस्टीट्यूट ऑफ एफएसबीआई "Szfmitz उन्हें वीए Almozov"। 2013 से कई वर्षों के लिए स्वास्थ्य देखभाल के क्षेत्र में स्वास्थ्य देखभाल के क्षेत्र में योग्यता के लिए रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय का मानद डिप्लोमा। हितों का संघर्ष: नोवार्टिस, बीएमएस, Pfeiser - व्याख्यान। नोवार्टिस, बीएमएस-अनुदान समर्थन।

मार्टिनकेविच, एफएसबीआई "रूसी रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ हेमेटोलॉजी और फेडरल मेडिकल एंड बायोलॉजिकल एजेंसी ऑफ द फेडरल मेडिकल एंड बायोलॉजिकल एजेंसी" के आण्विक जेनेटिक्स की प्रयोगशाला के प्रमुख डीबी हैं, जो एफएसबीआई की अकादमिक परिषद के सदस्य "रूसी रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ हेमेटोलॉजी और ट्रांसफ्यूजियोलॉजी संघीय चिकित्सा जैविक एजेंसी। " वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

मोरोज़ोवा ई.वी., पीएचडी, हेमेटोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, पीएसपीबीजीएमयू के ट्रांसफ्यूजन और ट्रांसप्लैंटोलॉजी। अकादमिक आई.पी. पावलोवा, यूरोपीय ल्यूकेमिया नेट (एलएन) सदस्य। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

ओबुखोवा टीएन, पीएचडी, डॉक्टर-प्रयोगशाला आनुवांशिक, रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य मंत्रालय के संघीय राज्य एकता उद्यम की कैरियोलॉजी के वैज्ञानिक और नैदानिक ​​प्रयोगशाला के प्रमुख, एक मेंडिक हेमेटोलॉजी सोसाइटी, रूसी यूरोपीय सोसाइटी ऑफ सिटीजेटिक्स की सोसाइटी ऑफ ऑनकोहेमोलॉजिस्ट्स को रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के मानद डिप्लोमा से सम्मानित किया गया। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

Pospelova T.i., डी। एम।, प्रोफेसर, रूस के सम्मानित डॉक्टर, उच्च शिक्षा के संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "नोवोसिबिर्स्क राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय" के वैज्ञानिक कार्य के लिए वाइस रेक्टर "नोवोसिबिर्स्क राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय" रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, प्रमुख। थेरेपी विभाग, हेमेटोलॉजी और ट्रांसफ्यूजन एफपीके और पीपीवी एफएसबीईए रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के एनजीएमयू में, नोवोसिबिर्स्क के हेमेटोलॉजी सेंटर, साइबेरियाई संघीय संरचना के मुख्य हेमेटोलॉजिस्ट और नोवोसिबिर्स्क क्षेत्र, म्यू के अध्यक्ष " एसोसिएशन ऑफ हेमेटोलॉजिस्ट एसोसिएशन "। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

सुडारिकोव एबी, डीबीएन, हेड। रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय, आरएफबी, आरएनएफ, एफएसवीके के एक विशेषज्ञ के एफएसबीआई की आणविक ओन्कोलॉजी की प्रयोगशाला। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

तुर्किना एजी, डी। एम।, प्रो।, हेड। एसएससी जीएनएस के मायोपोलिफ़रेटिव बीमारियों के कीमोथेरेपी के वैज्ञानिक और सलाहकार विभाग रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, राष्ट्रीय हेमेटोलॉजी सोसाइटी (एनजीओ) के क्रोनिक मेियेटोलॉजी सोसाइटी (एनजीओ) पर कार्य अनुसंधान समूह के अध्यक्ष और यूरोपीय समूह के सदस्य विशेषज्ञ परिषद (एलएन), यूरोपीय हेमेटोलॉजी सोसाइटी ल्यूकेमिया के अध्ययन के लिए, रूस में रूस के सदस्य ल्यूकेमिया और संबंधित बीमारियों के अध्ययन के लिए अंतर्राष्ट्रीय समिति, आईएसीआरएलआरडी विश्व समिति, पुरानी मीलोलेकोसिस (ईआईसीएमएल) पर यूरोपीय अनुसंधान समूह का सदस्य, अमेरिकन एश हेमेटोलॉजी एसोसिएशन (अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हेमेटोलॉजी), साइबेरियाई सोसाइटी ऑफ हेमेटोलॉजिस्ट। 2012 में रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के एक डिप्लोमा से सम्मानित किया गया। ब्याज का कोई संघर्ष नहीं है।

