Enfermedades mioproliferativas: ¿Qué es este pronóstico?

¿Qué son las enfermedades mieloproliferativas?

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No todas las personas tienen una idea de lo que es la enfermedad mieloproliferativa. Sin embargo, aquellos que han encontrado esta patología saben absolutamente todo al respecto.

Esto se debe al hecho de que estas personas se ven obligadas a lo largo de la vida de un especialista y mantienen su salud con las drogas. Después de todo, no es tan fácil luchar independientemente contra los trastornos en la médula ósea, lo que produce células sanguíneas de tallo más de lo necesario.

Descripción de la patología

La enfermedad mieloproliferativa crónica pertenece al grupo de patologías caracterizadas por la producción excesiva de plaquetas, eritrocitos, leucocitos.

En el estado normal, se producen células inmaduras de tallo. Con el tiempo, se produce su maduración, se transforman en plena. Inchange, a su vez, forme tres tipos:

Trombocitos
  • plaquetas que contribuyen a prevenir el sangrado formando coágulos de sangre;
  • Eritrocitos, que están involucrados en el transporte de oxígeno y nutrientes a todos los órganos vitales y tejidos del cuerpo humano;
  • Leucocitos que son responsables de proporcionar una respuesta protectora en la lucha contra enfermedades infecciosas u otras patologías.

Antes de que ocurra su transformación, las células madre están desarrollando en varias etapas. En caso de manifestación de enfermedad mieloproliferativa, su gran cantidad se transforma en un tipo de elemento sanguíneo en forma. Como regla general, la progresión de la patología ocurre a un ritmo lento.

En pacientes que tienen tal parábola, aumenta significativamente el riesgo de clavos de sangre y complicaciones hemorrágicas.

En la mayoría de los 40 años se observa enfermedades myoproliferativas en la mayoría de los casos. Las mujeres de tal estado son significativamente menos . Estas formas de enfermedades son poco características para las personas menores de vigencia, los niños solo tienen casos aislados.

Tipos de patologías

Por tipo de enfermedad, se distingue la siguiente clasificación de enfermedades mieloproliferativas:

  • PoliciThemia verdadera. Se caracteriza por un exceso de eritrocitos, como resultado de qué engrosamiento de la sangre se observa. Al estar en grandes cantidades, estas células comienzan a acumularse en el bazo, sobre el fondo de las cuales aumenta de tamaño. Además, son posibles el sangrado y la formación de coágulos de sangre en los vasos. Tales violaciones contribuyen al accidente cerebrovascular o infarto. Pero a pesar de un resultado tan posible, procede en una forma benigna y es de mayor supervivencia en comparación con el resto de las patologías.
  • La trombocitosis esencial es una gran cantidad de plaquetas.
  • Forma crónica de mielolecosis. Con esta patología en la médula ósea, se produce la acumulación excesiva de leucocitos.
  • La leucemia eosinofílica se caracteriza por un contenido excesivo de eosinófilos, que son uno de los tipos de leucocitos. Lucha con enfermedades infecciosas provocadas por ciertos tipos de parásitos y son responsables de las reacciones alérgicas del cuerpo a los estímulos.
  • Mielofibrosis idiopática. Hay una generación de elementos uniformes patológicos, reemplazo gradual de la tela fibrosa de la médula ósea.
  • Leucemia crónica neutrófilos. Las células madre forman neutrófilas responsables de la lucha contra las patologías infecciosas. Se desarrolla lentamente.

Todas las patologías pueden ir a la leucemia de forma aguda.

Etapas de desarrollo

El síndrome de Myeloproliferative no tiene un sistema de estadificación estándar, que se usa para identificar el grado de desarrollo de formaciones tumorales. La elección del método de tratamiento se lleva a cabo dependiendo del tipo de patología en el paciente.

3 rutas principales se distinguen por las cuales el proceso de tumor se aplica al cuerpo humano:

Células de sangre
  1. Penetración de tejido sano.
  2. Trayectoria linfogénica. Las celdas patógenas que ingresan a otros sistemas y órganos se producen a través de vasos linfáticos.
  3. Hematogénico. Cuando se penetra en el sistema circulatorio, los elementos malignos con flujo sanguíneo caen en telas saludables.

Cuando se observa la tercera ruta de distribución, aumenta la probabilidad de que aumenta la formación de tumores de tipo secundario. Este proceso se llamaba "Metástasificación".

Signos característicos

La imagen clínica de cada una de las enfermedades se manifestará de diferentes maneras. Sin embargo, los síntomas comunes comunes característicos de todas las patologías mieloproliferativas se distinguen. Éstos incluyen:

Masculino cansado
  • fatiga;
  • Pérdida rápida en peso, hasta la anorexia;
  • tinnitus;
  • conciencia perturbada;
  • predisposición a los moretones;
  • Posible sangrado;
  • Síntomas de trombosis;
  • hinchazón;
  • dolor en las articulaciones;
  • Sentimientos dolorosos en el abdomen y del antebrazo izquierdo.

El paciente puede tener tales signos como:

  • hemorragia;
  • Piel de palidez;
  • aumentar el hígado o el bazo;
  • Pastor;
  • Fiebre acompañada por la manifestación de los puntos de un color púrpura en las extremidades y la cara.

Solo la inspección nos permitirá evaluar el Estado general, así como identificar cualquier desviación patológica que no corresponda a la norma de un cuerpo sano.

Eventos de diagnóstico

Para formar un diagnóstico de "síndrome myoproliferativo", es necesario un examen integral, que debe incluir varios métodos de investigación y biopsia.

Los diagnósticos de laboratorio incluyen:

  • realizando frotis de microscopía;
  • Pasando un análisis de sangre general;
  • Análisis citogenético que determina el nivel de cambios en los cromosomas de pH;
  • Reacción en cadena de la polimerasa.

La biopsia y la aspiración no son posibles en todos los casos. . El procedimiento es introducir la aguja al área del esternón para tomar una muestra de sangre y tejido óseo. El estudio de los materiales obtenidos le permite determinar la presencia de elementos patológicos.

biopsia

Con un diagnóstico confirmado, los pacientes deben observarse en el hematólogo a lo largo de la vida.

¿Cómo se tratan las enfermedades de Myoproliferative?

Actualmente, se utilizan varios métodos terapéuticos para tratar tales enfermedades. La elección de una u otra variante depende del estado general del paciente y de la gravedad de las manifestaciones clínicas. El tratamiento es posible de manera estándar, probada repetidamente en la práctica, o experimental cuando se aplica un nuevo medio.

Entre los métodos más utilizados se asignan de la siguiente manera:

  1. Flebotomía. Con este método, la sangre se toma de la vena. Después de eso, el material se envía a una bioquímica o análisis general. En el tratamiento de la enfermedad mieloproliferativa, la tarea principal será disminuir el nivel de eritrocitos.
  2. Aplade plaquetaria. Este método es similar al anterior, la única diferencia es que se envían las acciones para reducir la cantidad de plaquetas utilizando el equipo destinado a esto. La esencia del método es la siguiente: la sangre del paciente se pasa a través del llamado separador. En forma purificada, está re-influenciado por el paciente.
  3. Quimioterapia. Implica el uso de medicamentos del grupo citostático. Afectan efectivamente las células tumorales, al resultado de las cuales eliminarlas y prevenir el desarrollo de neoplasias. El uso de ellos es posible por vía oral, intramuscular o intravenosa. En cualquier caso, los ingredientes activos del fármaco en el torrente sanguíneo ocurren, lo que contribuye a la supresión de las células patológicas. Este método se llama sistémico. En el fármaco regional se introduce en el canal de la región espinal o directamente en el cuerpo donde ocurren cambios de tumores.
  4. Radioterapia. Basado en el uso de rayos X u otra radiación que tiene altas frecuencias. Este método contribuye a la eliminación completa de los tumores y disminuye el desarrollo de nuevas formaciones. En la práctica médica, se utilizan dos tipos de dicho tratamiento:
    • En el exterior, la radiación proviene de la droga, que está dispuesta directamente cerca del paciente;
    • Interno cuando los tubos, las agujas y los catéteres llenan los medios que contienen sustancias radiactivas; Después de eso, se insertan en el propio tumor o en la tela ubicada cerca de ella.

La elección de una u otra forma u otra se basa en lo que el grado de flujo tiene un proceso maligno. En pacientes con diagnóstico de "enfermedad de la sangre mieloproliferativa", la región del bazo está expuesta a la radiación.

transfusión de sangre
  1. Transfusión: transfusión de sangre, caracterizada por la sustitución de algunos elementos a los demás. Como resultado, en lugar de células de destrucción, una persona recibe transfusión que consiste en plaquetas, eritrocitos y leucocitos.
  2. Quimioterapia con trasplante de células. Las herramientas de medicación se prescriben en dosis altas, y las células afectadas se reemplazan por saludables, que se obtienen del paciente o en el donante. Tales elementos están sujetos a la congelación. Al finalizar el curso de la quimioterapia, este material se coloca en el cuerpo. Allí ya están madurando y forman nuevas celdas.

Comida

En cada caso, se desarrolla individualmente una dieta especial para el paciente. Es necesario en la cantidad de cantidades que pueden usar alimentos grasos, salados y agudos. El poder debe ser equilibrado.

Período de recuperación

Después de que se realicen todas las actividades terapéuticas, el paciente debe estar constantemente bajo la supervisión de un especialista, es decir, a aceptar regularmente.

Para evaluar qué tan efectivo fue el tratamiento, se pueden designar aquellos procedimientos que se utilizaron en el diagnóstico de la enfermedad. Solo después de recibir resultados repetidos, el médico puede detener, continuar o cambiar la terapia aplicada a esto.

Se deben realizar una serie de encuestas constantemente, incluso después del final de todo el curso del proceso terapéutico. Esto le permitirá rastrear los cambios en el cuerpo y evitar o detectar la recurrencia en el tiempo.

Pronóstico

En la forma crónica del curso de la enfermedad utilizando métodos terapéuticos estándar, la esperanza de vida es de 5 a 7 años.

En caso de trasplante, el pronóstico es el más favorable. La cura es de alrededor del 60%. La efectividad de este método dependerá de la fase de patología.

Recomendamos encarecidamente no participar en la autoindicación, mejor comuníquese con su médico. ¡Todos los materiales en el sitio están familiarizando!

Métodos, enfoques y procedimientos de diagnóstico [9-12] Criterios de diagnóstico: Las quejas, la historia, los datos de investigación física son importantes en el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de enfermedades crónicas de mioproliferativas, pero no específicas en relación con las que no están relacionadas con los criterios de diagnóstico . Quejas por IP (Naturaleza de la ocurrencia y manifestación del síndrome del dolor) para mareos, dolores de cabeza, deterioro de la visión, picazón de piel, ataques de angina - Síndrome plético La mayoría de las características de la verdadera policitemia. Clear picazón, sudoración, debilidad, temperatura corporal elevada, dolor de hueso - Síndrome de MyEprolifeatTvic NÓTESE BIEN. !El síndrome de pilor (de la palabra "plética" - rango completo), se caracteriza por un aumento en la masa de eritrocitos circulantes, lo que conduce a la aparición de quejas de mareos, dolores de cabeza, visión deteriorada, picazón de la piel después del lavado, dolor ardiente y Parestesia en las puntas de los dedos, ataques de angina. Al examinar la piel y las membranas mucosas visibles con una pista azul (síntoma positivo de Cooperman). Complicaciones vasculares: trombosis de cualquier localización, ataques de enrojecimiento de los dedos y piernas, que están acompañados de dolor y ardor (erythrolegia). El aumento en el volumen de los eritrocitos circulantes conduce a la aparición de la hipertensión arterial en pacientes, que, antes del comienzo de la enfermedad, no se quejó de este síntoma, o la exacerbación de una hipertensión existente, que está mal tratada con medicamentos hipotensos tradicionales. . Los síntomas de la enfermedad cardíaca isquémica, la aterosclerosis cerebral se están volviendo más pronunciados. En la etapa temprana de la enfermedad, la eritrocitosis está marcada, en la médula ósea - Päyelosis. Dado que la enfermedad se está desarrollando gradualmente, desde su inicio para formular un diagnóstico se lleva a cabo de 2 a 4 años. La duración de este acero es de hasta 5 años. NÓTESE BIEN. !El síndrome de Myeloproliferative se debe a la hiperplasia de tres brotes de formación sanguínea. Se manifiesta en forma de piel, sudoración, debilidad, temperatura corporal elevada, dolor de hueso. El aumento de la descomposición de los granulocitos está acompañado por una violación del intercambio de urato, que se manifiesta en forma de diatela diatémica, formación de piedra en los riñones, gota, gota poliartralgia. La esplenomegalia puede deberse a un aumento en la función de secuencio del bazo. Examen físico: · En caso de inspección: se determina el color de la piel (la sombra azul es un síntoma positivo de Cooperman). Enrojecimiento de la piel. · Cuando la palpación: esplenomegalia. Investigación de laboratorio : · Análisis de sangre general - con un conteo diferencial utilizando un analizador automático (hematocrito, contando el número de reticulocitos, plaquetas, promedios de índices de eritrocitos (MCV - volumen promedio de eritrocitos, MCH - contenido de hemoglobina promedio en glóbulos rojos, RDW - el ancho de la distribución de eritrocitos en volumen)); Estudio de la morfología de los glóbulos rojos, las plaquetas, los neutrófilos. мEstudio olocular-genético de la sangre periférica. - Determinación de la carga alélica de mutantes JAK2 V617F y tipos "salvajes" de genes JAK2 en PCR en tiempo real. Estudio citológico del aspirado de la médula ósea. - Hiperplasia de tres etapas (Päyelosis): un aumento en la proliferación de elementos de eritroides, granulocíticos, brotes megacariocíticos de Myopopopower. Estudio citogenético estándar de la sangre / médula ósea - Para el diagnóstico diferencial con PH-positivo MPZ. Investigación instrumental : · Ultrasonido abdominal - Con la determinación del volumen del bazo, para eliminar el desarrollo del infarto de silencio, la trombosis en el sistema de vetas portal. · TinPalobiopia médula ósea con evaluación histológica y estudios histoquímicos. Para identificar la fibrosis de reticulina y colágeno; También es necesario evaluar el efecto de la terapia, la progresión y la transformación de la enfermedad. Para compararse con la imagen histológica en el debut de la enfermedad (antes del tratamiento). Indicaciones de consulta de especialistas. : · Consultas de otros especialistas estrechos, por testimonio. Algoritmo de diagnóstico [9-11]

© Autor: Soldatenkov Ilya Vitalevich, doctor en el departamento terapéutico, especialmente para V. Visidofo.ru (sobre los autores)

La enfermedad mieloproliferativa (MPZ) es una patología hematoncológica bastante rara en la que La médula ósea roja produce células sanguíneas excesivas. . Esta enfermedad peligrosa conlleva una seria amenaza para la vida humana. "Melo" significa "médula ósea", y la proliferación es la "división rápida". La enfermedad se desarrolla más a menudo en hombres de 40 a 50 años. Entre los niños y las mujeres hay casos aislados de enfermedad. Las personas que tienen mala herencia en el desarrollo de la oncopatología de los órganos formadores de sangre conforman un grupo de riesgos.

Normalmente, las células madre inmaduras se producen en la sustancia esponjosa de la médula ósea en la cavidad de los huesos grandes del esqueleto. Gradualmente, maduran y se transformaron en elementos uniformes de pleno derecho:

  • Eritrocitos que entregan oxígeno a órganos y tejidos,
  • Leucocitos que protegen el cuerpo de los agentes infecciosos y otras sustancias alienígenas.
  • Parrillas formando coágulos de sangre y deteniendo sangrado.

Maduración de elementos de sangre en forma de sangre

Si una persona tiene una enfermedad mieloproliferativa en la sangre, las células son incapaces de realizar sus funciones. Las células madre en la patología a menudo se convierten solo a un tipo de elementos uniformes. El proceso patológico se caracteriza por la progresión lenta.

La enfermedad mieloproliferativa es un concepto colectivo que incluye un grupo de hemoblásis, que se caracterizan por un crecimiento anormal de las estructuras marginales óseas responsables de la formación de células sanguíneas. Varias formas principales de MPZ están aisladas, bajo las cuales se ven afectados varios elementos celulares:

  1. Verdadera policitemia
  2. Trombocitema esencial,
  3. Mielolomicosis crónica.

Estas formas tienen características generales y se llaman "Classic". Se encuentran más a menudo. Las personas que reciben un tratamiento adecuado no imponen quejas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son mínimas o completamente ausentes durante mucho tiempo. Las personas con MPZ se ven obligadas a observar al médico con un médico y tomar medicamentos que apoyan la salud en el nivel óptimo. Es imposible hacer frente de forma independiente la disfunción de la médula ósea. En ausencia de un tratamiento adecuado, la patología conduce al desarrollo de complicaciones trombohemorgicas.

Causa

Ejemplo de mutaciones JAK2 para la verdadera policitemia (exceso de eritrocitos)

En el corazón de la mpz se encuentra. Adquirido  Mutación del gen debido a la influencia de factores externos o internos negativos. La mutación de los genes MPL y JAK 2 conduce a daños al ADN de una célula hematopoyética, que otorga al principio a todos los tipos de elementos celulares. Una forma de explosión anormalmente cambiada adquiere características negativas: deja de desarrollarse, no madura por completo, no se une a sí mismo, pero se divide continuamente y genera numerosos clones. Es por eso que el MPZ se llama clonal. Los clones también permanecen en el nivel inicial de desarrollo y tienen una estructura totalmente indiferenciada. Puede dañarse como uno, de modo inmediato varios brotes de formación sanguínea.

Como resultado, el número de células de tipo de eritrocitos, plaquetas y leucocitos aumenta en la médula ósea. A medida que se acumulan en el torrente sanguíneo se deteriora el bienestar de los pacientes. La naturaleza de la patología, sus síntomas y el pronóstico dependen de qué brotes. Las formas de MPS se distinguen por el desarrollo lento. Si la enfermedad se reveló en una etapa temprana, el paciente tiene todas las posibilidades de lograr un resistente.

Las razones que causaron procesos mutacionales permanecen completamente inexplorados. Algunos científicos les pertenecen a ellos factores ambientales negativos, otros errores en la división celular. MPZ no es hereditario . Las mutaciones genéticas pueden surgir en toda la vida humana. Se les llama adquirido. El riesgo de desarrollar la patología aumenta con la edad. Las personas mayores de 50 años deben estar cuidadosamente relacionadas con la salud y cuando los síntomas sospechosos parecen manejar el hematólogo. La probabilidad del desarrollo de la enfermedad aumenta bajo la influencia de los factores de riesgo, la irradiación y los productos químicos que tienen influencia tóxica en el cuerpo.

Clasificación

Las enfermedades myoproliferativas tienen un código en el ICD 10 - D47.1. Por el tipo de flujo, se dividen en agudos y crónicos. El primer grupo incluye las enfermedades más agresivas y rápidas, que golpean en su mayoría jóvenes. El grupo de enfermedades minoproliferativas crónicas incluye las patologías desarrollando lentamente con un pronóstico relativamente favorable y emergentes entre los ancianos.

