MIOPROLIFERATIVE SIKKERHEDER: Hvad er denne prognose

Hvad er myeloproliferative sygdomme

Artikel 904.jpg.

Ikke alle har en ide om, hvilken myeloproliferativ sygdom der er. Men de, der har stødt på denne patologi, ved absolut alt om det.

Dette skyldes, at sådanne mennesker er tvunget over hele livet fra en specialist og opretholder deres helbred med narkotika. Det er trods alt ikke så nemt at selvstændigt kæmpe mod lidelser i knoglemarven, hvilket producerer stamme blodceller mere end nødvendigt.

Beskrivelse af Pathology.

Kronisk myeloproliferativ blodsygdom tilhører gruppen af ​​patologier præget af overdreven produktion af blodplader, erythrocytter, leukocytter.

I den normale tilstand produceres stamme umodne celler. Over tid opstår deres modning, de transformeres til fuldvamp. I sving danner igen tre typer:

Trombocytter.
  • blodplader, der bidrager til at forhindre blødning ved at danne blodpropper;
  • Erythrocytter, som er involveret i transport af ilt og næringsstoffer til alle vitale organer og væv i menneskekroppen;
  • Leukocytter, der er ansvarlige for at give et beskyttende svar i kampen mod infektionssygdomme eller andre patologier.

Før deres transformation forekommer, udvikler stamceller i flere faser. I tilfælde af manifestation af myeloproliferativ sygdom transformeres deres store mængde til en type formet blodelement. Som regel forekommer progressionen af ​​patologi i et langsomt tempo.

Hos patienter, der har en sådan lignelse, øger risikoen for blodlove og hæmoragiske komplikationer betydeligt.

Myeloproliferative sygdomme i de fleste tilfælde observeres hos mænd over 40 år. Kvinder i en sådan stat er betydeligt mindre . Disse former for sygdomme er ukarakteriske for personer under den tyvende alder, børn har kun isolerede tilfælde.

Typer af patologier

Efter type sygdom er følgende klassificering af myeloproliferative sygdomme kendetegnet:

  • Ægte polycythemia. Det er kendetegnet ved et overskud af erythrocytter, som et resultat af hvilket blodfortykning observeres. At være i store mængder begynder disse celler at akkumulere i milten, mod baggrunden for hvilken den øges i størrelse. Derudover er blødning og dannelse af blodpropper i fartøjer mulige. Sådanne overtrædelser bidrager til slagtilfælde eller infarkt. Men på trods af et så et så muligt resultat fortsætter, fortsætter i en godartet form og er af større overlevelse i sammenligning med resten af ​​patologierne.
  • Væsentlig trombocytose er en stor mængde blodplader.
  • Kronisk form for myelolekose. Med denne patologi i knoglemarven forekommer overdreven ophobning af leukocytter.
  • Eosinofil leukæmi er kendetegnet ved et overdreven indhold af eosinofiler, som er en af ​​de typer leukocytter. Kamp med infektionssygdomme fremkaldt af visse typer parasitter og er ansvarlige for allergiske reaktioner af kroppen til stimuli.
  • Idiopatisk myelofibrose. Der er en generation af patologiske ensartede elementer, gradvis udskiftning af knoglemarvsfibre stof.
  • Kronisk neutrofil leukæmi. Stamceller danner neutrofiler, der er ansvarlige for kampen mod infektiøse patologier. Udvikler sig langsomt.

Alle patologier kan gå til leukæmi af akut form.

Udviklingsfaser

Myeloproliferativ syndrom har ikke et standard stationssystem, som bruges til at identificere graden af ​​udvikling af tumorformationer. Valget af behandlingsmetode udføres afhængigt af typen af ​​patologi i patienten.

3 hovedstier skelnes med, at tumorprocessen gælder for menneskekroppen:

Blodceller
  1. Penetration af sundt væv.
  2. Lymfogen sti. Patogencelle, der kommer ind i andre systemer og organer, forekommer gennem lymfatiske fartøjer.
  3. Hæmatogent. Ved indtrængende ind i kredsløbssystemet falder maligne elementer med blodgennemstrømning i raske stoffer.

Når den tredje fordelingsvej er kendt, øges sandsynligheden for, at dannelsen af ​​sekundære type tumorer øges. Denne proces blev kaldt "metastasation".

Karakteristiske tegn.

Det kliniske billede af hver af sygdommene vil manifestere sig på forskellige måder. Imidlertid kendetegnes de fælles almindelige symptomer, der er karakteristiske for alle myeloproliferative patologier. Disse omfatter:

Mand træt
  • træthed;
  • Hurtigt tab i vægt, op til anoreksi;
  • tinnitus;
  • forstyrret bevidsthed;
  • prædisposition til blå mærker;
  • mulig blødning;
  • symptomer på trombose;
  • hævelse;
  • smerter i leddene;
  • Smertefulde følelser i maven og venstre underarm.

Patienten kan have sådanne tegn som:

  • blødning;
  • pallor hud;
  • øge lever eller milt;
  • Fårehyrde;
  • Feber ledsaget af manifestationen af ​​pletterne af en lilla farve på lemmerne og ansigtet.

Kun inspektionen vil tillade os at evaluere den generelle tilstand, samt identificere eventuelle patologiske afvigelser, der ikke svarer til normen for en sund krop.

Diagnostiske begivenheder.

For at danne en diagnose af "myeloproliferativ syndrom" er der behov for en omfattende undersøgelse, som bør omfatte forskellige forskningsmetoder og biopsi.

Laboratoriediagnostik omfatter:

  • udførelse af mikroskopi smear
  • passerer en generel blodprøve;
  • cytogenetisk analyse, der bestemmer niveauet af ændringer i pH-kromosomerne;
  • Polymerasekædereaktion.

Biopsi og aspiration er ikke mulige i alle tilfælde . Fremgangsmåden er at introducere nålen til brystbenet for at tage en prøve af blod og knoglevæv. Undersøgelsen af ​​de opnåede materialer giver dig mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af ​​patologiske elementer.

biopsy

Med en bekræftet diagnose skal patienterne overholdes i hæmatologen gennem hele livet.

Hvordan behandles myeloproliferative sygdomme

I øjeblikket anvendes flere terapeutiske metoder til behandling af sådanne sygdomme. Valget af en eller anden variant afhænger af patientens generelle tilstand og sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer. Behandling er mulig på en standard måde, gentagne gange bevist i praksis eller eksperimentelt, når der anvendes et nyt middel.

Blandt de mest anvendte metoder tildeles som følger:

  1. Phlebotomy. Med denne metode tages blod fra venen. Derefter sendes materialet til en biokemi eller samlet analyse. Ved behandling af myeloproliferativ sygdom vil hovedopgaven være at reducere niveauet af erythrocytter.
  2. Apferer blodplade. Denne metode svarer til den forrige, den eneste forskel er, at handlinger sendes til at reducere antallet af blodplader ved hjælp af det udstyr, der er beregnet til dette. Essensen af ​​metoden er som følger: Patientens blod passerer gennem den såkaldte separator. I renset form er det igen påvirket af patienten.
  3. Kemoterapi. Det indebærer brugen af ​​narkotika af den cytostatiske gruppe. De påvirker effektivt tumorceller, hvoraf de fjerner dem og forhindrer udviklingen af ​​neoplasmer. Brugen af ​​dem er mulig oralt, intramuskulært eller intravenøst. Under alle omstændigheder forekommer de aktive ingredienser af lægemidlet i blodbanen, hvilket bidrager til undertrykkelsen af ​​patologiske celler. Denne metode kaldes systemisk. Ved det regionale lægemiddel indføres i spinalområdet eller direkte ind i kroppen, hvor tumorændringer opstår.
  4. Strålebehandling. Baseret på brugen af ​​røntgen eller anden stråling med høje frekvenser. Denne metode bidrager til fuldstændig fjernelse af tumorer og sænker udviklingen af ​​nye formationer. Ved medicinsk praksis anvendes to typer af sådan behandling:
    • Udenfor kommer strålingen fra lægemidlet, som er bortskaffet direkte nær patienten;
    • Intern, når rør, nåle og katetre fylder de midler, der indeholder radioaktive stoffer; Derefter indsættes de i selve tumoren eller ind i stoffet i nærheden af ​​det.

Valget af en eller anden måde er baseret på, hvad graden af ​​strømning har en malign proces. Hos patienter med en diagnose af "myeloproliferativ blodsygdom", er området af milten udsat for stråling.

blodtransfusion
  1. Transfusion - blodtransfusion, kendetegnet ved substitution af nogle elementer til andre. Som et resultat, i stedet for ødelæggelsesceller, modtager en person transfusion bestående af blodplader, erythrocytter og leukocytter.
  2. Kemoterapi med celletransplantation. Medicinske værktøjer er ordineret i høje doser, og de berørte celler erstattes af sunde, som opnås fra patienten eller ved donoren. Sådanne elementer er udsat for frysning. Efter afslutning af kemoterapiens forløb er dette materiale placeret i kroppen. Der er de allerede modne og danner nye celler.

Mad

I hvert tilfælde udvikles en særlig kost for patienten individuelt. Det er nødvendigt i, hvor få mængder kan bruge fedt, salt og akut mad. Kraften skal afbalanceres.

Recovery Periode.

Efter at alle terapeutiske aktiviteter udføres, skal patienten konstant være under tilsyn af en specialist, det vil sige at regelmæssigt komme til at acceptere.

For at evaluere, hvor effektiv behandlingen var, kan de procedurer, der blev anvendt til diagnosen af ​​sygdommen, udnævnes. Først efter at have modtaget gentagne resultater, kan lægen stoppe, fortsætte eller ændre terapien på dette.

En række undersøgelser bør gennemføres konstant, selv efter afslutningen af ​​hele terapeutisk proces. Dette vil give dig mulighed for at spore ændringer i kroppen og forhindre eller opdage gentagelse i tide.

Prognoser.

I den kroniske form for sygdomsforløbet ved anvendelse af standard terapeutiske metoder er forventet levetid ca. 5-7 år.

I tilfælde af transplantation er prognosen den mest gunstige. Cure er ca. 60%. Effektiviteten af ​​denne metode vil afhænge af patologifasen.

Vi anbefaler kraftigt ikke at engagere sig i selvmedicin, bedre kontakt din læge. Alle materialer på webstedet er bekendt med!

Metoder, tilgange og diagnostiske procedurer [9-12] Diagnostiske kriterier: Klager, historie, fysiske forskningsdata er vigtig i diagnose og differentiel diagnose af kroniske myeloproliferative sygdomme, men ikke-specifikt i forbindelse med hvilken de ikke er relateret til de diagnostiske kriterier . Klager til IP. (Naturen af ​​forekomsten og manifestationen af ​​smerte syndrom) til svimmelhed, hovedpine, svækkelse af syn, hud kløe, angrebens angreb - Plics syndrom mest karakteristisk for ægte polycytæmi. Klar kløe, sved, svaghed, forhøjet kropstemperatur, knoglesmerter - Myeloprolifeattvic syndrom. Nb. !Pilor syndromet (fra ordet "PLetic" - Full-range) - er karakteriseret ved en stigning i massen af ​​cirkulerende erythrocytter, hvilket fører til udseende af svimmelhed klager, hovedpine, nedsat syn, hud kløe efter vask, brændende smerte og Paræstesi i fingrene, angreb af angina. Ved undersøgelse af huden og synlige slimhinder med et blåt hint (positivt symptom på Cooperman). Vaskulære komplikationer - trombose af lokalisering, angreb af rødme af fingrene og benene, som ledsages af smerte og brændende (erythrolegi). Stigningen i volumenet af cirkulerende erythrocytter fører til udseendet af arteriel hypertension hos patienter, som før sygdommens begyndelse ikke klagede over dette symptom eller forværringen af ​​en eksisterende hypertension, som er dårligt behandlet med traditionelle hypotensive lægemidler . Symptomerne på iskæmisk hjertesygdom, cerebral aterosklerose bliver mere udtalt. I det tidlige stadium af sygdommen er erythrocytosen markeret i knoglemarv - päyelose. Da sygdommen udvikler sig gradvist, fra begyndelsen for at formulere en diagnose finder sted fra 2 til 4 år. Varigheden af ​​dette stål er op til 5 år. Nb. !Myeloproliferativ syndrom skyldes hyperplasi af tre sprøjter af bloddannelse. Det manifesteres i form af en hud, sved, svaghed, forhøjet kropstemperatur, knoglesmerter. Det øgede forfald af granulocytter ledsages af en overtrædelse af uratudvekslingen, som manifesteres i form af en diatemisk diatela, stendannelse i nyrerne, gigt, gigtpolyartralgi. Splenomegali kan skyldes en stigning i miltenens sekvell-end funktion. Fysisk undersøgelse: · I tilfælde af inspektion: Farven på huden bestemmes (den blå skygge er et positivt symptom på Cooperman). Rødme af huden. · Når palpation: splenomegali. Laboratorieforskning : · Generel Blood Analysis. - med en differentielt tælling ved hjælp af en automatisk analysator (hæmatokrit, tæller antallet af reticulocyt, blodplader, gennemsnit af erythrocytindekser (MCV - gennemsnitsvolumen af ​​erythrocyt, MCH - gennemsnitligt hæmoglobinindhold i rød blodcelle, RDW - fordelingen af ​​fordelingen af ​​fordelingen af ​​fordelingen af erythrocytter i volumen)); Undersøgelse af morfologi af røde blodlegemer, blodplader, neutrofiler. · мOlokulær genetisk undersøgelse af perifert blod - Bestemmelse af den alleliske belastning af mutant JAK2 V617F og "vilde" typer af JAK2-gener i realtid PCR. · Cytologisk undersøgelse af knoglemarvspiration - Tre-trins hyperplasi (päyelose): En stigning i proliferationen af ​​elementer af erythroid-, granulocytiske, megacariocytiske spirer af myelopower. · Standard cytogenetisk undersøgelse af blod / knoglemarv - Til differentiel diagnose med pH-positiv MPZ. Instrumental forskning : · Abdominal ultralyd - med bestemmelse af milten af ​​milten, for at eliminere udviklingen af ​​stilhed infarkt, trombose i portal vene systemet. · Tinpalobiopia knoglemarv med histologisk vurdering og histokemiske studier At identificere retikulin og collagenfibrose; Det er også nødvendigt at vurdere effekten af ​​terapi, progression og transformation af sygdommen. At sammenligne med det histologiske billede i debut af sygdommen (før behandling). Indikationer for rådgivning af fagfolk : · Høringer af andre smalle specialister - ved vidnesbyrd. Diagnostisk algoritme [9-11]

© Forfatter: Soldatenkov Ilya Vitalevich, læge i den terapeutiske afdeling, især for V. Visidofo.ru (om forfatterne)

Myeloproliferativ sygdom (MPZ) er en ret sjælden hæmatonkologisk patologi, hvor Rød knoglemarv producerer overdreven blodlegemer . Denne farlige sygdom bærer en alvorlig trussel mod menneskelivet. "Melo" betyder "knoglemarv" og proliferation er "Rapid Division". Sygdommen udvikler oftere hos mænd 40-50 år. Blandt børn og kvinder er der isolerede tilfælde af sygdom. Personer, der har dårlig arving om udviklingen af ​​onkopatologi af bloddannende organer, udgør en risikogruppe.

Normalt produceres umodne stamceller i knoglemarvens svampede substans i hulrummet af store knogler i skeletet. Gradvist modner de og transformeres til fuldbygget ensartede elementer:

  • Erythrocytter leverer ilt til organer og væv,
  • leukocytter beskytter kroppen mod infektiøse agenter og andre fremmede stoffer
  • Blodplader danner blodpropper og stopper blødning.

Modning af blodformede blodelementer

Hvis en person har en myeloproliferativ sygdom i blodet, er cellerne ude af stand til at udføre deres funktioner. Stamceller i patologi konverteres ofte kun til en type ensartede elementer. Den patologiske proces er karakteriseret ved langsom progression.

Myeloproliferativ sygdom er et kollektivt koncept, der indbefatter en gruppe af hæmoblastose, som er kendetegnet ved en unormal vækst af knoglemarginalstrukturer, der er ansvarlige for dannelsen af ​​blodlegemer. Flere hovedformer af MPZ er isoleret, under hvilke forskellige cellulære elementer påvirkes:

  1. True Polycythemia.
  2. Væsentlig trombocytemy,
  3. Kronisk myelolomicose.

Disse former har generelle tegn og kaldes "Classic". De er oftest fundet. Personer, der modtager korrekt behandling, pålægger ikke nogen klager. Kliniske manifestationer af sygdommen er minimal eller fuldstændig fraværende i lang tid. Personer med MPZ er tvunget til at observere lægen med en læge og tage medicin, der støtter sundhed på det optimale niveau. Det er umuligt at selvstændigt klare knoglemarvsdysfunktionen. I mangel af tilstrækkelig behandling fører patologi til udvikling af trombohemorgiske komplikationer.

Årsager

Eksempel JAK2-mutationer for ægte polycythemia (overskud af erythrocytter)

I hjertet af MPZ ligger løgne Erhvervet  Genmutation på grund af indflydelse af negative eksterne eller interne faktorer. MULATION AF MPL OG JAK 2 GENES fører til beskadigelse af DNA'et af en hæmatopoietisk celle, som giver begyndelsen på alle typer af cellulære elementer. En unormalt ændret blastform køber negative egenskaber - ophører med at udvikle sig, ikke modnes helt, det gør ikke selv-suite, men er kontinuerligt opdelt og genererer mange kloner. Derfor kaldes MPZ klonal. Kloner forbliver også på det oprindelige udviklingsniveau og har en helt udifferentieret struktur. Det kan blive beskadiget som en, så straks flere spirer af bloddannelse.

Som følge heraf øges antallet af erythrocyt, blodplade- og leukocyttype-celler i knoglemarven. Som de akkumuleres i blodbanen forringer patienternes trivsel. Karven af ​​patologien, dens symptomer og prognosen afhænger af, hvilken spire. MPS-formularer skelnes ved langsom udvikling. Hvis sygdommen blev afsløret på et tidligt stadium, har patienten hver chance for at opnå en modstandsdygtig.

Årsagerne til at forårsage mutationsprocesser forbliver fuldstændig uudforsket. Nogle forskere tilhører dem negative miljøfaktorer, andre - fejl i celledeling. MPZ er ikke arvelig . Genmutationer kan opstå i hele det menneskelige liv. De kaldes erhvervet. Risikoen for at udvikle patologi stiger med alderen. Personer over 50 år skal være omhyggeligt relateret til sundhed, og når mistænkelige symptomer ser ud til at håndtere hæmatolog. Sandsynligheden for udviklingen af ​​sygdom øges under påvirkning af risikofaktorer - bestråling og kemikalier, der har toksisk indflydelse på kroppen.

Klassifikation

Myeloproliferative sygdomme har en kode på ICD 10 - D47.1. Ved typen af ​​strømning er de opdelt i akut og kronisk. Den første gruppe omfatter de mest aggressive og hurtigt progressive lidelser, der rammer for det meste unge. Gruppen af ​​kroniske myeloproliferative sygdomme omfatter langsomt udviklende patologier med en relativt gunstig prognose og fremkommer blandt de ældre.

Afhængigt af den berørte bloddannelsesspire skelnes de følgende former for processen:

  • True Polycythemia. - Hyperproduktion af røde blodlegemer og blodfortykning. Erythrocytter er forsinket i milten, splenomegali udvikler sig. Hos patienter er der tegn på trombohemoragisk syndrom, risikoen for slagtilfælde og hjerteanfald øges. Generelt skelnes denne form ved en godartet strømning. Sammenlignet med andre typer MPZ er det kendetegnet ved høj overlevelse.
  • Essentielle thrombocytose - Livstruende tilstand, hvor den styrket dannelse af blodpladeceller opstår.
  • Kronisk myelolomicose - Malign sygdom, der er karakteriseret ved fortrinsvis beskadigelse af granulocytisk spire og udseendet af udifferentierede leukocytter i blodet.
  • Eosinofil leukæmi. - Forbedret vækst og skade på eosinofiler, som vedrører leukocytceller. Samtidig krænkes deres hovedfunktioner - kampen mod infektion og immunrespons på potentielle allergener.
  • Myelofibrose. - Uddannelse i knoglemarven af ​​patologisk modificerede celler med udskiftning af funktionelt væv med bindevævsfibre.
  • Kronisk neutrofil leukæmi. - dannelsen af ​​umodne neutrofiler, der ophører med at beskytte kroppen mod patogener.

Klassificeringen af ​​MPZ er vigtig for diagnosticering af onkologiske sygdomme i bloddannelsesorganerne. Med sin hjælp kan hæmatologer-onkologer nemt bestemme den type formede patologi og vælge en patient tilstrækkelig terapi, der kan redde livet.

VIDEO: Foredrag ved klassificering og patogenese HDPZ

Udvikling og symptomer.

Der er tre måder at formidle sygdommen i kroppen på:

  1. Lymfogene - unormale strukturer trænger ind i de indre organer på lymfekarrelser.
  2. Hæmatogen - penetration af modificerede celler i sunde væv i blodbanen.
  3. Implantation - spiring af berørte blastformer i naboorganer og nærliggende stoffer.

Hematogen spredningen af ​​maligne celler betragtes som den farligste. Sådanne patienter, sammen med terapeutiske aktiviteter, udfører dynamisk observation af de indre organers funktion. Denne type patologi giver metastase i de fjerneste områder af menneskekroppen, hvilket fører til dannelsen af ​​sekundære onkologiske foci.

Det kliniske billede af MPZ afhænger af den specifikke form af processen, ledsaget af væksten af ​​blodfremstillede knoglemarvsvæv og overdreven adgang til blodbanen for atypiske blodlegemer, der stoppede i deres udvikling. Hver type sygdom er karakteristisk for karakteristiske symptomer. Men der er almindelige almindelige symptomer. Disse er tegn på anæmi eller trombose:

  • ikke passerer svaghed, hurtig træthed, forfald af kræfter,
  • Manglende appetit og vægttab,
  • støj i ører og svimmelhed,
  • permanent bevidsthed
  • Disorientation i tid og rum,
  • Hæmatomer på kroppen
  • Hyppig blødning og blødning,
  • Eyeflow af stoffer og artralgi,
  • mavesmerter
  • hudpallor.
  • hepatosplegaly.
  • Pletter ("fuld tid"),
  • feber.