Tsace g.a., d। एम एन, हेड। आणविक जीवविज्ञान, immunophenotyping और patomorphology gbuz सह "क्षेत्रीय बच्चों के नैदानिक ​​अस्पताल सं। 1", बाटरिनबर्ग, डॉक्टर ऑफ क्लीनिकल प्रयोगशाला डायग्नोस्टिक्स गौज "मेडिकल सेलुलर टेक्नोलॉजीज इंस्टीट्यूट" इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिकल सेलुलर टेक्नोलॉजीज ", ब्राटिस्रुगबर्ग, नेशनल सोसायटी के लिए बच्चों के हेमेटोलॉजिस्ट और ऑन्कोलॉजिस्ट के सदस्य । वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

फोमिन्स एमएस, वैज्ञानिक सॉट। एफजीबीयू "फेडरल मेडिकल जैविक एजेंसी के हेमेटोलॉजी और ट्रांसफ्यूजियोलॉजी के रूसी रिसर्च इंस्टीट्यूट", ईएचए, ऐश, एलन के सदस्य। वहां दिलचस्पी को लेकर कोई विरोध नहीं है।

चेल्रावा ई.यू., पीएचडी, सेंटएन। केमोथेरेपी के वैज्ञानिक और सलाहकार विभाग रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के जीएससी के एफजीबीयू के पेलोपोलिफ़रेटिव बीमारियां। नेशनल हेमेटोलॉजी सोसाइटी, एलन के सदस्य। हितों का संघर्ष: वैज्ञानिक घटनाओं में भागीदारी के लिए अनुदान, व्याख्यान पढ़ना - नोवार्टिस फार्मा, "ब्रिस्टल मायर्स SKWIBB"।

शुवयाव वीए, पीएचडी, सेंट एन। एफएसबीआई "फेडरल मेडिकल एंड जैविक एजेंसी के हेमेटोलॉजी और ट्रांसफ्यूजियोलॉजी के रूसी रिसर्च इंस्टीट्यूट", नेशनल हेमेटोलॉजी सोसाइटी के एक सदस्य। हितों का संघर्ष: वैज्ञानिक घटनाओं में भागीदारी के लिए अनुदान, व्याख्यान - "नोवार्टिस फार्मा", "ब्रिस्टल मायर्स Skwibb", "Pfeiser"।

शुखोव ओए, पीएचडी, वैज्ञानिकों। केमोथेरेपी के वैज्ञानिक और सलाहकार विभाग एसएससी के एफजीबीयू के एफजीबीयू के एफजीबीयू के एफजीबीयू के एफजीबीयू के एसएससी के स्वास्थ्य मंत्रालय, राष्ट्रीय हेमेटोलॉजी सोसाइटी के एक सदस्य, ईएचए, एलन के सदस्य। हितों का संघर्ष: वैज्ञानिक घटनाओं में भागीदारी के लिए अनुदान, व्याख्यान पढ़ना - नोवार्टिस फार्मा, "ब्रिस्टल मायर्स SKWIBB"।

परिशिष्ट ए 2। नैदानिक ​​सिफारिश विकास पद्धति

नैदानिक ​​सिफारिशों के लक्षित दर्शक:

  1. विशेषज्ञ हेमेटोलॉजिस्ट;

  2. विशेषज्ञ चिकित्सक;

  3. विशेषज्ञ चिकित्सक;

  4. विशेषज्ञ Obstetric Gynecologists;

  5. चिकित्सा विश्वविद्यालयों के छात्र।

सबूत एकत्र करने के लिए पद्धति

सबूत इकट्ठा करने / चयन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियां:

प्रभाव कारक> 0.3 के साथ विशेष आवधिक प्रिंटों में प्रकाशनों की खोज करें;

इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में खोजें।

सबूतों को इकट्ठा करने / चयन करने के लिए उपयोग किए जाने वाले डेटाबेस:

सिफारिशों के लिए सबूत आधार Kohrinovskaya पुस्तकालय, पबमेड और मेडलाइन डेटाबेस में शामिल प्रकाशन हैं। खोज की गहराई 30 साल थी।

साक्ष्य का विश्लेषण करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियां:

सबूत की गुणवत्ता और बल के लिए उपयोग की जाने वाली विधियां:

टेबल पी 1 साक्ष्य की विश्वसनीयता के स्तर का आकलन करने के लिए रेटिंग योजना

साक्ष्य की विश्वसनीयता के स्तर

विवरण

1 ++।

उच्च गुणवत्ता के मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन (आरकेके), या आरसीसी की व्यवस्थित त्रुटियों के बहुत कम जोखिम के साथ प्रणालीगत समीक्षा

1+

गुणात्मक रूप से आयोजित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा या आरकेके

एक-

व्यवस्थित त्रुटियों के उच्च जोखिम वाले मेटा परीक्षण, व्यवस्थित समीक्षा या आरसीके

2 ++।

उच्च गुणवत्ता वाले व्यवस्थित शोध समीक्षा केस नियंत्रण या मिश्रण के साथ या व्यवस्थित त्रुटियों के मिश्रण या व्यवस्थित त्रुटियों के बहुत कम जोखिम और कारण इंटरकनेक्शन की उच्च संभावना के साथ सहारा अध्ययन

2+।

अच्छी तरह से अनुसंधान केस-नियंत्रण या मिश्रण प्रभावों के औसत जोखिम या व्यवस्थित त्रुटियों के औसत जोखिम और कारण संबंधों की औसत संभावना के साथ आयोजित किया

2-

अनुसंधान केस-नियंत्रण या मिश्रण प्रभाव या व्यवस्थित त्रुटियों के उच्च जोखिम के साथ सहारा अध्ययन और कारण अंतरधारण की औसत संभावना

3

विश्लेषणात्मक शोध नहीं (मामलों के विवरण, मामलों की श्रृंखला)

4

अभय विशेषज्ञ

साक्ष्य और विकास की सिफारिशों का विश्लेषण करने के लिए पद्धति का विवरण

प्रकाशनों का चयन करते समय, साक्ष्य के संभावित स्रोतों के रूप में, सबूत-आधारित दवा के सिद्धांतों के अनुपालन को सुनिश्चित करने के लिए प्रत्येक अध्ययन में उपयोग की जाने वाली एक पद्धति का अध्ययन किया गया था। अध्ययन के परिणाम ने प्रकाशन को असाइन किए गए साक्ष्य के स्तर को प्रभावित किया, जो बदले में उत्पन्न होने वाली सिफारिशों की ताकत को प्रभावित करता है।

पद्धति विज्ञान अध्ययन अध्ययन की डिजाइन सुविधाओं पर केंद्रित है, जिसका परिणाम और निष्कर्षों की गुणवत्ता पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ा।

व्यक्तिपरक कारकों के प्रभाव को खत्म करने के लिए, प्रत्येक अध्ययन को स्वतंत्र रूप से लेखक की टीम के कम से कम दो स्वतंत्र सदस्यों का अनुमान लगाया गया था। लेखक के अनुशंसाओं के समूह के कार्यकारी समूह की बैठकों में मूल्यांकन में मतभेदों पर चर्चा की गई।

साक्ष्य के विश्लेषण के आधार पर, सिफारिशों की रेटिंग योजना (तालिका पी 2) की रेटिंग योजना के अनुसार नैदानिक ​​दिशानिर्देशों के वर्गों को लगातार विकसित किया गया था।

सिफारिशों को तैयार करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियां:

टेबल पी 2। - प्रेरक सिफारिशों का आकलन करने के लिए रेटिंग योजना

प्रेरक सिफारिशों के स्तर

विवरण

A

सिफारिशें आधारित हैं:

कम से कम एक मेटा विश्लेषण, व्यवस्थित अवलोकन या आरकेके पर, 1 ++ के रूप में अनुमानित, सीधे लक्ष्य आबादी के लिए लागू होता है और परिणामों की स्थिरता का प्रदर्शन करता है

या साक्ष्य के एक समूह जिसमें अनुसंधान परिणाम शामिल हैं 1+ के रूप में अनुमानित, सीधे लक्ष्य आबादी के लिए लागू होता है और परिणामों की समग्र स्थायित्व का प्रदर्शन करता है