Dependiendo del brote de formación sanguínea afectado, se distinguen las siguientes formas del proceso:

  • Verdadera policitemia - Hiperproducción de glóbulos rojos y engrosamiento de la sangre. Los eritrocitos se retrasan en el bazo, se desarrolla la esplenomegalia. En los pacientes hay signos de síndrome de tromboemorragia, aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos. En general, esta forma se distingue por un flujo benigno. En comparación con otros tipos de MPZ, se caracteriza por una alta supervivencia.
  • Trombocitosis esencial - Condición potencialmente mortal en la que se produce la formación fortalecida de las células plaquetas.
  • Mielolomicosis crónica - enfermedad maligna caracterizada por daños preferiblemente al brote granulocítico y la aparición de leucocitos indiferenciados en la sangre.
  • Leucemia eosinofílica - Crecimiento mejorado y daños a los eosinófilos, que se relacionan con las células de leucocitos. Al mismo tiempo, se violan sus funciones principales, la lucha contra la infección y la respuesta inmune a los posibles alérgenos.
  • Mielofibrosis - Educación en la médula ósea de células patológicamente modificadas con el reemplazo del tejido funcional con fibras de tejido conectivo.
  • Leucemia Crónica Neutrófilo - La formación de neutrófilos inmaduros que dejan de proteger el cuerpo de los patógenos.

La clasificación del MPZ es importante para el diagnóstico de enfermedades oncológicas de los órganos de formación sanguínea. Con su ayuda, los hematólogos, los oncólogos pueden determinar fácilmente el tipo de patología formada y elegir una terapia adecuada del paciente que pueda salvar la vida.

Video: Conferencia por clasificación y patogénesis HDPZ.

Desarrollo y síntomas.

Hay tres formas de difundir la enfermedad en el cuerpo:

  1. Las estructuras anormales linfogénicas penetran en los órganos internos en vasos linfáticos.
  2. Hematogénico: penetración de células modificadas en tejidos sanos en el torrente sanguíneo.
  3. Implantación: germinación de las formas de explosión afectadas en órganos vecinos y telas cercanas.

La propagación del hematógeno de las células malignas se considera la más peligrosa. Tales pacientes, junto con las actividades terapéuticas, realizan una observación dinámica del funcionamiento de los órganos internos. Este tipo de patología le da a la metastasa en las áreas más remotas del cuerpo humano, que conduce a la formación de focos oncológicos secundarios.

La imagen clínica del MPZ depende de la forma específica del proceso, acompañada por el crecimiento de los tejidos de la médula ósea hecha de sangre y la admisión excesiva al torrente sanguíneo de las células sanguíneas atípicas que se detuvieron en su desarrollo. Cada tipo de enfermedad es característica de los síntomas característicos. Pero hay síntomas comunes comunes. Estos son signos de anemia o trombosis:

  • no pase la debilidad, la fatiga rápida, la decadencia de fuerzas,
  • Falta de apetito y pérdida de peso,
  • ruido en orejas y mareos,
  • conciencia permanente
  • desorientación en el tiempo y el espacio,
  • Hematomas en el cuerpo
  • sangrado frecuente y hemorragia,
  • Offlow de telas y artralgia,
  • dolor abdominal
  • palidez de la piel
  • hepatospargalia
  • PLETICS ("Tiempo completo"),
  • fiebre.

Este es un sintomático general derivado de cualquier forma de MPZ. También hay manifestaciones específicas características de cada uno de ellos.

  1. Signos típicos de policitemia. : Hepatomegalia y esplenomegalia, hiperemia de la piel, hipertensión, sudor nocturna, dolor de cabeza, picazón de piel, diplopía, visión de la visión, adormecimiento y ardor en pasos, aserrado y severidad en el hipocondrio izquierdo.

    Manifestaciones de policitemia.

  2. Trombocitemia esencial Se manifiesta por desmayos y estados pre-corruptos, dolor en el pecho, dolor pulsante en cepillos o pies, cefalgia, adormecimiento de la mitad del cuerpo, habla ilegible y vaga, sangrado nasal, hematuria, sangre en heces.

    Pintura de la sangre durante la trombocitemia.

  3. Signos de mielofibrosis : falta de aliento, debilidad, palidez de la piel, dolor abdominal, pérdida de peso, hepatosplegalia, belleza, hiperhídidas, fiebre, dolor en los huesos y articulaciones.
  4. Mielolomicosis crónica En las etapas iniciales se produce asintomáticas. Después de algún tiempo, los pacientes aparecen fatiga rápida, sudoración, pesadez en el hipocondrio a la izquierda, falta de aliento, dolor epigástrico después de la comida, picazón de la piel, calor, dolor articular, debilidad aguda, pérdida de peso, signos de síndrome hemorrágico, linfhadenitis regional , Parques, infiltración nerviosa.

    Leucemia total de la clínica

Diagnóstico

Los síntomas de la MPZ son la base para el paciente al paciente de los procedimientos de diagnóstico que le permiten confirmar o refutar la presencia del proceso, y también averiguar cuál procede la patología de los órganos de la formación de la sangre.

La encuesta comienza con una encuesta y colección de historia. Los médicos aclaran qué manera de la vida es el paciente, ya sea que existan adicciones destructivas, que sufrieron enfermedades y lo que se trató. Inspección del paciente: determinación de la condición general e identificación de signos que generalmente están ausentes en personas sanas.

Los diagnósticos de laboratorio del MPZ deben llevar a cabo una serie de estudios y pruebas:

  • El hemograma se calcula la fórmula de leucocitos, determinando el número de eritrocitos, plaquetas, niveles de hemoglobina, hematocrito.
  • Microscopía de frotis de sangre periférica - Detección de formas blastosas.
  • El tanque está determinando el estado funcional del hígado y otros órganos internos.
  • El mielograma es el resultado de la microscopía del frotis de médula ósea, lo que refleja la composición cualitativa y cuantitativa de las células que contienen núcleos del tejido mieloides.

    PCT para el mielograma

  • El análisis citogenético de las estructuras marginales óseas y los elementos celulares le permite determinar el alto contenido de las células atípicas.
  • Estudio genético molecular: identificación de cambios patológicos en los cromosomas. La presencia de la mutación JAK 2 es el criterio principal para el diagnóstico, y la PCR es un método estándar para diagnosticar la patología. La identificación de un gen mutante, sin duda, confirma la presencia de una enfermedad clonal y elimina la posibilidad de la eritrocitosis reactiva o la trombocitosis.

Además de los diagnósticos de laboratorio, se necesitan los resultados de la investigación instrumental para el diagnóstico. Los pacientes realizan una ecografía abdominal para determinar el grado de hepatosplegalia. En casos de diagnóstico complejos, se envían a un estudio tomográfico.

Si el paciente es diagnosticado con "enfermedad mieloproliferativa crónica JAK 2 positiva", necesita ser tratado. Él debe estar bajo la supervisión de un hematólogo. La investigación de re-diagnóstico se realiza después de que se complete el curso del tratamiento. Los resultados de los análisis de laboratorio le permiten revelar la recurrencia de la enfermedad y detener su desarrollo.

Tratamiento

Los onechematólogos prescriben tratamiento con sus pacientes de acuerdo con los resultados de la investigación de diagnóstico. Hay técnicas terapéuticas estándar que se utilizan para varios tipos de MPZ. Si el paciente tiene la etapa inicial del proceso, cuando no hay signos clínicos, hay una observación dinámica. Cuando los primeros signos de patología se transfieren directamente al tratamiento.

Cada paciente se selecciona una técnica médica individual de acuerdo con su condición y el grado de gravedad de los trastornos existentes.

  1. Flebotomía - Cerca regular de sangre venosa en un paciente, que permite reducir el contenido de eritrocitos en el torrente sanguíneo. El material seleccionado en un volumen de 400-500 ml se envía al laboratorio para llevar a cabo estudios generalmente clínicos y bioquímicos.
  2. Aplieres de trombocitos - La técnica dirigida a purificar la sangre del exceso de elementos de trombocibaje. Para esto, se usa equipo especial: el separador a través del cual se pasa la sangre del paciente, y luego después de la purificación, se introduce de nuevo.
  3. Tratamiento de hemotransfusión - Transfusión de sangre ordinaria, durante la cual las células atípicas se reemplazan con saludable, donante.
  4. Terapia inmunomoduladora - Introducción de pacientes medicinales que refuerzan la actividad funcional de las células inmunocompetentes y estimulan el sistema inmunológico en su conjunto. Estos medicamentos se utilizan para garantizar que el cuerpo luche con su propia enfermedad.
  5. Quimioterapia - El uso de citostáticos, que son medios clásicos y generalmente aceptados para combatir las células cancerosas. Los medicamentos antitumorales impiden el crecimiento y desarrollo de neoplasias. Es posible aplicarlos sistémicamente y regionales. En el primer caso, el medicamento se administra por vía parenteral, oral o intramuscular. Los componentes activos de citostáticos penetran en el torrente sanguíneo sistémico y destruyen las células atípicas. Con el uso regional, la medicina afecta directamente al centro de lesiones. La inyección se realiza en la médula espinal o en el órgano patológicamente modificado.
  6. Personas con bazo afectado y ampliado mostrando la radioterapia. Basado en el uso de radiación de alta frecuencia, como la radiografía. Esta es una técnica muy efectiva que le permite liberar completamente el órgano de las estructuras tumorales. Radiación externa: radiación ionizante en el área del bazo del fármaco, ubicado junto al paciente, interno, la introducción de una sustancia radiactiva en el tejido que rodea el órgano afectado.
  7. También hay otros métodos de tratamiento conservador menos efectivos: el uso de medicamentos "lenalidomida", "talidomida", que impide la formación de nuevos vasos sanguíneos en el tumor de la médula ósea.
  8. Intervención quirúrgica - Splenectomía. El bazo se quita cuando aumenta significativamente.
  9. Los pacientes pueden intentar opcionalmente los nuevos tratamientos en sí mismos, que están en la etapa de ensayo clínico. A menudo, dicha terapia ofrece buenos resultados y resultados en algunos casos a la remisión a largo plazo.
  10. Trasplante de médula ósea - El único método que puede curar completamente al paciente. El trasplante de células es un reemplazo de células atípicas llenas, que se toman del paciente o el donante. Los elementos celulares están congelados, y después de que se introduce el tratamiento quimioterapéutico en el cuerpo. Este procedimiento se transfiere muy seriamente a los pacientes, especialmente a las personas mayores con varias enfermedades concomitantes. Son prescritos por los hematólogos con terapia antitumoral compleja, lo que le permite lograr una remisión resistente.

La pericatización del km es la técnica más radical, pero también una técnica potencialmente efectiva con un resultado exitoso.

Después de que el curso de tratamiento completo viene el período de rehabilitación. El paciente debe estar bajo la observación constante del médico y cumple estrictamente todas sus prescripciones. Permitiendo que el cuerpo restaure el organismo.

Se recomiendan pacientes:

  • Nutrición adecuada y equilibrada con restricción de aceites, sal, platos afilados y la completa excepción del alcohol, fumar;
  • Largas caminatas en el aire fresco, preferiblemente cerca de la rama de agua;
  • Excepción de sobretensión física excesiva;
  • Cumplimiento del día del día: sueño completo, alternancia de mano de obra y recreación.

La enfermedad mieloproliferativa es un proceso recurrente capaz de agravar en cualquier momento. Es por eso que todos los pacientes deben visitar regularmente al médico asistente y someterse a estudios de diagnóstico con un objetivo profiláctico.

La predicción de la MPZ se considera favorable solo en el caso de un éxito de trasplante de médula ósea exitoso, que no se permite a todos los pacientes. Las formas crónicas son transferidas más fáciles a nítidas. La esperanza de vida de los pacientes en este caso es de 5 a 7 años, sujeta a terapia integral. Si se encuentran las metástasis en los pacientes, el pronóstico se vuelve decepcionante, mueren durante 6 meses.

Video: Conferencia sobre la experiencia del tratamiento con HMPZ.

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Tabla de contenido

Indicio

  • Mielolomicosis crónica
  • Cromosoma pH
  • Tirosina quinasa inhibidores,
  • Respuesta de hematología
  • Respuesta citogenética
  • respuesta molecular
  • gene BCR-ABL,
  • Transcripción BCR-ABL,
  • Mutaciones BCR-ABL. ,
  • respuesta óptima
  • fracaso de la terapia
  • Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.

Lista de abreviaciones

Allo-tgsk - trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas;

ACHN: el número absoluto de neutrófilos;

Bk - crisis blástica;

BMO - una gran respuesta molecular;

VGN - El límite superior de la norma;

OMS - Organización Mundial de la Salud;

Respuesta molecular profunda y profunda;

El Sr. KSF es un factor de colonización granulocítica;

GSK - células madre hematopoyéticas;

DHA - Aberraciones cromosómicas adicionales;

ITC - inhibidores de la tirosina quinasa;

ITQ1 - Los inhibidores de las tirosina quinasas de la primera generación;

ITQ2 - inhibidores de la segunda generación de tirosina quinasa;

¿SI? - Interferón alfa;

MO - respuesta molecular;

MINCO - la respuesta citogenética mínima;

MCO - Pequeña respuesta citogenética;

Ngn - el límite inferior de la norma;

Desde PCR - Reacción en cadena de polimerasa con transcripción inversa;

PGO: una respuesta hematológica completa;

FOS - una respuesta citogenética completa;

PCR - Reacción en cadena de polimerasa;

PCR-RV - PCR cuantitativa en tiempo real;

SCI - Estudio citogenético estándar;

Enfermedades cardiovasculares de CSD

F - Fase de aceleración;

HML - mielolomicosis crónica;

HF - Fase crónica;

Respuesta co - citogenética;

CZO - Respuesta citogenética parcial;

ARA-C - CYTARABIN;

BCR-ABL. - gen quimérico, resultado de la translocación entre 9 y 22 cromosomas;

BCR-ABL - Proteína con mayor actividad de tirosina quinasa, gen producto BCR-ABL;

EBMT - Sociedad Europea Transplantación de médula ósea4

Eln - Organización Europea para el Tratamiento de la Leucemia;

ESMO - Sociedad Europea de Oncología Médica;

Pescado - hibridación fluorescente;

Es - escala internacional de estimación de nivel de transcripción cuantitativa BCR-ABL;

NCCN - Red Nacional Oncológica de los EE. UU.

NCI CTCAE: la escala de toxicidad del Instituto Nacional del Cáncer de los EE. UU. (Criterios para la terminología general de fenómenos no deseados);

PH - Chromosoma de Filadelfia;

PH + - células que contienen el cromosoma de Filadelfia;

Photr / - - Celdas que no contienen el cromosoma de Filadelfia;

Términos y definiciones

Análisis del gen de mutación. Bcr -Abl - Análisis de genes de mutaciones puntuales. BCR-ABL. Secuenciación usando cantante.

Resistencia hematológica - Falta de respuesta hematológica (no alcanzada o perdida).

Toxicidad hematológica - Reducción de la hemoglobina, neutropenia y trombocitopenia.

Respuesta de hematología, respuesta citogenética, respuesta molecular. - Tipos de respuestas que caracterizan el volumen de clon de tumor en el tratamiento de ITC y se determinan sobre la base de los resultados del análisis clínico de la sangre, la investigación citogenética, la investigación genética molecular.

Grupo de riesgo - Se estima solo en el momento de diagnosticar la enfermedad, antes del inicio de la terapia sobre la base de características pronósticamente significativas en pacientes con fase crónica (HF) HML.

Aberraciones cromosómicas adicionales - Anomalías adicionales de cariotipo detectadas con un estudio citogenético estándar.

Inhibidor de la tirosina quinasa - un medicamento con selectividad en relación con BCR-ABL. Tirosina quinasa utilizada para el tratamiento de HMD.

Inhibidor de la tirosina quinasa La primera generación es la preparación de imatinib, desarrollada por primera vez para la terapia dirigida de HML.

Inhibidores de la segunda generación de tirosina quinasa - Los preparativos con más activos, en comparación con el imatinib, la exposición al clon tumoral, diseñado para la terapia dirigida de HML.

Prueba de sangre clínica (general) - Análisis de la sangre periférica con la determinación de los niveles de leucocitos, hemoglobina, plaquetas, fórmulas de sangre (hemogramas).

Primero, segundo, Terapia de la siguiente línea - Gravedad de los enfoques terapéuticos.

Escala internacional - es) - Escala de estandarización, que se utiliza para representar los resultados de un estudio genético molecular.

Estudio genético molecular - Medición de la expresión génica. BCR-ABL. El método de PCR cuantitativo en tiempo real.

Interencia de la terapia - la presencia de fenómenos indeseables de terapia, que impiden su conducta en el modo recomendado.

Fallo de la terapia - La combinación de las características de la respuesta a la terapia de ITC (hematológico, citogenético, genético molecular), que implica la baja probabilidad de supervivencia uniódica a largo plazo y es una indicación para cambiar la terapia.

Respuesta óptima La combinación de las características de la respuesta a la terapia de ITC (hematológico, citogenético, genético molecular), que indica un pronóstico favorable, que se espera que sea una supervivencia altamente dedicable y se espera que mejore la respuesta.

Advertencia - una combinación de las características de la respuesta a la terapia de ITC (hematológico, citogenético, genético molecular), que indica la necesidad de un monitoreo y preparación cuidadosos para cambiar la terapia, teniendo en cuenta los signos biológicos de un curso más agresivo de la enfermedad.

Compromiso de terapia - Cumplimiento de las recomendaciones del paciente de un especialista.

La selectividad de la uti - Orientación estrecha en relación con el clon tumoral, un número relativamente pequeño de objetivos laterales de mal uso.

Estudio citogenético estándar (SCI) - Estudio citogenético de la médula ósea con contando al menos 20 metafaz.

Myelolecosis crónica de fase - determina la etapa de HML y el pronóstico; Se estima en el debut de la enfermedad, bajo la progresión, con un cambio en el tratamiento.

Mielolomicosis crónica - una enfermedad mieloproliferativa clonal, desarrollándose como resultado de una transformación maligna en células madre hematopoyéticas tempranas, caracterizada por la aparición de la anomalía cromosómica adquirida: translocación T (9; 22), como resultado de la cual se forma el oncógeno quimérico BCR-ABL. .

Estudio citogenético por el método de pescado. - Estudio citogenético de médula ósea por hibridación fluorescente in situ (pescado).

Resistencia citogenética - La ausencia o pérdida de una respuesta citogenética.

1. Información breve

1.1. Determinación

Mielolomicosis crónica (HML) - Esta es una enfermedad tumoral clonal debido al renacimiento maligno de las células hematopoyéticas del tallo y se caracteriza por mejorar la proliferación del brote de granulocitos sin perder la capacidad de diferenciar, la hiperplasia del tejido mieloides, la metaplasia mieloide de los órganos de formación de sangre asociados con la translocación analógica cromosómica t (9; 22) (Q34; Q11) como resultado de qué oncógeno quimérico se forma BCR-ABL.

1.2 Etiología y patogénesis.

La etiología de la enfermedad no está instalada. El papel de varios factores: la radiación ionizante, las infecciones, las toxinas se discuten, pero no se detectó una relación clara. [24] [25] [26].

Patogenéticamente HML es un proceso de mioproliferación clonal, que se desarrolla como resultado de una transformación maligna en células madre hematopoyéticas tempranas. La ocurrencia de translocationt (9; 22) (Q34; Q11), el llamado "cromosoma de Filadelfia" (cromosoma pH) y, en consecuencia, oncogene quimérico BCR-ABL. Coloque la patogénesis de la enfermedad. GENA DE PRODUCTOS BCR-ABL. Es la tirosina quinasa con actividad anormalmente incrementada, regulando las señales responsables del crecimiento celular, la activación, la diferenciación, la adhesión y la apoptosis [1]. Dependiendo del punto de separación, más de 16 opciones diferentes para transcriptabr-ABL se pueden detectar con un peso molecular diferente. El más común (hasta el 95%) es transcriptP210, significativamente más raro y menos característico para HML es transcripting190, P230. El aumento de la actividad de la tirosina quinasa de la anomalosa proteína BCR-ABL determina no solo la multiplicación incrementada de las células, sino también sus ventajas para las señales de crecimiento, bloqueando la apoptosis como mecanismo de autodestrucción celular, como resultado de qué sangrado tumoral obtiene una ventaja sobre lo normal y lo desplaza gradualmente. A medida que aumenta el volumen de la masa tumoral, aparece los síntomas clínicos asociados con la hiperplasia del tejido mieloides; En el futuro, a medida que aparece la inestabilidad genética, aparecen nuevas subclones, la progresión de la enfermedad se está desarrollando a la fase de transformación de explosión - BC GML.