Dette er et generelt symptomat, der opstår fra enhver form for MPZ. Der er også specifikke manifestationer, der er karakteristiske for hver af dem.

  1. Tegn typisk for polycytæmi : Hepatomegali og splenomegali, hudhyperæmi, hypertension, natved, hovedpine, hud kløe, diplopi, vision om syn, følelsesløshed og brænding i trin, savning og sværhedsgrad i venstre hypokondrium.

    Manifestationer af polycytæmi.

  2. Essentielle trombocytæmi. Det manifesteres af besvimelse og forkorgere stater, smerter i brystet, pulserende smerter i børster eller fødder, cephalgia, følelsesløshed på halvdelen af ​​kroppen, ulæselig og vag tale, nasal blødning, hæmaturi, blod i afføring.

    blodmaleri under trombocytæmi

  3. Tegn på myelofibrose. : åndenød, svaghed, hudpallor, mavesmerter, vægttab, hepatospleginggaly, belaging, hyperhydrose, feber, smerte i knoglerne og leddene.
  4. Kronisk myelolomicose I de indledende faser fortsætter asymptomatisk. Efter en tid virker patienterne hurtig træthed, sved, tyngde i hypokondriet til venstre, åndenød, epigastrisk smerte efter måltid, hud kløe, varme, artikulær smerte, skarp svaghed, vægttab, tegn på hæmoragisk syndrom, regional lymfehadenitis , parires, nerve infiltration.

    Total klinik leukæmi.

Diagnostics.

Symptomerne på MPZ er grundlaget for patienten til patienten af ​​diagnostiske procedurer, der giver dig mulighed for at bekræfte eller afvise tilstedeværelsen af ​​processen, og finde ud af, hvilken patologi af bloddannelsesorganerne fortsætter.

Undersøgelsen starter med en undersøgelse og samling af historie. Læger klarer, hvilken vej for livet er patienten, om der er destruktivt afhængighed, hvilke sygdomme, der er lidt, og hvad blev behandlet. Inspektion af patienten - Bestemmelse af den samlede tilstand og identifikation af tegn, der normalt er fraværende hos raske mennesker.

Laboratoriediagnostik af MPZ er at udføre en række undersøgelser og test:

  • Hemogrammet beregnes leukocytformel, bestemmelse af antallet af erythrocytter, blodplader, hæmoglobinniveauer, hæmatokrit.
  • Mikroskopi af perifert blod smear - detektion af blastformige former.
  • Tanken bestiller den funktionelle tilstand af leveren og andre indre organer.
  • Myelogrammet er resultatet af mikroskopien af ​​knoglemarvs, der afspejler den kvalitative og kvantitative sammensætning af de kernerholdige celler af myeloidvæv.

    Pctc for myelogram

  • Den cytogenetiske analyse af knoglemarminalstrukturer og cellulære elementer giver dig mulighed for at bestemme det høje indhold af atypiske celler.
  • Molekylær genetisk undersøgelse - Identifikation af patologiske ændringer i kromosomer. Tilstedeværelsen af ​​JAK 2-mutation er det vigtigste kriterium for diagnose, og PCR er en standardmetode til diagnosticering af patologi. Identifikationen af ​​et mutantegen bekræfter utvivlsomt tilstedeværelsen af ​​en klonal sygdom og eliminerer muligheden for reaktiv erythrocytose eller trombocytose.

Ud over laboratoriediagnostik er resultaterne af instrumental forskning nødvendige til diagnose. Patienterne udfører en abdominal ultralyd for at bestemme graden af ​​hepatospleginggaly. I diagnostisk komplekse tilfælde sendes de til en tomografisk undersøgelse.

Hvis patienten diagnosticeres med "kronisk myeloproliferativ sygdom Jak 2 positiv", skal han behandles. Han skal være under tilsyn af en hæmatolog. Gendiagnostisk forskning udføres efter behandlingsforløbet er afsluttet. Resultaterne af laboratorieanalyser giver dig mulighed for at afsløre gentagelsen af ​​sygdommen og stoppe dens udvikling.

Behandling

Oncohematologer foreskriver behandling med deres patienter i overensstemmelse med resultaterne af diagnostisk forskning. Der er standard terapeutiske teknikker, der bruges til forskellige typer MPz. Hvis patienten har den indledende fase af processen, når der ikke er kliniske tegn, er der en dynamisk observation. Når de første tegn på patologi overføres direkte til behandling.

Hver patient vælges en individuel medicinsk teknik i overensstemmelse med sin tilstand og graden af ​​sværhedsgraden af ​​de eksisterende lidelser.

  1. Phlebotomy. - Regelmæssig hegn af venøst ​​blod hos en patient, som gør det muligt at reducere indholdet af erythrocytter i blodbanen. Det valgte materiale i et volumen på 400-500 ml sendes til laboratoriet for udførelse af generelt kliniske og biokemiske undersøgelser.
  2. Apferer af thrombocyte. - Teknikken med det formål at rense blod fra overskuddet af trombocytariumelementer. Til dette anvendes specialudstyr - separatoren, hvorigennem patientens blod passeres, og derefter efter rensning indføres det tilbage.
  3. Hemotransphusion behandling - almindelig blodtransfusion, under hvilke atypiske celler erstattes med sunde, donor.
  4. Immunomodulerende terapi - Indførelse af lægemidler, der forstærker den funktionelle aktivitet af immunokompetente celler og stimulerer immunsystemet som helhed. Disse lægemidler bruges til at sikre, at kroppen kæmper på deres egen sygdom.
  5. Kemoterapi - Anvendelsen af ​​cytostatika, som er klassiske og generelt accepterede midler til at bekæmpe kræftceller. Antitumormedicin hæmmer væksten og udviklingen af ​​neoplasmer. Det er muligt at anvende dem systemisk og regionalt. I det første tilfælde administreres medicinen parenteralt, oralt eller intramuskulært. De aktive komponenter i cytostatika trænger ind i det systemiske blodbanen og ødelægger atypiske celler. Med regional brug påvirker lægemidlet direkte på Lesion Center. Injektion er lavet i rygmarven eller patologisk modificeret organ.
  6. Personer med berørt og forstørret milt, der viser strålebehandling Baseret på brugen af ​​højfrekvent stråling, såsom røntgenstråle. Dette er en meget effektiv teknik, der giver dig mulighed for fuldt ud at frigøre orgelet fra tumorstrukturer. Ekstern strålingsterapi - ioniserende stråling på milten af ​​milten fra lægemidlet, der ligger ved siden af ​​patienten, internt - indførelsen af ​​et radioaktivt stof i vævet omkring det berørte organ.
  7. Der er også andre, mindre effektive metoder til konservativ behandling - brugen af ​​narkotika "lenalidomid", "talidomid", som forhindrer dannelsen af ​​nye blodkar i knoglemarv tumoren.
  8. Kirurgisk indgreb. - Splenektomi. Miltningen fjernes, når den er væsentligt forøget.
  9. Patienter kan eventuelt prøve nye behandlinger på sig selv, som er på det kliniske forsøgsstadium. Ofte giver en sådan terapi gode resultater og resulterer i nogle tilfælde til langsigtet remission.
  10. Knoglemarvstransplantation - Den eneste metode, der fuldt ud kan helbrede patienten. Cell Transplantation er en udskiftning af atypiske celler fulde, som er taget fra patienten eller donoren. Cellulære elementer er frosne, og efter kemoterapeutisk behandling indføres i kroppen. Denne procedure overføres meget alvorligt til patienter, især ældre med en række samtidige sygdomme. De er ordineret af hæmatologerne med kompleks antitumorbehandling, som giver dig mulighed for at opnå en resistent remission.

Km pericatisering er den mest radikale, men også en potentielt effektiv teknik med et vellykket resultat.

Efter det fulde behandlingsforløb kommer perioden med rehabilitering. Patienten skal være under den konstante observation af lægen og nøje opfylde alle sine forskrifter. tillader kroppen at genoprette organismen.

Patienter anbefales:

  • Korrekt, afbalanceret ernæring med begrænsning af olieagtige, salt, skarpe retter og den komplette undtagelse af alkohol, rygning;
  • Lange gåture i frisk luft, helst nær vandgrenen;
  • Undtagelse af overdreven fysisk overspænding;
  • Overholdelse af dagen for dagen - fuld søvn, veksling af arbejde og rekreation.

Myeloproliferativ sygdom er en tilbagevendende proces, der er i stand til at forværre til enhver tid. Derfor skal alle patienter regelmæssigt besøge den behandlende læge og gennemgå diagnostiske undersøgelser med et profylaktisk mål.

Forudsætningen af ​​MPZ anses kun for gunstig i tilfælde af vellykket knoglemarvstransplantation, som ikke er tilladt for alle patienter. Kroniske former overføres lettere for skarpe. Forventet levetid for patienter i dette tilfælde er 5-7 år gammel, underlagt omfattende terapi. Hvis metastaser findes hos patienter, bliver prognosen skuffende - de dør i 6 måneder.

VIDEO: Forelæsning om erfaringerne med HMPZ-behandling

Vis alle publikationer mærket:

Anbefalinger til læserne af Vasudinfo giver professionelle læger med videregående uddannelse og erfaring med profilarbejde.

En af de førende forfattere på webstedet svarer på dit spørgsmål nedenfor.

I øjeblikket spørgsmål svarer: A. Olesya Valerievna. , Ph.D., Lærer af Medical University

Tak Specialist for at hjælpe eller støtte Draft Vasudinfo kan være vilkårlig betaling med henvisning.

Indholdsfortegnelse

Nøgleord

  • Kronisk myelolomicose
  • PH-kromosom
  • Tyrosinkinasehæmmere,
  • hæmatologi respons.
  • cytogenetisk respons.
  • Molekylært svar
  • gen. BCR-ABL,
  • BCR-ABL transkript,
  • Mutationer. BCR-ABL. ,
  • optimalt svar
  • terapi sigt
  • Allogen transplantation af hæmatopoietiske stamceller.

Liste over forkortelser

ALLO-TGSK - Allogen transplantation af hæmatopoietiske stamceller;

ACHN - det absolutte antal neutrofiler;

BK - Blastic Crisis;

BMO - et stort molekylært svar;

Vgn - den øvre grænse for normen;

WHO - Verdenssundhedsorganisationen

Dybe mo - dybe molekylære svar;

Mr. KSF er en granulocytisk kolonystimuleringsfaktor;

GSK - hæmatopoietiske stamceller;

DHA - yderligere kromosomale aberrationer;

ITC-tyrosinkinasehæmmere;

ITQ1 - inhibitorerne af tyrosinkinaserne i den første generation;

ITQ2 - anden generation af tyrosinkinaseinhibitorer;

HVIS? - interferon alfa

MO - Molekylært svar;

Minco - det mindste cytogenetiske respons;

MCO - lille cytogenetisk respons;

Ngn - den nederste grænse af normen;

Fra-PCR-polymerasekædereaktion med revers transkription;

PGO - et komplet hæmatologisk respons;

FOS - et fuldt cytogenetisk respons;

PCR-polymerasekædereaktion;

PCR-RV - kvantitativ PCR i realtid;

Sci - standard cytogenetisk undersøgelse;

CSD-kardiovaskulære sygdomme

F - accelerationsfase

HML-kronisk myelolomicose;

HF-kronisk fase;

Co-cytogenetisk respons;

CZZO - delvis cytogenetisk respons;

ARA-C - CYTARABIN;

BCR-ABL. - kimært gen, translokation resulterer mellem 9 og 22 kromosomer;

BCR-ABL - protein med øget tyrosinkinaseaktivitet, produktgen BCR-ABL;

EBMT - European Bone Marrow Transplantation Society44

Eln - Den Europæiske Organisation til behandling af leukæmi;

ESMO - Europæisk Society of Medical Oncology;

Fisk - fluorescerende hybridisering;

Er - International Quantitative Transcript Level Estimation Scale BCR-ABL;

NCCN - US National Oncological Network;

NCI CTCAE - Toksicitetsskalaen for National Institute of US Cancer (kriterier for generel terminologi af uønskede fænomener);

PH - Philadelphia kromosom;

PH + - celler indeholdende Philadelphia-kromosom;

Fotr / - - celler, der ikke indeholder Philadelphia-kromosom;

Vilkår og definitioner.

Analyse af mutationsgen BCR. -Abl. - Analyse af punktmutationer gen BCR-ABL. Sekventering ved hjælp af sanger.

Hæmatologisk modstand - Manglende hæmatologisk respons (ikke opnået eller tabt).

Hæmatologisk toksicitet. - Reduktion af hæmoglobin, neutropeni og trombocytopeni.

Hematologi respons, cytogenetisk respons, molekylært respons - Typer af svar, der karakteriserer mængden af ​​tumorklon under behandlingen af ​​ITC og bestemt på grundlag af resultaterne af klinisk analyse af blod, cytogenetisk forskning, molekylær genetisk forskning.

RISIKO GROUP - Det anslås kun på tidspunktet for diagnosticering af sygdommen, før behandlingens start på basis af prognostisk væsentlige egenskaber hos patienter med kronisk fase (HF) HML.

Yderligere kromosomale aberrationer. - Yderligere karyotype-anomalier opdaget med en standardcytogenetisk undersøgelse.

Tyrosinkinasehæmmer - et lægemiddel med selektivitet i forhold til BCR-ABL. Tyrosinkinase anvendt til behandling af HMD.

Tyrosinkinasehæmmer Den første generation er imatinib-præparatet, først udviklet til målrettet terapi af HML.

Andet generations tyrosinkinaseinhibitorer - Præparater med mere aktive sammenlignet med imatinib, eksponering for tumorklonen, designet til målrettet terapi af HML.

Klinisk (Generelt) blodprøve - Analyse af perifert blod med bestemmelse af leukocytniveauer, hæmoglobin, blodplader, blodformler (hemogrammer).

Første, anden, næste linjeterapi - Sværhedsgraden af ​​terapeutiske tilgange

International skala - er) - Standardiseringsskala, som bruges til at repræsentere resultaterne af en molekylær genetisk undersøgelse.

Molekylær genetisk studie - Måling af genekspression BCR-ABL. Metoden til kvantitativ PCR i realtid.

Interviews intervate. - Tilstedeværelsen af ​​uønskede fænomener terapi, som hæmmer sin adfærd i den anbefalede tilstand.

Manglende behandling - Kombinationen af ​​egenskaberne ved responsen på behandlingen af ​​ITC (hæmatologisk, cytogenetisk, molekylær genetisk), som indebærer den lave sandsynlighed for langvarig uniodic overlevelse og er en indikation for at ændre terapi.

Optimalt svar Kombinationen af ​​egenskaberne ved responsen på ITC-terapien (hæmatologisk, cytogenetisk, molekylær genetisk), som angiver en gunstig prognose, som forventes at være yderst frienslig overlevelse og forventes yderligere at forbedre responsen.

Advarsel - en kombination af egenskaberne ved responsen på ITC-terapien (hæmatologisk, cytogenetisk, molekylær genetisk), hvilket indikerer behovet for omhyggelig overvågning og beredskab til at ændre terapi under hensyntagen til de biologiske tegn på et mere aggressivt forløb af sygdommen.

Forpligtelse fra terapi - Overholdelse af patientens anbefalinger fra en specialist.

UTI's Selectivity. - Smal orientering i forhold til tumorklonen, et relativt lille antal sidemål for misbrug.

Standard Cytogenetic Study (SCI) - Cytogenetisk undersøgelse af knoglemarven med tæller mindst 20 metafaz.

Fase kronisk myelolekose - bestemmer scenen af ​​HML og prognosen Det anslås i sygdommens debit, under progression, med en ændring i behandlingen.

Kronisk myelolomicose - en klonal myeloproliferativ sygdom, der udvikler sig som følge af malign transformation i tidlige hæmatopoietiske stamceller, kendetegnet ved forekomsten af ​​den erhvervede kromosomale anomaly-translokation T (9; 22), som et resultat af hvilket kimært onkogen dannes BCR-ABL. .

Cytogenetisk undersøgelse ved hjælp af fiskemetoden - Cytogenetisk knoglemarvstudium ved hjælp af fluorescerende hybridisering in situ (fisk).

Citogenetisk modstand - Fravær eller tab af et cytogenetisk svar.

1. KORT INFORMATION

1.1. Bestemmelse

Kronisk myelolomikose (HML) - Dette er en klonal tumor sygdom på grund af malign genfødsel af stamme hæmatopoietiske celler og kendetegnet ved at forøge proliferationen af ​​granulocytspiren uden at miste evnen til at differentiere, hyperplasi af myeloidvæv, myeloidmetaplasi af bloddannende organer forbundet med kromosomal analog translokation t (9; 22) (Q34; Q11) som et resultat af hvilket kimært onkogen dannes BCR-ABL.

1.2 Etiologi og patogenese

Sygdomens etiologi er ikke installeret. Rollen som forskellige faktorer - ioniserende stråling, infektioner, toksiner diskuteres, men ikke et klart forhold blev detekteret. [24] [25] [26].

Pathogenetisk HML er en klonal myeloproliferativ proces, der udvikler sig som følge af malign transformation i tidlige hæmatopoietiske stamceller. Forekomsten af ​​translocationt (9; 22) (Q34; Q11), den såkaldte "Philadelphia Chromosome" (pH-kromosom) og, der følgelig kimære onkogen BCR-ABL. Læg patogenesen af ​​sygdommen. Produktgena. BCR-ABL. Det er tyrosinkinase med unormalt forøget aktivitet, regulering af signaler, der er ansvarlige for cellevækst, aktivering, differentiering, adhæsion og apoptose [1]. Afhængigt af gappunktet kan over 16 forskellige muligheder for transkriptabr-ABL detekteres med forskellig molekylvægt. Den mest almindelige (op til 95%) er Transcriptp210, betydeligt mere sjældent og mindre karakteristisk for HML er transkription190, P230. Den øgede tyrosinkinaseaktivitet af det uregelmæssige BCR-ABL-protein bestemmer ikke kun den øgede multiplikation af celler, men også deres fordele for vækstsignaler, blokering af apoptose som en mekanisme af celle selvdestruktion, som følge af hvilken tumorblødning får en fordel over normale og gradvist forskyder det. Da mængden af ​​tumormassen hæves, vises kliniske symptomer forbundet med hyperplasi af myeloidvæv; I fremtiden, da genetisk ustabilitet udvikler sig, fremstår der nye subkloner, sygdommens progression udvikler sig til blasttransformationsfasen - BC GML.

1.3 Epidemiology.

Kronisk myelolomicose (HML) er en sjælden sygdom. Ifølge en befolkningsundersøgelse i 6 regioner i Den Russiske Føderation er forekomsten 0,7 pr. 100.000 voksenpopulation. Medianalderen hos voksne patienter er 50 år gammel (fra 18 til 82), Morbiditetens højdepunkt falder i en alder af 50-59 år, men andelen af ​​unge patienter under 40 år er betydelig: op til 33%. Sygdommen kan detekteres i enhver alder. I 2012 blev 5655 patienter i det all-russiske register med HML nummereret, hvoraf 93,1% i HF, 6,4% i FA og 0,4% - i BC [2].

1.4. CCTV 10

C92.1. - kronisk myeloid leukæmi BCR-ABL. -positiv

1.5 Klassificering

Ved sygefaser af sygdommen

Under CML skelnes der 3 faser, hvilket afspejler graden af ​​progression af sygdommen, sygdommen kan først afsløres på et hvilket som helst stadium.

Niveauet for bevis A, niveauet for pålidelighed af beviser ++ [19].

  • Kronisk fase (HF) Det er den indledende fase af HML og diagnosticeres i flertallet (op til 94%) for første gang identificerede patienter [27]. Diagnosen af ​​HF er etableret i mangel af funktioner i FA og BC.

  • Accelerationsfase (FA) Det bestemmes i 3-5% af primære patienter med HML og er mere avanceret sammenlignet med HF-stadiet af udviklingen af ​​den patologiske proces med HML. Fa kan også udvikle sig, når sygdommen udvikler sig.

  • Blastic Crisis (BC) Det er det mest aggressive stadium af HML. Debetet af sygdomme med BC er et ugunstigt prognostisk tegn og observeres hos 1-2% af HML-patienterne. Medianens forventede levetid for patienter med BC HML er 6-12 måneder [25] [26] [5] [18].

Fasevurderingen udføres i debutens debut, når de skrider frem sygdommen og ved skiftende terapi. Differentielle diagnostiske kriterier for PHML-faserne er vist i tabel 1.

Tabel 1.

Fase HML i henhold til ELN-klassifikationer [19]

Fase HML.

ELN klassificering [19]

Kronisk

Manglende tegn på FA eller BC

Accelerationer.

15-29% af blastceller i perifert blod og / eller knoglemarv;

  • Mængden af ​​blast og promoelocytter? 30% (samtidig blast <30%);
  • Antal basofiler i blodet? 20%;
  • Vedvarende trombocytopeni <100 x 109 / l Ikke relateret til terapi;
  • Nogle DHA * i ph-positive celler, Til terapi

Blastic Crisis

  • Tilgængelighed i perifert blod eller i knoglemarv? 30% af blastceller
  • Fremkomsten af ​​ekstremedullære infiltrater af blastceller

* Ofte fundet anomalier ("større rod") - Trisomi af 8 kromosom, trisomi ved pH (der (22) t (9; 22) (Q34; Q11)) kromosom, isochromosome 17 (I (17) (Q10)), Trisomi på 19 og Ider (22) (Q10) t (9; 22) (Q34; Q11) [19],

Også -7 / del7Q og perestroika 3 (Q26.2)) er prognostisk ugunstige, omfattende aberrationer, herunder 2 DHA og Mere [105]

FA eller BC etablerer i nærværelse af mindst et kriterium

Af risikogruppe for HF HML

Gruppe af risiko for hml Den beregnes på basis af prognostisk signifikante kliniske hæmatologiske egenskaber og estimeres hos patienter med HF på tidspunktet for diagnosen af ​​sygdommen, før behandlingens start ( Niveauet af beviser. АNiveauet for pålidelighed af beviser er 1+). ) [30] [31];

Sokal Risk Group

  • lav risiko;

  • mellemliggende risiko;

  • høj risiko;

Gruppe af risiko for eutos.