B

सिफारिशें आधारित हैं:

साक्ष्य समूह पर, अध्ययन के परिणामों सहित, 2 ++ के रूप में मूल्यांकन किया गया, सीधे लक्ष्य आबादी के लिए लागू होता है और परिणामों की समग्र स्थायित्व का प्रदर्शन करता है

या 1 ++ या 1+ के रूप में मूल्यांकन किए गए अध्ययन से निकाले गए साक्ष्य

C

सिफारिशें आधारित हैं:

साक्ष्य के एक समूह में, अनुसंधान परिणामों सहित, 2+ के रूप में अनुमानित, सीधे लक्ष्य आबादी के लिए लागू होता है और परिणामों की समग्र स्थायित्व का प्रदर्शन करता है

या 2 ++ के रूप में मूल्यांकन किए गए अध्ययन से निकाले गए साक्ष्य

D

सिफारिशें स्तर 3 या 4 के साक्ष्य पर आधारित हैं

या अध्ययन से निकाले गए साक्ष्य 2+ के रूप में मूल्यांकन किया गया

सौम्य नैदानिक ​​अभ्यास के संकेतक (गुडप्रैक्टिसपॉइंट्स - जीपीपीएस):

सिफारिशों का सौम्य अभ्यास लेखक की टीम के योग्यता और नैदानिक ​​अनुभव पर आधारित है।

सत्यापन पद्धति सिफारिशें

सिफारिशें सत्यापन विधियां:

परिशिष्ट ए 3। संबंधित दस्तावेज

प्रकार, रूप, सीएमएल में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया के अनुसार निर्धारित किया जाता है, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश संख्या 930 एन। 29.12.2014 से "एक विशेष सूचना प्रणाली का उपयोग करके उच्च तकनीक चिकित्सा देखभाल के प्रावधान को व्यवस्थित करने के लिए प्रक्रिया की मंजूरी पर", साथ ही साथ एचएमएल के निदान और चिकित्सा पर विशेषज्ञों द्वारा विकसित मानकों को ध्यान में रखते हुए।

परिशिष्ट बी रोगी अग्रणी एल्गोरिदम

 

परिशिष्ट बी। रोगियों के लिए सूचना

गहरी भक्ति ...........!

आपने एक बीमारी पुरानी मायलोलोमिकोसिस (एचएमएल) की पहचान की है। इस बीमारी के विकास में, ल्यूकेमिया कोशिकाओं का एक क्लोन होता है, जो अस्थि मज्जा में सामान्य रक्त निर्माण की कोशिकाओं को विस्थापित करता है। ल्यूकेमियन कोशिकाओं में इस बीमारी का एक मार्कर होता है - फिलाडेल्फिया क्रोमोसोम (पीएच +) और / या ट्रांसक्रिप्टबीसीआर-एबीएल। इन मार्करों को परिधीय रक्त के अस्थि मज्जा या आणविक अनुवांशिक अध्ययन के साइटोजेनेटिक अध्ययन के तहत पता चला है। सीएमएल अक्सर यादृच्छिक रक्त परीक्षण के साथ पाया जाता है, और रोग के नैदानिक ​​लक्षण अपने निदान के समय अनुपस्थित हो सकते हैं। हालांकि, विशिष्ट उपचार की अनुपस्थिति में, रोग की क्रमिक प्रगति अनिवार्य रूप से हुई है।

एचएमएल के रोगियों के इलाज के लिए, आधुनिक लक्षित थेरेपी का उपयोग किया जाता है - टायरोसिन किनेज इनहिबिटर (आईटीसी) की तैयारी, जो ल्यूकेमिक कोशिकाओं की संख्या में उल्लेखनीय कमी हासिल करना संभव बनाता है और रोग के अनुकूल दीर्घकालिक पूर्वानुमान निर्धारित करता है। वर्तमान में, रूसी संघ में टायरोसिन केनेस 1 और 2 पीढ़ियों के अवरोधक उपलब्ध हैं। एचएमएल थेरेपी पर आधुनिक सिफारिशों के अनुसार, चिकित्सा के अपने उपचार के लिए दवा की पसंद बीमारी के चरण, संगत रोगविज्ञान और प्रत्येक आईटीसी के साइड इफेक्ट्स को ध्यान में रखकर किया जाता है। ज्यादातर मामलों में, पुरानी चरण (एचएफ) में एचएमएल का पता लगाया जाता है, और उपचार को आउट पेशेंट किया जाता है। हालांकि, गवाही की उपस्थिति में, अस्पताल में भर्ती किया जा सकता है।