1.3 epidemiología

La mielolomicosis crónica (HML) es una enfermedad rara. Según un estudio de población en 6 regiones de la Federación de Rusia, la incidencia es de 0.7 por 100,000 Población Adult. La edad media en pacientes adultos tiene 50 años (de 18 a 82), la cima de la morbilidad cae a la edad de 50 a 59 años, pero la proporción de pacientes jóvenes menores de 40 años es significativa: hasta un 33%. La enfermedad se puede detectar a cualquier edad. En 2012, en el Registro de Pacientes All-Russos con HML, 5655 pacientes fueron numerados, de los cuales 93.1% en HF, 6.4% en FA y 0.4%, en BC [2].

1.4. CCTV 10

C92.1. - leucemia mieloide crónica, BCR-ABL. -positivo

1.5 Clasificación

Por fases de la enfermedad.

Durante la CML, se distinguen 3 fases, reflejando el grado de progresión de la enfermedad, la enfermedad puede ser revelada por primera vez en cualquier etapa.

El nivel de evidencia A, el nivel de fiabilidad de la evidencia ++ [19].

  • Fase crónica (HF) Es la etapa inicial de HML y se diagnostica en la mayoría (hasta un 94%) por primera vez, los pacientes identificados [27]. El diagnóstico de HF se establece en ausencia de características del FA y BC.

  • Fase de aceleración (FA) Se determina en el 3-5% de los pacientes primarios con HML y está más avanzado en comparación con la etapa de HF del desarrollo del proceso patológico con el HML. FA también puede desarrollarse al progresar la enfermedad.

  • Crisis blástica (BC) Es la etapa más agresiva de HML. El débito de las enfermedades con el BC es un signo pronóstico desfavorable y se observa en 1-2% de los pacientes con HML. La esperanza de vida mediana de los pacientes con BC HML es de 6 a 12 meses [25] [26] [5] [18].

La valoración de la fase se realiza en el debut de la enfermedad, al progresar la enfermedad y al cambiar la terapia. Los criterios de diagnóstico diferencial de las fases de PHML se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1.

Fase HML de acuerdo con las clasificaciones ELN [19]

Fase hml

Clasificación ELN [19]

Crónico

Falta de signos del FA o BC.

Aceleraciones

15-29% de las células de explosión en sangre periférica y / o médula ósea;

  • ¿Cantidad de explosión y promoelocitos? 30% (al mismo tiempo, explosión <30%);
  • ¿Número de basófilos en la sangre? 20%;
  • trombocitopenia persistente <100 x 109 / l no relacionada con la terapia;
  • Algunos DHA * en células ph-positivas, Para la terapia

Crisis blástica

  • ¿Disponibilidad en sangre periférica o en médula ósea? 30% de las células grandes
  • La aparición de infiltrados extraventidos de células grandes.

* Anomalías frecuentemente encontradas ("raíz principal") - trisomía del cromosoma 8, trisomía por pH (der (22) t (9; 22) (q34; q11)) cromosoma, isocromosoma 17 (I (17) (Q10)), trisomía de 19, e ider (22) (Q10) t (9; 22) (Q34; Q11) [19],

También -7 / Del7Q y Perestroika 3 (Q26.2)) son aberraciones pronósticas desfavorables, incluyendo 2 DHA y más [105]

FA o BC se establecen en presencia de al menos un criterio

Por grupo de riesgo para HF HML

Grupo de riesgo de HML Se calcula sobre la base de características hematológicas clínicas pronósticas significativas y se estima en pacientes con HF en el momento del diagnóstico de la enfermedad, antes del inicio de la terapia ( Nivel de evidencia АEl nivel de fiabilidad de la evidencia es 1+). ) [30] [31];

Grupo de riesgo SOKAL

  • riesgo bajo;

  • Riesgo intermedio;

  • alto riesgo;

Grupo de riesgo de EUTOS

  • Riesgo bajo

  • alto riesgo;

Una combinación de criterios que caracterizan a los grupos de riesgo en J.E. Sokal, y EutoS se presenta en la Tabla 2.

Tabla 2. Definición de grupos de riesgo SOKAL, EUTOS

Signo

Criterios de SOKAL

Criterios de EUTOS

Años de edad

0,0116 * (Edad - 43.4)

Selezenka (ver desde debajo de la costilla arco)

0,0345 * (el tamaño del bazo, ve desde debajo del arco costilla - 7,51)

4 * (el tamaño del bazo, ve desde debajo del arco costilla)

Plaquetas (X109 / L)

0.188 * [(Plaquets / 700) 2-0,563]

Blast (médula ósea)

0,0887 * (% de explosiones - 2.10)

Eosinófilos (perife. Krov

Basófilos (periféticos)

7 x basófilos

Índice de riesgo relativo

Cantidad del expositor *

Suma

Grupos en riesgo

Bajo

<0.8.

87.

intermedio

0.8-1,2

Alto

> 1,2

> 87.

* 2.72 a grado (0.0116 * (Edad - 43.4) + 0.0345 * (el tamaño del bazo, cm de debajo de la costilla ARC - 7.51) + 0.188 * [(Plaquetas / 700) 2-0887 * (% de Blasts - 2,10))

2. Diagnóstico

2.1 Quejas e historia.

La imagen clínica en HML En la mayoría de los casos se puede caracterizar por flujo asintomático, el período inicial de la enfermedad en la mayoría de los pacientes puede fluir durante varios años.

  1. síndrome de intoxicación por tumores (debilidad, disminución del apetito, pérdida de peso, sudoración, temperatura subfabile);

  2. síndrome de proliferación de tumores (dolor y sensación de gravedad en el lado izquierdo con esplenomegalia);

  3. síndrome anémico (debilidad general, falta de aliento, reducción de la tolerancia al esfuerzo físico, palidez de la piel y membranas mucosas, taquicardia);

  4. Complicaciones trombóticas para la hipertroscopitosis y

  5. Síndrome de hemorrágico debido a la trombocitopenia.

Nivel de evidencia А El nivel de fiabilidad de la evidencia es 1 ++).  

Comentario: Los síntomas clínicos en HML no son específicos, la apariencia de estos síndromes es la más característica de las fases avanzadas de la enfermedad (FA y BC). En la mayoría de los pacientes en las quejas de HF y los síntomas clínicos, no hay signos de la enfermedad en el momento del diagnóstico, solo cambios en el análisis general de sangre (leucocitosis, cambio mielocitántico, asociación basofilica-eosinófila) al realizar un examen profiláctico o al acceder Un médico sobre la otra patología.

  1. enfermedades acompañantes;

  2. terapia concomitante;

  3. La presencia de Siblingov.

El nivel de evidencia es el nivel de fiabilidad de la evidencia 1+).  

Comentario: Teniendo en cuenta el hecho de que la terapia con medicamentos para el HML es designada durante mucho tiempo, al elegir el espectro de patología que se acompaña, así como la posibilidad de interacciones inter-carretera. La información de hermanos es necesaria para evaluar las posibilidades para la implementación de Alotgsk

2.2 Examen Físico

  • Recomendado En un examen físico, se lleva a cabo [24] [25] [26] [27]:
  1. inspección de la piel y membranas mucosas visibles;

  2. palpación de ganglios linfáticos periféricos;

  3. Determinación del tamaño del hígado y el bazo (palpatorial, en centímetros desde el borde del arco costilla);

El nivel de evidencia A, el nivel de fiabilidad de la evidencia 1+.  

2.3 Diagnóstico de laboratorio

Recomendado Realice estudios de laboratorio al establecer el diagnóstico de CML [2] [3] [28] [29]:

          Investigación obligatoria:

  1. Análisis clínico de la sangre con contando la fórmula de leucocitos y la determinación de los niveles de plaquetas;
  2. Estudio citogenético estándar (SCI) de la médula ósea: confirmación de la presencia de translocación t (9; 22) (Q34; Q11) (cromosoma de pH). Con la no informatividad de SCI (sin mitosis, calidad material insatisfactoria) muestra el estudio de la médula ósea por el método de pescado: detección del gen quimérico BCR-ABL. ;
  3. Estudio genético molecular de la sangre periférica: determinación de la expresión de la transcripción quimérica. BCR-ABL. P210 por PCR de alta calidad y cuantitativa;
  4. En ausencia de un cromosoma pH y signos hematológicos clínicos de HML, el método de pescado muestra el estudio de la médula ósea para identificar la translocación "críptica" (oculta) o translocaciones variables (gen chimérico BCR-ABL. ), que no se puede detectar durante SCI;
  5. En ausencia de una transcripción típica. BCR-ABL. P210 muestra la definición de transcripciones raras BCR-ABL. (P190, P230) y otro método de PCR de alta calidad o cuantitativa;
  6. Estudio morfológico de la punción de la médula ósea (mielograma);
  7. Indicadores bioquímicos en la sangre: bilirrubina general, AST, ALT, LDH, ácido de orina, urea, creatina, proteína común, albúmina, fosfatasa alcalina, electrolitos (potasio, sodio, calcio, fósforo, magnesio), amilasa, lipasa, glucosa, colesterol general, Lípidos de alta y baja densidad;

    Estudios adicionales sobre indicaciones.  

  1. HLA-escribiendo en presencia de Siblingov o la búsqueda de un donante no relevante de HLA compatible en ausencia de cibbles para pacientes con el debut en la FA o BC; pacientes con factores pronósticos desfavorables (alto riesgo);

  2. Estudio citoquímico de las células sanguíneas y la médula ósea: myoperoxidasa, lípidos, reacción de PAS, alfa naftilterasa con blastosis más del 30%;

  3. Inmunofenotipos de células explosivas con blastosis más del 30%;

  4. Estudio histológico de la médula ósea (trepalobiopsia) con la determinación de la celularidad y el grado de fibrosis durante la citopenia;

    El nivel de evidencia es el nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++.  .

    Comentarios : El diagnóstico de HML se establece con el descubrimiento obligatorio del cromosoma de pH y / o el gen quimérico para estimar el grupo de fase HML y de riesgo, es necesario apreciar los resultados de un análisis de sangre general, mielogramas. En el FA y BC, el HML, en pacientes con fábricas adversas del pronóstico, es necesario decidir inmediatamente la búsqueda del donante compatible con HLA y la implementación de Allo TGSC.

2.4 Diagnóstico instrumental

  1. Examen de ultrasonido de los órganos abdominales: hígado, bazo, dimensiones de los ganglios linfáticos periféricos;

  2. Estándar ECG en 12 cables (con definición QTCB, QTCF);

  3. Radiografía de los órganos de la cavidad torácica;

  4. Ultrasonido del páncreas; riñones, glándulas tiroides, órganos de pelvis pequeños;

    Nivel de prueba B, nivel de fiabilidad de la evidencia 1+

Comentarios : Estos estudios se recomiendan si hay indicaciones. Al elegir la terapia, se debe prestar especial atención a la evaluación de los riesgos cardiovasculares. Según el testimonio, se puede asignar una intersección de un índice de tobillo-braachs, ultrasonido vascular para determinar los cambios ateroscleróticos.

2.5 Otros diagnósticos

Recomendado Considere la patología concomitante al elegir la terapia en pacientes con HML [24] [25] [26] [27].

El nivel de evidencia B, el nivel de fiabilidad de la evidencia 1+.  

Comentario: Para este propósito, se pueden consultar consultas de especialistas: cardiólogo, endocrinólogo, ginecólogo, otros especialistas, si hay indicaciones. Se debe prestar especial atención a la evaluación de los riesgos cardiovasculares.

3. Tratamiento

3.1 Tratamiento conservador

ЦEl abeto de la terapia moderna de HML es la supresión máxima de un clon de tumor PH-positivo, lo que impide el desarrollo de la resistencia y proporciona una supervivencia a largo plazo en buena calidad de vida. El principal medio de terapia y el estándar de tratamiento es actualmente el tratamiento de la ITC. Estos medicamentos tienen un mecanismo de impacto seleccionado (objetivo) en las células tumorales BCR-ABL positivas y deben asignarse a todos los pacientes después de confirmar el diagnóstico de HML. El mecanismo de funcionamiento del ITC se debe al bloqueo del bolsillo de unión a ATP de la molécula BCR-ABL, que priva a la proteína BCR-ABL de la actividad de la tirosinekinasa, que proporciona células tumorales una ventaja proliferativa.

El cumplimiento del principio de impacto continuo y continuo en el clon del tumor es la base de la efectividad del tratamiento. Los descansos en la recepción pueden ayudar a reducir la efectividad de la terapia y la progresión de la enfermedad. El control regular de los resultados de la terapia con métodos genéticos citogenéticos y moleculares, la evaluación oportuna de la respuesta y la conmutación a la siguiente línea de terapia son fundamentales para prevenir el desarrollo de la resistencia en la CML [13] [14] [15] [16]. El trasplante alogénico de las células madre hematopoyéticas (ALLLO-TGSC) se considera para pacientes con HF HF con un grupo de progresión de alto riesgo, en pacientes con el fracaso de la terapia de la primera línea, así como en fases GML avanzadas.

  • Recomendado Terapia ITC en modo continuo: diariamente, largo, constantemente. La dosis inicial de ella no depende del piso, el peso corporal, el crecimiento, la raza del paciente. La recepción de ITC se puede iniciar en cualquier número de leucocitos [2] [28] [29] [34] [35] [36] [37] [37].

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++ .

Comentario: Aún no se ha desarrollado un testimonio claro al cese de la terapia de la ITC en la práctica clínica, la observación sin terapia se realiza solo en el marco de los estudios clínicos en pacientes con MO profundo estable. Reducir la dosis y las roturas son permisibles solo con el desarrollo de fenómenos de toxicidad de 3 a 4 grados. Con los efectos constantes del ITC, la reducción del clon tumoral y la restauración del hematopois normal, el riesgo de la progresión de la enfermedad se reduce, la tasa de supervivencia de los pacientes está aumentando. Lograr una respuesta citogenética completa (FOS) y una gran respuesta molecular (BMO) es un signo pronóstico favorable de la supervivencia a largo plazo sin la progresión sujeta a una terapia constante.

Las definiciones de una respuesta citogenética hematológica, molecular para el tratamiento del ITC en pacientes con HML se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3. Tipos de respuesta a la terapia de ITC con HML.

Vista de la respuesta

Definición

Hematológico (hematología clínica)

Lleno (pgo)

Leucocitos menores de 10x109 / l

Basófilos menos del 5%

En el hemograma no hay mielocitos, promoelocitos, mieloblastos.

Plaquetas menos de 450x109 / l

El bazo no es palpable.

Citogenético 1

Lleno (FOS)

El cromosoma de pH en metafases no se determina (pH + 0%)

Parcial (CZCO) 2

PH CROMOSOMO 1-35% METAFAZ (PH + 1-35%)

PEQUEÑO (MCO)

Chromosoma pH en 36-65% de metafaz (pH + 36-65%)

Mínimo (MIXO)

Chromosoma pH en 66-95% de metafaz (PH + 66-95%)

Falta (no central)

Chromosoma pH en más del 95% de metafaz (pH +> 95%)

Molecular 3

BMO (MO3.0)

¿Relación BCR-ABL / ABL? 0.1% y> 0.01% a escala internacional (es)

Profundo

Mo4.0

¿Relación BCR-ABL / ABL? 0.01 y> 0.0032% en la escala internacional (es) o un nivel indefinible de BCR-ABL con ABL? 1000

Mo4.5

Relación BCR-ABL / ABL? 0.0032% y> 0.001% en la escala internacional (es) o un nivel indefinible BCR-ABL con ABL? 32000

Mo5.0

¿Relación BCR-ABL / ABL? 0.001% en la escala internacional (es) o un nivel indefinible BCR-ABL con ABL? 10000

1. Si el SCI no es informativo, la definición de una respuesta citogenética completa puede basarse en los resultados de los peces (un análisis de al menos 200 núcleos), el número de células que transportan el gen quimérico no debe exceder el 1%.

2. La respuesta citogenética parcial y una respuesta citogenética completa se incluye en el concepto de una gran respuesta citogenética (BCC - PH + 0-35%).

3. Para estandarizar los resultados, se requiere la recálculo de cada resultado en la escala internacional (es). Para excluir la variabilidad intraborativa, cambiar el nivel BCR-ABL es menor de 1 log (menos de 10 veces al valor anterior) de la confirmación de necesidades cuando se vuelva a análisis.

Preparativos para la terapia HML y el modo de dosificación.

En la Federación de Rusia para el tratamiento de HMLS actualmente se registra con el ITC de la primera generación imatinib ** y ITC2 Nilotinib **, Dazatinib **, Bostutinib. Los primeros tres fármacos se utilizan en la primera, segunda línea de tratamiento y después de la falla de dos líneas de terapia, Bosutinib, en la segunda línea de tratamiento y después del fallo de dos líneas de terapia. La elección de ITC se lleva a cabo teniendo en cuenta la patología concomitante, el estado mutacional, la fase de la HML.

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++ .

Comentarios: Imatinib - ITC de la primera generación, con selectividad para BCR-ABL TIROSINA la quinasa, también es capaz de inhibir la actividad C-kit, PDGFR-quinasa. Al aplicar Imatinib, la tasa de supervivencia total en 8 años es del 85%, la tasa de supervivencia sin progresión al FA y BC es del 92%, la frecuencia de progresión de la enfermedad en 5 a 8 años de terapia no supera el 0,5%. La gran respuesta molecular (BMO) se puede obtener del 86% de los pacientes. La mayoría de los pacientes conservan una buena calidad de vida y la capacidad de trabajar.

La dosis ImmatureBA es de 400 mg por día para el CF y 600 mg por día para el FA y BC [38]. Se recomienda el medicamento para tomar durante las comidas, recogiendo un vaso de agua lleno. Las dosis del fármaco dependiendo de la fase HML se muestran en la Tabla 5.

La dosis reducida debe llevarse a cabo en el desarrollo de fenómenos de toxicidad.

En parte de los pacientes, el efecto clínicamente significativo de la terapia de terapia imatinib no se logra o ocurre, es decir, la resistencia al tratamiento [8] [3] [9] [5] se desarrolla [7]. En pacientes con resistencia e intolerancia inmadura, es efectivo usar ITK2 en la segunda línea de terapia [10] [11] [12]. Mejorar la dosis de imatinib con la ineficacia de la dosis estándar del fármaco puede ser efectiva en parte de los pacientes con resistencia citogenética; La efectividad de aumentar la dosis de imatinib en ausencia del PGO es extremadamente baja [112,113,114]. Teniendo en cuenta que la ventaja de cambiar la terapia en la ITC2 se demuestra de manera única antes de un aumento en la dosis de imatinib [115], un aumento en la dosis de imatinib debe considerarse como una medida temporal antes del nombramiento de ITQ2 o la conducta de Alotgsk.

Tabla 4. Niveles de dosis imatiniba

Dosis

Hml hf

Hml fa y bk

Dosis inicial

400 mg / día

600 mg / día

Dosis de elevación (+1)

600 mg / día

800 mg / día

Elevar la dosis (+2)

800 mg / día

Reducción de la dosis (-1)

300 mg / día

400 mg / día

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++ [39] [40] [41] [42].