  • Lav risiko

  • høj risiko;

En kombination af kriterier, der karakteriserer risikogrupper på J.E. Sokal, og Eutos er præsenteret i tabel 2.

Tabel 2. Definition af Sokal Risikogrupper, Eutos

Skilt

Sokal kriterier.

Eutos kriterier.

Alder år gammel

0,0116 * (Alder - 43,4)

SELEEZENKA (se fra under ribbenbuen)

0,0345 * (størrelsen af ​​milten, se fra under ribben Arc - 7,51)

4 * (størrelsen af ​​milten, se fra under ribbenbuen)

Blodplader (x109 / l)

0,188 * [(blodplader / 700) 2-0,563]

Blast (knoglemarv)

0,0887 * (% af blasts - 2.10)

Eosinofiler (Periphe. Krov

Basophiles (Periphetic)

7 x basophiler

Relativ risikoindeks

Udstiller beløb *

Sum

At-risikogrupper

Lav

<0,8.

87.

mellemliggende

0,8-1,2.

Høj

> 1,2

> 87.

* 2,72 til grad (0,0116 * (Alder - 43,4) + 0,0345 * (Milts størrelse, CM fra under ribben Arc - 7.51) + 0,188 * [(blodplader / 700) 2-0,563] + 0,0887 * (% af Blasts - 2,10))

2. Diagnostics.

2.1 Klager og historie

Det kliniske billede ved HML i de fleste tilfælde kan karakteriseres af asymptomatisk strømning, den indledende periode af sygdommen hos de fleste patienter kan strømme over en årrække.

  1. syndrom af tumorforgiftning (svaghed, fald i appetit, vægttab, svedtendens, subfebril temperatur);

  2. tumorproliferationssyndrom (smerte og følelse af tyngdekraft i venstre side med splenomegali);

  3. anemisk syndrom (generel svaghed, åndenød, reduktion af tolerance over for fysisk anstrengelse, hudpallor og slimhinder, takykardi);

  4. Trombotiske komplikationer til hypertroscopytose og

  5. Hæmoragisk syndrom på grund af thrombocytopeni

Niveauet af beviser. А Niveauet for pålidelighed af beviser er 1 ++).  

Kommentar: Kliniske symptomer ved HML er ikke specifik, udseendet af disse syndromer er mest karakteristisk for avancerede faser af sygdommen (FA og BC). Hos de fleste patienter i HF-klager og kliniske symptomer er der ingen tegn på sygdommen på diagnosen, kun ændringer i den generelle blodprøve (leukocytose, myelocitantisk skift, basofil-eosinofilforening), når man udfører en profylaktisk undersøgelse eller ved adgang en læge om den anden patologi.

  1. ledsagende sygdomme;

  2. samtidig behandling;

  3. Tilstedeværelsen af ​​Siblingov.

Bevisniveauet er niveauet for pålidelighed af beviser 1+).  

Kommentar: Under hensyntagen til, at lægemiddelbehandlingen til HML er udnævnt i lang tid, tages der hensyn til spektret af ledsagende patologi, samt muligheden for inter-road interaktioner. Søskende oplysninger er nødvendige for at vurdere mulighederne for implementering af allotgsk

2.2 Fysisk undersøgelse.

  • Anbefales I en fysisk undersøgelse udføres den [24] [25] [26] [27]:
  1. inspektion af hud og synlige slimhinder;

  2. palpation af perifere lymfeknuder;

  3. Bestemmelse af størrelsen af ​​leveren og milten (palpatorial, i centimeter fra kanten af ​​ribbenbuen);

Niveauet for bevis A, niveauet af bevisernes pålidelighed 1+.  

2.3 Lab Diagnostics.

Anbefales Gennemfør laboratorieundersøgelser, når de fastlægger diagnosen CML [2] [3] [28] [29]:

          Påkrævet forskning:

  1. Klinisk analyse af blod med tælling af leukocytformel og bestemmelse af trombocytniveauer;
  2. Standardcytogenetisk undersøgelse (SCI) af knoglemarven: Bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​translokation T (9; 22) (Q34; Q11) (pH-kromosom). Med Sci's ikke-informativitet (ingen mitose, utilfredsstillende materialekvalitet) viser undersøgelsen af ​​knoglemarven ved fiskemetoden: Påvisning af kimært gen BCR-ABL. ;
  3. Molekylær genetisk undersøgelse af perifert blod: Bestemmelse af ekspressionen af ​​kimært transkription BCR-ABL. P210 ved højkvalitets og kvantitativ PCR;
  4. I fraværet af pH-kromosom og kliniske hæmatologiske tegn på HML er knoglemarvstudiet vist af fiskemetoden for at identificere "kryptisk" (skjult) eller variable translokationer (kimært gen BCR-ABL. ), som ikke kan detekteres under SCI;
  5. I mangel af et typisk transkription BCR-ABL. P210 viser definitionen af ​​sjældne udskrifter BCR-ABL. (P190, P230) og anden metode til høj kvalitet eller kvantitativ PCR;
  6. Morfologisk undersøgelse af knoglemarv punktering (myelogram);
  7. Blodbiokemiske indikatorer: Generelt Bilirubin, AST, Alt, LDH, urinsyre, urinstof, kreatin, fælles protein, albumin, alkalisk phosphatase, elektrolytter (kalium, natrium, calcium, fosfor, magnesium), amilasa, lipase, glucose, generelt cholesterol, høj og lav densitet lipider;

    Yderligere undersøgelser af indikationer  

  1. HLA-skrivning i nærværelse af Siblingov eller søgen efter en HLA-kompatibel ikke-relevant donor i fravær af cibbles til patienter med debut i FA eller BC; patienter med ugunstige prognostiske faktorer (høj risiko);

  2. Cytokemisk undersøgelse af blodceller og knoglemarv: myeloperoxidase, lipider, PAS-reaktion, alfa-naphthylterase med blastose mere end 30%;

  3. Immunophenotyping af blastceller med blastose mere end 30%;

  4. Histologisk undersøgelse af knoglemarven (trepalobiopsi) ved bestemmelse af cellulariteten og fibrisgrad i cytopeni;

    Niveauet af beviser er niveauet for pålidelighed af beviser 1 ++  .

    Kommentarer. : Diagnosen af ​​HML er etableret med den obligatoriske opdagelse af pH-kromosom og / eller kimært gen for at estimere HML-fase- og risikogruppen, det er nødvendigt at værdsætte resultaterne af en generel blodprøve, myelogrammer. I FA og BC er HML, hos patienter med ugunstige fabrikker i prognosen, nødvendigt at straks beslutte om søgen efter HLA-kompatible donor og implementering af Allo TGSC.

2.4 Instrumental Diagnostics.

  1. Ultralydsundersøgelse af abdominalorganerne: Lever, milt, dimensioner af perifere lymfeknuder;

  2. EKG-standard i 12 leads (med definition QTCB, QTCF);

  3. Røntgen af ​​kistehulrummets organer;

  4. Ultralyd af bugspytkirtlen; nyrer, skjoldbruskkirtlen, små bækkenorganer;

    Bevisniveau B, niveau af pålidelighed af bevis 1+

Kommentarer. : Disse undersøgelser anbefales, hvis der er indikationer. Når man vælger terapi, bør der lægges særlig vægt på vurderingen af ​​kardiovaskulære risici. Ifølge vidnesbyrdet kan et kryds af et ankle-brakisk indeks tildeles, vaskulær ultralyd for at bestemme aterosklerotiske ændringer.

2.5 Anden diagnostik

Anbefales Overvej den samtidige patologi, når du vælger behandling hos patienter med HML [24] [25] [26] [27].

Niveauet for bevis B, niveauet for pålidelighed af beviser 1+.  

Kommentar: Til dette formål kan konsultationer af specialister høres: kardiolog, endokrinolog, gynækolog, andre specialister, hvis der er indikationer. Der bør lægges særlig vægt på vurderingen af ​​kardiovaskulære risici.

3. Behandling

3.1 Konservativ behandling

ЦFyren i moderne HML-terapi er den maksimale undertrykkelse af en pH-positiv tumorklon, der forhindrer udvikling af modstand og tilvejebringelse af langsigtet overlevelse i god livskvalitet. De vigtigste middel til terapi og behandlingsstandarden er i øjeblikket behandling af ITC. Disse lægemidler har en mekanisme for målrettet (målrettet) påvirkning af BCR-ABL-positive tumorceller og bør tildeles alle patienter efter bekræftelse af diagnosen HML. Mekanismen for drift af ITC skyldes blokaden af ​​ATP-bindende lomme af BCR-ABL-molekylet, som berøver BCR-ABL-proteinet af tyrosinkinaseaktivitet, hvilket giver tumorceller en proliferativ fordel.

Overholdelse af princippet om kontinuerlig og kontinuerlig indvirkning på tumorklonen er grundlaget for effektiviteten af ​​behandlingen. Pauser i receptionen kan hjælpe med at reducere effektiviteten af ​​terapi og progression af sygdommen. Regelmæssig kontrol af resultaterne af terapi med cytogenetiske og molekylære genetiske metoder, rettidig evaluering af responsen og skifte til den næste linje af terapi er afgørende for at forhindre udvikling af resistens ved CML [13] [14] [15] [16]. Allogen transplantation af hæmatopoietiske stamceller (alllo-TGSC) anses for patienter med HF HF med en højrisikogruppe af progression, hos patienter med manglende behandling af den første linje såvel som i avancerede GML-faser.

  • Anbefales ITC-terapi i kontinuerlig tilstand - dagligt, længe, ​​konstant. Den indledende dosis af det er ikke afhænger af gulvet, kropsvægt, vækst, patientkørsel. Modtagelse af ITC kan startes på et hvilket som helst antal leukocytter [2] [28] [29] [34] [35] [36] [37].

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++ .

Kommentar: Klart vidnesbyrd om sikker ophør af ITC's terapi i klinisk praksis er endnu ikke udviklet, observation uden terapi udføres kun inden for rammerne af kliniske undersøgelser hos patienter med stabilt dyb mo. At reducere dosis og pauser er kun tilladt med udviklingen af ​​toksicitetsfænomener 3-4 grader. Med de konstante virkninger af ITC reduceres reduktionen af ​​tumorklonen og genoprettelsen af ​​normal hæmatopois, risikoen for sygdommens progression, og patientens overlevelsesrate øges. At opnå et komplet cytogenetisk respons (FOS) og et stort molekylært respons (BMO) er et gunstigt prognostisk tegn på langvarig overlevelse uden progression underlagt konstant terapi.

Definitionerne af et hæmatologisk cytogenetisk, molekylært respons til behandling af ITC hos patienter med HML er vist i tabel 3.

Tabel 3. Typer af respons på terapi af ITC med HML

Visning af svaret

Definition

Hæmatologisk. (klinisk hæmatologi)

Fuld (PGO)

Leukocytter mindre end 10x109 / l

Basophiler mindre end 5%

I hemogrammet er der ingen myelocytter, promoelocytter, myeloblaster

Blodplader mindre end 450x109 / l

Milten er ikke palpabel

Cytogenetisk 1

Fuld (FOS)

PH-kromosom i metafaser er ikke bestemt (pH + 0%)

Delvis (CZCO) 2

PH kromosom 1-35% metafaz (pH + 1-35%)

Lille (MCO)

PH kromosom i 36-65% metafaz (pH + 36-65%)

Minimum (mixo)

PH kromosom i 66-95% metafaz (pH + 66-95%)

Mangel (ingen central)

PH-kromosom i mere end 95% metafaz (pH +> 95%)

Molecular. 3

BMO (MO3.0)

BCR-ABL / ABL-forhold? 0,1% og> 0,01% på den internationale skala (IS)

DEEP MO.

MO4.0.

Ratio BCR-ABL / ABL? 0,01 og> 0,0032% på den internationale skala (IS) eller et ubestemt BCR-ABL-niveau med ABL? 1000

MO4.5.

Forholdet BCR-ABL / ABL? 0.0032% og> 0,001% på den internationale skala (er) eller et ubestemt BCR-ABL-niveau med ABL? 32000

MO5.0.

Forhold BCR-ABL / ABL? 0,001% på den internationale skala (er) eller et ubestemt BCR-ABL-niveau med ABL? 10000

1. Hvis SCI er ikke-informativ, kan definitionen af ​​et komplet cytogenetisk respons baseres på resultaterne af fisk (en analyse af mindst 200 kerner) Antallet af celler, der bærer kimært gen, må ikke overstige 1%.

2. Delvis cytogenetisk respons og et komplet cytogenetisk respons er inkluderet i begrebet et stort cytogenetisk respons (BCC-pH + 0-35%).

3. For at standardisere resultaterne kræves omberegning af hvert resultat i international skala (IS). For at udelukke intraboratorisk variabilitet, er ændring af BCR-ABL-niveauet mindre end 1 log (mindre end 10 gange fra den tidligere værdi) behovsbekræftelse ved genanalyse.

Forberedelser til HML-terapi og doseringsmodus

I Den Russiske Føderation til behandling af HML'er, der for øjeblikket er registreret hos ITC af den første generation imatinib ** og ITC2 Nilotinib **, Dazatinib **, Bostutinib. De første tre lægemidler anvendes i den første, anden behandlingslinje og efter fejlen af ​​to terapelinjer, bosutinib - i den anden behandlingslinje og efter fejlen af ​​to terapi linjer. Valget af ITC udføres under hensyntagen til den samtidige patologi, mutationsstatus, fasen af ​​HML.

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++ .

Kommentarer: Imatinib - ITC af den første generation med selektivitet for BCR-ABL tyrosinkinase, er også i stand til at hæmme C-kit, PDGFR-kinaseaktivitet. Ved anvendelse af imatinib er den samlede overlevelsesrate med 8 år 85%, overlevelsesraten uden progression til FA og BC er 92%, hyppigheden af ​​sygdomsprogression på 5-8 års terapi overstiger ikke 0,5%. Det store molekylære svar (BMO) kan opnås fra 86% af patienterne. De fleste patienter bevarer en god livskvalitet og evne til at arbejde

Den umatureba dosis er 400 mg pr. Dag for CF og 600 mg pr. Dag for FA og BC [38]. Lægemidlet anbefales at tage under måltiderne, samler et fuldt glas vand. Doser af lægemidlet afhængigt af HML-fasen er vist i tabel 5.

Reduceret dosis skal udføres i udviklingen af ​​toksicitetsfænomener.

I en del af patienterne opnås den klinisk signifikante virkning af terapeterapi imatinib eller sker, det vil sige resistens mod behandling [8] [3] [9] [5] udvikler [7]. Hos patienter med umodne modstand og intolerance er det effektivt at anvende ITK2 i den anden linje af terapi [10] [11] [12]. Forbedring af imatinibdosis med ineffektiviteten af ​​standarddosis af lægemidlet kan være effektivt i en del af patienter med cytogenetisk resistens; Effektiviteten af ​​at øge imatinibdosis i fravær af PGO'en er ekstremt lav [112.113.114]. I betragtning af at fordelene ved at ændre terapi på ITC2 er entydigt bevist, før en stigning i imatinibdosis [115], bør en stigning i IMATINIB dosis betragtes som en midlertidig foranstaltning inden udnævnelsen af ​​ITQ2 eller adfærd af allotgsk.

Tabel 4. Dosis niveauer imatiniba.

Dosis.

Hml hf.

Hml fa og bk

Startdosis.

400 mg / dag

600 mg / dag

Hæve dosis (+1)

600 mg / dag

800 mg / dag

Hæv dosis (+2)

800 mg / dag

Dosisreduktion (-1)

300 mg / dag

400 mg / dag

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++ [39] [40] [41] [42].

Kommentarer: Nilotinib er en kraftfuld, højseliv BCR-ABL-tyrosinkinaseinhibitor. Den har større affinitet for BCR-ABL-tyrrosinkinase sammenlignet med imatinib, aktiv i forhold til mutantformer BCR-produceres i form af kapsler ved 150 og 200 mg. I den første linje af terapi er der vist patienter med HF HML i den indledende dosis på 600 mg / dag og i en dosis på 800 mg / dag i fa. I den anden linje af terapi ordineres nilotinib i en dosis på 800 mg / dag i HF og FA [41]. Uanset HML-fasen udføres modtagelsen 2 gange om dagen i lige doser (300 mg eller 400 mg) med et interval på ca. 12 timer. Lægemidlet anbefales strengt på tom mave, da fødevaren signifikant øger biotilgængeligheden af ​​lægemidlet (op til 80%), hvilket fører til en stigning i koncentrationen af ​​nilotinib i plasma. Tag stoffet ikke tidligere end 2 timer efter måltider, efter at have taget nilotinib mad for at acceptere ikke tidligere end 1 time. Kapsler skal presses med nok vand.

Med udviklingen af ​​toksiske fænomener kan dosen af ​​nilotinib reduceres til 300 mg 2 gange om dagen eller 400 mg 1 gang pr. Dag (tabel 6). Stigningen i dosis fra 600 til 800 mg kan føre til en forbedring i cytogenetisk eller MO, men disse resultater opnås imidlertid på et lille antal patienter med en lille varighed af observation, derfor er der tilstrækkelig grund til at anbefale en stigning i dosis af nilotinib i modstanden mod standarddosis af lægemidlet.

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++ .

Kommentarer. : Dasatinib er et multifunktionsmiddel, der interagerer med mange tyrosinkinase og ikke-sinoseproteiner. Dazatinib hæmmer følgende tyrosinkinaser: BCR-ABL og SRC-familier (SRC, LCK, YES, Fyn), C-kit, Epha2, PDGFR? PDGFR? In vitro er aktiv i in vitro-mutantformer, inhiberer væksten af ​​cellelinier med BCR-ABL hyperudtryk, aktivering af alternative onkogene stier, herunder kinaser af SRC-familien (Lyn, HCK) [43]. Muligheden for dasatinib er vist at trænge ind i blodet hæmatorefaliac barrieren [44].

Dasatinib fremstilles i form af tabletter på 20, 50, 70 og 100 mg. Den anbefalede dosis af dasatinib for HF er 100 mg / dag og til FA og BC 140 mg / dag. Når toksicitetsfænomenerne af dosis dosis af dasatinib-patienter i HF kan reduceres til 80 mg 1 gang pr. Dag, patienter i FA og BC op til 100 mg x 1 gang om dagen, med re-episoder af toksicitet op til 80 mg / dag (tabel 6). Data om effektiviteten af ​​øget dosis af dosatinib til 140 mg / d med modstand mod standarddosis er ikke. I denne henseende er en stigning i dosen af ​​lægemidlet i klinisk praksis upassende.

Niveauet af beviser er niveauet for pålidelighed af beviser 1 ++ .

Kommentarer: Bozutinib-inhibitor BCR-ABL Kinase, såvel som kinaser af SRC-familien, herunder SRC, Lyn og HCK. Lægemidlet har en minimal inhiberende aktivitet for PDGFR-receptorer og en frigivelsesform - en pille til oral administration på 100 og 500 mg. Standarddosis - 500 mg pr. Dag.

I tilfælde af uønskede fænomener, der hæmmer fortsættelsen af ​​terapi i en standarddosis, kan dosis reduceres til 400 og 300 mg 1 gang pr. Dag (tabel 5). Der er ingen data om effektiviteten af ​​at øge dosen af ​​bostutinib med ineffektiviteten af ​​standarddosis af lægemidlet, så stigningen i doser er uhensigtsmæssig.

Tabel 5. Doser af nilotinib, dazatinib og bozutinib

Dosis.

Nilotinib.

Dazatinib.

Bostutinib.

1st line terapi hf

2. linje af terapi HF og FA

1st linje og 2. HF terapi linje

1. linje og 2. line terapi FA og BC

2. og efterfølgende linjer af terapi HML HF, FA og BC

Startdosis.

600 mg pr. Dag - (300 mg x 2 gange om dagen)

800 mg pr. Dag (400 mg x 2 gange om dagen)

100 mg x 1 gang om dagen

140 mg x 1 gang om dagen

500mg x1raz i retten

Dosisreduktion (-1)

400 mg x 1 gang om dagen

600 mg pr. Dag (300 mg x 2 gange om dagen)

80 mg x 1 gang om dagen

100 mg x 1 gang om dagen

400mg x1raz i retten

Dosisreduktion (-2)

400 mg x 1 gang om dagen

50 mg x 1 gang om dagen

80 mg x 1 gang om dagen

300mg x1 gange om dagen

Den første linje af terapi af ITC-patienter HML

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++

Kommentarer. : Anvendelsen af ​​ITQ2 (nilotinib, dazatinib) i den første behandlingslinje er pålideligt mere effektivt sammenlignet med imatinib for at reducere sandsynligheden for HML progression og en højere frekvens for at opnå dybtgående MO i tidligere tid. . Udskiftning af nilotinib i den første linje i en dosis på 600 mg / dag tilladt efter 2 års terapi for at opnå BMO hos 71% af patienterne sammenlignet med opnåelsen af ​​BMO'er i 44% af patienterne, der fik imatinib 400 mg / dag. Med 5 års terapi blev dyb MO4.5 opnået hos 54% af patienterne i nilotinibgruppen på 600 mg / dag i sammenligning med 31% af patienterne i Imatinib-gruppen [45] [18]. En sammenligning af dazatinib i en dosis på 100 mg / dag med imatinib i en dosis på 400 mg / dag i den første linje viste også en fordel ved at opnå BMO til 2 års behandling: hos 64% af patienterne, der fik dasatinib og i 46 % af patienter med imatinib terapi [17].