एचएमएल थेरेपी का मुख्य सिद्धांत रोग की प्रगति के जोखिम को कम करने के लिए ल्यूकेमिक पीएच + कोशिकाओं के क्लोन के उपचार और दमन की प्रतिक्रिया का प्रेरण है। पूर्ण हेमेटोलॉजिकल छूट प्राप्त करने के बाद केवल एक सामान्य रक्त परीक्षण के नतीजे थेरेपी के जवाब का आकलन करने के लिए पर्याप्त जानकारीपूर्ण नहीं हैं। ल्यूकेमिक क्लोन और पैरामीटर की मात्रा का अनुमान लगाने के मुख्य तरीके एचएमएल के साथ थेरेपी की प्रभावशीलता की विशेषता वाले साइटोजेनेटिक और आणविक अनुवांशिक अनुसंधान विधियों हैं

पहली पंक्ति थेरेपी की विफलता में अधिक कुशल दवाओं की कुंजी विफल हो जाती है और रक्त से बने अस्थि मज्जा कोशिकाओं के एलोजेनिक प्रत्यारोपण के कार्यान्वयन के सवाल को हल करने में विफल रहता है। उपचार की निरंतरता के लिए संकेतों को निर्धारित करने के लिए या चिकित्सा को बदलने के लिए, एचएमएल के साथ उपचार की प्रतिक्रिया इष्टतम, विफलता या चेतावनी के रूप में निर्धारित की जाती है। प्रत्येक अवलोकन अवधि पर, इन परिभाषाओं के लिए मानदंड हैं।

इष्टतम उत्तर एचएमएल के साथ उपचार के लिए, विचार करें: प्रतिलेख के स्तर को कम करना बीसीआर-एबीएल। ? 3 महीने के बाद 10%, 6 महीने के बाद <1%? 12 महीने के उपचार के बाद 0.1%, साथ ही एक आंशिक साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया (पीएच + 35%) उपचार के 3 महीने बाद और एक पूर्ण साइटोजेनेटिक प्रतिक्रिया (एफओ) 6 थेरेपी के महीने। उपचार की अच्छी सहिष्णुता के साथ इष्टतम प्रतिक्रिया, प्रगति के बिना एक अनुकूल पूर्वानुमान और लंबे अस्तित्व को इंगित करता है। प्रगति के बिना इष्टतम प्रतिक्रिया और लंबे अस्तित्व के साथ, थेरेपी एक ही मोड में जारी रहेगी।

चिकित्सा की विफलता यह बीमारी की प्रगति का बढ़ता जोखिम मानता है और परिवर्तन चिकित्सा की व्यवहार्यता के मुद्दे पर चर्चा करने का आधार है। यदि चिकित्सा विफल हो जाती है, तो यह मुख्य रूप से उपचार के लिए रोगी की प्रतिबद्धता का आकलन करने के लिए आवश्यक है, यानी दवा सेवन की नियमितता है। थेरेपी की विफलता के लिए मानदंड हैं: बीसीआर-एबीएल स्तर> 10%, पीएच +> 95% और 3 महीने के बाद हेमेटोलॉजिकल प्रतिक्रिया की कमी; बीसीआर-एबीएल। ? 10%, पीएच +> 6 महीने के बाद 35%; बीसीआर-एबीएल। ? 12 महीने के बाद 1%, पीएच +> 0%। 3 महीने के थेरेपी के लिए जोखिम कारक बीसीआर-एबीएल> 10% स्तर, पीएच +> 65% हैं। यदि एक अपर्याप्त उत्तर दवा के विकार से संबंधित नहीं है, तो बीसीआर जीन के उत्परिवर्तन किए जाएंगे - थेरेपी इमातिनिब को आईटीसी 2 पर स्विच किया जाएगा या अपरिपक्व खुराक को बढ़ा दिया जाएगा। उपचार में बदलाव के साथ आईटीसी की पसंद को संयोगी रोगविज्ञान, साइड इफेक्ट्स और उत्परिवर्तन के विश्लेषण को ध्यान में रखा जाएगा बीसीआर-एबीएल। .