Comentarios: Nilotinib es un inhibidor de BCR-ABL-Tirosina BCR-ABL-Tirosina. Tiene una mayor afinidad por BCR-ABL-Tyrrosinkinasa en comparación con Imatinib, activa en relación con las formas mutantes BCR se produce en forma de cápsulas a 150 y 200 mg. En la primera línea de terapia se muestra pacientes con HF HML en la dosis inicial de 600 mg / día y en una dosis de 800 mg / día en la FA. En la segunda línea de terapia, Nilotinib se prescribe a una dosis de 800 mg / día en HF y FA [41]. Independientemente de la fase HML, la recepción se lleva a cabo 2 veces al día en dosis iguales (300 mg o 400 mg) con un intervalo de aproximadamente 12 horas. El medicamento se recomienda estrictamente sobre el estómago vacío, ya que los alimentos aumentan significativamente la biodisponibilidad del fármaco (hasta un 80%), lo que conduce a un aumento en la concentración de nilotinib en plasma. Tome el medicamento no antes de 2 horas después de las comidas, después de tomar comida Nilotinib para aceptar no antes de 1 hora. Las cápsulas deben ser exprimidas con suficiente agua.

Con el desarrollo de fenómenos tóxicos, la dosis de nilotinib se puede reducir a 300 mg 2 veces al día o 400 mg de 1 vez por día (Tabla 6). El aumento de la dosis de 600 a 800 mg puede llevar a una mejora en citogenética o MO, sin embargo, estos resultados se obtienen en un pequeño número de pacientes, con una pequeña duración de observación, por lo que hay razones suficientes para recomendar un aumento en La dosis de nilotinib en la resistencia a la dosis estándar del fármaco.

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++ .

Comentarios : Dasatinib es un fármaco multiuso que interactúa con muchas proteínas de tirosina quinasa y no sinisis. Dazatinib inhibe las siguientes quinasas de tirosina: Familias BCR-ABL y SRC (SRC, LCK, YES, FYN), C-KIT, EPHA2, PDGFR?, PDGFR? La in vitro está activa en las formas mutantes in vitro, inhibe el crecimiento de líneas celulares con la hiperpresión de BCR-ABL, la activación de los caminos oncogénicos alternativos, incluidas las quinasas de la familia SRC (Lyn, HCK) [43]. Se muestra la posibilidad de dasatinib para penetrar en la barrera hematorefalíaca de la sangre [44].

Dasatinib se produce en forma de tabletas de 20, 50, 70 y 100 mg. La dosis recomendada de Dasatinib para HF es de 100 mg / día, y para FA y BC 140 mg / día. Cuando los fenómenos de toxicidad de la dosis de dosis de pacientes con dasatinib en la HF pueden reducirse a 80 mg de 1 vez por día, pacientes en la FA y BC hasta 100 mg x 1 vez por día, con re-episodios de toxicidad de hasta 80 mg / día (Tabla 6). Los datos sobre la eficiencia de la creciente dosis de dosatinib a 140 mg / d con resistencia a la dosis estándar no lo son. En este sentido, en la práctica clínica, un aumento en la dosis de la droga es inapropiado.

El nivel de evidencia es el nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++. .

Comentarios: Bozutinib-inhibe la quinasa BCR-ABL, así como las quinasas de la familia SRC, incluyendo SRC, Lyn y HCK. El medicamento tiene una actividad inhibitoria mínima para los receptores PDGFR y una forma de liberación, una píldora para la administración oral de 100 y 500 mg. Dosis estándar - 500 mg por día.

En el caso de fenómenos indeseables que impiden la continuación de la terapia en una dosis estándar, la dosis se puede reducir a 400 y 300 mg de 1 vez por día (Tabla 5). No hay datos sobre la efectividad de aumentar la dosis de bostutinib con la ineficacia de la dosis estándar del fármaco, por lo que el aumento de las dosis es inapropiado.

Tabla 5. Dosis de Nilotinib, Dazatinib y Bozutinib

Dosis

Nilotinib

Dazatinib

Bostutinib

1er terapia de línea HF

2ª línea de terapia HF y FA

1ª línea y 2ª línea de terapia de HF

1ª línea y 2ª línea de terapia FA y BC

2nd y subsiguientes líneas de terapia HML HF, FA y BC

Dosis inicial

600 mg por día - (300 mg x 2 veces en el día)

800 mg por día (400 mg x 2 veces en el día)

100 mg x 1 vez por día

140 mg x 1 vez por día

500mg x1raz en la corte

Reducción de la dosis (-1)

400 mg x 1 vez por día

600 mg por día (300 mg x 2 veces en el día)

80 mg x 1 vez por día

100 mg x 1 vez por día

400mg x1raz en la corte

Reducción de la dosis (-2)

400 mg x 1 vez por día

50 mg x 1 vez por día

80 mg x 1 vez por día

300mg x1 veces en el día

La primera línea de terapia de los pacientes ITC HML.

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++

Comentarios : El uso de ITQ2 (Nilotinib, Dazatinib) en la primera línea de tratamiento se compara de manera confiable de manera confiable a IMATINIB para reducir la probabilidad de progresión de HML y una mayor frecuencia de logro de MO profundo en tiempo anterior. . Reemplazar el nilotinib en la primera línea en una dosis de 600 mg / día permitido después de 2 años de terapia para lograr el BMO en el 71% de los pacientes en comparación con el logro de los BMOS en el 44% de los pacientes que reciben IMATINIB 400 mg / día. En 5 años de terapia, el MO4.5 profundo se logró en el 54% de los pacientes en el grupo Nilotinib de 600 mg / día en comparación con el 31% de los pacientes en el Grupo Imatinib [45] [18]. Una comparación de dazatinib en una dosis de 100 mg / día con imatinib en una dosis de 400 mg / día en la primera línea también mostró una ventaja en el logro del BMO a 2 años de tratamiento: en el 64% de los pacientes que reciben Dasatinib y en 46 % de pacientes con terapia de imatinib [17].

Nilotinib y Dazatinib proporcionan una mayor frecuencia de logro MO; y MO4.5 en comparación con Imatinib [67], lo que puede aumentar el número de pacientes listos en perspectiva de la observación controlada sin terapia. En 5 años de terapia, el MO4.5 profundo se logró en el 42% de los pacientes en el grupo DASATINIB en comparación con el 33% de los pacientes en el Grupo Imatinib [49, 111].

Al mismo tiempo, la posibilidad de desarrollar eventos adversos (por ejemplo, oclusión de recipientes periféricos con el uso de nilotinib, el desarrollo de derrame pleural durante la terapia a largo plazo por dazatinib) requiere estimación de factores de riesgo relevantes en pacientes [55] [ 12] [56] [68]. El perfil de toxicidad de Imatinibe es seguro, la experiencia en la primera línea de tratamiento es la más larga. También es la droga más asequible de hoy. Sin embargo, la probabilidad del logro rápido de los BMOS y el MO profundo en comparación con el ITQ2 es menor, su recibo es posible esperar solo con un largo período de tratamiento [66] [67]. Imatinib puede ser una terapia óptima para pacientes con grupos de bajo riesgo, pacientes mayores de 60 años y / o pacientes con enfermedades relacionadas que limitan la asignación de ITQ2.

La segunda y las siguientes líneas de terapia de ITC de pacientes con HML.

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++ .

Comentarios : El uso de ITC2 en la segunda línea del tratamiento de HML es efectiva tanto en intolerancia como de resistencia inmadura. En el 59% de los pacientes en el HML HML, al usar Nilotinib en la segunda línea de tratamiento, BCC se logró en pacientes con resistencia o intolerancia a ImmatureBA, mientras que el 44% de los pacientes se observaron en [46] [18]. El uso de Dasatinib en la segunda línea de terapia en pacientes en HF HML durante la intolerancia o resistencia a Imatinby hizo posible alcanzar BCC en el 59% de los pacientes, en un 49%, para obtener un PCT [47] [12]. El uso de Dazatinib en el FA permitido lograr un BCC en un 33% y una PC en el 24% de los pacientes [48]. La variación de dasatinib en BC hizo posible obtener un BCC en el 30% de los pacientes con Mieloide BC y el 50% de Pacientes con BC linfoide durante 6 meses, pero estas respuestas no son duraderas [49].

El bostutinib también resultó ser eficaz en pacientes con resistencia (n = 200) o intolerancia (n = 88) de la terapia previa imatinib. ¿Con la mediana de observación? 24 meses La frecuencia acumulada del logro del PGO, BCC y PC fue de 77%, 57% y 46%, respectivamente, BMO y MO profundo se obtuvieron de 35% y 28%. Bozutinib también mostró efectividad en los pacientes, con el fracaso de la terapia no solo IMATINIB, sino también el nuevo ITC (Dazatinib, Nilotinib). PGO, PCO y BMO alcanzaron los 62/86 (72%), 16/72 (22%) y 20/78 (25%) pacientes después de la terapia inmadura y dasatinib. Estos mismos indicadores se lograron en 20/26 (77%), 5/24 (21%) y 1/19 (5%) de pacientes que previamente recibieron imatinib y nilotinib. Por lo tanto, los pacientes con el fracaso anterior de la terapia con dos ITC en el fondo de la recepción de Bosutinib podrían alcanzar no solo el PGO, sino también las respuestas más profundas (citogenéticas y moleculares) [50] [51] [52].

Principios de la elección de la ITC al cambiar la terapia.

Nivel de prueba B, nivel de fiabilidad de la evidencia 1+

Comentario: Algunas enfermedades y estados son los factores de riesgo para el desarrollo de fenómenos indeseables al aplicar ITC individual. Teniendo en cuenta el perfil de toxicidad, el ITC se usa con precaución en algunas de las enfermedades enumeradas a continuación y los Estados.

        Nilotinib **:

  1. Pancreatitis en la historia: en casos raros, se observa la exacerbación de la pancreatitis; Puede haber un aumento en el nivel de amilasa, lipasa;

  2. La diabetes, en el contexto de la terapia, Nilotinib puede aparecer hiperglucemia;

  3. Daño aterosclerótico a los vasos, eventos isquémicos cardiovasculares, enfermedad arterial periférica oclusiva: se muestra el aumento de la probabilidad de su desarrollo en pacientes con factores de riesgo ya existentes para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en comparación con la población general [54].

     Dazatinib **:

    1. Enfermedades cardiovasculares crónicas, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, asma bronquial, neumonía, lesión en el pecho, trastornos autoinmunes - factores que afectan la frecuencia de desarrollo de efluentes pleurales [55] [56];

2. Enfermedades crónicas del tracto gastrointestinal con alto riesgo de sangrado, recepción constante de antiagregantes: Dazatinib tiene un efecto antiagregante [57].

Bostutinib: Pesada violación de la función de hígado y riñón [58].

Todos los ITC deben usarse con precaución en pacientes con un intervalo QT alargado, así como con insuficiencia cardíaca clínicamente pronunciada, disfunción ventricular izquierda, arritmias. Se debe evitar el uso simultáneo de ITC con inductors y inhibidores de la isoenzima CYP3A, así como con los fármacos que alargan el intervalo QT.

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++ .

Comentario : Las mutaciones BCR-ABL determinan la sensibilidad de las células leucémicas a los efectos de un determinado ITC. En el momento del diagnóstico, es aconsejable determinar el estado mutacional para determinar cuándo debutando HML en el FA y BC. Además, se recomienda explorar la presencia de mutaciones del dominio de la tirosina quinasa BCR-ABL para explorar con el fallo de la terapia y antes de cambiar el ITC.

Mutaciones que definen la baja sensibilidad a la ITC:

  1. Dazatinib - F317V / L / I / C, T315A, V299L, Q252H. Al identificar estas mutaciones, la terapia es preferible. Nilotinib ;

  2. Nilotinib - Y253H, E255K / V, F359V / C / I. Al identificar estas mutaciones, preferiblemente terapia. Dasatinib ;

  3. A Bostutinib - E255K / V (preferiblemente terapia de Dazatinib), V299L (preferiblemente terapia Nilotinib), G250EV299L (posiblemente nombramiento de Nilotinib y Dasatinib).

La terapia de todos los ITC listados (Immatinib, Nilotinib, Dazatinib, Bostutinib) es ineficaz si hay una mutación T315i [62] [63]. Al identificar esta mutación, se recomienda buscar un donante de HLA-idéntico, la implementación de Allo-TGSK o la inclusión de dicho paciente en estudios clínicos. Con la imposibilidad de allo-tgsk, hidroximeúrico, pequeñas dosis de citoosar, cursos de poliemoterapia, interferonoterapia se prescriben como un tratamiento alternativo. El fármaco de elección en pacientes con HMLS con mutación T315I es aprobado recientemente por Ponatinib (ICLUSIG®, Ariad, Estados Unidos), pero en la actualidad, el medicamento no está registrado en la Federación de Rusia [64] [65].

Monitoreo de los resultados de la terapia de ITQ en pacientes con HML

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++ .

Comentario: Para la evaluación oportuna de los resultados de la terapia y los posibles fenómenos no deseados de la terapia, es necesario monitorear regularmente los indicadores de laboratorio clínico (Tabla 6, 7). Teniendo en cuenta la necesidad de la recepción a largo plazo de las drogas, es recomendable conversar regularmente con el paciente para controlar el compromiso de la terapia.

Tabla 6. La frecuencia de la encuesta dinámica de los pacientes con HML que reciben ITC.

Estudio

Frecuencia de monitoreo

Prueba de sangre clínica

Cada 15 días antes del logro y confirmación del PGO, en lo sucesivo, al menos cada 3 meses o según sea necesario

Estudio citogenético estándar de la médula ósea (ITS menores de 20 metafaz) (si es imposible - pescado)

En el 3º mes de la terapia;

En el 12º mes de terapia (cuando se alcanza la PC en el 3er mes y la confirmación del 6º mes, no se puede realizar);

Con el fracaso del tratamiento (resistencia primaria o secundaria), cuando se produce una citopenia inexplicable;

Si hay un DHA (en debut o durante la terapia), el monitoreo citogenético más frecuente es apropiado en las células ph-positivas y negativas;

A nivel BCR-ABL. Menos del 1% por el método de investigación citogenética de PCR cuantitativa es inapropiado

PCR cuantitativa en tiempo real (medición de nivel BCR-ABL. indicando el número de copias del gen de control Abl )

Cada 3 meses Antes de llegar y confirmar el BMO, entonces cada 6 meses *

El laboratorio debe tener un factor de conversión para la presentación de los resultados a escala internacional es (%). En ausencia de un factor de conversión, es recomendable estudiar en el mismo laboratorio.

Análisis mutacional BCR-ABL.

Para Falla terapia de primera línea, al cambiar a otro ITC u otros tipos de terapia

Química de la sangre

Cada 15 días durante el 1er mes de terapia;

1 vez por mes durante los primeros 3 meses de terapia,

Siguiente, 1 vez cada 3 meses a 12 meses de terapia;

Después de 12 meses - 1 vez en 6 meses.

Si es necesario, la estimación de la toxicidad se muestra más frecuente.

Ecg

En pacientes con factores de riesgo, las enfermedades cardiovasculares recomendaron el monitoreo de las indicaciones clínicas;

Al mudarse a otros ITC: Antes de comenzar un nuevo ITC y en una semana de recibir un nuevo ITC

Radiografía / fluorografía de los órganos de los amentos

1 vez por año o indicaciones clínicas.

* El control frecuente es posible evaluar la estabilidad de una respuesta molecular profunda antes de la inclusión en la investigación de observación sin terapia

Las tácticas de mantenimiento dependiendo de los resultados de la terapia.

Nivel de evidencia A, nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++

Comentario : El efecto de la terapia de primera línea puede considerarse como óptimo, falla de terapia, advertencia (Tabla 7).

Con una respuesta óptima, el tratamiento continúa el tratamiento de TTC.

En ausencia de una respuesta óptima, se recomienda verificar el compromiso del paciente con la terapia y la posible interacción de las drogas, realizar el análisis de BCR-Mutations

Al establecer advertencia en la abertura de la terapia Imatinib y ITC 2, continúe la recepción del fármaco en la misma dosis, realice un monitoreo más frecuente, para garantizar la preparación para cambiar la terapia en caso de falla.

Si la terapia falla, Imatinib en la primera línea muestra la transición a ITQ2, teniendo en cuenta la portabilidad y el estado mutacional. En condiciones de acceso limitado a ITQ2, con el fracaso de la terapia, IMATINIB en la primera línea, es necesario aumentar de inmediato la dosis inmatural a 600-800 mg, teniendo en cuenta la portabilidad, como una medida temporal a la traducción de la ITQ2 .U Los pacientes con un grupo de riesgo de alto nivel, DHA en células PH-positivas (que son factores pronósticamente desfavorables), preferiblemente cambian de ITC que un aumento en la dosis de imatinib.

Con el fracaso de la terapia de la ITQ, la primera línea de tratamiento muestra el cambio del medicamento a otro TQ2; En los intereses del paciente, considere las opciones para el tratamiento experimental en el marco de la investigación clínica, se muestra que realiza la realización de CIBUJOS DE TIPO HLA si está disponible. La efectividad de un aumento en la ITQ2 en la primera línea no está suficientemente probada y, por lo tanto, es inexplicable.

Tabla 7. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes en la fase crónica de la CML, dependiendo de la duración y la naturaleza de la respuesta a la terapia ITC en la primera línea de tratamiento.

Término de terapia

Respuesta óptima

Advertencia

Fallo de la terapia

En el momento del diagnóstico

Alto riesgo Anomalías "significativas" en las células PH +

3 meses

Respuesta hematológica completa (PGO)

PH +. <35% (CZCO)

BCR-ABL <10%

PH + 36% -65% (MCO)

No PGO

PH +. >95%

FALTORES DE RIESGO FALLO:

PH +> 65% (menos MCO) y BCR-ABL? diez%*

6 meses

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL <1%

PH + 1-5% (CZCO)

BCR-ABL 1% -10%

PH +> 35% (menos CZCO)

BCR-ABL? diez%

12 meses

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL. <0.1% (BMO)

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL 0.1-1%

PH +> 0% (menos de FOS)

BCR-ABL? uno%

En el futuro y en cualquier momento.

BCR-ABL. <0.1% (BMO) o menos

DHA en células PHONTP (-7 o 7Q-)

Pérdida del PGO,

PIERDA PSO,

Pérdida BMO **

Mutaciones BCR-ABL

DHA en células PH +

* Si solo se realiza un análisis molecular, se recomienda reiniciar durante 1-3 meses para confirmar el resultado.

** Pérdida confirmada de BMO: BCR-ABL> 0.1% en dos o más análisis consecutivos, en uno de los cuales BCR-ABL> 1%.

Tácticas de referencia al establecer fallas durante 3 meses. Terapia

El nivel de evidencia D, el nivel de fiabilidad de la evidencia 4. .

Comentario : Una de las posiciones controvertidas y ambiguas es la cuestión del cambio temprano en la terapia en el nivel BCR-ABL> 10% a 3 meses de terapia ITC. BCR-ABL> 10% es poco desfavorable para predecir la supervivencia general, la supervivencia sin la progresión, para obtener un MO profundo al aplicar cualquiera de los ITC indicados (el factor de riesgo del fallo de la terapia). Obviamente, la continuación del tratamiento que no es efectiva, aumenta el riesgo de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, en diferentes años, los expertos internacionales han desarrollado diferentes conceptos de cambio de terapia por un período de 3 meses (recomendaciones de comunidades profesionales ESMO2012, ELN 2013, NCCN 2013-2016). Esto se debe a la falta de estudios aleatorios que comparan los cambios en el régimen de tratamiento en este período en el BCR

La discusión del Grupo de Trabajo alcanzó un consenso de que el cambio temprano en la terapia es posible llevar a cabo, a partir del 3er mes de tratamiento al identificar el nivel de BCR-ABL> 10%. Para confirmar la falla en este tratamiento, se muestra para evaluar los resultados y citogenéticos, y el método genético molecular al mismo tiempo, para consolidar el volumen significativo de la masa tumoral (pH> 65% y BCR-ABL> 10%, ya que los factores de riesgo de la falla de la terapia de ITC) también son Justificado por pruebas de laboratorio repetidas (citogenético, genético molecular) para confirmar los cambios identificados.