Nilotinib og dazatinib giver en højere hyppighed af præstation MO; og MO4.5 sammenlignet med imatinib [67], som kan øge antallet af patienter, der er klar i perspektiv til kontrolleret observation uden terapi. Med 5 års behandling blev dyb MO4.5 opnået hos 42% af patienterne i dasatinib-gruppen i sammenligning med 33% af patienterne i Imatinib-gruppen [49, 111].

Samtidig kræver muligheden for at udvikle bivirkninger (for eksempel okklusion af perifere fartøjer med brugen af ​​nilotinib, udviklingen af ​​pleural effusion under langvarig terapi af Dazatinib) estimering af relevante risikofaktorer hos patienter [55] [ 12] [56] [68]. Imatinibe toksicitetsprofil er sikker, erfaring i den første behandlingslinje er den længste. Det er også det mest overkommelige stof i dag. Sandsynligheden for, at den hurtige opfyldelse af BMO'er og dybe MO sammenlignet med ITQ2 er lavere, deres kvittering er kun mulig at forvente i en lang behandlingstid [66] [67]. Imatinib kan være optimal terapi til patienter med lavrisikogruppe, patienter over 60 år, og / eller patienter med relaterede sygdomme, der begrænser tildelingen af ​​ITQ2.

Den anden og følgende linjer af terapi af ITC af patienter med HML.

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++ .

Kommentarer. : Anvendelsen af ​​ITC2 i den anden linje af behandlingen af ​​HML er effektiv både i intolerance og umodne modstand. I 59% af patienterne i HML HML, ved anvendelse af nilotinib i den anden behandlingslinie blev BCC opnået hos patienter med modstand eller intolerance over for umodne, mens 44% af patienterne blev observeret i [46] [18]. Anvendelsen af ​​dasatinib i den anden linje af terapi hos patienter i HF HML under intolerance eller modstand mod imatinby gjorde det muligt at opnå BCC hos 59% af patienterne, i 49% - for at opnå en PCT [47] [12]. Anvendelsen af ​​dazatinib i FA tillades at opnå en BCC i 33% og en pc i 24% af patienterne [48]. Dasatinib-variation i BC gjorde det muligt at opnå en BCC hos 30% af patienterne med myeloid BC og 50% af Patienter med lymfoid BC i 6 måneder, men disse svar er ikke varige [49].

Bostutinib viste sig også at være effektiv hos patienter med modstand (n = 200) eller intolerance (n = 88) af tidligere terapi imatinib. Med Median Of Observation? 24 måneder blev den kumulative hyppighed af opnåelse af PGO, BCC og PC'en 77%, 57% og 46%, henholdsvis BMO og DEEP MO blev opnået fra 35% og 28%. Bozutinib viste også effektivitet hos patienter, med manglende behandling ikke kun imatinib, men også ny ITC (Dazatinib, Nilotinib). PGO, PCO og BMO nåede 62/86 (72%), 16/72 (22%) og 20/78 (25%) patienter efter umodne og dasatinibbehandling. Disse samme indikatorer blev opnået i 20/26 (77%), 5/24 (21%) og 1/19 (5%) af patienter, der tidligere modtog imatinib og nilotinib. Således kunne patienter med den tidligere mangel på terapi med to ITC på baggrund af modtagelse af Bosutinib ikke kun nå POGO, men også dybere (cytogenetiske og molekylære) responser [50] [51] [52].

Principper for valget af ITC, når du skifter terapi

Bevisniveau B, niveau af pålidelighed af bevis 1+

Kommentar: Nogle sygdomme og stater er risikofaktorerne for udviklingen af ​​uønskede fænomener, når de anvender individuelle ITC. Under hensyntagen til toksicitetsprofilen bruges ITC med forsigtighed i nogle af de sygdomme, der er anført nedenfor og stater.

        Nilotinib **:

  1. Pancreatitis i historien - I sjældne tilfælde er eksacerbationen af ​​pancreatitis noteret; Der kan være en stigning i niveauet af amylase, lipase;

  2. Diabetes - På baggrund af terapi kan nilotinib forekomme hyperglykæmi;

  3. AtheroSclerotisk skade på fartøjer, kardiovaskulære iskæmiske hændelser, okklusiv perifer arteriel sygdom - den øgede sandsynlighed for deres udvikling hos patienter med allerede eksisterende risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulære sygdomme i forhold til eksisterende i den samlede befolkning [54] er vist.

     Dazatinib **:

    1. Kroniske kardiovaskulære sygdomme, kroniske obstruktiv lungesygdomme, bronchial astma, lungebetændelse, brystsskade, autoimmune lidelser - Faktorer, der påvirker hyppigheden af ​​udvikling af pleurale spildevand [55] [56];

2. Kroniske sygdomme i mave-tarmkanalen med høj risiko for blødning, konstant modtagelse af antiagreganter - Dazatinib har en antiegregant virkning [57].

Bostutinib: Heavy overtrædelse af lever- og nyrefunktion [58].

Alt ITC bør bruges med forsigtighed til patienter med et langstrakt QT-interval, såvel som med klinisk udtalt hjertesvigt, venstre ventrikulær dysfunktion, arytmier. Den samtidige anvendelse af ITC med induktorer og inhibitorer af CYP3A isoenzymet, såvel som med lægemidler, der forlænger QT-intervallet, bør undgås.

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++ .

Kommentar : BCR-ABL-mutationer bestemmer følsomheden af ​​leukæmiske celler til virkningerne af en bestemt ITC. På tidspunktet for diagnosen er mutationsstatus tilrådeligt at bestemme, hvornår debuterer HML i FA og BC. Tilstedeværelsen af ​​mutationer af tyrosinkinase-domænet BCR-ABL anbefales også at blive udforsket med fejl i terapi og inden du ændrer ITC.

Mutationer, der definerer lav følsomhed over for ITC:

  1. Dazatinib - F317V / L / I / C, T315A, V299L, Q252H. Ved identifikation af disse mutationer er terapi foretrukket Nilotinib. ;

  2. Nilotinib - Y253H, E255K / V, F359V / C / I. Ved identifikation af disse mutationer, helst terapi Dasatinib. ;

  3. Til Bostutinib - E255K / V (fortrinsvis terapi af Dazatinib), V299L (fortrinsvis terapi nilotinib), G250EV299L (muligvis udnævnelse af nilotinib og dasatinib).

Terapi ved alle ITC listet (Immatinib, Nilotinib, Dazatinib, Bostutinib) er ineffektiv, hvis der er en mutation T315i [62] [63]. Når man identificerer denne mutation, anbefales det at søge efter en HLA-identisk donor, implementeringen af ​​ALLO-TGSK eller inddragelsen af ​​en sådan patient i kliniske undersøgelser. Med umuligheden af ​​allo-TGSK, hydroxymeuriske, små doser af cytoosar, polyhemoterapi kurser, er interferonoterapi ordineret som en alternativ behandling. Det valgte lægemiddel hos patienter med HML'er med T315I mutation er for nylig godkendt af PONATINIB (ICLUSIG®, ARIAD, Amerikas Forenede Stater), men stoffet er i øjeblikket ikke registreret i Den Russiske Føderation [64] [65].

Overvågning af resultaterne af ITQ's terapi hos patienter med HML

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++ .

Kommentar: For rettidig evaluering af resultaterne af terapi og mulige uønskede fænomener terapi er det nødvendigt regelmæssigt at overvåge kliniske laboratorieindikatorer (tabel 6, 7). Under hensyntagen til behovet for langsigtet modtagelse af narkotika er det tilrådeligt at regelmæssig samtale med patienten for at kontrollere terapiens engagement.

Tabel 6. Frekvensen af ​​den dynamiske undersøgelse af HML-patienter, der modtager ITC

Undersøgelse

Overvågningsfrekvens

Klinisk blodprøve

Hver 15 dage før præstationen og bekræftelsen af ​​PGO'en, i det følgende som helst hver tredje måned eller efter behov

Standardcytogenetisk undersøgelse af knoglemarv (Stis mindre end 20 metafaz) (hvis det er umuligt - fisk)

Den 3. 6. 6. måned af terapi;

På den 12. måned af terapi (når pc'en er nået på 3. måned og bekræftelse på den 6. måned - må ikke udføres);

Med manglende behandling (primær eller sekundær modstand), når en uforklarlig cytopeni forekommer;

Hvis der er en DHA (i debut eller under terapi), er hyppigere cytogenetisk overvågning passende i pH-positive og pH-negative celler;

På niveau BCR-ABL. Mindre end 1% ved metoden til kvantitativ PCR-cytogenetisk forskning er uhensigtsmæssig

Kvantitativ PCR realtid (niveau måling BCR-ABL. angiver antallet af kopier af kontrolgenet Abl. )

Hver 3. måned Før du når og bekræfter BMO, så hver 6 måneder *

Laboratoriet skal have en konverteringsfaktor til præsentation af resultater på den internationale skala er (%). I mangel af en konverteringsfaktor er det tilrådeligt at studere i samme laboratorium.

Mutational analyse. BCR-ABL.

Til Fiasko første linje terapi, når du skifter til andre ITC eller andre typer terapi

Blodkemi.

Hver 15. dag i 1. måned af terapi;

1 gang pr. Måned i løbet af de første 3 måneders terapi,

Næste 1 gang hver 3. måned til 12 måneders terapi;

Efter 12 måneder - 1 gang i 6 måneder.

Hvis det er nødvendigt, vises toksicitetsoverslaget hyppigere kontrol

EKG.

Hos patienter med risikofaktorer anbefales kardiovaskulære sygdomme overvågning for kliniske indikationer;

Når du flytter til andre ITC: Før du starter en ny ITC og i en uge efter at have modtaget en ny ITC

Radiografi / fluorografi af brystfiskorganerne

1 gang om året eller kliniske indikationer

* Hyppig kontrol er mulig for at vurdere stabiliteten af ​​et dybt molekylært respons inden optagelse i observationsforskning uden terapi

Taktikken for at holde afhængigt af terapi resultater

Niveau for bevis A, niveau af pålidelighed af beviser 1 ++

Kommentar : Effekten af ​​første linjebehandling kan betragtes som optimal, terapifejl, advarsel (tabel 7).

Med et optimalt svar fortsættes behandlingen af ​​samme TTC-lægemiddel.

I mangel af et optimalt svar anbefales det at kontrollere patientens engagement i terapi og mulig lægemiddelinteraktion, udføre analyse på BCR- mutationer

Ved indstilling af advarsel om behandling med imatinib og ITC 2, fortsæt modtagelsen af ​​lægemidlet i samme dosis, udfører hyppigere overvågning for at sikre, at beredskabet ændres i tilfælde af fejl.

Hvis terapi fejler, viser imatinib i den første linje overgangen til ITQ2 under hensyntagen til bærbarhed og mutationsstatus. Under betingelser med begrænset adgang til ITQ2, med manglende behandling, imatinib i første linje, er det nødvendigt at straks øge den umodne dosis til 600-800 mg under hensyntagen til bærbarhed som en midlertidig foranstaltning til oversættelsen af ​​ITQ2 .U patienter med en høj Sokal risikogruppe, DHA i pH-positive celler (som er prognostisk ugunstige faktorer), ændrer fortrinsvis ITC end en stigning i imatinibdosis.

Med fejlen i ITQ's terapi viser den første behandlingslinje ændringen af ​​lægemidlet til en anden TQ2; I patientens interesse skal du overveje mulighederne for eksperimentel behandling inden for rammerne af klinisk forskning, det er vist at udføre HLA-typeskibbler, hvis de er tilgængelige. Effektiviteten af ​​en stigning i ITQ2 i den første linje er ikke tilstrækkeligt bevist, og derfor er den uhensigtsmæssig.

Tabel 7. Anbefalinger til behandling af patienter i den kroniske fase af CML afhængigt af svarets varighed og karakter på ITC-terapien i den første behandlingslinje

Terapeyperiode.

Optimalt svar

Advarsel

Manglende behandling

På tidspunktet for diagnosen

Høj risiko "Betydende" anomalier i pH + celler

3 måneder

Fuld hæmatologisk respons (PGO)

PH +. <35% (CZCO)

BCR-ABL <10%

PH + 36% -65% (MCO)

Ingen PGO.

PH +. >95%

Risikofaktorer Fejlfinding:

PH +> 65% (mindre MCO) og BCR-ABL? ti%*

6 måneder

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL <1%

PH + 1-5% (CZCO)

BCR-ABL 1% -10%

PH +> 35% (mindre CZCO)

BCR-ABL? ti%

12 måneder

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL. <0,1% (BMO)

PH + 0% (FOS)

BCR-ABL 0,1-1%

PH +> 0% (mindre end FOS)

BCR-ABL? en%

I fremtiden og til enhver tid

BCR-ABL. <0,1% (BMO) eller mindre

DHA i Photp-celler (-7 eller 7Q-)

Tab af PGO'en,

Pso tab,

Tab BMO **

BCR-ABL-mutationer

DHA i pH + celler

* Hvis kun molekylær analyse udføres, anbefales det at re-studere i 1-3 måneder for at bekræfte resultatet.

** Bekræftet tab af BMO: BCR-ABL> 0,1% i to eller flere på hinanden følgende analyser, hvoraf en af ​​hvilken BCR-ABL> 1%.

Taktik i reference ved indstilling af fejl i 3 måneder. Terapi.

Niveauet af bevis D, niveauet for bevisernes pålidelighed 4 .

Kommentar : En af de kontroversielle og tvetydige stillinger er spørgsmålet om tidlig ændring i terapi ved BCR-ABL> 10% niveauet til 3 måneders ITC-terapi. BCR-ABL> 10% er prognostisk ugunstig for at forudsige den samlede overlevelse, overlevelsesbarhed uden progression, for at opnå en dyb MO, når der påføres nogen af ​​den angivne ITC (risikofaktoren for terapifejl). Det er klart, at fortsættelsen af ​​behandlingen, der ikke er effektiv, øger risikoen for sygdommens progression. Imidlertid har de internationale eksperter imidlertid udviklet forskellige begreber om ændring af terapi i en periode på 3 måneder (anbefalinger af professionelle samfund ESMO2012, ELN 2013, NCCN 2013-2016). Dette skyldes manglen på randomiserede undersøgelser, der sammenligner ændringerne i behandlingsregimen i denne periode ved BCR

Diskussionen af ​​arbejdsgruppen nåede til enighed om, at den tidlige ændring i terapi er mulig at udføre, fra den 3. måneds behandling, når du identificerer BCR-ABL-niveauet> 10%. For at bekræfte fejlen på denne behandling er det vist At vurdere resultaterne og cytogenetiske og molekylære den genetiske metode på samme tid - at konsolidere det signifikante volumen af ​​tumormassen (pH> 65% og BCR-ABL> 10% som risikofaktorerne for ITC-terapi-fejlen) også er begrundet ved gentagne laboratorieundersøgelser (cytogenetisk, molekylær genetisk) for at bekræfte de identificerede ændringer.

Terapi med fejl i den anden og efterfølgende behandlingslinje

Niveauet af beviser er niveauet for pålidelighed af beviser 1 ++

Kommentar: Ifølge indenlandske henstillinger, de europæiske anbefalinger til anvendelse af ITK2-terapi i anden linje, i mangel af PGO'en med 3 måneder og i det mindste MCO til 6 måneder af Therapy ITQ2-softwarebestandighed mod behandlingen (tabel 12) terapi-kapacitet Med fejlen i den anden og flere ITC er terapi linjer begrænset. Manglen på en reserve af normal bloddannelse, lange cytopeni gør det vanskeligt at opfylde den langsigtede anvendelse af ITC i konstant tilstand og i fuld doser, hvilket reducerer effektiviteten af ​​behandlingen. Som terapeutiske muligheder, oversættelsen til en anden ITQ2, Allo-TGSC. Ved opnåelse af klinisk og hæmatologisk remission, såvel som i tilfælde af reduktion af leukæmisk klon (klinisk og hæmatologisk respons, cytogenetisk respons) på tredje linje af terapi, bør spørgsmålet om implementeringen af ​​Allo-TGSC straks behandles. I mangel af virkningen og progressionen af ​​sygdommen med et afskrækkende formål er brugen af ​​cytostatiske midler, hydroxymeurica vist.

Tabel 8. Kriterier for svar på ITC som en anden og mere terapi

Varigheden af ​​behandlingen af ​​ITQ2, måneder

Karakteristisk svar

Målrespons niveau

Advarsel

Fiasko

Før behandling

Hæmatologi modstand mod imatinib

cytogenetisk resistens over for den første linje

Høj risiko

3 måneder

BCR-ABL? ti%

og / eller pH + <65% (MCO)

BCR-ABL> 10%

og / eller pH + 65% -95% (mixo)

Mangel på PGO.

eller pH +> 95%

Eller nye BCR-ABL-mutationer

6 måneder

BCR-ABL? ti%

og / eller pH + <35% (CZCO)

PH + 36-65% (MCO)

BCR-ABL> 10%

og / eller pH +> 65%

og / eller nye BCR-ABL-mutationer

12 måneder

BCR-ABL <1%

og / eller pH + 0% (FOS)

BCR-ABL 1-10%

og / eller pH + 1% -35% (CZCO)

BCR-ABL> 10%

og / eller pH +> 35%

og / eller nye BCR-ABL-mutationer

På en hvilken som helst efterfølgende tid

BCR-ABL? 0,1% (BMO)

DHA i farmaceutiske celler: -7 eller 7Q-

eller BCR-ABL> 0,1%

Tab af PGO eller et tab af en pc eller CZCO

Bekræftet tab af bmo1

Udseendet af BCR-ABL-mutationer

DHA i pH + celler

Indikationer for allogene TGSK med HML

Niveauet for bevis A, niveauet for pålidelighed af beviser 1+

Kommentarer: Taktik for patienter i tilfælde af modstand eller intolerance ved behandlingen af ​​ITC 1-3 linjer bør diskuteres individuelt under hensyntagen til risikofaktorerne for udviklingen af ​​HML, tolerancen for ITC og allo-TSGK's risikofaktorer.

Hos patienter i HF HML til behandling med ITC er diskussionen af ​​HLA-typing egnet til patienter fra en forebyggelsesgruppe med en højrisikogruppe af HML-progression (identifikation af klinisk signifikant DHA i pH-positive celler) underkastet lav risiko for Transplantationskomplikationer og tilhørende donor (tabel 12). Vidnesbyrdet for allogen knoglemarvstransplantation eller hæmatopoietiske stamceller i perifert blod (ALLO-TGSC) hos patienter i HF HML er fejlen i ITC af den anden generation, identifikationen af ​​T315I-mutationen [28] [19]. I tilfælde af HLA-kompatibel søskende er de unge (under 40 år) patienter med HML HF og lav transplantationsrisiko tilrådeligt at konsultere patienter i specialiserede centre udført af AllotGSK, for konklusion om muligheden for allotgsk.

Patienter i BC GML anbefalede Hero-TGSK fra en relateret eller ikke-relateret donor umiddelbart efter at have nået den anden HF på baggrund af ITC og / eller en kombination af ITC med kemoterapi [73]. Tabel 9 præsenterer anbefalinger til adfærd af allogen transplantation med HMD.

Tabel 9. Taktik for at vælge terapi hos patienter med HF HML med fejl i terapihæmmere af tyrosinkinaser og beslutningen om afgørelsen om allogene knoglemarvstransplantation / hæmatopoietiske stamceller med HML

Den første linje af terapi:

Imatinib eller nilotinib eller dazatinib

HLA-typing patient og tilhørende donor kun hos patienter fra en advarselsgruppe med en højrisikogruppe og identificerer klinisk signifikant DHA i pH + celler

Anden linje, intolerance over for den første linje

Enhver anden af ​​den registrerede ITC (imatinib eller nilotinib eller dazatinib eller bozutinib)

Den anden linje, fejlen i den første linje imatinib

Nilotinib eller dazatinib eller bozutinib eller kliniske studier

HLA-Typing patient og relateret donor

Anden linje, nilotinib fiasko i første linje

Dasatinib eller bozutinib eller kliniske undersøgelser (Ponatinib, andre præparater),

HLA-Typing af en patient og tilhørende donor, søg efter en ikke-relateret donor, der løser problemet med allo-TGSK

Den anden linje, svigt af dasatinib i den første linje

Nilotinib eller bozutinib eller kliniske studier (Ponatinib, andre præparater)

HLA-Typing patient og relateret donor, søg efter en ikke-relateret donor, der løser problemet med allo-TGSK

Tredje linje, fiasko og / eller intolerance 2 ITC

Nogen af ​​de tilgængelige ITC

Deltagelse i kliniske undersøgelser,

ALLO TGSC for patienter, der har en donor

T315I Mutation til enhver tid

Ponatinib eller kliniske studier

HLA-Typing af en patient og tilhørende donor, søg efter en ikke-relateret donor, der løser problemet med allo-TGSK

Risikofaktorer for All-TKM EBMT-samfundet [36]:

- Ironisk fase 0 point, accelerationsfase 1 point, prostrate krise 2 point;

-Repere mindre end 20 år 0 point, 20-40 år 1 point, mere end 40 år 2 point;

-Tid fra diagnose til allo tcm mindre end 1 år 0 point, mere end 1 år 1 point;

-Hla-identiske søskende 0 point, andre donorer 1 score;

- Paul Donor-Woman Modtager-mand 1 point, 0 point for andre kombinationer af modtagerdonoren.

Citergrain og cytostatisk terapi

  • Anbefales Citergrain for at reducere tumormassen i debutsen af ​​sygdommen, cytioneducleizing og cytostatisk terapi med modstand mod flere linjer af ITC-terapi, umuligheden af ​​anden terapi, med et palliativt formål [36]

Niveauet af bevis D, niveauet for bevisernes pålidelighed 4

Kommentarer. : I HF HML udføres brugen af ​​kemoterapeprodukter i monokimoterapi-tilstand, som er tildelt i følgende tilfælde: 1) for at reducere tumorens masse for undersøgelsesperioden indtil resultaterne af et cytogenetisk studie eller en molekylær genetisk undersøgelse og for at opretholde et hæmatologisk respons; 2) Når beholdningen af ​​en anden terapi er umulig: modstand og / eller intolerance over for ITC.