श्रेणी के लिए चेतावनी उत्तरों के इन मध्यवर्ती मूल्य। यदि प्रतिकूल कारक और एक उच्च जोखिम समूह है, तो इस श्रेणी के रोगियों के लिए आईटीसी की खुराक वृद्धि या प्रतिस्थापन पर विचार करें।

इस प्रकार, आईटीसी के उपचार की शुरुआत से 3, 6 और 12 महीने के बाद चिकित्सा की प्रभावशीलता का अनुमान लगाया गया है। इस अवधि में, अस्थि मज्जा पंचर, साइटोजेनेटिक और आणविक अनुवांशिक अध्ययन का निष्पादन निर्धारित किया गया है। एक साइटोजेनेटिक अध्ययन (पीएच पॉजिटिव कोशिकाओं की अनुपस्थिति में) के परिणामों के अनुसार पीसीओ तक पहुंचने के बाद, उपचार की प्रतिक्रिया का मूल्यांकन केवल आणविक अनुवांशिक विधि द्वारा किया जाएगा, क्योंकि इसकी अधिक संवेदनशीलता है। परिधीय रक्त और बीसीआर-एबीएल की सापेक्ष अभिव्यक्ति की परिभाषा नियमित रूप से की जाएगी, और अस्थि मज्जा पंचर केवल आपके डॉक्टर को हल करके विशेष नैदानिक ​​स्थितियों में ही किया जाएगा।

डॉक्टर के प्रत्येक दौरे पर, एक रोगी, शारीरिक निरीक्षण और नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मानकों के मूल्यांकन के परिणामों के मुताबिक आईटीसी थेरेपी की पोर्टेबिलिटी का मूल्यांकन करने की योजना बनाई गई है: सामान्य रक्त विश्लेषण, रक्त का जैव रासायनिक विश्लेषण। विषाक्तता के मामले में, विषाक्तता और इसकी अवधि की डिग्री को ध्यान में रखते हुए अतिरिक्त सिफारिशें दी जाएंगी।

वर्तमान में, एचएमएल उन बीमारियों को संदर्भित करता है जो आईटीसी थेरेपी द्वारा अच्छी तरह से नियंत्रित होते हैं। बीमारी की गहरी छूट प्राप्त करना - तथाकथित गहरी आणविक प्रतिक्रिया, जिसमें बीसीआर-एबीएल की अभिव्यक्ति का स्तर निर्धारित नहीं किया गया है, कई वर्षों के थेरेपी के बाद कहा जा सकता है। हालांकि, आधुनिक सिफारिशों के मुताबिक, एक गहरे आणविक उत्तर के साथ, यह निरंतर मोड में आईटीसी के उपचार को जारी रखने के लिए दिखाया गया है, क्योंकि उपचार को रद्द करते समय ट्यूमर क्लोन की न्यूनतम मात्रा पुनरावृत्ति का स्रोत बन सकती है।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि उपचार की सफलता काफी हद तक चिकित्सा-टीई के प्रति आपकी प्रतिबद्धता पर निर्भर करेगी। एक विशेषज्ञ और दवाओं के स्थायी स्वागत की सिफारिशों को जोड़ना, उपचार को ध्यान में रखते हुए वर्षों को ओवरराइड किया जाएगा। रोगियों के दीर्घकालिक अस्तित्व के आशावादी परिणामों को देखते हुए (12 वर्षीय समग्र अस्तित्व दर 85% तक), सामान्य आबादी में तुलनीय कुल जीवन प्रत्याशा का एक वास्तविक परिप्रेक्ष्य है।

रोग प्रतिरोध के विकास की स्थिति में, उपचार के लिए असंवेदनशीलता, उपचार के लिए असहिष्णुता, आपके प्रबंधन की अधिक इष्टतम रणनीति चुनने के लिए सभी उपाय किए जाएंगे। डॉक्टर जो देखते हैं वे आपको हमेशा सलाहकार और चिकित्सा और नैदानिक ​​समर्थन प्रदान करने के लिए तैयार हैं।