Terapia con el fracaso de la segunda y subsiguiente línea de tratamiento.

El nivel de evidencia es el nivel de fiabilidad de la evidencia 1 ++.

Comentario: Según las recomendaciones nacionales, las recomendaciones europeas para la aplicación de la terapia ITK2 en la segunda línea, en ausencia de la PGO en 3 meses y, al menos MCO a 6 meses de la terapia, la resistencia al software ITQ2 al tratamiento (Tabla 12) Capacidades de terapia Con el fracaso de la segunda y más líneas de terapia de ITC son limitadas. La ausencia de una reserva de formación de sangre normal, la citopenia larga hace que sea difícil cumplir con el uso a largo plazo de ITC en modo constante y en dosis completas, lo que reduce la efectividad del tratamiento. Como opciones terapéuticas, la traducción a otro ITQ2, allo-TGSC. Al obtener remisión clínica y hematológica, así como en el caso de la reducción del clon leucémico (respuesta clínica y hematológica, respuesta citogenética) en la tercera línea de terapia, la cuestión de la implementación de Allo-TGSC debe abordarse de inmediato. En ausencia del efecto y la progresión de la enfermedad con un propósito disuasorio, se muestra el uso de agentes citostáticos, se muestra hidroximeurica.

Tabla 8. Criterios de respuesta a ITC como una segunda y más terapia.

La duración del tratamiento de ITQ2, meses.

Respuesta característica

Nivel de respuesta objetivo

Advertencia

Falla

Antes del tratamiento

Resistencia a la hematología a Imatinib

Resistencia citogenética a la primera línea.

Alto riesgo

3 meses

BCR-ABL? diez%

y / o pH + <65% (MCO)

BCR-ABL> 10%

y / o pH + 65% -95% (MIXO)

Falta de PGO

o pH +> 95%

O nuevas mutaciones BCR-ABL

6 meses

BCR-ABL? diez%

y / o pH + <35% (CZCO)

PH + 36-65% (MCO)

BCR-ABL> 10%

y / o pH +> 65%

y / o nuevas mutaciones BCR-ABL

12 meses

BCR-ABL <1%

y / o pH + 0% (FOS)

BCR-ABL 1-10%

y / o pH + 1% -35% (CZCO)

BCR-ABL> 10%

y / o pH +> 35%

y / o nuevas mutaciones BCR-ABL

En cualquier momento posterior

BCR-ABL? 0.1% (BMO)

DHA en células farmacéuticas: -7 o 7q-

o BCR-ABL> 0.1%

Pérdida de PGO o una pérdida de una PC o CZCO

Pérdida confirmada de BMO1

La aparición de mutaciones BCR-ABL.

DHA en células PH +

Indicaciones para TGSK alogeneal con HML

El nivel de evidencia A, el nivel de fiabilidad de la evidencia 1+

Comentarios: Las tácticas de pacientes en casos de resistencia o intolerancia del tratamiento de las líneas ITC 1-3 deben discutirse individualmente teniendo en cuenta los factores de riesgo para la progresión de HML, la tolerancia de ITC y los factores de riesgo de Allo-TSGK.

En pacientes en HF HML al tratamiento con ITC, la discusión de la escritura de HLA es apropiada en pacientes de un grupo de prevención con un grupo de alto riesgo de progresión de HML (identificación de DHA clínicamente significativo en células POS positivas) sujeto a bajo riesgo de Complicaciones de trasplantes y donante relacionado (Tabla 12). El testimonio para el trasplante de médula ósea alogénico o las células madre hematopoyéticas de la sangre periférica (allo-TGSC) en pacientes en HF HML es la falla del ITC de la segunda generación, la identificación de la mutación T315I [28] [19]. En el caso del hermano compatible con HLA, los pacientes jóvenes (menores de 40 años) con HML HF y un bajo riesgo de trasplante son recomendables para consultar a los pacientes en centros especializados realizados por Allotgsk, para concluir sobre la posibilidad de Allotgsk.

Los pacientes en el BC GML recomendaron Hero-TGSK de un donante relacionado o no relacionado inmediatamente después de alcanzar el segundo HF en el fondo de ITC y / o una combinación de ITC con quimioterapia [73]. La Tabla 9 presenta recomendaciones para la realización del trasplante alogénico con HMD.

Tabla 9. Tácticas para elegir la terapia en pacientes con HF HML con el fracaso de los inhibidores de la terapia de las tirosina quinasas y la decisión de la decisión sobre el trasplante de médula ósea alogénico / células madre hematopoyéticas con HML

La primera línea de terapia:

Imatinib o nilotinib o dazatinib

Paciente de escritura de HLA y donante relacionado solo en pacientes de un grupo de advertencia con un grupo de alto riesgo e identificando DHA clínicamente significativo en células PH +

Segunda línea, intolerancia a la primera línea.

Cualquier otro de la ITC registrada (imatinib o nilotinib o dazatinib o bozutinib)

La segunda línea, el fracaso de la primera línea imatinib.

Nilotinib o Dazatinib o Bozutinib o estudios clínicos.

Paciente de mecanografía HLA y donante relacionado.

Segunda línea, falla de nilotinib en la primera línea.

Dasatinib, o bozutinib o estudios clínicos (ponatinib, otras preparaciones),

HLA-Tiping de un paciente y donante relacionado, busque un donante no relacionado, resolviendo el tema de Allo-TGSK

La segunda línea, el fracaso de Dasatinib en la primera línea.

Nilotinib o bozutinib o estudios clínicos (ponatinib, otras preparaciones)

Paciente de escritura de HLA y donante relacionado, busque un donante no relacionado, resolviendo el tema de Allo-TGSK

Tercera línea, falla y / o intolerancia 2 ITC

Cualquiera de los iTC disponibles

Participación en estudios clínicos,

Allo TGSC para pacientes que tienen un donante.

Mutación T315i en cualquier momento

Ponatinib o estudios clínicos.

HLA-Tiping de un paciente y donante relacionado, busque un donante no relacionado, resolviendo el tema de Allo-TGSK

Factores de riesgo para la sociedad EBMT de TKM [36]:

- Fase irónica 0 puntos, fase de aceleración 1 punto, crisis postrada 2 puntos;

-Repers menos de 20 años 0 puntos, 20-40 años 1 punto, más de 40 años 2 puntos;

-Tiempo de diagnóstico a Allo TCM menos de 1 año 0 puntos, más de 1 año 1 punto;

-Hla-idéntico hermano 0 puntos, otros donantes 1 puntuación;

- Paul Donor-Woman receptor-hombre 1 punto, 0 puntos para otras combinaciones del donante del destinatario.

Terapia citegrain y citostática.

  • Recomendado Citegrain para reducir la masa tumoral en el debut de la enfermedad, la citización y la terapia citostática con resistencia a varias líneas de terapia de ITC, la imposibilidad de otra terapia, con un propósito paliativo [36]

El nivel de evidencia D, el nivel de fiabilidad de la evidencia 4.

Comentarios : En HF HML, el uso de productos de quimioterapia se realiza en modo monochimoterapia, que se asigna en los siguientes casos: 1) para reducir la masa del tumor para el período del examen hasta los resultados de un estudio citogenético o un genético molecular. estudiar y mantener una respuesta hematológica; 2) Cuando la tenencia de otra terapia es imposible: resistencia y / o intolerancia a ITC.

Los siguientes medicamentos se utilizan con mayor frecuencia: hidroxicarbamida ** a una dosis de 10-50 mg / kg / día, según los indicadores de análisis de sangre (Tabla 10), Mercptopurin ** CITARABIN **. Para la prevención de complicaciones asociadas con el síndrome de la lisis del tumor durante el sistema CITT, la introducción de un volumen adecuado de líquido (hasta 2-2,5 l / m2 de la superficie del cuerpo en ausencia de insuficiencia cardíaca), alopurinol en un Dosis de 300-600 mg / día. En caso de signos de leucostasia (trastornos de la microcirculación: encefalopatía, reducción de la visión, insuficiencia renal), los leucafferos se muestran con fines sintomáticos. Los pacientes en el FA y BC se pueden llevar a cabo policoterapia de acuerdo con el tratamiento de la leucemia afilada, dependiendo del fenotipo de las explosiones, con la inclusión de ITC.

Tabla 10. Esquema del uso de hidroximeuruina.

Número de leucocitos de sangre

Dosis de hidroxicarbamida

> 100x10 ^ 9 / l

40-100x10 ^ 9 / l

50 mg / kg diariamente

40 mg / kg diariamente

20-40x10 ^ 9 / l

30 mg / kg diariamente

10-20x10 ^ 9 / l

20 mg / kg diariamente

10-5x10 ^ 9 / l

10 mg / kg diariamente

<3x10 ^ 9 / l

* Cancelado temporalmente

* La recepción de hidroximas debe ser regular, ya que cuando se cancela el medicamento, los niveles de leucocitos aumentan nuevamente. El monitoreo del número de leucocitos y otros indicadores de hemogramas (hemoglobina + plaquetas + fórmula de sangre) se debe realizar semanalmente.

Terapia interferón alfa

El nivel de evidencia D, el nivel de fiabilidad de la evidencia 4.

Comentarios: Drogas de la terapia si-? Se realiza en casos especiales cuando no se muestra la terapia ITC. Aplicación de si-? Tal vez durante el período de embarazo, cuando se detecta la mutación T315I y la imposibilidad de la implementación de Allo-TGSC. ¿La mayor efectividad de las drogas si-? Se observa al prescribir en HML HML, con FA y BC, la efectividad del tratamiento de IF-? No probado.

4. Rehabilitación

Un punto importante en el tratamiento de los pacientes es su rehabilitación psicológica y social. Los eventos dirigidos a restaurar el funcionamiento psicológico y social deben llevarse a cabo en varios niveles:

  1. Individuo: el trabajo de un hematólogo con pacientes con aclaraciones de las características del curso de la enfermedad, las perspectivas de recuperación total en la vida cotidiana, para preservar la esperanza de vida comparable a la población, la posibilidad de preservar la función reproductiva; Si es necesario, la asistencia de asesoramiento de un psicoterapeuta y / o un psiquiatra, el nombramiento de la terapia de medicamentos necesaria y los métodos de impacto que no son de drogas;

  2. Familia: provisión con el permiso del paciente con familiares y personas cercanas a la información sobre el estado de salud, explicando la necesidad de apoyo moral para el paciente para aumentar la adhesión al tratamiento y la aceleración de la restauración de la salud;

  3. Grupo / Población - Educación y capacitación de pacientes dentro de la "Escuela de Pacientes de HML" con la provisión de la información más reciente sobre mecanismos de desarrollo, logros en el diagnóstico y tratamiento de HML, métodos para la corrección de fenómenos de terapia indeseables, intercambio de experiencia y Asistencia mutua entre pacientes con rehabilitación profesional y social, comunicación con las autoridades de salud y protección social.

  4. El logro indudable en la rehabilitación psicológica y social de los pacientes con HML en la Federación de Rusia es una amplia cooperación entre los hematólogos y una organización pública de los pacientes con HML. El resultado de esta cooperación es organizar y llevar a cabo regularmente "escuelas de pacientes de HML" en casi todas las regiones del país con la participación de los principales hematólogos.

tratamiento de spa

Ideas tradicionales sobre la presencia de contraindicaciones a cualquier tipo de tratamiento fisioterapéutico y sanatorio-resort de los pacientes con HML en la era antes de que se esté revisando la introducción de ITC. Sin embargo, las recomendaciones generalmente aceptadas no existen actualmente, si los pacientes con niveles de respuesta profunda (FOS, BMO), el tratamiento de tales pacientes en sanatorios locales debe admitirse utilizando métodos de exposición locales fisioterapéuticos. Posibles factores provocadores del deterioro de la enfermedad pueden ser la irradiación ultravioleta (insolación), métodos de efectos electromagnéticos. Las contraindicaciones adicionales pueden ser manifestaciones de los efectos secundarios de la terapia ITC.

5. Prevención y observación de dispensarios.

5 Prevención Primaria

Debido a la incapacidad de distinguir actualmente los factores etiológicos de la enfermedad. El desarrollo de recomendaciones específicas sobre la prevención primaria de la CML es actualmente imposible.

  • Recomendado Prevención de las enfermedades y estados prematubológicos de fondo, compromiso con el estilo de vida saludable, la eliminación de la intoxicación crónica, la restricción de contacto con factores de producción dañinos, la participación en eventos dispensarios [28] [29].

El nivel de evidencia D, el nivel de persuasión de la evidencia 4.

5.1 profilaxis secundaria

Después de identificar la enfermedad, los factores más importantes para la preservación de la vida y la salud del paciente son lo más rápido posible el comienzo del tratamiento de la ITC y el compromiso estricto con el paciente para cumplir con las recomendaciones sobre el tratamiento y el monitoreo de la respuesta a terapia. [28] [29].

El tratamiento moderno de las drogas de los pacientes con HML es altamente eficiente de la gran mayoría de los pacientes. Las recomendaciones para el control de fenómenos ITC no deseados y la posibilidad de selección alternativa de medicamentos hace posible preservar casi completamente la condición física y el nivel diario de actividad antes de la aparición de la enfermedad [28] [29].

6. Información adicional que afecta el curso y el resultado de la enfermedad.

Tácticas de mantener el desarrollo de fenómenos no deseados de la terapia ITC.

El efecto anti-temio es la prioridad incondicional de la terapia con HML. Sin embargo, para preservar el principio de la influencia máxima y constante en el clon tumoral, es importante minimizar los efectos indeseables de la terapia, dada la necesidad de la recepción a largo plazo de los medicamentos [28] [2] [29].

La mayoría de los efectos no deseados de la terapia ITC son bien controlados, baja toxicidad. Los resultados a largo plazo del uso de imatinib durante más de 15 años no han revelado fenómenos adicionales o vítreos de toxicidad. El uso de ITQ2 tiene un período de observación más pequeño, los datos sobre los nuevos fenómenos indeseables continúan acumulando la hora actual.

La toxicidad de la terapia frente al fondo del uso de ITC se puede dividir en hematología y no hematológica. El grado de gravedad de los fenómenos indeseables se estima de acuerdo con los criterios de toxicidad NCI CTCAver4.0 [74]. Algunos tipos de toxicidad ITC se presentan en el Apéndice G1.

Toxicidad hematológica

La toxicidad hematológica se refiere a una disminución en el nivel de hemoglobina, neutropenia y trombocitopenia.

Anemia Cualquier extensión en todas las fases de HML no es una indicación para la interrupción de la terapia ITC. Se demostró que se demostró que un examen adicional del paciente elimina otras causas de anemia, teniendo en cuenta la situación clínica. En caso de manifestaciones clínicamente significativas de síndrome anémico, la transfusión de reemplazo de la masa de eritrocitos [28] [2] [29] se muestran [28]. La adecuación de la designación de preparaciones de eritropoyetina es controvertida. Con neutropenia y trombocitopenia 1-2 grados, en cualquier fase, no se requiere la dosis de la dosis de ITC y las interrupciones en el tratamiento [28] [2] [29]. En HF HML a 3-4 grados de neutropenia y / o trombocitopenia, la cancelación temporal del ITC con el control del análisis clínico de la sangre una vez a la semana [28] [2] se mostró [29].

Después de la restauración del número absoluto de neutrófilos (ACH) al nivel de más de 1.0x109 / L, las plaquetas más de 50x109 / l renovan la terapia de ITC )[28] [2] [29]:

  • Si la ruptura en el tratamiento es inferior a 2 semanas, el tratamiento se reanuda en la misma dosis, durante un descanso durante más de 2 semanas, en un nivel de dosis doble (consulte la Tabla 6 y la Tabla 7 - Dosis de ITC);

  • Si la dosis de ITC se redujo previamente, con indicadores estables de hemogramas después de 1 mes, es recomendable volver a la dosis estándar;

  • Con neutropenia prolongada, es posible un uso a corto plazo de un factor positivo de colonia de granulocitos (M-KSF): filgrastim en una dosis de 5 μg / kg / día por vía subcutánea, en ausencia de un efecto de la introducción del Sr. KSF, Se requiere una reducción de la dosis o un cambio en la ITC, teniendo en cuenta los resultados de la evaluación del nivel de clon leucémico. BCR-ABL;

  • Con citops repetidos de larga duración, es necesario realizar una encuesta (mielograma, examen histológico de la médula ósea) para excluir la progresión de la enfermedad, el desarrollo de la fibrosis de la médula ósea.

En el FA y BC, el CML incluso en presencia de neutropenia y trombocitopenia de 3 a 4 grados con fines de inducción de la remisión durante las primeras 4 semanas de terapia de la ITC no debe interrumpirse. Con trombocitopenia 3-4 grados, el síndrome de hemorrágico muestra la transfusión del concentrado de plaquetas [28] [2] [29]. Si la mielosupresión persiste después de 1 mes de terapia, se muestra que realiza una punción esternal con un conteo de sielogram para eliminar la progresión de la enfermedad [28] [2] [29]:

El número de explosiones es inferior al 5% y la reducción de las células de la médula ósea debe continuar un descanso en la terapia. El monitoreo del análisis clínico de la sangre se lleva a cabo al menos una vez a la semana. Reanudar la terapia después de la restauración del número absoluto de neutrófilos (ACH) al nivel de más de 0.5x10 ^ 9 / L y las plaquetas más de 50x10 ^ 9 / l. Con una reaparición de mielosupresión, la dosis de ITEK debe reducirse. Con episodios prolongados y / o repetidos de neutropenia y la ausencia de blastosa en la sangre periférica y la médula ósea, el uso de M-KSF es posible;

Si hay más del 5% de las explosiones y la médula ósea de Hyperclell, se debe discutir el problema de las tácticas de terapia cambiantes. Al cambiar de una TQ a otra, existe la posibilidad de desarrollar toxicidad cruce hematológica, ya que el desarrollo de los citops de Trapid en pacientes con HML, aparentemente, está más conectado, no tanto con las características del ITC específico, como con una disminución en Reservas de sangre normales. Esto se manifiesta especialmente en pacientes con fases HML avanzadas, así como a los pacientes con resistencia a 1-2 líneas de terapia ITC. Con los cytos repetidos de 3 a 4 grados, lo que dificulta la realización del tratamiento del ITC en modo continuo y, en consecuencia, contribuir a la reducción de la eficiencia del tratamiento, se muestra la discusión de la implementación de Allo-TGSC.

Toxicidad negatológica

Además de la toxicidad hematológica, la terapia del CCI puede complicarse con otros efectos secundarios asociados con la selectividad relativa de ITC y la posibilidad de influir en una amplia gama de quinasas de tirosina que rigen diversos procesos del organismo. Los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento con la ITC son náuseas, vómitos, diarrea, retraso en el fluido con el desarrollo del edema, erupción de la piel, picazón, debilidad, trastornos del sueño, dolor muscular y articulaciones. Especial importancia está particularmente involucrado en relación con la necesidad de una recepción constante de los medicamentos de ITC. Incluso una pequeña severidad de los efectos secundarios existentes existentes puede llevar a una disminución de la adherencia al tratamiento (cumplimiento), que pasa la recepción o reduce la dosis del fármaco por parte de los pacientes, lo que conduce a una disminución en la eficiencia de la terapia. Los perfiles de la toxicidad no hematológica de ImmatureBA, Nilotinib, Dasatinib y Bostutinib son diferentes.

En la aparición de la toxicidad negateológica, los efectos secundarios del tratamiento de la ITC deben diferenciarse de posibles manifestaciones clínicas de enfermedades concomitantes. Examen adicional avanzado del paciente para eliminar otra patología. Para minimizar los fenómenos de toxicidad, se requiere una terapia sintomática adecuada.