Følgende lægemidler anvendes oftest: hydroxycarbamid ** i en dosis på 10-50 mg / kg / dag afhængigt af blodprøveindikatorer (tabel 10), Merceptopurin ** Citarabin **. Til forebyggelse af komplikationer forbundet med tumorlys syndrom under CITT-systemet, indførelsen af ​​et tilstrækkeligt volumen af ​​væske (op til 2-2,5 l / m2 af legemsoverfladen i fravær af hjertesvigt), allopurinol ved a Dosis på 300-600 mg / dag. I tilfælde af tegn på leukostase (mikrocirkulationsforstyrrelser: Encephalopati, reduktion af syn, nyresvigt) er Leucafferes vist med symptomatiske formål. Patienter i FA og BC kan udføres polychimoterapi i overensstemmelse med behandlingen af ​​skarp leukæmi, afhængigt af fænotypen af ​​blaster, med inddragelse af ITC.

Tabel 10. Ordning af brugen af ​​hydroxymeuruin

Antal blod leukocytter

Dosishydroxycarbamid.

> 100x10 ^ 9 / l

40-100x10 ^ 9 / l

50 mg / kg dagligt

40 mg / kg dagligt

20-40x10 ^ 9 / l

30 mg / kg dagligt

10-20x10 ^ 9 / l

20 mg / kg dagligt

10-5x10 ^ 9 / l

10 mg / kg dagligt

<3x10 ^ 9 / l

* Midlertidigt annulleret

* Modtagelse af hydroxymer skal være regelmæssige, da når lægemidlet annulleres, øges leukocytniveauerne igen. Overvågning af antallet af leukocytter og andre hemogramindikatorer (hæmoglobin + blodplader + blodformel) skal udføres ugentligt.

Terapi Interferon Alpha.

Niveauet af bevis D, niveauet for bevisernes pålidelighed 4

Kommentarer: Terapi narkotika IF-? Den udføres i særlige tilfælde, når ITC-terapien ikke vises. Anvendelse af IF-? Måske i graviditetsperioden, når T315I-mutationen er detekteret og umuligheden af ​​implementeringen af ​​ALLO-TGSC. Den største effektivitet af stofferne hvis-? Det observeres, når den ordinerer i HML HML, med FA og BC, effektiviteten af ​​behandlingen af ​​IF-? Ikke bevist.

4. Rehabilitering

Et vigtigt punkt i behandlingen af ​​patienter er deres psykologiske og sociale rehabilitering. Begivenheder, der tager sigte på at genoprette psykologisk og social funktion, bør udføres på flere niveauer:

  1. Individuel - arbejdet hos en hæmatolog med patienter med præcisering af sygdomsforløbet, udsigterne for fuld tilbagesendelse i hverdagen, for at bevare den forventede levetid, der kan sammenlignes med befolkningen, muligheden for at bevare reproduktionsfunktionen; Om nødvendigt den rådgivende bistand fra en psykoterapeut og / eller en psykiater, udnævnelsen af ​​de nødvendige lægemiddelterapi og ikke-lægemiddelpåvirkningsmetoder;

  2. Familie - bestemmelse med tilladelse fra patienten med slægtninge og tætte oplysninger om sundhedstilstanden, hvilket forklarer behovet for moralsk støtte til patienten for at øge overholdelsen af ​​behandlingen og accelerationen af ​​sundhedsgenstanden;

  3. Gruppe / Befolkning - Uddannelse af patienter inden for "School of Patients of HML" med tilvejebringelse af de seneste oplysninger om udviklingsmekanismer, resultater i diagnosticering og behandling af HML, metoder til korrektion af uønskede terapi fænomener, erfaringsudveksling og Gensidig bistand mellem patienter med faglig og social rehabilitering, kommunikation med sundheds- og socialsikringsmyndighederne.

  4. Den utvivlsomme præstation i den psykologiske og sociale rehabilitering af HML-patienter i Den Russiske Føderation er bredt samarbejde mellem hæmatologer og en offentlig organisation af HML-patienter. Resultatet af dette samarbejde er at organisere og regelmæssigt udfører "skoler hos HML" i næsten alle regioner i landet med inddragelse af førende hæmatologer.

Spa behandling

Traditionelle ideer om tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer til enhver form for fysioterapeutisk og sanatorium-resort behandling af HML-patienter i ERA, før introduktionen af ​​ITC i øjeblikket revideres. De generelt accepterede anbefalinger eksisterer for øjeblikket ikke, hvis patienter med dybe responsniveauer (FOS, BMO), bør behandlingen af ​​sådanne patienter i lokale sanatorier indrømmes ved anvendelse af fysioterapeutiske lokale eksponeringsmetoder. Mulige provokerende faktorer for forringelse af sygdommen kan være ultraviolet bestråling (insolation), metoder til elektromagnetiske virkninger. Yderligere kontraindikationer kan være manifestationer af bivirkninger af ITC-terapi.

5. Forebyggelse og dispensær observation

5 Primær forebyggelse

På grund af manglende evne til i øjeblikket at skelne de etiologiske faktorer af sygdommen. Udvikling af specifikke anbefalinger om den primære forebyggelse af CML er i øjeblikket umulig.

  • Anbefales Forebyggelse af baggrundsprimatubologiske sygdomme og stater, engagement i sund livsstil, eliminering af kronisk forgiftning, begrænsning af kontakt med skadelige produktionsfaktorer, deltagelse i dispensarhændelser [28] [29].

Niveauet af bevis D, niveauet for overbevisning af beviser 4.

5.1 Sekundær profylakse

Efter at have identificeret sygdommen, er de vigtigste faktorer for bevarelsen af ​​patientens liv og sundhed så hurtigt som muligt begyndelsen af ​​behandlingen af ​​ITC og strengt engagement for patienten for at opfylde anbefalingerne om behandling og overvågning af svaret på svaret på terapi. [28] [29].

Moderne lægemiddelbehandling af HML-patienter er yderst effektiv ud fra det overvældende flertal af patienterne. Anbefalinger til bekæmpelse af uønskede ITC-fænomener og muligheden for alternativt valg af narkotika gør det muligt at næsten fuldstændig bevare den fysiske tilstand og det daglige aktivitetsniveau før forekomsten af ​​sygdommen [28] [29].

6. Yderligere oplysninger, der påvirker kurset og resultatet af sygdommen

Taktik for at holde sig med udviklingen af ​​uønskede fænomener ITC-terapi.

Anti-temineffekten er den ubetingede prioritet for HML-terapi. For at bevare princippet om maksimal og konstant indflydelse på tumorklonen er det imidlertid vigtigt at minimere de uønskede virkninger af terapi, idet behovet for langsigtet modtagelse af lægemidler [28] [2] [29].

De fleste af de uønskede virkninger af ITC-terapi er velkontrolleret, lav toksicitet. De langsigtede resultater af brugen af ​​imatinib i mere end 15 år har ikke afsløret yderligere eller glasagtige fænomener toksicitet. Brugen af ​​ITQ2 har en mindre observationsperiode, dataene på nye uønskede fænomener fortsætter med at akkumulere den aktuelle tid.

Toksicitet af terapi mod baggrunden for brugen af ​​ITC kan opdeles i hæmatologiske og ikke-hæmatologiske. Graden af ​​sværhedsgrad af uønskede fænomener estimeres i overensstemmelse med kriterierne for toksicitet NCI CTCAVER4.0 [74]. Nogle typer toksicitet ITC er præsenteret i G1-appendiks.

Hæmatologisk toksicitet.

Den hæmatologiske toksicitet refererer til et fald i niveauet af hæmoglobin, neutropeni og trombocytopeni.

Anæmi Et hvilket som helst omfang i alle faser af HML er ikke en indikation for afbrydelse af ITC-terapi. En yderligere undersøgelse af patienten blev vist for at eliminere andre årsager til anæmi under hensyntagen til den kliniske situation. I tilfælde af klinisk signifikante manifestationer af anemisk syndrom er udskiftningstransfusion af erythrocytmassen [28] [2] [29] vist [28]. Hensigtsmæssigheden af ​​udnævnelsen af ​​erythropoietinpræparater er kontroversiel. Med neutropeni og trombocytopeni 1-2 grader, i en hvilken som helst fase, kræves dosis af Dosis af ITC og afbrydelser i behandling ikke [28] [2] [29]. I HF HML ved 3-4 grader af neutropeni og / eller trombocytopeni blev den midlertidige annullering af ITC med kontrol af klinisk analyse af blod en gang om ugen [28] [2] vist [29].

Efter genoprettelsen af ​​det absolutte antal neutrofiler (ACH) til niveauet på mere end 1,0x109 / l, fornyer blodplader mere end 50x109 / l behandlingen af ​​ITC )[28] [2] [29]:

  • Hvis pause i behandlingen er mindre end 2 uger, genoptages behandlingen i samme dosis under en pause i mere end 2 uger - i et dobbeltdosisniveau (se tabel 6 og tabel 7 - Dosis ITC);

  • Hvis dosen af ​​ITC tidligere blev reduceret, med stabile hemogramindikatorer efter 1 måned, er det tilrådeligt at vende tilbage til standarddoseringen;

  • Med langvarig neutropeni er en kortvarig anvendelse af en granulocytkolony-positiv faktor (M-KSF) mulig: Filgrastim i en dosis på 5 μg / kg / dag subkutant i fravær af en virkning fra indførelsen af ​​Mr. KSF, En dosisreduktion er påkrævet eller en ændring i ITC under hensyntagen til resultaterne af vurderingen af ​​leukæmisk klonniveau BCR-ABL;

  • Med langvarige gentagne cytops er det nødvendigt at foretage en undersøgelse (myelogram, histologisk undersøgelse af knoglemarven) for at udelukke sygdommens progression, udviklingen af ​​knoglemarvsfibrose.

I FA og BC bør CML selv i nærvær af neutropeni og trombocytopeni 3-4 grader med henblik på induktion af remission i den første 4 ugers terapi af ITC ikke afbrydes. Med trombocytopeni 3-4 grader viser hæmoragisk syndrom transfusion af blodplade koncentrat [28] [2] [29]. Hvis myelosuppression fortsætter efter 1 måneders behandling, er det vist at udføre sternal punktering med et sielogramtælling for at eliminere sygdommens progression [28] [2] [29]:

Antallet af blaster er mindre end 5% og reducerer knoglemarvscellerne, bør fortsætte en pause i terapi. Overvågning af klinisk analyse af blod udføres mindst en gang om ugen. Genoptag terapi efter genoprettelsen af ​​det absolutte antal neutrofiler (ACH) til niveauet på mere end 0,5x10 ^ 9 / l og blodplader mere end 50x10 ^ 9 / l. Med en re-fremkomst af myelosuppression bør dosen af ​​ITEK reduceres. Med langvarige og / eller gentagne episoder af neutropeni og fraværet af blastose i det perifere blod og knoglemarv er brugen af ​​M-KSF mulig;

Hvis der er mere end 5% af blastre og hyperclell knoglemarv, skal spørgsmålet om ændring af terapi taktik diskuteres. Når der skifter fra en TQ til en anden, er der mulighed for at udvikle krydshematologisk toksicitet, da udviklingen af ​​TraDID-cytops hos patienter med HML, tilsyneladende er mere forbundet, ikke så meget med funktionerne i den specifikke ITC, som med et fald i normale blodreserver. Dette er især klart manifesteret hos patienter med avancerede HML-faser, såvel som patienter med resistens over for 1-2 linjer ITC-terapi. Med gentagne cytops på 3-4 grader, hvilket gør det vanskeligt at udføre behandlingen af ​​ITC i kontinuerlig tilstand, og dermed bidrager til reduktionen af ​​behandlingseffektiviteten, er diskussionen af ​​implementeringen af ​​ALLO-TGSC vist.

Negatologisk toksicitet

Ud over hæmatologisk toksicitet kan ITC-terapi være kompliceret af andre bivirkninger, der kun er forbundet med den relative selektivitet af ITC og muligheden for at påvirke en bred vifte af tyrosinkinaser, der styrer forskellige processer af organismen. De hyppigste bivirkninger af behandling med ITC er kvalme, opkastning, diarré, væskeforsinkelse med udviklingen af ​​ødem, hududslæt, kløe, svaghed, søvnforstyrrelser, muskelsmerter og led. Særlig betydning er særligt involveret i forbindelse med behovet for konstant modtagelse af ITC-stoffer. Selv en lille sværhedsgrad af konstant eksisterende bivirkninger kan føre til et fald i overholdelse af behandling (overholdelse) - passerer modtagelsen eller reducere dosen af ​​lægemidlet af patienter, hvilket fører til et fald i terapieffektiviteten. Profiler af den ikke-hæmatologiske toksicitet af umodne, nilotinib, dasatinib og bostutinib er forskellige.

I forekomsten af ​​negteatologisk toksicitet bør bivirkningerne af behandlingen af ​​ITC differentieres fra mulige kliniske manifestationer af samtidige sygdomme. Avanceret yderligere undersøgelse af patienten for at eliminere anden patologi. For at minimere toksicitetsfænomener kræves der tilstrækkelig symptomatisk terapi.

Patienternes samlede taktik under forskellige manifestationer af ikke-mahematologisk toksicitet på baggrund af ITC er præsenteret i tabel 11. Det skal understreges, at pauser i behandlingen og reduktionen af ​​dosis er tilladt med lange og / eller gentagne episoder af toksicitet 2 grader og med engangstoksicitet på 3-4 grader. Intolerancen for ITC's terapi er mulig at sige med en lang (mere end 2-3 måneder) for at bevare toksicitetsfænomenerne 2 spsk. Under betingelse af tilstrækkelig ledsagende terapi såvel som med gentagne fænomener af toksiciteten af ​​3-4 grader. Intolerancen over for terapi er en indikation for oversættelse til en anden ITC, da profilen af ​​negatologisk toksicitet i narkotika er anderledes, og kryds-inkubuserne er minimal [28] [2] [29].

Tabel 11. Total taktik af terapi i den hiathematologiske toksicitet af ITC

Grad af toksicitet

Tactics Therapy.

Grad 1.

Ingen dosis bryder i behandlingen og reduceret dosis

Grad 2:

- Delivacy <7days

- Varighed> 7 dage

eller når genindkomst af toksicitet

Ingen dosis bryder i behandlingen og reduceret dosis

Fortrinsvis annullere behandling; Efter løsning af toksicitet genoptages mindre end 2 grader behandling.

Under en pause i mindre end 28 dage, genoptag behandlingen i samme dosis, mere end 28 dage er en reduktion i dosis for et niveau.

Hvis der ikke er nogen stigning i toksicitet på baggrund af en reduceret dosis i 1 måned, er det tilrådeligt at vende tilbage til standarddosis.

Grad 3 eller 4

Annuller behandling Efter faldende toksicitet <2 grader for at genoptage behandlingen i et dobbeltdosisniveau.

Med varigheden af ​​toksicitet mere end 28 dage viser gentagne episoder af samme type toksicitet oversættelsen til en anden terapi.

Det skal bemærkes, at overskuddet af nogle parametre (såsom kolesterolniveauer) formelt defineret inden for I-II-graden ifølge CTCAE-kriterier under terapi kræver nilotinib særlig opmærksomhed og korrektion under hensyntagen til den øgede sandsynlighed for udviklingen af ​​iskæmisk Vaskulære begivenheder i brugen af ​​dette lægemiddel [53]. Pleural Traffic med Dazatinib Therapy, på trods af den lave grad af toksicitet defineret af CTCAE, tillader ikke altid at fortsætte behandlingen i konstant tilstand på grund af en tilbagevendende natur [75]. Diarré 1-2 spsk. CTCAE under terapi Bozutinib kan betydeligt forværre patienternes livskvalitet, men det er godt tilgængeligt for korrektion med et fald i graden af ​​sværhedsgrad og udviklingshyppighed under behandlingen.

Taktik af terapi i visse typer negiatral toksicitet kræver særskilt overvejelse.

De hyppigste fænomener negatologisk toksicitet.

Hyperholesterolemi og risiko for iskæmiske vaskulære hændelser

Overtrædelse af lipidmetabolisme og hypercholesterolemi blev markeret hos 22% af patienterne med nilotinib, mens dette uønskede fænomen kun kan registreres efter 3 måneders modtagelse af nilotinyba- og var forbundet med forekomsten af ​​iskæmisk Vaskulære hændelser, især perifere okklusion arterier [76] [77] [78] [79]. Kolesterolniveauet er mere end 240 mg / dl (6,2 mmol / l), der er anerkendt som høj risiko, i overensstemmelse med forvaltningen af ​​den amerikanske sammenslutning af kliniske endokrinologer (AACE), hypercholesterolemi er også en af ​​de faktorer, der er inkluderet i risikoskalaen fra de vaskulære begivenheder score [80].

Hyperholesterolemi kan reduceres med den komplekse anvendelse af ikke-lægemiddelmetoder: en diæt, fysisk aktivitet og foreslår også med succes lægemiddelkorrektion ved anvendelse af forskellige hypolypidemiske lægemidler, for eksempel statiner. Derfor er aktioner, der tager sigte på at reducere kolesterolniveauer, hensigtsmæssige for at reducere risikoen for vaskulære iskæmiske hændelser hos patienter med HML. Målniveauer af kolesterol og dets atherogeniske fraktioner (LDL) er beskrevet detaljeret i russiske anbefalinger til diagnose og korrektion af lipidmetabolismeforstyrrelser for at forhindre og behandle aterosklerose [80]. Beslutningen om at gennemføre hypolipidemisk terapi bør udføres efter høring af kardiologen.

Risikovurdering af iskæmiske vaskulære hændelser

Indsamling af anamnese og fysisk vurdering hjælper med at identificere modificerbar (acceptabel til korrektion) og umodificerbare (permanente) risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulære komplikationer i hver bestemt patient. Det er vigtigt at indsamle oplysninger om følgende parametre: Alder, højde, vægt, rygning, kropsvægtindeks, niveau af systolisk blodtryk, generelt kolesterol, LDL, HDL, tilstedeværelsen af ​​diabetes mellitus med målrettede organer, tilstedeværelse i familiens historie af familien dypidemia.

Formålet med særlig opmærksomhed er patienterne med allerede bestående af vaskulære hændelser: Koronar hjertesygdom (IBS), aterosklerose af hjerne, perifere arterier ogaktioner såvel som patienter med diabetes og målretning af organer. Alle er relaterede til kategorien af ​​meget høj risiko for død Fra kardiovaskulære hændelser, og det er fra denne kategori af patienter, er det nødvendigt at nå målniveauet for kolesterol, såvel som så meget som muligt på modificerbare risikofaktorer Kardiovaskulære hændelser, der er: arteriel hypertension, diabetes, rygning, lav fysisk aktivitet, fedme. Umidlerbare faktorer for udvikling af iskæmiske hændelser er mandlige gulv, alder, belastet familiehistorie på kardiovaskulære sygdomme (CVD)

Hos patienter, der ikke har kliniske manifestationer af IBS, vises en vurdering af risikoen for udvikling af CVD og aterosklerose for at forhindre deres udvikling. Første fase er en vurdering af en 10-årig død fra CVD på scoren skala Patienter ældre end 40 år , i overensstemmelse med de godkendte henstillinger [80]. Resultatet indeholder følgende indikatorer: Alder, køn, rygning, systolisk blodtryk, kolesterolniveauer. Afhængigt af det opnåede resultat henviser patienten til kategorien af ​​passende risiko: lav, moderat, høj, meget høj.

At beregne risikoen for udvikling af CVD opnået ved evaluering af scoreparameteren (sandsynligheden for udvikling i%) multipliceret med den tilsvarende koefficient (x 4 for kvinder, x 3 for mænd); Og i nærværelse af diabetes, koefficienten x 5 hos kvinder, x3 hos mænd.

For at beregne den relative risiko for udviklingen af ​​CVD hos unge patienter i en alder af mindre end 40 år, er der tilvejebragt en separat score skala, hvor der tages højde for systolisk tryk, rygning, kolesterolniveauer.

Derudover anbefales det i øjeblikket at tage højde for niveauet af HDL, hvilket er en gunstig faktor, der beskytter aterosklerose.

Afhængigt af den etablerede kategori af risiko, individuelle terapeutiske taktik, herunder et kompleks af foranstaltninger, der handler ved modificerbare risikofaktorer, herunder ved hjælp af hypolipidemiske lægemidler. For patienter relateret til hver kategori af risiko etableres deres målkolesterolniveau i overensstemmelse med henstillinger [80].

Ved udførelse af terapi bør nilotinib for livsindikationer sikres ved den tilsvarende korrektion af negative risikofaktorer. Hvis det er nødvendigt, viser det sig at overvåge specialisterne (kardiolog, endokrinologen), som etablerer den endelige rækkevidde af undersøgelsen og yderligere vurderingsmetoder i hvert enkelt tilfælde: Definitionen af ​​et ankelskulderindeks, der registrerer aterosklerotiske plaques i duplex angiosication, udførelse multispiral computed tomography.

I tilfælde af høj risiko for udviklingen af ​​CVD foretrækkes det at imatinib-terapi, dazatinib, bostutinib.

Poormural effusion og akkumulering af væske i serøse hulrum (oftest - pleural hulrum, mindre ofte - perikardial, abdominal)

Dette uønskede fænomen er specifikt til terapi med dazatinib, der oftest forekommer, når der påføres en dosis på 140 mg pr. Dag sammenlignet med lavere doser. Sandsynligheden for udvikling varierer fra 14% til 25% ifølge forskellige undersøgelser [111]. Patienter bør advares om, at hvis de virker symptomerne på pleural effusion (åndenød, hoste, takykardi), hastende undersøgelse af lægen og yderligere diagnostik: percussion definitionen af ​​lungerne, auscultation af lungerne, røntgenundersøgelsen af Brystorganerne, ultralyd af pleurhuler med det formål at estimere mængden af ​​pleural effusion. Dette uønskede fænomen kan udvikle sig i forskellige langsigtede terapi (efter 2,5-5,5 års behandling), herunder patienter med tidligere umuligt tolerance for Dasatinib [55] [56]. Mængden af ​​effusion kan estimeres ved radiologiske kriterier og ifølge ultralyddiagnostik, afhængigt af volumenet af pleuralhulen besat (tabel 12).