परिशिष्ट जी।

परिशिष्ट जी 1।

दवाओं की सूची जो आईटीसी के साथ संभव अंतःक्रियाशील बातचीत कर रहे हैं

आईटीसी और दवाओं के बीच सबसे महत्वपूर्ण अंतःक्रियाशीलता इंटरैक्शन संभव है जो क्यूटी अंतराल (तालिका 14), साथ ही साथ दवाएं जो साइटोक्रोम पी 450 (तालिका 16) के सब्सट्रेट हैं

तालिका 14। क्यूटी अंतराल को बढ़ाने वाली दवाओं की सूची

दवाओं का समूह

दवाओं के शीर्षक

antiarrhythmic

एडेनोसाइन, amiodar, freakinide, quinidine, sotalol;

Anticomponian

फेलबामत, फीनिटोइन

एंटीडिप्रेसन्ट

Amitriptyline, साइटिटलोप्राम, desipramine, doxypin, imipramine, paroxetine, sertraline;

हिस्टमीन रोधी

Asthemisol, diphenhydramine, लोराटाडाइन, terfenadine;

उच्चरक्तचापरोधी

इंडापमाइड, मिबिफ्राडिल, हाइड्रोक्लोरोस्टियाज़ाइड, निफेडिपिन;

एंटीमाइक्रोबायस

मैक्रोलिड्स, फ्लूरोक्विनोलोन;

अर्बुदरोधी

आर्सेनिक ट्रायऑक्साइड, Tamoxifen;

मनोरोग प्रतिरोधी

क्लोरप्रोमाज़ीन, क्लोजापाइन, ड्रॉपरिडोल, हेलोपेरिडोल, रिस्परिडोन;

जठरांत्र पथ

Cisaprid, Dollanetron, Octreotide

तालिका 15। साइटोक्रोम पी 450 के सबसे महत्वपूर्ण अवरोधकों या इंडक्टर्स को सूचीबद्ध करें

CYP3A4 / 5 उत्तेजक-उत्पाद जो आईटीसी प्लाज्मा की एकाग्रता को कम करते हैं

CYP3A4 / 5 अवरोधक तैयारी हैं जो प्लाज्मा में आईटीसी की एकाग्रता को बढ़ाती हैं

ग्लुकोकोर्तिकोइद

Griefullvin

Dexametanone

डिफेनिन

कार्बमेज़पाइन

ऑक्सारबाजेपाइन

प्रोजेस्टेरोन

रिफाबुटिन

राइफैम्पिसिन

Sulfadymisin

सल्फापिराज़ोन

Troglitazon

Phenylbutazon

फेनोबार्बिटल

Etosuximide

अमियोडर

अनस्त्रोसोल

azithromycin

सिमेटिडाइन

शारथ्रोमाइसिन

क्लोट्रिमाज़ोल

साइक्लोस्पोरिन

Danazol।

Dexametanone

Diltiazem

Diritromycin

डिसिलफीराम

इरीथ्रोमाइसीन

एथीनील एस्ट्रॉडिऑल)

फ्लोचेटाइन

FluuOfsamin

अतिशयोक्ति

अंगूर का रस

आइसोनियाज़िड

Iratenazole।

Ketoconazolmetronidazole।

MibeffRadil

मिकोनज़ोल (मध्यम)

नॉरफ्लोक्सासिन

Norfluoksetin।

OmePrazole (कमजोर)

ऑक्सीकोनज़ोल

Paroxetine (कमजोर)

हिनिडिन

कुनेन की दवा

Sergindol।

सेरेरालिन

वेरापामिल

Zafirlukast

परिशिष्ट जी 2।

मानदंड विषाक्तता एनसीआई सीटीसीए वी 4.0 *

विषाक्तता एनसीआई सीटीसीएई के मानदंड संदर्भ की रणनीति निर्धारित करने के लिए एक अवांछनीय घटना की विषाक्तता की डिग्री निर्धारित करने में मदद करते हैं। तालिका 17 हेमेटोलॉजिकल और गैर-हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता के मानदंड प्रस्तुत करता है, जो आईटीसी थेरेपी के साथ मनाया जा सकता है।

तालिका 16। विषाक्तता के लिए मानदंड एनसीआई सीटीसीए वी 4.0 * (पसंदीदा)