La táctica total de los pacientes bajo diversas manifestaciones de toxicidad no maematológica en el fondo de ITC se presenta en la Tabla 11. Se debe enfatizar que las roturas en el tratamiento y la reducción de la dosis están permitidos con episodios largos y / o repetidos de toxicidad 2 grados y con toxicidad única de 3-4 grados. La intolerancia a la terapia de la ITC es posible indicar con un largo (más de 2-3 meses) para preservar los fenómenos de toxicidad de 2 cdas. Bajo la condición de la terapia adecuada de acompañamiento, así como con fenómenos repetidos de la toxicidad de 3-4 grados. La intolerancia a la terapia es una indicación de traducción a otra ITC, ya que el perfil de la toxicidad negativa en los medicamentos es diferente, y el incubo cruzado es mínimo [28] [2] [29].

Tabla 11. Tácticas totales de terapia en la toxicidad hiátematológica de la ITC.

Grado de toxicidad

Terapia Táctica

Grado 1.

Ninguna dosis se rompe en el tratamiento y la dosis reducida.

Grado 2:

- Delivacy <7days

- Duración> 7 días

o cuando la reaparición de la toxicidad

Ninguna dosis se rompe en el tratamiento y la dosis reducida.

Preferiblemente cancelar el tratamiento; Después de resolver la toxicidad, menos de 2 grados se reanudan el tratamiento.

Durante un descanso durante menos de 28 días, reanude el tratamiento en la misma dosis, más de 28 días es una reducción en la dosis para un nivel.

Si no hay un aumento en la toxicidad contra el fondo de una dosis reducida durante 1 mes, es recomendable volver a una dosis estándar.

Grado 3 o 4

Cancelar el tratamiento; Después de disminuir la toxicidad. <2 grados para reanudar el tratamiento en un doble nivel de dosis.

Con la duración de la toxicidad, más de 28 días, los episodios repetidos del mismo tipo de toxicidad muestran la traducción a otra terapia.

Cabe señalar que el exceso de algunos parámetros (como los niveles de colesterol) se define formalmente dentro del grado I-II de acuerdo con los criterios de CTCA, en virtud de la terapia, Nilotinib requiere una atención y corrección especial, teniendo en cuenta la mayor probabilidad del desarrollo del isquemico. Eventos vasculares en el uso de este medicamento [53]. El tráfico pleural con terapia con dazatinib, a pesar del bajo grado de toxicidad definido por CTCAE, no siempre permite continuar con la terapia en modo constante debido a una naturaleza recurrente [75]. Diarrea 1-2 cucharada. CTCAE bajo terapia Bozutinib puede empeorar significativamente la calidad de vida de los pacientes, pero está bien susceptible a la corrección con una disminución en el grado de gravedad y la frecuencia de desarrollo durante el tratamiento.

Las tácticas de terapia en ciertos tipos de toxicidad negativa requiere una consideración separada.

Los fenómenos más frecuentes de la toxicidad negativa.

Hiperholesterolemia y riesgo de eventos vasculares isquémicos.

La violación del metabolismo de los lípidos y la hipercolesterolemia se marcaron en el 22% de los pacientes con Nilotinib, mientras que en el uso de ImmatureBA solo en un 3%, este fenómeno indeseable ya se puede registrar después de 3 meses de recepción de Nilotinyba, y se asoció con la ocurrencia de isquemia. Eventos vasculares, en particular arterias de oclusión periférica [76] [77] [78] [79]. El nivel de colesterol es de más de 240 mg / dl (6.2 mmol / l), reconocido como alto riesgo, de acuerdo con la gestión de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), la hipercolesterolemia también es uno de los factores incluidos en la escala de riesgo. de la puntuación de los eventos vasculares [80].

La hiperholesterolemia se puede reducir con el complejo uso de los métodos no farmacológicos: una dieta, actividad física y también sugiere con éxito la corrección de fármacos al aplicar diversos medicamentos hipolipidarmicos, por ejemplo, estatinas. En consecuencia, las acciones dirigidas a reducir los niveles de colesterol son apropiadas para reducir el riesgo de eventos isquémicos vasculares en pacientes con HML. Los niveles de destino de colesterol y sus facciones aterogénicas (LDL) están cubiertas en detalle en las recomendaciones rusas para el diagnóstico y la corrección de los trastornos del metabolismo de los lípidos para prevenir y tratar la aterosclerosis [80]. La decisión de realizar la terapia hipolipidémica debe realizarse después de consultar al cardiólogo.

Evaluación de riesgos de eventos vasculares isquémicos.

La recopilación de anamnesis y la evaluación física ayudan a identificar factores de riesgo modificables (susceptibles de corrección) y no modificable (permanente) para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en cada paciente en particular. Es importante recopilar información sobre los siguientes parámetros: edad, altura, peso, fumar, índice de peso corporal, nivel de presión arterial sistólica, colesterol general, LDL, HDL, la presencia de diabetes mellitus con órganos específicos, presencia en la historia familiar. de la dilipidemia familiar.

El objeto de especial atención son los pacientes que ya consisten en eventos vasculares: enfermedad coronaria (IBS), aterosclerosis de cerebro, arterias y aorts, así como pacientes con diabetes y órganos de focalización. Todos ellos están relacionados A la categoría de muy alto riesgo de muerte. desde eventos cardiovasculares, y es de esta categoría de pacientes, es necesario lograr los niveles objetivo de colesterol, así como lo más posible en factores de riesgo modificables Eventos cardiovasculares que son: hipertensión arterial, diabetes, fumar, baja actividad física, obesidad. Los factores no modificables para el desarrollo de los eventos isquémicos son el piso masculino, la edad, la historia familiar cargada en enfermedades cardiovasculares (CVD)

En pacientes que no tienen manifestaciones clínicas de IBS, se muestra una evaluación del riesgo de desarrollo del CVD y la aterosclerosis para prevenir su desarrollo. La primera etapa es una evaluación de una muerte de 10 años de edad de la CVD en la escala de puntuación Pacientes mayores de 40 años. , de acuerdo con las recomendaciones aprobadas [80]. El puntaje incluye los siguientes indicadores: edad, género, fumar, presión arterial sistólica, niveles de colesterol. Dependiendo del resultado obtenido, el paciente se refiere a la categoría de riesgo apropiado: bajo, moderado, alto, muy alto.

Para calcular el riesgo del desarrollo del CVD obtenido al evaluar el parámetro de puntuación (la probabilidad de desarrollo en%) se multiplica por el coeficiente correspondiente (x 4 para mujeres, x 3 para hombres); Y en presencia de diabetes, el coeficiente x 5 en mujeres, x3 en hombres.

Para calcular el riesgo relativo del desarrollo de ECV en pacientes jóvenes a la edad de menos de 40 años, se proporciona una escala de puntuación separada, en la que se tienen en cuenta la presión sistólica, el tabaquismo, los niveles de colesterol.

Además, actualmente se recomienda tener en cuenta el nivel de HDL, que es un factor favorable que protege la aterosclerosis.

Dependiendo de la categoría de riesgo establecida, tácticas terapéuticas individuales, incluido un complejo de medidas que actúen mediante factores de riesgo modificables, incluso con la ayuda de fármacos hipolipidémicos. Para los pacientes relacionados con cada categoría de riesgo, se establece su nivel de colesterol objetivo, de acuerdo con las recomendaciones [80].

Al realizar la terapia, la corrección correspondiente de las indicaciones de Nilotinib para la vida debe garantizarse por la corrección correspondiente de los factores de riesgo adversos. Si es necesario, se muestra que monitorea a los especialistas (cardiólogo, endocrinólogo), que establece el alcance final de la encuesta y los métodos de evaluación adicionales en cada caso específico: la definición de un índice de hombros de tobillo, detectando placas ateroscleróticas en la angiosicación dúplex, realizando Tomografía computarizada multispírica.

En el caso de un alto riesgo del desarrollo de ECV, es preferible a la terapia de imatinib, Dazatinib, Bostutinib.

Derrame poormural y acumulación de líquido en cavidades serosas (la mayoría de las veces - cavidad pleural, con menos frecuencia - pericárdico, abdominal)

Este fenómeno indeseable es específicamente para la terapia con Dazatinib, se produce más a menudo al aplicar una dosis de 140 mg por día en comparación con las dosis más bajas. La probabilidad de desarrollo varía de 14% a 25% de acuerdo con varios estudios [111]. Se debe advertir a los pacientes que si aparecen los síntomas de derrame pleural (falta de aliento, tos, taquicardia), examen urgente del médico y diagnóstico adicional: la definición de percusión de los pulmones, la auscultación de los pulmones, el estudio de rayos X de los pulmones. Los órganos torácicos, el ultrasonido de las cavidades pleurales con el propósito de estimar el volumen de derrame pleural. Este fenómeno indeseable puede desarrollarse en varios términos de terapia a largo plazo (después de 2.5-5.5 años de tratamiento), incluidos los pacientes con tolerancia previamente imposible de Dasatinib [55] [56]. La cantidad de derrame puede estimarse mediante criterios radiológicos y de acuerdo con los diagnósticos de ultrasonido, dependiendo del volumen de la cavidad pleural ocupada (Tabla 12).

Tabla 12. Clasificación de efluentes pleurales.

La licenciatura

Síntomas clínicos y terapia aplicada.

El volumen de líquido en la cavidad pleural.

0

Ausente

-

1

Asintomático y no requiriendo tratamiento.

<10% de la cantidad de cavidad pleural

2

Clínicamente pronunciado, requiriendo diuréticos o no más de dos pinchazos pleurales

11-25% de la cantidad de cavidad pleural.

3

Clínicamente pronunciado, lo que requiere inhalación de oxígeno, más de dos pinchazos pleurales y / o el establecimiento del drenaje pleural, PLEGODE

26-50% de la cantidad de cavidad pleural.

4

Menorización de la vida acompañada de trastornos hemodinámicos o requiere ventilación artificial de los pulmones.

51-75% de la cantidad de cavidad pleural.

La presencia de síntomas y el volumen del fluido acumulado a menudo no pueden coincidir. Para determinar las tácticas terapéuticas, la presencia de síntomas clínicos y el grado de sensibilidad de la insuficiencia respiratoria es mayor importancia.

Tácticas de terapia de derrame pleural causadas por el uso de Dasatinib, de la siguiente manera:

  • Un descanso en la terapia, en el futuro es posible reanudar la preparación del fármaco en una dosis reducida;

  • Propósito de los diuréticos (Furosemida 10-20 mg / día, Toramsemid 5-10 mg / día) con el nivel de control de electrolitos de sangre y / o esteroides cortos (prednisona 0.5-1.0 mg / kg durante 5 a 7 días);

  • Si es necesario, inhalación de oxígeno;

  • Con formas graves de derrame pleural (3-4 grados observados en el 4% de los pacientes) con insuficiencia respiratoria de los grados II-III: toraccentsis con eliminación de líquidos.

La realización de la punción pleural se muestra en los estados potencialmente mortales (el movimiento del mediastino, la falta pronunciada de la respiración en reposo) o con un objetivo diagnóstico cuando la causa de la derrame pleural no está clara.

Por sí mismo, el hecho de la aparición del derrame pleural no empeora el pronóstico. Con una respuesta óptima a la terapia, es posible reducir la dosis del fármaco. Si la respuesta al tratamiento está en desventaja, la traducción del paciente a un complejo de TI alternativo se muestra que el derrame pleural es a menudo una naturaleza recurrente, en tales casos, es aconsejable la traducción a otro ITC.

Hipertensión arterial pulmonar (retraso)

Extremadamente raro (0.45% de los casos), pero al mismo tiempo una complicación severa que ocurre cuando se usa Dasatinib, en el momento de establecer este diagnóstico en la mayoría de los pacientes, se observaron trastornos hemodinámicos significativos, así como la insuficiencia cardíaca, que exigían observaciones en La unidad de cuidados intensivos. La mediana de la fecha de desarrollo del retraso es la terapia de 34 meses (8-48 meses) por Dazatinib [82] [83] [84]. Puede detectarse como en pacientes con derrame pleural (68% de los casos) y sin ella. La disnea y los desmayos están liderando en la imagen clínica, la debilidad, la fatiga, el dolor en el dolor del corazón, que no está permitido al recibir nitratos también puede estar presente. Se pueden detectar signos de hipertrofia y sobrecarga de los cabezales correctos de los métodos de diagnóstico cardíaco para la confirmación del retraso en el ECG para confirmar el retraso: ecocardiografía transenstral, cateterización de los departamentos de corazón derecho.

Se ha establecido que este fenómeno puede ser reversible al cancelar Dasatinib. En el desarrollo del retraso, muestra la terminación de la terapia por Dazatinib y el nombramiento de otros ITC.

Neumonita

Es una complicación extremadamente rara que requiere un diagnóstico diferencial. En la mayoría de los casos, se describe en el uso de Imatinib, así como en los países asiáticos; Puede ser reversible o irreversible [85] [86] [87] [88] [89] [90] [90] [91].

Cuando se usa DASATINIB en la segunda línea a una dosis de 70 mg dos veces al día, el 17% de los pacientes describen los cambios del parénquima pulmonar, de acuerdo con el tipo de "vidrio mate" o engrosamiento de las particiones del tabique [91]. Es recomendable transferir a otros ITC.

Náusea

El desarrollo de náuseas es el más característico del uso de imatinib o bostutinib. Nilotinib y Dazatinib causan náuseas rara vez. Con las náuseas, se debe eliminar una inmadurez en línea, para recomendar tomar una droga con una comida, beber con mucha agua. La última ingesta de imatunib debería ser a más tardar 2 horas antes del sueño, especialmente en pacientes con esofagitis como anamnesis. Si la toxicidad, a pesar de todas las actividades tomadas, es de 2 grados, es recomendable designar medicamentos antimáticos: Cerukal, Ondansetron, otros. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los medicamentos antiemediíes pueden extender el intervalo QT. Los medicamentos antiácidos reducen la efectividad de la ITC.

Retraso líquido con desarrollo de edema.

Es necesario limitar la ingesta de sal en la dieta, reducir el volumen del líquido usado. En casos más severos, se prescriben diuréticos, las preparaciones se seleccionan individualmente.

Espasmos musculares

Síntoma característica del tratamiento con imatinib. Es más común al comienzo de la terapia, pero tal vez muy largo. Los espasmos (más a menudo agradecían los músculos, los músculos de los pies), como regla general, por la noche, después del ejercicio. Para eliminarlos, es necesario rellenar el déficit de minerales (potasio, calcio, magnesio, fósforo). Con manifestaciones pronunciadas de toxicidad (3-4 grados), una interrupción de la recepción de ITC (3-5 días), que a menudo reduce las manifestaciones clínicas, una disminución temporal en la dosis del fármaco en 1 nivel.

Dolores en los huesos y articulaciones.

Por lo general, surgen al comienzo del tratamiento, la frecuencia de ellos disminuye después de 1 a 2 meses de terapia. BREVE (Durante 3-5 días) Las vacaciones en la recepción del medicamento y un curso corto de fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden detener estos fenómenos.

Erupciones en la piel

Por lo general, se detiene a los fines de preparaciones antihistamínicas, cloruro de calcio y / o con tratamiento local con ungüentos corticosteroides. Con una dermatitis más pronunciada, es necesario interrumpir la recepción del ITC y asignar corticosteroides sistémicos en una dosis de 1 mg / kg por sistema operativo con una reducción gradual de dosis a 20 mg / día. En pacientes con un gran número de basófilos (> 30%) en la sangre, la causa de la apariencia de las erupciones urcurales puede ser la liberación de sustancias de forma histámica de los gránulos de basófilos, ya que la cantidad de basófilos disminuye la intensidad de la erupción.

Rashes de la piel moderada debajo de la terapia Nilotinib: un fenómeno frecuente indeseable que no está acompañado de picazón, incomodidad y rara vez requiere la corrección de la dosis del fármaco.

Sangrado y hemorragia

El sangrado más a menudo observado, desde el tracto gastrointestinal (en el 4% de los pacientes), con menos frecuencia, las hemorragias en el cerebro (severo - menos del 1% de los pacientes). Observado principalmente en el tratamiento de Dasatinib. Como regla general, surgen con trombocitopenia severa. En la mayoría de los casos, con sangrado, es posible hacer frente a la suspensión de la preparación del fármaco y el uso de transfusiones de componentes sanguíneos, principalmente el tromboconcentrado.

Bajo la terapia con Imatinib en el 11% de los casos, las hemorragias se pueden marcar en el escler, como regla general, pasando después de un breve descanso en el tratamiento o reducción de las dosis; En algunos casos, se describió el uso exitoso de los esteroides [84, 86], [53] [92].

Diarrea

Se detiene con una dieta con la excepción de los productos que mejoran la motocicleta intestinal, la designación de fondos antiestáticos sintomáticos (absorbentes, loperamida). Para la terapia, Bozutinib se enfoca efectivamente en el uso de la loperamida.

Hepatotoxicidad

Aumentar el nivel de transaminasa hepática puede ocurrir en varias ocasiones para el tratamiento de la ITC. En algunos casos, se describió un daño hepático más pesado cuando se usa imatinib y acetaminofeno (paracetamol), así como con la hepatitis V. Por lo tanto, se muestra que elimina la presencia de la hepatitis viral, cancela las hepatotoxinas potenciales (alcohol, alimentos enlatados, preparaciones medicinales. Con efecto hepatotóxico). Los hepatoprotectores (Heptral, Ursofalc) también se usan hacia adentro, en casos graves, en combinación intravenosa con medidas desinfectantes. Con la hepatotoxicidad continua de 2 grados después de su permiso, la dosis del fármaco es recomendable para reducir temporalmente. Al re-desarrollar la toxicidad hepática, es necesario realizar un estudio más cuidadoso de la función hepática; Se muestra la discusión de la cuestión de la transición a la terapia por otros ITC, teniendo en cuenta la ausencia de hepatotoxicidad cruzada.

Aumentar el peso corporal

Un pequeño aumento de peso puede deberse a una retención de líquidos, en parte, una mejora en el bienestar general contra el fondo de la regresión de los síntomas de la intoxicación y la normalización del apetito. Con pacientes con sobrepeso, es necesario advertir sobre la posibilidad de su aumento al tomar el ITC y recomendar la restricción de la ingesta de sal, la dieta baja en calorías y el aumento del esfuerzo físico.

El alargamiento del intervalo QTCF

Todos los ITC son fármacos capaces de alargar la duración del intervalo QT. Con un alargamiento significativo de QT (más de 480 ms), existe el riesgo de desarrollar arritmias degradadas por la vida: taquicardia piruetle. Al estimar el intervalo QT, es necesario usar el ajuste (teniendo en cuenta la frecuencia cardíaca), por ejemplo, QTCF (QT, proorigue por el método Fridericia). Los casos de alargamiento de QTCF son extremadamente raros, menos del 1% de los pacientes. Los pacientes con alargamiento inicial de QTCF, así como con la patología cardíaca concomitante, deben permanecer en la zona de atención desde el punto de vista de los cambios de monitoreo al ECG. Antes del inicio del tratamiento, ITC debería, si es posible, eliminar los factores que también afectan a los elongaciones de este intervalo. En particular, los niveles de potasio y magnesio deben normalizarse; Al tomar drogas, también alargamiento de QT sobre las enfermedades que se acompañan, se debe considerar la posibilidad de reemplazar a este último. Debe recordarse la existencia de una elongación congénita de QT, lo que requiere atención especial a tales pacientes en el tratamiento de la ITC. El algoritmo para conducir pacientes con el alargamiento de QTCF se da en la Tabla 13.