Tabel 12. Klassificering af pleural effluent

Grad

Kliniske symptomer og anvendt terapi

Mængden af ​​væske i pleural hulrummet

0

Fraværende

-

1

Asymptomatisk og ikke kræver behandling

<10% af mængden af ​​pleural hulrum

2

Klinisk udtalt, hvilket kræver diuretikum eller ikke mere end to pleurale punkteringer

11-25% af mængden af ​​pleural hulrum

3

Klinisk udtalt, hvilket kræver oxygenindånding, mere end to pleurale punkteringer og / eller etablering af pleural dræning, plegrodez

26-50% af mængden af ​​pleural hulrum

4

Truende liv ledsaget af hæmodynamiske lidelser eller kræver kunstig ventilation af lungerne

51-75% af mængden af ​​pleural hulrum

Tilstedeværelsen af ​​symptomer og volumenet af den akkumulerede væske kan ofte ikke falde sammen. For at bestemme terapeutisk taktik er tilstedeværelsen af ​​kliniske symptomer og graden af ​​følsomhed af respirationssvigt større betydning.

Taktik af terapi af pleural effusion forårsaget af brugen af ​​dasatinib, som følger:

  • En pause i terapi, i fremtiden er det muligt at genoptage fremstillingen af ​​lægemidlet i en reduceret dosis;

  • Formål med diuretika (Furosemid 10-20 mg / dag, Toramsemid 5-10 mg / dag) med styring af niveau af blodelektrolytter og / eller korte steroider (prednison 0,5-1,0 mg / kg i 5-7 dage);

  • om nødvendigt - indånding af ilt;

  • Med alvorlige former for pleural effusion (3-4 grader observeret hos 4% af patienterne) med respiratorisk svigt i II-III grader - thoraccentsis med væskefjernelse.

Gennemførelse af pleural punktering er vist i de livstruende stater (bevægelsen af ​​mediastinum, udtalt åndenød i hvile) eller med et diagnostisk mål, når årsagen til pleural effusion er uklar.

I sig selv forværrer kendsgerningen af ​​pleural effusion ikke prognosen. Med et optimalt svar på terapi er det muligt at reducere dosen af ​​lægemidlet. Hvis svaret på behandlingen er dårligt stillet, er oversættelsen af ​​patienten til et alternativ IT-kompleks vist, at pleural effusion ofte er en tilbagevendende karakter, i sådanne tilfælde er en oversættelse til en anden ITC tilrådeligt.

Pulmonal arteriel hypertension (LAG)

Ekstremt sjælden (0,45% af tilfældene), men samtidig blev en alvorlig komplikation, der opstår, når de bruger dasatinib på tidspunktet for etablering af denne diagnose hos de fleste patienter, betydelige hæmodynamiske lidelser, såvel som hjertesvigt, hvilket krævede observationer i den intensive plejeenhed. Medianen af ​​udviklingsdatoen for lag er 34 måneder (8-48 måneder) terapi af Dazatinib [82] [83] [84]. Det kan detekteres som hos patienter med pleural effusion (68% af tilfældene) og uden det. Dyspnea og besvimelse fører i det kliniske billede, svaghed, træthed, smerte i hjertesmerter, ikke tilladt ved at modtage nitrater kan også være til stede. Tegn på hypertrofi og overbelastning af de rigtige hoveder af hjerte Diagnostiske metoder til bekræftelse af LAG kan detekteres på EKG for at bekræfte LAG: Transstorisk ekkokardiografi, kateterisering af de rigtige hjerteafdelinger.

Det er blevet fastslået, at dette fænomen kan reversible ved annullering af dasatinib. I udviklingen af ​​LAG viser afslutningen af ​​behandlingen af ​​Dazatinib og udnævnelsen af ​​anden ITC.

Pneumonite.

Det er yderst sjældent komplikation, der kræver en differentiel diagnose. I de fleste tilfælde er det beskrevet i brugen af ​​imatinib, såvel som i asiatiske lande; Det kan være reversibelt eller irreversibel [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91].

Ved anvendelse af dasatinib i den anden linje i en dosis på 70 mg to gange om dagen beskriver 17% af patienterne ændringerne af den pulmonale parenchyma ifølge typen af ​​"matglas" eller fortykkelse af septaldelementer [91]. Det er tilrådeligt at overføre til andre ITC.

Kvalme

Udviklingen af ​​kvalme er mest karakteristisk for brugen af ​​imatinib eller bostutinib. Nilotinib og dazatinib forårsager kvalme sjældent. Med kvalme skal en on-line umodenhed elimineres, for at anbefale at tage et lægemiddel med et måltid, drikke med rigeligt vand. Sidstnævnte indtag af imactib bør være senest 2 timer før søvn, især hos patienter med esophagitis som anamnese. Hvis toksicitet på trods af alle de aktiviteter, der er taget, er 2 grader, er det tilrådeligt at udpege anti-metikanske lægemidler: Cerukal, Ondansetron, andre. Det skal dog tages i betragtning, at anti-anæmiske lægemidler kan udvide QT-intervallet. Antacidmedicin reducerer effektiviteten af ​​ITC.

Flydende forsinkelse med ødem udvikling

Det er nødvendigt at begrænse saltindtag i kosten, reducere mængden af ​​den anvendte væske. I mere alvorlige tilfælde er diuretika foreskrevet, præparater vælges individuelt.

Muskelspasmer.

Symptom karakteristisk for behandling med imatinib. Det er mere almindeligt i begyndelsen af ​​terapi, men måske meget lang. Spasmer (oftere Thanky Muscles, fodmuskler) opstår som regel om natten efter træning. For at fjerne dem er det nødvendigt at genopbygge underskuddet af mineraler (kalium, calcium, magnesium, fosfor). Med udtalte manifestationer af toksicitet (3-4 grader), en pause i modtagelse af ITC (3-5 dage), som ofte reducerer kliniske manifestationer, et midlertidigt fald i dosis af lægemidlet med 1 niveau.

Smerter i knoglerne og leddene

Normalt opstår i begyndelsen af ​​behandlingen, frekvensen af ​​dem falder efter 1-2 måneders terapi. Kort (i 3-5 dage) Break i modtagelse af lægemidlet og et kort forløb af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan stoppe disse fænomener.

Hud udslæt

Det er normalt stoppet med det formål at antihistaminpræparater, calciumchlorid og / eller med lokal behandling med corticosteroidale salver. Med en mere udtalt dermatitis bliver det nødvendigt at afbryde modtagelsen af ​​ITC og tildele systemiske kortikosteroider i en dosis på 1 mg / kg pr. Os med en gradvis dosisreduktion til 20 mg / dag. Hos patienter med et stort antal basofiler (> 30%) i blodet kan årsagen til udseendet af urtudslætninger være frigivelsen af ​​histamiske lignende stoffer fra basophilgranuler, da mængden af ​​basofiler reducerer intensiteten af ​​udslæt.

Moderat hududslæt under terapi nilotinib - et hyppigt uønsket fænomen, der ikke ledsages af kløe, ubehag og kræver sjældent dosiskorrektion af lægemidlet.

Blødning og blødning

Den oftest observerede blødning - fra gastrointestinalkanalen (hos 4% af patienterne), mindre ofte - blødninger i hjernen (alvorlig - mindre end 1% af patienterne). Observeret hovedsageligt i behandlingen af ​​dasatinib. Som regel opstår de med alvorlig trombocytopeni. I de fleste tilfælde, med blødning, er det muligt at klare suspensionen af ​​fremstillingen af ​​lægemidlet og anvendelsen af ​​transfusioner af blodkomponenter, primært trombokonentratet.

Under behandling med imatinib i 11% af tilfældene kan blødninger markeres i scler, som regel, der passerer efter en kort pause i behandlingen eller reduktionen af ​​doser; I nogle tilfælde blev den vellykkede anvendelse af steroider [84, 86], [53] beskrevet [92].

Diarré

Det stoppes med en kost med undtagelse af produkter, der forbedrer tarmmotorcyklen, udnævnelsen af ​​symptomatiske anti-fasefonde (absorbenter, loperamid). For terapi er bozutinib effektivt fokuseret på brugen af ​​loperamid.

Hepatotoksicitet.

Forøgelse af niveauet af hepatisk transaminase kan forekomme på forskellige tidspunkter til behandling af ITC. I nogle tilfælde blev tyngre leverskader beskrevet ved anvendelse af imatinib og acetaminophen (paracetamol) såvel som med viral hepatitis V. Derfor er det vist at eliminere tilstedeværelsen af ​​viral hepatitis, annullere potentielle hepatotoksiner (alkohol, dåsefoder, medicinske præparater med hepatotoksisk effekt). Hepatoprotektorer (HEPTRAL, URSOFALC) anvendes også indad, i alvorlige tilfælde - intravenøst ​​i kombination med desinfektive foranstaltninger. Med kontinuerlig hepatotoksicitet på 2 grader efter sin tilladelse er dosen af ​​lægemidlet tilrådeligt at midlertidigt reducere. Ved genudvikling af hepatisk toksicitet er det nødvendigt at foretage en mere omhyggelig undersøgelse af leversfunktionen; Diskussionen af ​​spørgsmålet om overgang til terapi af andre ITC er vist under hensyntagen til fraværet af krydshepatotoksicitet.

Forøg kropsvægt

En lille vægtforøgelse kan skyldes en væskeretention, dels - en forbedring af det samlede velfærd mod baggrunden for regressionen af ​​symptomer på forgiftning og normalisering af appetitten. Med overvægtige patienter er det nødvendigt at advare om muligheden for at øge, når den tager ITC og anbefaler at begrænse saltindtag, lavkalorisk kost og øget fysisk anstrengelse.

Qtcf interval forlængelse.

Alle ITC er lægemidler, der er i stand til at forlænge Varigheden af ​​QT-intervallet. Med en signifikant forlængelse af QT (mere end 480 ms) er der risiko for at udvikle livsforringede arytmier - PYRUETTE TACHYCARDIA. Ved estimering af QT-intervallet er det nødvendigt at bruge den justerede (under hensyntagen til hjertefrekvensen), for eksempel QTCF (QT, proigeret af Fridicia-metoden). Tilfælde af forlængelse af QTCF er yderst sjældne - mindre end 1% af patienterne. Patienter med første forlængelse af QTCF, såvel som med samtidig hjertepatologi, bør forblive i opmærksomhedsområdet ud fra overvågningsændringer i EKG. Før starten af ​​behandlingen bør ITC om muligt eliminere faktorer, der også påvirker forlængelserne af dette interval. Især bør kalium- og magnesiumniveauer normaliseres; Når du tager stoffer, bør du også forlænge QT om de ledsagende sygdomme, muligheden for at erstatte sidstnævnte bør overvejes. Det bør huskes for eksistensen af ​​en medfødt forlængelse af QT, hvilket kræver særlig opmærksomhed på sådanne patienter i behandlingen af ​​ITC. Algoritmen til udførelse af patienter med forlængelse af QTCF er angivet i tabel. 13.

Tabel 13. Taktik for at udføre patienter, når du forlænger QTCF-intervallet på baggrund af ITC-terapi

QTCF Extension

Tactics Therapy.

> 480 ms.

- Stop midlertidigt at modtage

- Bestem indholdet af K + og Mg ++ i blodserummet. Med et underskud skal du udfylde deres niveau til normal.

- Analyser de samtidige lægemidler, som patienten har taget og eliminere midler, der forlænger qt

- Hvis QTCF forbliver> 480 ms, gentag EKG'en om kliniske indikationer, mindst 1 gang pr. Dag, indtil QTCF er <480 ms

- ITQ's terapi kan genoptages i samme dosis, hvis årsagen til at øge QT er installeret og elimineret, og QTCF er vendt tilbage til værdien på <450 ms og er inden for 20 ms fra værdien på det oprindelige niveau.

- Hvis du er gendefineret, går værdien af ​​QTCF ud over 20 ms fra værdien på det oprindelige niveau eller er mellem 450 og? 480 ms, dosen af ​​UTC bør reduceres med 1 niveau

- Ved fornyelse af behandlingen af ​​ITC i samme eller reduceret dosis efter midlertidig ophør af behandling på grund af stigningen i QTCF til> 480 ms, er det nødvendigt at holde en EKG til 2., 3. og den 8. dag efter genoptagelsen af behandling

- I tilfælde af en gentagen stigning i QTCF til> 480 ms for at stoppe modtagelsen af ​​lægemidlet kræves behandlingen.

Hyperbilirubiney.

Den hyppigste laboratorieafvigelse opstod i behandlingen af ​​nilotinib (69% - enten grad, 7% - 3-4 grader). Dette fænomen er forbundet med at forstyrre konjugationen af ​​indirekte bilirubin, så stigningen forekommer hovedsageligt på grund af denne fraktion. Det er mere almindeligt hos patienter med polymorfisme af promotorregionen af ​​UGT1A1-genet (fænotype (TA) 7 / (TA) 7; (TA) 7 / (TA) 6 osv.)), Karakteristisk for godartet Hyperbilirubinea (Zhilbera, Rotor, Dabinde Johnson). Hvis hæmolyse er udelukket, øges aktiviteten af ​​amylase og lipase ikke, og graden af ​​bilirubinæmi er 1-2, behandlingen af ​​nilotinib bør fortsættes i samme dosis. Ifølge de fleste forskere er selv toksiciteten af ​​3 grad ikke en grund til afslutning af terapi og et fald i dosis. Med en lang hyperbilirubinæmi er det tilrådeligt at udpege cholateretik (Ursofalk, Isosan).

Asymptomatisk stigning i amylase og / eller lipase

Kan ofte observeres i behandlingen af ​​nilotinib. Pancreatitis fænomener (abdominale symptomer i kombination med laboratorieændringer) blev observeret hos mindre end 1% af patienterne i 2 fase af kliniske undersøgelser. Ved 1-2 grader af sværhedsgrad af disse fænomener er der behov for observation i dynamik (gentagne biokemiske tests, vurdering af det kliniske billede). Ved udvikling af 3-4 grader af toksicitet ophører der terapi, for at udføre CT-bukhulen med kontrastende for at udelukke pancreas patologi; Ved identifikation af tegn på pancreatitis - dens behandling. Med et normalt CT-billede efter faldende symptomer på? 1 grad bør genoptages behandling for nilotinib i en reduceret dosis (400 mg / dag). Med gentagen asymptomatisk stigning i amylase og lipase op til 3-4 grader kan behandlingen af ​​nilotinib annulleres eller fortsættes af en læge beslutning.

Hyperglykæmi.

Forekommer også kun ved behandling af nilotinib. Med nogen grad af denne bivirkning skal korrektionen begynde straks, når den opdages: en hypoglykæmisk kost. I mangel af normalisering af glucose niveau på baggrund af kosten er høringen af ​​endokrinologen vist at fjerne diabetes.

Hipophosphamia.

Det findes under terapi af alle ITC, som regel klinisk ubetydelig (lav grad, hurtig normalisering). Anbefalet kost med en stigning i kosten af ​​rig på fosfor af mejeri og fiskeprodukter, reduktion af glucose; Formål inde i præparater indeholdende fosfater (vitaminer, kosttilskud).

Hypokalcemia.

Anbefalet kost med inddragelse af produkter med øget calciumindhold (mejeriprodukter), reducere kulhydratforbrug. Om nødvendigt formålet med calciumpræparater inde.

Hypolomannia, hypokalæmi.

I betragtning af risikoen for forlængelse af QT-intervallet med mangel på disse elektrolytter kræves korrektion i form af udnævnelse af kombineret kalium- og magnesiumpræparater (Panangin, Asparkov) inde; Med en isoleret hypomantee - magnesiumpræparater - magnesot inde.

Medicinske interaktioner for ITC-terapi

Metabolismen af ​​alle OTC udføres hovedsageligt i leveren med deltagelse af enzymer vedrørende cytokromsystemet P450; Dybest set gennem CYP3A4, i mindre grad - af sine andre isoformer, såsom CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9.

Den samtidige modtagelse af lægemidler, der aktiverer eller overvældende aktiviteten af ​​cytochrom P450, kan føre til en ændring i koncentrationen af ​​både ITC og den akutte medicin, der er taget sammen, som bør tages i betragtning i klinisk praksis. Hvis HML-patienten samtidig tager flere lægemidler som en samtidig terapi, og samtidig er der en ineffektivitet af behandling eller svær toksicitet af terapi, er det muligt at mistanke om tilstedeværelsen af ​​lægemiddelinteraktioner, der påvirker niveauet af ITC i blodet. For at maksimere effektiviteten af ​​terapi i forekomsten eller vejning af toksicitet er det derfor vigtigt at eliminere eller minimere den samtidige modtagelse af lægemidler, der aktiveres eller overvældende aktiviteten af ​​cytokrom P450, fortryder analoger med andre metabolismemetoder.

Med samtidig modtagelse af lægemidler, der øger aktiviteten af ​​CYP3A4 P450, kan et fald i koncentrationen af ​​ITC i blodplasmaet observeres, hvilket reducerer effektiviteten af ​​ITC. Følgelig fører inhibitorerne af CYP3A4 P450-enzyminhibitorerne til en forøgelse af koncentrationen af ​​ITC i plasmaet, som udtrykkes klinisk til styrkelse af manifestationerne af toksiciteten af ​​terapi.

I nærværelse af udtalt toksicitet eller utilstrækkelig reaktion på behandlingen for at eliminere mulige fortolske interaktioner i modtagelse af lægemidler omkring de samtidige sygdomme, er det tilrådeligt at bestemme koncentrationen af ​​ITC i plasma (serum).

Grapefrugtsaft er også en stærk hæmmer af dette enzym, så patienterne bør forhindres om behovet for at undgå dets anvendelse.

Desuden kan ITC som nævnt ovenfor potentielt udnyttet QT-intervallet. I den henseende anbefales de ikke at anvende samtidigt med andre lægemidler, der påvirker forlængelsen af ​​QT-intervallet. En kort liste over lægemidler, der er i stand til at ind gennem QT-intervallet, er præsenteret i ansøgningen G1.

Taktik af graviditet

Ifølge instruktionerne for brugen af ​​ITC er graviditet en kontraindikation til terapi.

Kvinder, der accepterer ITC, viser effektiv prævention [28] [19] [29]. Patienterne skal informeres om den potentielle teratogene virkning af imatinib og dazatinib; Lille undersøgt virkning af ITQ2 på frugten og den beskrevne embryotoksiske virkning i prækliniske eksperimenter; Mulighederne for gentagelse af HML ved annullering af terapi i en graviditetsperiode; Et lille antal observationer af tilfælde af graviditet hos CML [81] [93] [94].

Anbefalinger til planlægning og vedligeholdelse af graviditet hos HML er baseret på en lille observationserfaring og kræver individuel brug i hvert enkelt tilfælde [95]. Installation af graviditet Det er muligt at diskutere hos patienter med en stabil dyb MO4 under den strenge kontrol af niveauet af niveauet Minimum resterende sygdom. I tilfælde af uplanlagt graviditet og kategorisk svigt af patienten fra dens afbrydelse bestemmes taktikken i CML-terapi individuelt. I betragtning af sagernes sjældenhed er det tilrådeligt at akkumulere og analysere de data, der er opnået i registeret over tilfælde af graviditet hos HML.

Under laktationen af ​​ITQ's terapi vises ophør af amning, da lægemidler trænger ind i modermælk [96].

For mænd, der modtager ITC, er der ingen kontraindikationer til befrugtning. Ifølge data tilgængelige i litteraturen har tilfælde af vellykket gennemførelse af graviditeten en partner for patienter med HML, der modtog ITC, og fødslen af ​​sunde børn [94] [95]. I nogle tilfælde beskrives et fald i spermatogenese på baggrund af modtagelse af ITC [97].

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægehjælp

Kvalitetskriterier.

Estimering.

Niveauet af pålidelighed af beviser

Niveau af overbevisende anbefalinger

Bekræftelse af diagnosticering af standardcytogenetisk undersøgelse af knoglemarv og / eller knoglemarvstudier af fisk til at detektere kimært gen BCR-ABL.

Altså nej

1 ++.

А

Bekræftelse af diagnosen molekylære genetiske data data med typen af ​​transkript type bestemmelse BCR-ABL.

Altså nej

1 ++.

А

Målrettet terapi er blevet udført af tyrosinkinasehæmmere

Altså nej

1 ++.

А

Cytokemisk undersøgelse af blastceller på deres niveau> 30%

Altså nej

1 ++.

А

Terapi udføres af tyrosinkinasehæmmere i 1 måned efter cytogenetisk og / eller molekylær genetisk bekræftelse af diagnosen

Altså nej

1 ++.

А

En vurdering af kliniske hæmatologiske indikatorer i behandlingsprocessen er mindst 2 gange om måneden før opnåelsen af ​​et komplet hæmatologisk respons.

Altså nej

1 ++.

А

En standardcytogenetisk undersøgelse af knoglemarven udføres: en undersøgelse på mindst 20 metafaz til 3 måneders terapi

Altså nej

1 ++.

А

Molekylær genetisk undersøgelse af perifert blod udføres: Bestemmelse af ekspressionen af ​​kimært transkript BCR-ABL. P210 ved kvantitativ PCR med 3 måneders behandling

Altså nej

1 ++.

А

En standardcytogenetisk undersøgelse af knoglemarven udføres: en undersøgelse på mindst 20 metafaz til 6 måneders terapi

Altså nej

1 ++.

А

Molekylær genetisk undersøgelse af perifert blod udføres: Definitionen af ​​kimært transkription BCR-ABL. P210 ved fremgangsmåden til kvantitativ PCR til 6 måneders terapi

Altså nej

1 ++.