अवांछित घटना

विषाक्तता की डिग्री

1

2

3

4

हेमेटोलॉजिक

हीमोग्लोबिन

Ngn * -100 ग्राम / एल

100 - 80 ग्राम / एल

80 - 65 ग्राम / एल

जीवन-अपमानजनक जटिलताओं को तत्काल चिकित्सा की आवश्यकता होती है

ल्यूकोसाइट्स

Ngn-3.0x 10 ^ 9 / l

3.0 - 2.0 x 10 ^ 9 / l

2.0 - 1.0 x 10 ^ 9 / l

<1.0 x 10 ^ 9 / l

न्यूट्रोफिला

Ngn - 1.5 x 10 ^ 9 / l

1.5 - 1.0 x 10 ^ 9 / l

1.0 - 0.5 x 10 ^ 9 / l

<0.5 x 10 ^ 9 / l

थ्रोम्बोसाइट्स

एनजीएन - 75.0 x 10 ^ 9 / एल

75.0 - 50.0 x 10 ^ 9 / l

50.0 - 25.0 x10 ^ 9 / l

<25.0 x 10 ^ 9 / l

Ngn - निचली सीमा

प्रयोगशाला विचलन

क्षारविशिष्ट फ़ॉस्फ़टेज़

वीजीएन * - 2.5 एक्स वीजीएन

2.5- 5.0 एक्स वीजीएन

5.0 - 20.0 एक्स वीजीएन

> 20.0 एक्स वीजीएन

बिलीरुबिन

वीजीएन - 1.5 एक्स वीजीएन

1.5 - 3.0 एक्स वीजीएन

3.0 - 10.0 एक्स वीजीएन

> 10.0 एक्स वीजीएन

एएसटी

वीजीएन - 3.0 एक्स वीजीएन

3.0 - 5.0 एक्स वीजीएन

5.0 - 20.0 एक्स वीजीएन

> 20.0 एक्स वीजीएन

Alt।

वीजीएन - 3.0 एक्स वीजीएन

3.0 - 5.0 एक्स वीजीएन

5.0 - 20.0 एक्स वीजीएन

> 20.0 एक्स वीजीएन

लिपासा

वीजीएन - 1.5 एक्स वीजीएन

1.5 - 2.0 एक्स वीजीएन

2.0 - 5.0 एक्स वीजीएन

> 5.0 एक्स वीजीएन

hyperglycemia

ग्लूकोज स्तर VGN खाली पेट - 8.9 mmol / l

एक खाली पेट पर ग्लूकोज का स्तर 8.9 - 13.9 मिमीोल / एल

13.9 - 27.8 एमएमओएल / एल, अस्पताल में भर्ती आवश्यक है

> 27.8 मिमीोल / एल, जीवन-अपमानजनक जटिलताओं

* वीजीएन - ऊपरी सीमा

एडीमा (परिधीय)

प्रवेश मादा

चेहरे की स्थानीय सूजन

रोज़मर्रा की गतिविधि को प्रतिबंधित करने वाले मध्यम एडीमा चेहरे

भारी सूजन, रोजमर्रा की गतिविधि और स्व-सेवा क्षमता को सीमित करना

-

एडमालेस मशाल

स्थानीय निरीक्षण में समान या चिकनाई रचनात्मक संरचनाएं

रचनात्मक संरचनाओं की उल्लेखनीय चिकनाई, त्वचा के गुना भरना, रचनात्मक रूप से विकृति योग्य विरूपण, रोजमर्रा की गतिविधि का प्रतिबंध

भारी सूजन, रोजमर्रा की गतिविधि और स्व-सेवा क्षमता को सीमित करना

-

एडीमा चरम

लिम्ब परिधि में 5-10% अंतर, स्थानीय निरीक्षण के दौरान रचनात्मक संरचनाओं को सूजन या चिकनाई करना

अंग परिधि में 10-30% अंतर, रचनात्मक संरचनाओं की उल्लेखनीय चिकनाई, त्वचा के गुना भरना, रचनात्मक सर्किट के ध्यान देने योग्य विरूपण, रोजमर्रा की गतिविधि का प्रतिबंध

> लिम्ब परिधि में 30% अंतर भारी सूजन, रोजमर्रा की गतिविधि को सीमित करना और स्व-सेवा क्षमता

-

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट से विषाक्तता

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