Tabla 13. Tácticas de conducción de pacientes al alargar el intervalo QTCF en el fondo de la terapia ITC

Extensión QTCF

Terapia Táctica

> 480 ms.

- Deja de terminar temporalmente.

- Determine el contenido de K + y MG ++ en el suero sanguíneo. Con un déficit, llena su nivel a la normalidad.

- Analizar los medicamentos concomitantes tomados por el paciente y eliminar los fondos que se extienden por QT

- Si QTCF permanece> 480 ms, repita el ECG en las indicaciones clínicas, al menos 1 vez por día, hasta que QTCF sea <480 MS

- La terapia de ITQ se puede reanudar en la misma dosis si la razón para aumentar la QT se instala y elimina, y QTCF ha devuelto al valor de <450 MS y está dentro de 20 ms del valor en el nivel inicial.

- Si está reallado, el valor de QTCF va más allá de 20 ms del valor en el nivel inicial o está entre 450 y? 480 ms, la dosis de UTC debe reducirse en 1 nivel

- Al renovar el tratamiento de la ITC en la misma dosis o la dosis reducidas después del cese temporal del tratamiento debido al aumento de QTCF a> 480 ms, es necesario mantener un ECG al 2º, 3º y el octavo día después de la reanudación de tratamiento

- En el caso de un aumento repetido en QTCF a> 480 ms para dejar de recibir el fármaco, se requiere el tratamiento.

Hiperbilirubinia

La desviación de laboratorio más frecuente ocurrió en el tratamiento de Nilotinib (69%, ya sea un grado, 7% - 3-4 grados). Este fenómeno se asocia con interrumpir la conjugación de bilirrubina indirecta, por lo que el aumento se produce principalmente debido a esta fracción. Es más común en pacientes con polimorfismo de la región promotora del gen UGT1A1 (fenotipo (TA) 7 / (TA) 7; (TA) 7 / (TA) 6, etc.)), característica de hipérbilirubinea benigna (Zhilbera, Rotor, Dabinde Johnson). Si no se excluye la hemólisis, la actividad de la amilasa y la lipasa no aumenta, y el grado de bilirubinemia es 1-2, el tratamiento de nilotinib debe continuarse en la misma dosis. Según la mayoría de los investigadores, incluso la toxicidad del 3 grado no es una razón para la terminación de la terapia y una disminución en la dosis. Con una larga hiperbilirubinemia, es recomendable designar colerética (URSOFALK, ISOSAN).

Aumento asintomático en amilasa y / o lipasa.

A menudo se puede observar en el tratamiento de Nilotinib. Los fenómenos de la pancreatitis (los síntomas abdominales en combinación con los cambios de laboratorio) se observaron en menos del 1% de los pacientes en 2 fases de estudios clínicos. A 1-2 grados de severidad de estos fenómenos, se necesita observación en la dinámica (pruebas bioquímicas repetidas, evaluación de la imagen clínica). Al desarrollar 3 a 4 grados de toxicidad, cese la terapia, para llevar a cabo la cavidad abdominal de la CT con contraste con excluir la patología pancreática; Al identificar signos de pancreatitis, su tratamiento. ¿Con una imagen de CT normal después de disminuir los síntomas? 1 grado debe ser reanudado el tratamiento para Nilotinib en una dosis reducida (400 mg / día). Con un aumento asintomático repetido de la amilasa y la lipasa hasta 3-4 grados, el tratamiento de nilotinib puede cancelarse o continuar por la decisión del médico.

Hiperglucemia

También se produce solo cuando se trata Nilotinib. Con cualquier grado de este efecto secundario, la corrección debe comenzar inmediatamente cuando se detecta: una dieta hipoglucemiante. En ausencia de normalización del nivel de glucosa en el fondo de la dieta, se muestra la consulta del endocrinólogo para eliminar la diabetes.

Hipofosfamia.

Se encuentra bajo terapia con todos los ITC, como regla, clínicamente insignificante (grado bajo, normalización rápida). Dieta recomendada con un aumento en la dieta de ricos en fósforo de productos lácteos y de pescado, reducción de la glucosa; Propósito dentro de las preparaciones que contienen fosfatos (vitaminas, suplementos nutricionales).

Hipocalcemia

Dieta recomendada con la inclusión de productos con mayor contenido de calcio (productos lácteos), reduce el consumo de carbohidratos. Si es necesario, el propósito de las preparaciones de calcio dentro.

Hipolomnia, hipopotasemia

Teniendo en cuenta el riesgo de alargamiento del intervalo QT con una escasez de estos electrolitos, se requiere corrección en forma de la nombramiento de preparaciones combinadas de potasio y magnesio (Panangin, ASPARKOV) en el interior; Con una hipomantee aislada - preparaciones de magnesio - Magnesot en el interior.

Interacciones medicinales para la terapia ITC.

El metabolismo de todos los OTC se lleva a cabo principalmente en el hígado con la participación de las enzimas relacionadas con el sistema de citocromo P450; Básicamente, a través de CYP3A4, en menor medida, por sus otras isoformas, como CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9.

La recepción simultánea de medicamentos que se activa o abrumadora de la actividad del citocromo P450 puede llevar a un cambio en la concentración de la ITC y la medicación aguda tomada, que deben tenerse en cuenta en la práctica clínica. En caso de que el paciente HML tome al mismo tiempo varios medicamentos como una terapia concomitante, y al mismo tiempo hay una ineficacia del tratamiento o la toxicidad grave de la terapia, es posible sospechar la presencia de interacciones de medicamentos que afectan el nivel del ITC. en la sangre. Por lo tanto, para maximizar la efectividad de la terapia en la ocurrencia o el peso de la toxicidad, es importante eliminar o minimizar la recepción simultánea de los medicamentos que se activan o abrumando la actividad del citocromo P450, dan preferencia a los análogos con otros métodos de metabolismo.

Con la recepción simultánea de medicamentos que aumentan la actividad de CYP3A4 P450, se puede observar una disminución en la concentración de ITC en el plasma sanguíneo, lo que reduce la efectividad del ITC. Por consiguiente, los inhibidores de los inhibidores de la enzima CYP3A4 P450 conducen a un aumento en la concentración del ITC en el plasma, que se expresa clínicamente para fortalecer las manifestaciones de la toxicidad de la terapia.

En presencia de toxicidad pronunciada o respuesta insuficiente al tratamiento para eliminar posibles interacciones interprensivas en la recepción de fármacos sobre las enfermedades concomitantes, es recomendable determinar la concentración de ITC en plasma (suero).

El jugo de toronja también es un inhibidor poderoso de esta enzima, por lo que se debe prevenir pacientes sobre la necesidad de evitar su uso.

Además, como se señaló anteriormente, el ITC puede potencialmente alargar el intervalo QT. En este sentido, no se recomiendan a usar simultáneamente con otros medicamentos que afectan el alargamiento del intervalo QT. Una breve lista de medicamentos capaces de indging el intervalo QT se presenta en la aplicación G1.

Tácticas del embarazo

De acuerdo con las instrucciones para el uso de ITC, el embarazo es una contraindicación a la terapia.

Las mujeres que aceptan ITC muestran anticonceptivos efectivos [28] [19] [29]. Los pacientes deben ser informados sobre el efecto teratogénico potencial de Imatinib y Dazatinib; Pequeño impacto estudiado de ITQ2 en la fruta y la acción embrionóxica descrita en experimentos preclínicos; Las posibilidades de recurrencia de HML al cancelar la terapia por un período de embarazo; Un pequeño número de observaciones de casos de embarazo en la CML [81] [93] [94].

Las recomendaciones para la planificación y el mantenimiento del embarazo en HML se basan en una pequeña experiencia de observación y requieren el uso individual en cada caso específico [95]. Instalación del embarazo es posible discutir en pacientes con un MO4 profundo estable, bajo el estricto control del nivel de Enfermedad mínima residual. En caso de embarazo no planificado y falla categórica del paciente de su interrupción, las tácticas de la terapia con CML se determinan individualmente. Teniendo en cuenta la rareza de los casos, es aconsejable acumular y analizar los datos obtenidos en el registro de casos de embarazo en HML.

Durante la lactancia de la terapia de la ITQ, se muestra el cese de la lactancia materna, ya que los medicamentos penetran la leche materna [96].

Para los hombres que reciben ITC, no hay contraindicaciones para la concepción. Según los datos disponibles en la literatura, los casos de finalización exitosa del embarazo tienen un socio de pacientes con HML que recibió ITC, y el nacimiento de niños sanos [94] [95]. En algunos casos, se describe una disminución en la espermatogénesis contra el fondo de la recepción de ITC [97].

Criterios para evaluar la calidad de la atención médica.

Criterios de calidad

Estimacion

El nivel de fiabilidad de la evidencia.

Nivel de recomendaciones persuasivas.

Confirmación del diagnóstico de estudio citogenético estándar de médula ósea y / o estudios de médula ósea por pescado para detectar el gen quimérico BCR-ABL.

Bueno no

1 ++.

А

Confirmación del diagnóstico de datos de datos genéticos moleculares con el tipo de determinación del tipo de transcripción BCR-ABL.

Bueno no

1 ++.

А

La terapia dirigida ha sido realizada por los inhibidores de la tirosina quinasa.

Bueno no

1 ++.

А

Estudio citoquímico de las células explosivas a su nivel> 30%.

Bueno no

1 ++.

А

La terapia es realizada por los inhibidores de la tirosina quinasa durante 1 mes después de la confirmación genética citogenética y / o genética molecular del diagnóstico.

Bueno no

1 ++.

А

Una evaluación de indicadores hematológicos clínicos en el proceso de terapia es al menos 2 veces al mes antes del logro de una respuesta hematológica completa.

Bueno no

1 ++.

А

Se realiza un estudio citogenético estándar de la médula ósea: un estudio de al menos 20 metafaz a 3 meses de terapia.

Bueno no

1 ++.

А

Se realiza el estudio genético molecular de la sangre periférica: la determinación de la expresión de la transcripción quimérica BCR-ABL. P210 por PCR cuantitativa por 3 meses de terapia

Bueno no

1 ++.

А

Se realiza un estudio citogenético estándar de la médula ósea: un estudio de al menos 20 metafaz a 6 meses de terapia

Bueno no

1 ++.

А

Se realiza el estudio genético molecular de la sangre periférica: la definición de transcripción quimérica BCR-ABL. P210 por el método de PCR cuantitativo a 6 meses de terapia

Bueno no

1 ++.

А

Se realiza el estudio genético molecular de la sangre periférica: la determinación de la expresión de la transcripción quimérica BCR-ABL. P210 por el método de PCR cuantitativo o PCR de alta calidad en presencia de transcripciones atípicas BCR-ABL. Por 12 meses de terapia

Bueno no

1 ++.

А

Se realiza el estudio genético molecular de la sangre periférica: la determinación de la expresión de la transcripción quimérica BCR-ABL. P210 por el método de PCR cuantitativo en ausencia de una gran respuesta molecular cada 3 meses de terapia o con una gran respuesta molecular cada 6 meses de terapia

Bueno no

1 ++.

А

La determinación del estado mutacional de la transcripción quimérica. BCR-ABL. De acuerdo con las siguientes indicaciones: la fase de aceleración o la fase de un chip de explosión o nivel cuantitativo BCR-ABL. más del 10% en 3 meses de terapia o más del 1% en los términos subsiguientes de la terapia; o ninguna indicaciones para determinar el estado mutacional BCR-ABL.

Bueno no

1 ++.

А

La terapia se ha completado en ausencia de signos de la falla de la terapia * o un cambio en los inhibidores de las tirosinekinasas del medicamento, teniendo en cuenta el estado de mutación y la patología concomitante, con el fallo de la terapia * y / o la toxicidad continua / recurrente de 2 grados y mas

Bueno no

1 ++.

А

* El fallo de la terapia es la ausencia de una respuesta hematológica completa o de cualquier respuesta citogenética a 3 meses de terapia; o falta de respuesta o nivel citogenético parcial BCR-ABL. más del 10% en 6 meses de terapia; O la ausencia de una respuesta citogenética completa o la pérdida de una respuesta hematológica completa o una respuesta citogenética completa o una pérdida confirmada de una gran respuesta molecular en cualquier momento de terapia por encima de 6 meses

La terapia se continúa en ausencia de signos de falla de la terapia * o con la falla de la terapia * realizó una conclusión sobre la viabilidad y posibilidad de realizar Allo TCM.

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Apéndice A1. Composición del grupo de trabajo.

Afanasyev B.V., con honor al doctor de Rusia, D.N., Prof., Director de Oncología Infantil, Hematología y Transplantología. R.M. Gorbacheva Gbou VPO. No hay conflicto de interes.

Abdulkadyrov K.M., doctor con honor a la Federación de Rusia, PROF., Ph.D., Jefe del Departamento Clínico de Quimioterapia Gemoblasozes, Depresión de Bloodmatian y Transplante de Mody Bone "Instituto de Investigación Rusa de Hematología y Transfusiología de la Agencia Federal Médica y Biológica". No hay conflicto de interes.

Abdullayev A.O., Ph.D., art. norte. desde. Laboratorio de hematología molecular FGBU Hematología Centro de investigación del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, miembro de MPN y MPNR-Euronet. No hay conflicto de interes.

Vinogradova o.YU., d. M., Prof. Departamentos de hematología, oncología y radioterapia Gobos "Russian Research Medical University". N.I. Pyrogovamz Rusia, cabeza. Centro de hematología de la ciudad de Moscú GBUZ GKB ellos. S.p. kotkin, cap. norte. Borrachín. FGBU "Centro científico y clínico federal para la hematología infantil, la oncología e inmunología. D. ROGACHEV "Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Sociedad Profesional Rusa de OnCohematólogos, Sociedad Nacional de Hematología (ONG). Fue galardonado con el Diploma del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia "para el mérito en el campo de la atención médica". No hay conflicto de interes.

Golenkov a.k., con honor al médico de la Federación de Rusia, d. N., Prof., Cabeza. Departamento de Hematología Clínica e Inmunoterapia GBUZ MO MONICA. MF Vladimirsky, el principal hematólogo de la región de Moscú, un experto en el Fondo Territorial de las OMS de la Región de Moscú, RoszdravNadzor en Moscú y la Región de Moscú, académico de Raen, miembro del Consejo de Disertación del Centro Científico de Hematología, miembro de El Consejo Mónica. M.f. Vladimirsky, miembro de la junta editorial de revistas "Hematología y Transfusiología", "Journal bioterapéutica rusa", "OnCohematology", miembro del Consejo de Expertos de la Federación de Rusia para la Mielolomicosis Crónica, invitó al miembro del Consejo Europeo de Expertos en Múltiples Mones. Fue galardonado con la medalla de la Orden "para Merit to Patrander" Sirephen de 21Appravel 2012. No hay conflicto de interes.

Gusarova G.A., Ph.D., St.n. Departamento científico y consultivo de la quimioterapia Enfermedades del Meloproliferativo de la FGBU del GSC del Ministerio de Salud de Rusia. No hay conflicto de interes.

Zarutsky a.yu., D.M., Prof. Terapia del Departamento de Facultad con un curso de endocrinología, cardiología y diagnóstico funcional con una clínica de FGBOU en "Primer ACAD de la Universidad Médica del Estado de San Petersburgo. IP Pavlova" Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Director del Instituto de Hematología del Federal Empresa unitaria del Estado "SZFMITZ LOS ABS VA ALMAZOV" Ministerio de Salud de la Federación Rusa, representante de Rusia en el Fondo Internacional Myelolecosis crónica ( Fundación Internacional de Leucemia Mieloide Crónica Internacional ). 2011 Europeeukemianetmeriteward (movimiento honorario de Eln). No hay conflicto de interes.

Kuzmina L.A., Ph.D., cabeza. El departamento científico y clínico de quimioterapia altamente visible y trasplante de médula ósea de la FGBU del Ministerio de Salud de la SSC de la Federación de Rusia, las heridas de expertos, un miembro de una sociedad hematológica nacional, recibió la insignia de la "excelencia de la salud". No hay conflicto de interes.

Kutsev S.I., D.M., Director de Fano de Rusia, Jefe del Fano de Rusia, jefe del centro científico ruso-genético. El Departamento de Genética Molecular y Celular Gbou en Rnima Nam. Ipirogov del Ministerio de Salud de Rusia, el Especialista Freelance del Jefe Freelance en la Genética Médica del Ministerio de Salud de Rusia, Presidente de la Junta de Consejo Médico Genetic, un miembro de la Presidium del Consejo de Administración de la Sociedad Rusa de Genética Médica. No hay conflicto de interes.

LOMAI E.G., PH.D., C. norte. desde. Neil Instituto de Hematología de la Hematología del FSBI "SZFMITZ, V.A. ALMOZOV". Diploma honorario del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia por los méritos en el campo de la atención médica durante muchos años de trabajo de conciencia a partir de 2013. Conflicto de intereses: Novartis, BMS, Pfeiser - Conferencias. Novartis, Support BMS-SPANTS.

Martynkevich es, DB, jefe del laboratorio de la genética molecular del FSBI "Instituto de Investigación Rusa de Hematología y Transfusión de la Agencia Federal Médica y Biológica", miembro del Consejo Académico del FSBI "Instituto de Investigación Rusa de Hematología y Transfusiología del FSBI de la FSBI. Agencia Biológica Medica Federal ". No hay conflicto de interes.

Morozova E.V., Ph.D., Profesor Asociado del Departamento de Hematología, Transfusión y Transplantología de PSPBGMU. Académico i.p. Pavlova, miembro de la red de leucemia europea (ELN). No hay conflicto de interes.

Obukhova TN, Ph.D., Doctor-Laboratorio Genetic, el Jefe del Laboratorio Científico y Clínico de la Kariología de la Empresa Unitaria del Estado Federal del Ministerio de Salud del Ministerio de Salud de Rusia, una Sociedad de Hematología Mendicosa, la Rusa La sociedad de los onehematólogos, la Sociedad Europea de Citogenética, recibió el Diploma Honorario del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia. No hay conflicto de interes.

Pospelova T.i., d. M., Prof., honrado al médico de Rusia, vicerrector del trabajo científico de la institución educativa presupuestaria del estado federal de la educación superior "Novosibirsk State Medical University" Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Cabeza. Departamento de Terapia, Hematología y Transfusión FPK y PPN FSBEA En la NGMU del Ministerio de Salud de Rusia, el jefe del centro de hematología de la ciudad de Novosibirsk, el principal hematólogo de la estructura federal siberiana y la región de Novosibirsk, presidente del MOO " Asociación de Asociación de Hematólogos ". No hay conflicto de interes.

Sudarikov AB, D.BN, cabeza. El laboratorio de la oncología molecular del FSBI del Ministerio de Salud de la UGTS de Rusia, un experto de la RFB, RNF, FSVK. No hay conflicto de interes.

Turkina a.g., d. M., Prof., cabeza. Departamento científico y asesor de la quimioterapia de las enfermedades mieloproliferativas del Ministerio de Salud de la SSC GNS de la Federación de Rusia, presidente del Grupo de Investigación Trabajo sobre la Sociedad Crónica Mielólica de la Sociedad Nacional de Hematología (ONG), jefe del grupo ruso y miembro de la Europeanleukemianet Consejo de expertos (ELN), Sociedad Europea de Hematología para el Estudio de Leucemias, miembro de Rusia en Rusia, el Comité Internacional para el Estudio de Leucemia y Enfermedades Asociadas, Comité Mundial de la IACRLRD, miembro del Grupo Europeo de Investigación sobre Mielolecosis Chrónica (EICML), La Asociación Americana de Hematología Ash (Sociedad Americana de Hematología), Sociedad Siberiana de Hematólogos. Se otorga un Diploma del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia en 2012. No hay conflicto de intereses.