А

Molekylær genetisk undersøgelse af perifert blod udføres: Bestemmelse af ekspressionen af ​​kimært transkript BCR-ABL. P210 ved fremgangsmåden til kvantitativ PCR eller højkvalitets PCR i nærværelse af atypiske transkripter BCR-ABL. Ved 12 måneders behandling

Altså nej

1 ++.

А

Molekylær genetisk undersøgelse af perifert blod udføres: Bestemmelse af ekspressionen af ​​kimært transkript BCR-ABL. P210 ved fremgangsmåden til kvantitativ PCR i fravær af et stort molekylært respons hver 3 måneders terapi eller med et stort molekylært svar hver 6 måneders terapi

Altså nej

1 ++.

А

Bestemmelsen af ​​mutationsstatus for det kimære transkription BCR-ABL. I overensstemmelse med følgende indikationer: accelerationsfasen eller fasen af ​​en blastchip eller kvantitativt niveau BCR-ABL. mere end 10% ved 3 måneders behandling eller mere end 1% i efterfølgende terapi eller ingen indikationer for at bestemme mutationsstatus BCR-ABL.

Altså nej

1 ++.

А

Terapi er afsluttet i mangel af tegn på manglende behandling * eller en ændring i narkotikahinhibitor tyrosinkinaser under hensyntagen til mutationsstatus og den samtidige patologi med manglende behandling * og / eller kontinuerlig / tilbagevendende toksicitet på 2 grader og mere

Altså nej

1 ++.

А

* THERE THERAPY manglen er fraværet af en komplet hæmatologisk eller et hvilket som helst cytogenetisk svar på 3 måneders behandling; eller manglende delvis cytogenetisk respons eller niveau BCR-ABL. mere end 10% med 6 måneders terapi; Eller fraværet af et komplet cytogenetisk respons eller tab af et komplet hæmatologisk respons eller et komplet cytogenetisk respons eller et bekræftet tab af et stort molekylært respons i enhver tid for terapi over 6 måneder

Terapi fortsættes i mangel af tegn på manglende behandling * eller med manglende behandling * har konkluderet en konklusion om gennemførligheden og muligheden for at udføre Allo TCM.

Liste over referencer.

  1. [1] "Vorobiev A.I. Abdulkadyrov K.M., Khorosko n.d., diagnose og terapi af kronisk myelolekose. 2011; Moskva. fra. 53. "

  2. [2] "Kulikov S.M., Vinogradova O.YU., Chelyrava E.YU. og andre. Incidensen af ​​kronisk myelolomikose i 6 regioner i Rusland ifølge dataene i befolkningsstudiet 2009-2012. Terapeutisk arkiv. 2014; 86 (7): 24-30. "

  3. [3] "Golenkov A.K. Vysotskaya l.l., trifonova e.v. Effektiviteten af ​​behandlingsprogrammet for kronisk myelolekose af Greaves i bred klinisk praksis. Almanac klinisk medicin Monica. 2008; (18): 9-13. "

  4. [4] "Stakhina O.V., Turkina A.G., Gusarova G.A., Vinogradova O.YU., Zakharova E.S., Abakumov E.M, m.fl. Fjernresultater af overlevelse af patienter i den sene kroniske fase pH + kronisk myelolekose i behandlingen af ​​imatinib-mesilat ( Glijek®). Bulletin hæmatolog. "

  5. [5] "DEINDERM., O'Briens.g., Guilhotf., Goldmanj.m., Hochhausa., Hughest.p., Etal. International randomiseret undersøgelse af interferon vs sti571 (iris) 8-årig opfølgning: vedvarende overlevelse og lav risiko for progression eller begivenheder hos patienter med nyligt diagnosen. "

  6. [6] "Kantarjian H.m., Talpaz M., O'Brien S., Jones D., Giles F., Garcia-Manero G., et al. Overlevelsesfordel med imatinib mesylat versus interferon-? Baserede regimer i nyligt diagnosticeret kronisk kronisk myelogen leukæmi. Blod. 2006; 108 (6): 1835-40. "

  7. [7] "O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M., Hochhaus A., Hughes T.P., Radich J.P., et al. International randomiseret undersøgelse af interferon versus sti571 (iris) 7-årig opfølgning: vedvarende overlevelse, lav transformation og øget hastighed af større molekylære. "

  8. [8] Abdulkadyrov Km, Lomaya, f.eks., Shuvayev V.A., Abdulkadyrov A.S., UDALieva V.YU., USACHEVA E.I., "Evaluering af overlevelse, opnåelse af molekylære, cytogenetiske responser hos patienter med kronisk myelolomikose i den kroniske fase modtagende terapi imatinib: Data på ni -Jeg-gamle befolkning observation af patienter med kronisk myelolekose af St. Pete, " Hæmatologi bulletin. , Vol. 5, nej. 2, s. 5, 2010.

  9. [9] "shuvayev v.a. Abdulkadyrova A.S., Martynciewichevich I.S., Udaleva V.YU., USACHEVA E.I., Zotova I.I., og andre. Erfaringen med behandling af kronisk myelolekose i Skt. Petersborg. Hæmatologi hæmatologi. 2011; 7 (1): 43. "

  10. [10] "Turkina A.G. HELMAN R., POSPELOVA T.I., VINOGRADOVA O.YU., IONOVA T.I. Praktiske aspekter af terapi af kronisk myelolekose i den kroniske fase. Materialerne i talerne i den all-russiske kongres af hæmatologer, Moskva, 3. juli 2012 Oncohematology. 2012; 201. "

  11. [11] "Lecoutrep., Ottmanno.g., Gilesf., Kimd.-w., Cortesj., Gattermannn., Etal. Nilotinib (tidligere AMN107), en stærkt selektiv BCR-ABL tyrosinkinaseinhibitor, er aktiv hos patienter med imatinib-resistent eller -intolerant accelereret-fase kronisk mye. "

  12. [12] "Mauro M., Cervantes F., Lipton JH, Matloub Y., Sinha R., Stone RM Dasatinib 2-årige effekt hos patienter med kronisk kronisk myelogen leukæmi (CML-CP) med modstand eller intolerance for imatinib (Start-c). Journal of Clinical Oncology. 2008. "

  13. [13] Domracheva E.V., Vinogradova O.YU., Aseeva E.A., Vorontsova A.V., Turkina A.G., "Påvirkningen af ​​forskellige kromosomale anomalier i knoglemardens pipitale celler for kronisk myelolekosisterapiinhibitorer tyrrosinkins" Oncohematology. , Vol. 4, pp. 24-34, 2012.

  14. [14] Khorosko N.D., Vinogradova O.YU., Aseeva E.A., Neightova A.L., Turkina A.G., "Klonale kromosomale anomalier i pH-negative celler hos patienter med kronisk myelolomikose, der modtager teraperapi i inhibitorer tyrosinkinas," Klinisk Oncohematologi , Vol. 4, pp. 361-367, 2010.

  15. [15] DOMRACHEVA E.V. et al. "Cytogenetiske studiers rolle i behandlingen af ​​kroniske myelolekosishæmmere af tyrosinkinaser" Hæmatologi og transfusiologi , Vol. 52, nej. 2, pp. 25-28, 2007.

  16. [16] "Turkina A.G., Domracheva E.V., Vorontsova A.V., Aseeva E.A., Vinogradova O.YU., Khorosko N.D. et al. Trisomy 8 kromosomer i pH-negative knoglemarvsceller hos patienter med kronisk myelolomicose til behandling af BCR-ABL-hæmmere tyrosinkinaser. Terapeutisk. "

  17. [17] "Kantarjianh.m., Shahn.p., Cortesj.e., Baccaranim., Agarwalm.b., UNDURAGAM.S., EtAL. Dasatinib eller imatinib i nyligt diagnosticeret kronisk fase Kronisk myeloid leukæmi: 2-årig opfølgning fra en randomiseret fase 3 forsøg (Dasision). Blod. 2012 119: 1123. "

  18. [18] "Kantarjian H., Hochhaus A., Saglio G. et al nilotinib versus imatinib til behandling af patienter med nyligt diagnosticeret kronisk fase, Philadelphia Chromosom-positiv, kronisk myeloid leukæmi: 24-måneders minimum opfølgning af fasen 3 RANDOMISEEDENESTND TRIAL LANCET ONCOL 2011; 12: 841-51 "

  19. [19] "Baccarani M., Deininger M.W., Rosti G., Hochhaus A., Soverini S., Apperley J.f., et al. European Leukemianet anbefalinger til forvaltning af kronisk myeloid leukæmi: 2013. Blod. 2013; 122 (6): 872-84. "

  20. [20] "Baccarani M., Saglio G., Goldman J., Hochhaus A., Simonsson B., Appelbaum F., et al. Udviklingsbegreber i forvaltningen af ​​kronisk myeloid leukæmi: Anbefalinger fra et ekspertpanel på vegne af den europæiske leukemianet. Blod. 2006; 108 (6): 1809-20. "

  21. [21] "Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., M. Muller, S. SOVERINI, M. DREYLING, et al .. kronisk myeloid leukæmi: ESMO klinisk praksis Retningslinjer for diagnose, behandling og følg- Op. Annaler af onkologi. 2012; 23 (S7): 72-7. "

  22. [22] "RADICH, J.P. NCCN kliniske praksis retningslinjer i onkologi. Kronisk myelogen leukæmi, version 1.2016 / J.p. Radich, M.W. DININGINER, C.N. Abbound et al. // NATL. Compr. Kræft netw. (NCCN). - 2016. - Access-tilstand: http // www.nccn.org. "

  23. [23] "Elektronisk ressource. Oxford Center of Evidence Medicine. Bevisniveauer (marts 2009. Udviklet Bob Philips KB, Dave Sakette, Daug Badenh, Sharon Strauss, Brian Haynes, Martin Dzhas i november 1998. Access Mode: http://www.cebm.net/oxford-cen. "

  24. [24] "Abdulkadyrov K.M., Blinov M.N., Shcherbakova, f.eks., Sorokin E.M., Hatchman G.P., Kuravlev V.V., et al. Differentiel diagnose af idiopatisk myelofibrose og kronisk myelolekose. 1985; Leningrad. c. 43. "

  25. [25] "Abdulkadyrov km, klinisk hæmatologi: mappe. 2006; St. Petersburg: Peter: Peter Print. S.748. "

  26. [26] "Vorobyev A.I. Hæmatologi guide. M. newDiamed. 2003; 3: C. 9-15. "

  27. [27] "Hoffmann V., Baccarani M., Hasford J. et al. Eutos befolkningsbaserede registreringsdatabase: Incidens og kliniske egenskaber på 2904 CML patienter i 20 europæiske lande. Leukæmi. 2015; 29: 1336-43. "

  28. [28] "Abdulkadyrov km Turkina A.G., Khorosko N.D. Anbefalinger til diagnose og terapi af kronisk myelolekose. 2013; Saint Petersburg - Moskva. fra. 80. "

  29. [29] Abdulkadyrov K.M., Abdullaev AO, Avdeeva L.B., Afanasyev B.V., Vinogradova E.YU., Vinogradova o.yu., "Federal Clinical Anbefalinger om diagnose og terapi af kronisk myelolekose" Hæmatologi bulletin. , Vol. 9, nej. 3, pp. 4-41, 2013.

  30. [30] "Sokal J., COX E., Baccarani M., Tura S., Gomez G., Robertson J., et al. Prognostisk diskrimination i "god risiko" kronisk granulocytisk leukæmi. Blod. 1984; 63 (4): 789-99. "

  31. [31] "Hasford J., Baccarani M., Hoffmann V., Guilhot J., Saussele S., Rosti G., et al. Forudsigelse af fuldstændig cytogenetisk respons og efterfølgende progressionsfri overlevelse i 2060 patienter med CML på imatinib behandling: Eutos score. Blod. 2011; 118 (3): 686-9. "

  32. [32] J. Hasford, M. Pfirrmann, R. Hehlmann, NC Allan, M. Baccarani, JC Kluin-Nelemans, G. Alimena, JL Steegmann, og H. Ansari, "En ny prognostisk score for overlevelse af patienter med kronisk Myeloid leukæmi behandlet med interferon alfa. Skriveudvalg for Collaborative CML Prognostic Factors Project Group, " J NATL CANCER INST , Vol. 90, nej. 11, pp. 850-858, 1998.

  33. [33] M. Pfirrmann, M. Baccarani, S. Saussele, J. Guilhot, F. Cervantes, G. Osssenkoppele, V. S. Hoffmann, F. Castagnetti, J. Hasford, R. Hehlmann, og B. Simonsson, Prognose for langvarig overlevelse i betragtning af sygdomsspecifik død hos patienter med kronisk myeloid leukæmi ingen. November 2015. NaturePublishGroup, 2015.

  34. [34] Aksenova E.V. Krutov A.A., Soldatova I.N., Chelysheva E.YU., Turkina A.G., Khorosko N.D., "Molekylær overvågning hos patienter med kronisk myelolomicose: Korrelation med et cytogenetisk svar, prognostisk værdi, et svar på svaret på behandlingen" Klinisk Oncohematologi , Vol. 3, nej. 2, pp. 151-159, 2010.

  35. [35] "Zarutsky a.yu. Vinogradova o.yu., Loria S.S. et al. Faktorer af prognose for imatinib terapi mesylat hos patienter i den kroniske fase af pH-positiv kronisk myelolekose: Data af en multicenter neranger-studier i Rusland. Terapeutisk bue. "

  36. [36] "Branford S., Lawrence R., Grigg A., Seymour J.f., Schwarer A., ​​Arthur C., et al. Langsigtet opfølgning af patienter med CML i kronisk fase behandlet med første linje imatinib tyder på, at tidligere opnåelse af et stort molekylært respons fører til større St. "

  37. [37] "Turkina A.G. N.d. et al., Praktiske anbefalinger til behandling af patienter med kronisk myelolomikose. M. TVER: Triad, 2005; s.43. "

  38. [38] "tabletter g.i.m., imatinib receptpligtig information. 2007: East Hannover, New Jersey, Novartis Pharmaceuticals Corporation, revideret november. "

  39. [39] "Griffin J.D., Weisberg E.L. Samtidig administration af AMN107 og imatinib i behandlingen af ​​imatinib-følsom og imatinib-resistent kronisk myeloid leukæmi. Ash abstracts. 2005; 106 (11): 694. "

  40. [40] "Jabbour E., Cortes J., Giles F., O'Brien S., Kantarijan H. Drug Evaluation: Nilotinib - en ny BCR-ABL tyrosinib - en ny BCR-ABL tyrosinkinaseinhibitor til behandling af kronisk Myelocytisk leukæmi og videre. Idrugs. 2007; 10 (7): 468-79. "

  41. [41] "Tasigna® (nilotinib) Sammenfatning af produktegenskaber. Basel S.n.p.A. 2011. "

  42. [42] "Giles F.J., Rosti G., Beris P., Clark R.E., Le COTTRE P., MAHON F.-X., et al. Nilotinib er overlegen til imatinib som første linje terapi af kronisk myeloid leukæmi: Energiundersøgelsen. Ekspertanmeldelse af Hematology. 2010; 3 (6); 665-73. "

  43. [43] "TOKARSKI J.S., Newitt J.A., Chang C.Y.J., Cheng J.D., WitteKind M., Kiefer S.E., et al. Strukturen af ​​dasatinib (BMS-354825) bundet til aktiveret ABL-kinase-domæne belyser sin inhiberende aktivitet mod imatinib-resistente ABL-mutanter. Kræftforskning. "

  44. [44] "Porkka K., Koskenvesa P., Lund? N T., Rimpil? Inen J., Mustjoki S., Smykla R., et al. Dasatinib krydser blod-hjernebarrieren og er en effektiv terapi til centralnervesystemet Philadelphia Chromosom-positiv leukæmi. Blod. 2008; 112 (4): 1005-12. "

  45. [45] "Hochhhaus A, et al., Langsigtede fordele og risici ved frontline nilotinib vs imatinib til kronisk myeloid leukæmi i kronisk fase: 5 års opdatering af det randomiserede Enestnd-prøveudtagning 2016.30 (5): 1044-54;"

  46. [46] "POWELL B.L., Khoury H.J., Lipton J.H., Rizzieri D.A., Williams D., Turner A.R.R. Nilotinib-responser og tolerabilitet bekræftet hos nordamerikanske patienter med kronisk myeloid leukæmi (CML) fra Enact (ekspanderende nilotinibadgang i kliniske forsøg). Ash AB. "

  47. [47] "Hochhaus A., Kantarjian H.m., Baccarani M., Lipton J.H., APPERLEY J.F., DRUKER B.J., et al. Dasatinib inducerer bemærkelsesværdige hæmatologiske og cytogenetiske responser i kronisk fase kronisk myeloid leukæmi efter fejl i imatinib-behandling. Blod. 2007; 109 (6): 2. "

  48. [48] ​​"Guilhot F., Apperley J., Kim D.-w., Bullorsky E.O., Baccarani M., Roboz G.J., et al. Dasatinib inducerer signifikante hæmatologiske og cytogenetiske responser hos patienter med imatinib-resistent eller -intolerant kronisk myeloid leukæmi i accelereret fase. Bloo. "

  49. [49] "Cortes J., Rousselot P., Kim D.-w., Ritchie E., Hamerschlak N., Countre S., et al. Dasatinib inducerer komplette hæmatologiske og cytogenetiske responser hos patienter med imatinib-resistent eller -intolerant kronisk myeloid leukæmi i blastkrisen. Blod. 2007; ti."

  50. [50] "Brummendorf T.H. et.al. Bosutinib (BOS) som tredje linjebehandling til kronisk fase (CP) kronisk myeloid leukæmi (CML) efter fejl med imatinib (IM) og Dasatinib (DAS) eller nilotinib (nul). J Clin Oncol. 2011; 29 (suppl): Abstr 6535. "

  51. [51] "Gambacorti-Passerini et al. Bosutinib Effektivitet og sikkerhed i kronisk fase kronisk myeloid leukæmi efter imatinib modstand eller intolerance: Minimum 24-måneders opfølgning. American Journal of Hematology. 2014: 89 (7): 732-742. "

  52. [52] "Elektronisk ressource. Access Mode: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/203341lbl.pdf. "

  53. [53] "Steegmann J.L., Baccarani M., Breccia M., et al. European Leukemianet anbefalinger til forvaltning og undgåelse af bivirkninger af behandling i kronisk myeloid leukæmi leukæmi 2016 28. april: 10.1038 / leu.2016.104. [EPUB forud for print]. "

  54. [54] "Tefferi A., letendre L. nilotinib Behandling-tilknyttet perifert artikusesygdom og pludselig død: En anden grund til at holde fast i imatinib som frontlinjebehandling for kronisk myelogen leukæmi. American Journal of Hematology. 2011; 86 (7): 610-1. "

  55. [55] "Krauth M.-T., Herndlhofer S., Schmook M.-T., Mitterbauer-Hohendanner G., SCHL? GL E., Valent P. Omfattende pleural og perikardial effusion i kronisk myeloid leukæmi under behandling med dasatinib Ved 100 mg eller 50 mg dagligt. Haematologica. 2011; 96 (1): 163. "

  56. [56] "Quint? S-Cardama A., Kantarjian H., O'Brien S., Borthakur G., Bruzzi J., Munden R.et al. Pleural effusion hos patienter med kronisk myelogen leukæmi behandlet med dasatinib efter imatinibfejl. Journal of Clinical Oncology. 2007; 25 (25): 3908-14. "

  57. [57] "Quint? S-Cardama A., Han X., Kantarjian H., Cortes J. tyrosinkinaseinhibitor-induceret blodplade dysfunktion hos patienter med kronisk myeloid leukæmi. Blod. 2009; 114 (2): 261-3. "

  58. [58] "Drug Directory. Vidal. Beskrivelse af lægemidlet BOSULIF (BOSULIF). Access Mode: www.vidal.ru/drugs/bosulif__43441. "

  59. [59] "Soverini S., Coorossi S., Gnani A., Rosti G., Castagnetti F., Poerio A., et al. Bidrag fra ABL-kinase-domænemutationer til imatinib-modstand i forskellige undergrupper af Philadelphia-positive patienter: af Gimema-arbejdsgruppen på kronisk myeloid leuk. "

  60. [60] "Soverini S., Gnani A., Colarossi S., Castagnetti F., Abruzzese E., Paolini S., et al. Philadelphia-positive patienter, der allerede har iMatinib-resistente BCR-ABL Kinase Domain Mutations, har en højere sandsynlighed for at udvikle yderligere mutationer associativer. "

  61. [61] S. SOVERINI, A. Hochhaus, Fe Nicolini, F. Gruber, T. Lange, G. Saglio, F. Pane, MC MU, T. Ernst, G. Rosti, K. Porkka, M. Baccarani, NCP Kors og G. Martinelli, "Gennemgå artikel BCR-ABL Kinase Domain Mutation Analysis i kronisk muyeloid leukæmi patienter behandlet med tyrosinkinasehæmmere: Anbefalinger fra et ekspertpanel på vegne af europæisk leukemianet," Blod. , Vol. 118, nej. 5, pp. 1208-1215, 2011.