Tsace G.A., d. M. N., Cabeza. Laboratorio de biología molecular, inmunofenotipado y patomorfología GBUZ CO "Hospital clínico de niños regionales No. 1", Baterinburgo, Doctor en Diagnóstico de Laboratorio Clínico Gauz con "Instituto de Tecnologías Celulares Médicas", Bratisrugburg, miembro de la Sociedad Nacional para Hematólogos y oncólogos. . No hay conflicto de interes.

Fomins M.S., Científico Borrachín. FGBU "Instituto de Investigación Rusa de Hematología y Transfusiología de la Agencia Biológica Médica Federal", miembro de EHA, CESH, ELN. No hay conflicto de interes.

Chelyrava E.YU., Ph.D., St.N. Departamento científico y consultivo de la quimioterapia Enfermedades del Meloproliferativo de la FGBU del GSC del Ministerio de Salud de Rusia. Miembro de la Sociedad Nacional de Hematología, ELN. Conflicto de intereses: subvenciones para la participación en eventos científicos, lectura de conferencias - Novartis Pharma, "Bristol Myers Skwibb".

Shuvayev v.A., Ph.D., St.n. FSBI "Instituto de Investigación Rusa de Hematología y Transfusiología de la Agencia Federal Médica y Biológica", miembro de la Sociedad Nacional de Hematología. Conflicto de intereses: subvenciones para la participación en eventos científicos, conferencias - "Novartis Pharma", "Bristol Myers Skwibb", "Pfeiser".

Shukhov O.A., Ph.D., Científicos. Departamento científico y asesor de quimioterapia Enfermedades myoproliferativas de la FGBU del Ministerio de Salud de la SSC de Rusia, miembro de la Sociedad Nacional de Hematología, miembro de EHA, ELN. Conflicto de intereses: subvenciones para la participación en eventos científicos, lectura de conferencias - Novartis Pharma, "Bristol Myers Skwibb".

Apéndice A2. Metodología de desarrollo de recomendaciones clínicas.

Audiencia objetivo de las recomendaciones clínicas:

  1. Especialistas en hematólogos;

  2. Especialistas en los oncólogos;

  3. Especialistas en terapeutas;

  4. Especialistas ginecólogos obstétricos;

  5. Estudiantes de universidades médicas.

Metodología para la recolección de pruebas.

Métodos utilizados para recopilar / selección de evidencia:

Búsqueda de publicaciones en impresiones periódicas especializadas con factor de impacto> 0.3;

Búsqueda en bases de datos electrónicas.

Bases de datos utilizadas para recopilar / selección de evidencia:

La base de evidencia para recomendaciones se incluyen publicaciones en la Biblioteca de Kohrinovskaya, Base de datos de PubMed y Medline. La profundidad de la búsqueda fue de 30 años.

Métodos utilizados para analizar la evidencia:

Métodos utilizados para la calidad y la fuerza de la evidencia:

Tabla P1 Esquema de calificación para evaluar el nivel de fiabilidad de la evidencia.

Niveles de fiabilidad de la evidencia.

Descripción

1 ++.

METANALES DE ALTA CALIDAD, revisiones sistemáticas de los estudios controlados aleatorios (RKK), o RCC con un riesgo muy bajo de errores sistemáticos

1+

Meta-analizados, revisiones sistemáticas o RKK

uno-

MetA Pruebas, revisiones sistemáticas o RCKS con alto riesgo de errores sistemáticos.

2 ++.

Las revisiones sistemáticas de alta calidad revisa el control de caso o los estudios de cohorte con la falta de un riesgo muy bajo de efectos de mezcla o errores sistemáticos y la alta probabilidad de interconexión causal

2+.

Caso-control de investigación bien realizado o estudios de cohorte con el riesgo promedio de los efectos de mezcla o errores sistemáticos y la probabilidad promedio de la relación causal

2-

Caso-control de investigación o estudios de cohorte con alto riesgo de efectos de mezcla o errores sistemáticos y la probabilidad promedio de interconexión causal

3

Investigación analítica (descripciones de casos, serie de casos).

4

Expertos en opinión

Descripción de la metodología para analizar la evidencia y el desarrollo de recomendaciones.

Al seleccionar publicaciones, como fuentes potenciales de evidencia, se estudió una metodología utilizada en cada estudio para garantizar su cumplimiento con los principios de la medicina basada en la evidencia. El resultado del estudio influyó en el nivel de evidencia asignado a la publicación, lo que a su vez afecta la fuerza de las recomendaciones que surgen de ella.

Los estudios metodológicos se centraron en las características de diseño del estudio, que tuvieron un impacto significativo en la calidad de los resultados y conclusiones.

Para eliminar la influencia de los factores subjetivos, cada estudio se estimó de forma independiente al menos dos miembros independientes del equipo del autor. Las diferencias en la evaluación se discutieron en las reuniones del Grupo de Trabajo del Grupo de Recomendaciones del Autor.

Sobre la base del análisis de la evidencia, se desarrollaron secciones de directrices clínicas desarrolladas de acuerdo con el esquema de calificación de recomendaciones (Tabla P2).

Métodos utilizados para formular recomendaciones:

Tabla P2. - Plan de calificación para evaluar las recomendaciones persuasivas.

Niveles de recomendaciones persuasivas.

Descripción

A

Las recomendaciones se basan:

Al menos en un análisis de meta, resumen sistemático o RCK, estimado como 1 ++, directamente aplicable a la población objetivo y demostrando la sostenibilidad de los resultados.

o un grupo de evidencia que incluye los resultados de la investigación estimados como 1+, directamente aplicable a la población objetivo y demostrando la sostenibilidad general de los resultados

B

Las recomendaciones se basan:

En el grupo de evidencia, incluidos los resultados de los estudios, evaluados como 2 ++, directamente aplicable a la población objetivo y demostrando la sostenibilidad general de los resultados

o evidencia extrapolada de los estudios calificados como 1 ++ o 1+

C

Las recomendaciones se basan:

En un grupo de pruebas, incluidos los resultados de la investigación, estimados como 2+, directamente aplicable a la población objetivo y demostrando la sostenibilidad general de los resultados

o evidencia extrapolada de los estudios calificados como 2 ++

D

Las recomendaciones se basan en la evidencia de nivel 3 o 4.

o evidencia extrapolada de los estudios calificados como 2+

Indicadores de la práctica clínica benigna (GoodPracticePoints - GPPS):

La práctica benigna de las recomendaciones se basa en las calificaciones y la experiencia clínica del equipo del autor.

Metodología de validación Recomendaciones

Recomendaciones Métodos de validación:

Apéndice A3. Documentos relacionados

Tipos, formularios, las condiciones para la provisión de atención médica en la CML se determinan de acuerdo con el procedimiento para brindar atención médica, el orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 930 N. desde 29.12.2014 "A la aprobación del procedimiento para organizar la provisión de atención médica de alta tecnología utilizando un sistema de información especializado", así como teniendo en cuenta las normas desarrolladas por expertos en el diagnóstico y la terapia de HML.

Apéndice B. Algoritmos principales del paciente

 

Apéndice B. Información para pacientes

Defalable ...........!

Usted ha identificado una enfermedad mielolomicosis crónica (HML). En el desarrollo de esta enfermedad, se produce un clon de células de leucemia, que desplaza las células de la formación de sangre normal en la médula ósea. Las células leucémicas contienen un marcador de esta enfermedad: el cromosoma de Filadelfia (PH +) y / o TranscriptBCR-ABL. Estos marcadores se detectan bajo estudio citogenético de médula ósea o estudio genético molecular de la sangre periférica. La CML se detecta a menudo con un análisis de sangre aleatorio, y los síntomas clínicos de la enfermedad en el momento de sus diagnósticos pueden estar ausentes. Sin embargo, en ausencia de un tratamiento específico, inevitablemente ocurrió la progresión gradual de la enfermedad.

Para el tratamiento de los pacientes con HML, se usa la terapia con objetivo moderna: preparaciones de inhibidores de la tirosina quinasa (ITC), lo que hace posible lograr una disminución significativa en el número de células leucémicas y determina el pronóstico favorable a largo plazo de la enfermedad. Actualmente, los inhibidores de la tirosina quinasas 1 y 2 generaciones están disponibles en la Federación Rusa. La elección del medicamento para su tratamiento de la terapia se lleva a cabo teniendo en cuenta la fase de la enfermedad, la patología concomitante y los efectos secundarios de cada ITC, de acuerdo con las recomendaciones modernas sobre la terapia con HML. En la mayoría de los casos, HML se detecta en la fase crónica (HF), y el tratamiento se lleva a cabo para pacientes ambulatorios. Sin embargo, en presencia de testimonio, se puede realizar la hospitalización.

El principio principal de la terapia con HML es la inducción de la respuesta al tratamiento y la supresión de un clon de células PH + leucémicas para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad. Los resultados de solo una prueba de sangre general después de lograr una remisión hematológica completa no son lo suficientemente informativos como para evaluar la respuesta a la terapia. Los principales métodos para estimar el volumen de clones y parámetros leucémicos que caracterizan la efectividad de la terapia con HML son métodos de investigación genética citogenética y molecular.

La clave para fármacos más eficientes en el fracaso de la terapia de primera línea falla y resuelve oportunamente la cuestión de la implementación del trasplante alogénico de las células de la médula ósea hueso en la sangre. Para determinar las indicaciones para la continuación del tratamiento o para cambiar la terapia, la respuesta al tratamiento con HML se determina como óptimo, falla o advertencia. En cada período de observación, hay criterios para estas definiciones.

Respuesta óptima Para el tratamiento con HML, considere: Reducir el nivel de la transcripción. BCR-ABL. ? 10% Después de 3 meses, <1% después de 6 meses? 0.1% Después de 12 meses de tratamiento, así como una respuesta citogenética parcial (pH +? 35%) después de 3 meses de terapia y una respuesta citogenética completa (FOS) a 6 meses de terapia. La respuesta óptima con una buena tolerancia del tratamiento, indica un pronóstico favorable y una larga supervivencia sin progresión. Con una respuesta óptima y una larga supervivencia sin progresión, la terapia continuará en el mismo modo.

Fallo de la terapia Asume un mayor riesgo de progresión de la enfermedad y es la base para discutir el tema de la viabilidad de la terapia cambiante. Si la terapia falla, es principalmente necesaria evaluar el compromiso del paciente con el tratamiento, es decir, la regularidad de la ingesta de drogas. Los criterios para el fracaso de la terapia son: Nivel BCR-ABL> 10%, PH +> 95% y Falta de respuesta hematológica después de 3 meses; BCR-ABL. ? 10%, pH +> 35% después de 6 meses; BCR-ABL. ? 1%, PH +> 0% después de 12 meses. Los factores de riesgo durante 3 meses de terapia son el nivel BCR-ABL> 10%, PH +> 65%. Si una respuesta insuficiente no está relacionada con el trastorno del fármaco, se llevarán a cabo las mutaciones del gen BCR. - La terapia imatinib se cambiará a ITC2 o aumentará la dosis inmadura. La elección de ITC con un cambio en el tratamiento se llevará a cabo teniendo en cuenta la patología concomitante, los efectos secundarios y el análisis de mutaciones. BCR-ABL. .

A la categoría Advertencias Estos valores intermedios de las respuestas. Si hay factores adversos y un grupo de alto riesgo, ya que esta categoría de pacientes consideran un aumento de dosis o reemplazo de ITC.

Por lo tanto, la efectividad de la terapia se planea que se estima después de 3, 6 y 12 meses desde el inicio del tratamiento de la ITC. En este período, la ejecución de la punción de la médula ósea, el estudio citogenético y genético molecular está programado. Después de llegar a la PCO de acuerdo con los resultados de un estudio citogenético (en ausencia de células PH-Positivas), la respuesta al tratamiento se evaluará solo por el método genético molecular, ya que tiene una mayor sensibilidad. La sangre periférica y la definición de la expresión relativa del BCR-ABL se llevarán a cabo regularmente, y la punción de la médula ósea se llevará a cabo solo en situaciones clínicas especiales resolviendo su médico.

En cada visita al médico, se planea evaluar la portabilidad de la terapia de ITC, de acuerdo con los resultados de una conversación con un paciente, la inspección física y la evaluación de los parámetros clínicos y de laboratorio: análisis general de sangre, análisis bioquímico de la sangre. En caso de toxicidad, se darán recomendaciones adicionales, teniendo en cuenta los grados de toxicidad y su duración.

Actualmente, el HML se refiere a aquellas enfermedades que están bien controladas por la terapia ITC. Obtención de una remisión profunda de la enfermedad: la llamada respuesta molecular profunda, en la que no se determina el nivel de expresión de BCR-ABL, se puede indicar después de varios años de terapia. Sin embargo, incluso con una respuesta molecular profunda, de acuerdo con las recomendaciones modernas, se muestra que continúa el tratamiento de la ITC en modo constante, ya que incluso el volumen mínimo del clon del tumor puede convertirse en una fuente de recurrencia al cancelar el tratamiento.

Es importante tener en cuenta que el éxito del tratamiento dependerá en gran medida de su compromiso con la terapia -t.e.e. Conectar las recomendaciones de un especialista y una recepción permanente de medicamentos, teniendo en cuenta el tratamiento se llevará a cabo anulación de años. Dados los resultados optimistas de la supervivencia a largo plazo de los pacientes (Tasa de supervivencia general de 12 años de edad hasta el 85%), existe una verdadera perspectiva de una esperanza de vida total comparable a tal en la población habitual.

En el caso del desarrollo de la resistencia a la enfermedad, la insensibilidad al tratamiento, la intolerancia al tratamiento, se tomarán todas las medidas para elegir las tácticas óptimas de su administración. Los médicos que observan que siempre están listos para brindarle apoyo asesor y diagnóstico.

Apéndice G.

Apéndice G1.

Lista de medicamentos que son posibles interactuaciones intercomprasivas con ITC.

Las interacciones de intercomposición más significativas son posibles entre ITC y fármacos que extienden el intervalo QT (Tabla 14), así como los medicamentos que son sustratos de citocromo P450 (Tabla 16)

Tabla 14. La lista de medicamentos que alargan el intervalo QT.

Grupo de drogas

Títulos de drogas

Antiarrítmico

Adenosina, Amiodar, Freakinide, Quinidina, Sotalol;

Anticomponiano

Felbamat, Phenitoin

Antidepresivos

Amitriptilina, cititalopram, desipramina, doxipina, imipramina, paroxetina, sertralina;

Antihistamínico

Asthemisol, difenhidramina, loratadina, terfenadina;

Antihipertensivo

Indapamida, mibiFradil, hidroclorostiazida, nifedipina;

Antimicrobianos

Macrólidos, fluoroquinolonas;

Antitumor

Trióxido de arsénico, tamoxifeno;

Antipsicótico

Clorpromazina, clozapina, droperidol, haloperidol, risperidona;

Tracto gastrointestinal

CISAPRID, DOLLANETRON, OCTREOTIDE

Tabla 15. Enumere los inhibidores o inductores más importantes del citocromo P450.

CYP3A4 / 5 estimulantes: productos que reducen la concentración de PLASMA ITC

Los inhibidores de CYP3A4 / 5 son preparativos que aumentan la concentración de ITC en plasma

Glucocorticoides

Griefullvin

Dexametanona

Difenina

Carbamazepina

Oxarbazepina

Progesterona

Rifabutina

Rifampicina

Sulfadimizina

Sulfapirazón

Troglitazon

Fenilbutazon

Fenobarbital

Etosuximide

Amiodar

Anastrosol

Azitromicina

Cimetidina

Claritromicina

Clotrimazol

Ciclosporina

Danazol.

Dexametanona

Diltiazem

Dirigitomicina

Disouloulphyram.

Eritromicina

Etinilestradiol)

Fluochetina

Fluuofsamina

Hueco

Jugo de uva

Isoniazida

Iratdenazol.

Ketokonazolmetonidazol

Mibeffradil

Mikonazol (medio)

Norfloxacina

Norfluoksetin

Omeprazol (débil)

Oxyconazol.

Paroxetina (débil)

Hinidina

Quinina

Serindol

Seraralina

Verapamil

Zafirlukast

Apéndice G2.

Criterios Toxicidad NCI CTCAE V4.0 *

Los criterios para la toxicidad NCI CTCAE ayudan a determinar el grado de toxicidad de un fenómeno indeseable para determinar las tácticas de referencia. La Tabla 17 presenta los criterios para la toxicidad hematológica y no hematológica, que se pueden observar con la terapia ITC.

Tabla 16. Criterios para toxicidad NCI CTCAE V4.0 * (Favoritos)

Fenómeno no deseado

Grado de toxicidad

1

2

3

4

Hematológico

Hemoglobina

Ngn * -100 g / l

100 - 80 g / l

80 - 65 g / l

Las complicaciones degradantes por vida necesitan terapia urgente.

Leucocitos

Ngn-3.0x 10 ^ 9 / l

3.0 - 2.0 x 10 ^ 9 / l

2.0 - 1.0 x 10 ^ 9 / l

<1.0 x 10 ^ 9 / l

Neutrophila

Ngn - 1.5 x 10 ^ 9 / l

1.5 - 1.0 x 10 ^ 9 / l

1.0 - 0.5 x 10 ^ 9 / l

<0.5 x 10 ^ 9 / l

Trombocitos

Ngn - 75.0 x 10 ^ 9 / l

75.0 - 50.0 x 10 ^ 9 / l

50.0 - 25.0 x10 ^ 9 / l

<25.0 x 10 ^ 9 / l

Ngn - borde inferior

Desviaciones de laboratorio

Fosfatasa alcalina

Vgn * - 2.5 x vgn

2.5- 5.0 x VGN

5.0 - 20.0 x VGN

> 20.0 x vgn

Bilirrubina

VGN - 1.5 x VGN

1.5 - 3.0 x VGN

3.0 - 10.0 x VGN

> 10.0 x VGN

Astucia

VGN - 3.0 x VGN

3.0 - 5.0 x VGN

5.0 - 20.0 x VGN

> 20.0 x vgn

Alt.

VGN - 3.0 x VGN

3.0 - 5.0 x VGN

5.0 - 20.0 x VGN

> 20.0 x vgn

Lipara

VGN - 1.5 x VGN

1.5 - 2.0 x VGN

2.0 - 5.0 x VGN

> 5.0 x VGN

Hiperglucemia

Nivel de glucosa VGN Estómago vacío - 8.9 mmol / l

Nivel de glucosa en un estómago vacío 8.9 - 13.9 mmol / l

13.9 - 27.8 mmol / L, la hospitalización es necesaria

> 27.8 mmol / L, complicaciones degradantes vidas

* Vgn - límite superior

Edema (periférico)

Hembras de entrada

Hinchazón localizada de la cara.

El edema moderado enfrenta la actividad cotidiana.

Hinchazón pesada, limitando la actividad cotidiana y la capacidad de autoservicio.

-

Antorcha de Edemales

Toco o alisando formaciones anatómicas en la inspección local.

Notable alisado de formaciones anatómicas, llenado de pliegues de la piel, notable distorsión de contornos anatómicos, restricción de la actividad diaria

Hinchazón pesada, limitando la actividad cotidiana y la capacidad de autoservicio.

-

Edema extremidades

Diferencia del 5-10% en la circunferencia de las extremidades, hinchazón o alisado formaciones anatómicas durante la inspección local

Diferencia del 10-30% en la circunferencia de las extremidades, la suavización notable de las formaciones anatómicas, el llenado de pliegues de la piel, la notable distorsión de los circuitos anatómicos, la restricción de la actividad diaria

> Diferencia del 30% en la circunferencia de la extremidad Hinchazón pesada, limitando la actividad cotidiana y la capacidad de autoservicio

-

Toxicidad del tracto gastrointestinal.

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