  62. [62] "O'Hare T., Walters D.K., Stoffregen E.P., Jia T., Manley P.W., Mestan J., et al. In vitro-aktivitet af BCR-ABL-inhibitorer AMN107 og BMS-354825 mod klinisk reelvant imatinib-resistente ABL kinase domæne mutanter. Kræftforskning. 2005; 65 (11): 4500-5. "

  63. [63] R. R. Sara Redaelli, Rocco Piazza, M. M. Vera Magistroni, Pietro Perini og C. Gambacorti-Passriini, "Aktivitet af bosutinib, dasatinib og nilotinib mod 18 imatinib-resistente BCR / ABL-mutanter" Clin. Oncol. , Vol. 27, nej. 3, pp. 468-469, 2008.
  64. [64] "Elektronisk ressource. Access Mode: http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressAnnouncements/UCM332252.htm. "

  65. [65] "O'HARE T., Shakespeare W.C., Zhu X., EIDE C.A., Rivera V.M., Wang F., et al. AP24534, en Pan-BCR-ABL-hæmmer for kronisk myeloid leukæmi, hæmmer kraftigt T315I-mutanten og overvinder mutationsbaseret modstand. Cellecelle. 2009; 16 (5): 401-12. "

  66. [66] "Hochhaus A S.N., Cortes JE, dasatinib versus imatinib (IM) i nyligt diagnosticeret kronisk myeloid leukæmi i kronisk fase (CML-CP): Dasision 3-årig opfølgning. Program og abstrakter på det årlige møde i det amerikanske samfund af klinisk onkologi. 2012. "

  67. [67] "Kantarjian Hm, Kim D.-w., Issaragrisil S., Clark Re, REIFFERS J. Enestnd 4-årige (Y) UPDATE: Fortsat overlegenhed af nilotinib vs imatinib hos patienter (PTS) med nyligt diagnosticeret Philadelphia Chromosome- Positiv (pH +) kronisk myeloid leukæmi i kronisk. "

  68. [68] "Wei G., Rafiyath S., Liu D. første linje behandling for kronisk myeloid leukæmi: dasatinib, nilotinib eller imatinib. Journal of Hematology & Oncology. 2010; 3 (1): 47. "

  69. [69] "Chelyrava e.yu. Turkina A.G., Missurin A.V., Zakharova A.V. Tidlig påvisning af cytogenetisk gentagelse med en dynamisk undersøgelse af BCR-ABL-transkriptniveauet hos patienter med kronisk myelolomikose. Hæmatologi og transfusiologi. 2007; 52 (2): 50-1. "

  70. [70] "Hughes T., Deininger M., Hochhaus A., Branford S., Radich J., Kaeda J., et al. Overvågning af CML-patienter, der reagerer på behandling med tyrosinkinasehæmmere: Gennemgang og anbefalinger til harmonisering af den nuværende metode til detektion BCR-ABL-transkript. "

  71. [71] "Pavlovsky C., Giere I., Lombardi V., Negri P., Moiraghi B., Garcia J., et al. Overvågning af minimal restsygdom ved kvantitativ PCR i kroniske myeloid leukæmi patienter i fuldstændig cytogenetisk remission. Ash abstracts. 2008; 112 (11): 4272. "

  72. [72] "Press R.D., Love Z., Tronnes A.A., Yang R., Tran T., Mongoue-Tchokote S., et al. BCR-ABL mRNA-niveauer ved og efter tidspunktet for et komplet cytogenetisk respons (CCR) forudsiger varigheden af ​​CCR i imatinib-mesylatbehandlede patienter med CML. Blod. 2006; ti."

  73. [73] "de Padua Silva L., Cortes J., Jabbour E., Giralt S., Kebriaei P., O'Brien S., et al. Novel tyrosinkinaseinhibitor terapi før allogen stamcelle transplantation hos patienter med kronisk myeloid leukæmi. Ash abstracts. 2008; 112 (11): 2154. "

  74. [74] "Elektronisk ressource. Fælles terminologiske kriterier for bivirkninger V4.0 (CTCAE). Offentliggørelse Dato: 28. maj 2009, NIH Publikation nr. 09-5410. Access Mode: http://evs.nci.nih.gov/ftp1/ctcae/ctcae_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. "

  75. [75] "Gusarova G.A., Turkina A.G., Vorontsova A.V. et al. Fjernresultater af terapi Dazatinib og analyse af den ejendommelige strøm af pleural effusion i vogne i den sene kroniske fase af kronisk myelolekose efter manglende behandling med imatinab. Sibirisk bulletin. "

  76. [76] "Larson R., Le COTTRE P., REIFHERS J., et al. Sammenligning af nilotinib og 1674 imatinib hos patienter (PTS) med nyligt diagnosticeret kronisk myeloid leukæmi i kronisk fase (CML-CP) Enestnd ud over et år. J Clin Oncol. 2010; 28 (15s): Abstr 6501. "

  77. [77] "Rea D., Mirault T., Cluzeau T., et al. Tidlig starthypercholesterolemi indført af den anden generations tyrosinkinaseinhibitor nilotinib hos patienter med kronisk fase-kronisk myloid leukæmi. Haematologica. 2014; 99 (7): 1197-1203. "

  78. [78] "Aichberger K.J., Herndlhofer S., Schernthaner G.H., et al. Progressiv perifer arteriel okklusiv sygdom og andre vaskulære hændelser under nilotinibterapi i CML. Er j hematol. 2011; 86 (7): 533-9. "

  79. [79] "Hiwase D.K., Yeung D.T., Carne L. Hypercholesterolemia i imatinibintolerante / resistente CML-CP-patienter behandlet med nilotinib: en retrospektiv analyse. Blod. 2013; 122: 1503. "

  80. [80] "Diagnose og korrektion af overtrædelser af lipidmetabolisme for at forhindre og behandle aterosklerose, russiske anbefalinger. V Revision. Moskva. år 2012. "

  81. [81] "PYE S.M., Cortes J., Ault P., Hatfield A., Kantarjian H., Pilot R., et al. Virkningerne af imatinib på graviditetsresultatet. Blod. 2008; 111 (12): 5505-8. "

  82. [82] "Mattei D., Feola M., Orzan F., Mordini N., Rapezzi D., Gallamini A. Reversibel dasatinib-induceret pulmonal arteriel hypertension og højre ventrikelfejl i en uhyggelig allografted CML-patient. Knoglemarvtransplantation. 2009; 43 (12): 967-8. "

  83. [83] "Dumitrescu D., Seck C., Ten Freyhaus H., Gerhardt F., Erdmann E., Rosenkranz S. Fuldt reversibel pulmonal arteriel hypertension forbundet med dasatinibbehandling for kronisk myeloid leukæmi. EUR respira J. 2011; 38 (1): 218-20. "

  84. [84] "Montani D., Bergot E., Gunther S., Savale L., Bergeron A., Bourdin A., et al. Pulmonal arteriel hypertension hos patienter behandlet af dasatinib. Cirkulation. 2012; 125 (17): 2128-37. "

  85. [85] "Shah N.P., Wallis N., Farber H.W. Klinisk træk ved pulmonal arteriel hypertension hos patienter, der modtager dasatinib. Er j hematol. 2015; 90 (11): 1060-4. "

  86. [86] "Bergeron A., Bergot E., Vilela G., ADES L., Devergie A., Esperou H., et al. Overfølsomhed pneumonitis relateret til imatinib mesylat. J Clin Oncol. 2002; 20 (20): 4271-2. "

  87. [87] "MA C.X., HOBDAY T.J., Jett J.R. Imatinib mesylat-induceret interstial pneumonitis. Mayo Clin Proc. 2003; 78 (12): 1578-9. "

  88. [88] "Rajda J., Phatak P.D. Reversibel lægemiddelinduceret skålsfuldt pneumonitis efter imatinib mesylatterapi.1 er j hematol. 2005; 79 (1): 80-1. "

  89. [89] "GO S.W., Kim B.K., Lee S.H., Kim T.J., Huh J.Y., Lee J.M., et al. Succesfuld rechhallenge med imatinib hos en patient med kronisk myeloid leukæmi, der tidligere oplevede imatinib mesylat induceret pneumonitis. Tuberkulose og respiratoriske sygdomme. 2013. "

  90. [90] "Tamura M., Saraya T., Fujiwara M., Hiraoka S., Yokoyama T., Yano K., et al. Høj opløsning beregnet tomografi fund for patienter med lægemiddelinduceret pulmonal toksicitet med særlige reference tohypersensitivitet pneumonitis-lignende mønstre i gemcitabin-. "

  91. [91] "lazareva o.v. , Kostina I.E. , Turkina A.G. Drug-induceret pneumonitis: En sjælden komplikation af imatinibbehandling af mesilat hos patienter med kronisk myelolomikose. Klinikoncohematologi. 2010; 1 (3): 47-52. "

  92. [92] "Radaellif., Venerc., Ripamontif., Etal. Conjunctival hæmoragiske begivenheder 2087 forbundet med imatinib mesylat. Int j hematol. 2007; 86 (5): 390-3. "

  93. [93] "Berveiller P., Andreoli A., Mir O., Anselem O., Delezoide A.-L., Sauvageon H., et al. Et dramatisk føtalt udfald efter transplantal overførsel af dasatinib. Anti-cancer lægemidler. 2012; 23 (7): 754-7. "

  94. [94] "Cortes J.E., Abruzzese E., Chelysheva E. virkningen af ​​dasatinib på graviditetsresultater. Amjhematol. 2015; 90 (12): 1111-5. "

  95. [95] "DryYKH G.T., Davydov M.I., Savchenko V.G. Kvinders reproduktiv sundhed med oncohematologiske sygdomme. Moskva, 2012 "

  96. [96] "Russell M.A., Carpenter M.W., Akhtar M.S., Lagattuta T.f., Egorin M.J. Imatinib mesylat og metabolitkoncentrationer i moderblod, navlestreng blod, placenta og modermælk. J perinatol. 2000. 27 (4): 241-3. "

  97. [97] "Breccia M., Cannella L., Montefusco E., FRUSTACI A., Pacilli M., Alimena G. Mandlige patienter med kronisk myeloid leukæmi behandlet med imatinib involveret i raske graviditeter: Rapport af fem tilfælde. Leukæmi forskning. 2008; 32 (3): 519-20. "

  98. [98] G. Marzocchi, F. Castagnetti, S. Luatti, C. Baldazzi, M. Stacchini, G. Gugliotta, M. Amabile, G. Specchia, M. Sessarego, U. Giussani, L. Valori, G. Discoli , A. Montaldi, A. Santoro, L. Bonaldi, G. Giudici, Am Cianciulli, F. Giacobbi, F. Palandri, F. Pane, G. Saglio, G. Martinelli, M. Baccarani, G. Rosti, og N . Testoni, "Variant Philadelphia Translocations: Molekylær-cytogenetisk karakterisering og prognostisk indflydelse på frontline imatinib terapi, en gimema arbejdsgruppe på CML-analyse," Blod. , Vol. 117, nej. 25, pp. 6793-6800, 2011.

  99. [99] S. Luatti, F. Castagnetti, G. Marzocchi, C. Baldazzi, G. Guggliotta, I. IAcobucci, G. SPECCHIA, L. ZANATTA, G. REGE-CAMBRIN, M. MANCINI, E. ABRUZZESE, A . Zaccaria, MG Grimoldi, A. Gozzetti, G. Ameli, Ma Capucci, G. Palka, P. Bernasconi, F. Palandri, F. Pane, G. Saglio, G. Martinelli, G. Rosti, M. Baccarani, og N. TESTOFI, "Yderligere kromosomale abnormiteter i Philadelphia-Positive Clone: ​​Uønsket prognostisk indflydelse på Frontline imatinib-behandling: En Gimema-arbejdsgruppe på CML-analyse," Blod. , Vol. 120, nej. 4, pp. 761-767, 2012.

  100. [100] F. Castagnetti, N. Testoni, S. Luatti, G. Marzocchi, M. Mancini, S. Kerim, E. Giugliano, F. Albano, A. Cuneo, E. Abruzzese, B. Martino, F. Palandri , M. Amabile, I. Iacobucci, G. Alimena, F. Pane, G. Martinelli, G. Saglio, M. Baccarani, og G. Rosti, "Deletioner af det afledte kromosome 9 påvirker ikke svaret og resultatet af Kronisk myeloid leukæmi i tidlig kronisk fase behandlet med imatinib mesylat: Gimema CML Working Party Analysis, " Clin. Oncol. , Vol. 28, nej. 16, pp. 2748-2754, 2010.
  101. [101] F. Mitelman, P. G. Nilson, og L. Brandt, "ikke-tilfældig karyotypisk udvikling i kronisk myeloid leukæmi" Int j kræft. , Vol. 18, nej. 1, pp. 24-30, 1976.

  102. [102] F. Mitelman, "det cytogenetiske scenarie af kronisk myeloid leukæmi." Lymfom. , Vol. 11 LEVERING 1, PP. 11-5, 1993.
  103. [103] F. Guilhot, "Cytogenetics i CML: vigtigere end du tror," Blod. , Vol. 127, nej. 22, pp. 2661-2662, juni. 2016.

  104. [104] A. Fabarius, A. Leitner, A. Hochhaus, MC MU, B. Hanfstein, C. Haferlach, B. Schlegelberger, M. Jotterend, A. Reiter, S. Jung-Munkwitz, U. PROETEL, J. Schwaab, W. Hofmann, H. Einsele, AD HO, C. FALGE, K. SPIEKERMANN, GM BaerLocher, M. LAGEKER, M. PFIRRANN, OG J. HASFORD, VIRKNING AF YDERLIGERE CYTOGENETISK ABERRATIONER Ved diagnose ved prognose af CML: Lang -Term observation af 1151 patienter fra den randomiserede CML-studie IV, "Vol. 118, nej. 26, pp. 6760-6769, 2011.

  105. [105] W. Wang, JE Cortes, G. Tang, JD Khouury, S. Wang, CE Bueso-Ramos, JA Digiuseppe, Z. Chen, HM Kantarjian, LJ Medeiros og S. Hu, "Risikostyring af kromosomale abnormiteter I kronisk mylogene leukæmi i æra af tyrosinkinaseinhibitor terapi. " Blod. , Vol. 127, nej. 22, pp. Blood-2016-01-690230, 2016.

  106. [106] A. K. M. MARTYNKEVICH I. S., Martynenko L. S., Ivanova M. P., Ogorodnikova Yu. S., Dzihgo L. A., Moskalenko M. V., USACHEVA E. I., Udaleva V. Yu., Machelaydena er, Mazikova Yu. Yu., Bogdanova Yu. S., Goncharova OD, Krivautskaya MN, Pospelova Ti, Lyamkina AS, "Yderligere kromosomale aberrationer hos patienter med kronisk myelolomicose" Hæmatologi og transfusiologi , Vol. 52, nej. 2, pp. 28-35, 2007.

  107. [107] O. Yu. Vinogradova, E. A. Areeva, A. V. Vorontsova, A. G. Turkina, A. L. Neverova, O. V. Lazareva, E. Yu. Chelyrava, G. A. Gusarova, Ti Kolosheynova, L. Yu. Kolosova, Sr Goryacheva, MV Vakhrusheva, sm Kulikov , Ia Tishchenko, LV Dyhandenko, AI Udovichenko, g. A. Alimova, E. V. Klein, L. A. Grebenyuk, M. L. Konovov, S. Yu. Smirnova, N. D. Khorosko, og E. V. Domrachev, "indflydelsen af ​​forskellige kromosomale anomalier i ph-positiv knogle marvceller til kronisk myelolekose med terapihæmmere af tyrosinkinaser, " Oncohematology. , Vol. 4, pp. 24-34, 2012.

  108. [108] M. Baccarani, MW Deininger, G. Rosti, A. Hochhaus, S. SOVERINI, JF APPERLEY, F. CERVATES, RE CLARK, JE CORTES, H. HJORTH-HANSEN, TP HUGHES, HM KANTARJIAN, D.- W. Kim, R. A Larson, J. H. Lipton, G. Martinelli, J. Mayer, C. M. Martin, J.-L. Steegann, J. M. Goldman, F. Guilhot, H. Hjorth-Hansen, T. P. Hughes, H. M. Kantarjian, D.-w. Kim, R. A Larson, J. H. Lipton, F.-X. Mahon, G. Martinelli, J. Mayer, MC M? Ller, D. Niederwieser, F. Pane, JP Radich, P. Rousselot, G. Saglio, S. Sau? Ele, C. Schiffer, R. Sølv, B. Simonsson, J.-L. Steegann, J. M. Goldman, og R. Hehlmann, "Gennemgå artikel European Leukemianet anbefalinger til forvaltning af kronisk myeloid leukæmi: 2013," Blod. , Vol. 122, nej. 6, pp. 872-884, 2013.

  109. [109] Mwn Dininger, J. Cortes, R. Paquette, B. Park, A. Hochhaus, M. Baccarani, R. Stone, T. Fischer, H. Kantarjian, D. Niederwieser, C. Gambacorti-Passerini, C. Så, I. Gathmann, JM Goldman, D. Smith, BJ DRUKER, og F. GUILHOT, "Prognosen for patienter med kronisk myeloid leukæmi, der har klonale cytogenetiske abnormiteter i Philadelphia-kromosom-negative celler," Kræft. , Vol. 110, nej. 7, pp. 1509-1519, 2007.

  110. [110] S.-E. Lee, S. Y. Choi, J.-H. Bang, s.-h. Kim, E.-J. Jang, J.-Y. Byeun, J. E. Park, H.-R. Jeon, Y. J. Oh, M. Kim, og D.-w. Kim, "de langsigtede kliniske implikationer af klonale kromosomale abnormiteter i nyligt diagnosticeret kronisk fase kroniske myeloide leukæmi patienter behandlet med imatinib mesylat." Cancer Genet. , Vol. 205, nej. 11, pp. 563-71, 2012.

  111. [111] Cortes J, Saglio G., Kantarjian H., Baccarani M., et al. Endelige 5-årige undersøgelsesresultater af DASISION: DASATINIB VERSUS IMATINIB STUDENCE I BEHANDLING-NA? VE KRONISK MYELOID leukæmi patienter. Journal of Clinical Oncology, 34:20, 2016, 2333-2341.107. Kantarjian, Giles F., Bhalla K., et al. Nilotinib er effektiv hos patienter med kronisk myeloid leukæmi i kronisk fase efter imatinib modstand eller intolerance: 24-måneders opfølgningsresultater. Blood 2011 117: 1141-1145.

  112. [112] Kantarjian H, Talpaz M, O "Brien S et al. Dosis eskalering af imatinibmesylat kan overvinde resistens over for standarddosisterapi hos patienter med kronisk myelogen leukæmi. Blod. 101 (2), 473-475 (2003).

  113. [113] Zonder JA, PEMBERTON P, Brandt H, Mohamed A, Schiffer Ca. Virkningen af ​​dosisforøgelse af imatinibmesylat hos patienter med kronisk eller accelereret fase kronisk myelogen leukæmi med utilstrækkelig hæmatologisk eller cytogenetisk respons på den indledende behandling. Kræft res. 9 (6), 2092-2097 (2003).
  114. [114] Marin D, Goldman JM, Olavarria E, Apperley JF. Kun forbigående fordel ved at øge imatinibdosis i CML-patienter, der ikke opnår komplette cytogenetiske remissioner på konventionelle doser. Blod. 102 (7), 2702-2703 (2003).

  115. [115] Kantarjian H, Pasquini R, L? Vy V, Jooters S, Holowiecki J, Hamerschlak N, Hughes T, Bleickardt E, Dejardin D, Cortes J, Shah Np.dasatinib eller High-Dose Imatinib til kronisk kronisk myeloid Leukæmi resistent timatinib i en dosis på 400 til 600 milligram dagligt: ​​to års opfølgning af en randomiseret fase 2 undersøgelse (start-r) // cancer. 2009 Sep 15; 115 (18): 4136-47).

  116. [116] Hughes TP, Hochhaus A, Kantarjian Hm, Cervantes F, Guilhot F, Niederwieser D, Le Coutrre Pd, Rosti G, Osssenkoppele G, Lobo C0, Shibayama H, Fan X, Menssen HD, Kemp C, Larson RA, Saglio G. Sikkerhed og virkning af at skifte til nilotinib 400 mg to gange dagligt til patienter med kronisk fase med suboptimal respons eller fejl på frontlinie imatinib eller nilotinib 300 mg to gange dagligt .//haematologica. 2014 Jul; 99 (7): 1204-11

Tillæg A1. Sammensætning af arbejdsgruppen

AFANASYEV B.V., Ærede læge i Rusland, D.N., Prof., direktør for børns onkologi, hæmatologi og transplantologi. R.m. Gorbacheva Gbou VPO. Der er ingen interessekonflikt.

Abdulkadyrov K.M., æret læge i Den Russiske Føderation, Prof., Ph.D., leder af den kliniske afdeling for kemoterapi Gemoblastozes, blodmatisk depression og knoglemodi-transplantation "Russian Research Institute of Hematology og Transfusiology of the Federal Medical and Biological Agency". Der er ingen interessekonflikt.

Abdullayev A.O., Ph.D., Art. n. fra. Laboratorium for molekylær hæmatologi FGBU Hematology Research Center for Sundhedsministeriet, Medlem af MPN & MPNR-Euronet. Der er ingen interessekonflikt.

Vinogradova o.yu., d. M., Prof. Afdelinger af hæmatologi, onkologi og strålebehandling GOBOS "Russian Research Medical University". N.i. Pyrogovamz Rusland, hoved. Moskva City Hematology Center GBUZ GKB dem. S.P. KOTKIN, CH. n. Sot. FGBU "Federal Videnskabeligt og Klinisk Center for Børnehæmatologi, Onkologi og Immunologi. D. ROGACHEV "Ruslands Ministerium for Rusland, et medlem af det russiske fagforening i Oncohematologer, National Hematology Society (NGO). Han blev tildelt Diploma of Sundhedsministeriet for Den Russiske Føderation "for fortjeneste på sundhedsområdet". Der er ingen interessekonflikt.

Golenkov A.K., æret læge i Den Russiske Føderation, d. N., Prof., Head. Institut for Klinisk Hæmatologi og Immunoterapi GBUZ MO Monica. MF Vladimirsky, den vigtigste hæmatolog i Moskva-regionen, en ekspert på den territoriale fond af OMS af Moskva-regionen, Roszdravnadzor i Moskva og Moskva-regionen, Academician of Raen, medlem af Dissertation Council of the Hematology Scientific Center, medlem af afhandlingen Monica Council. M.f. Vladimirsky, medlem af redaktionen af ​​tidsskrifter "Hæmatologi og transfusiologi", "Russisk Biotherapeutic Journal", "Oncohematology", medlem af ekspertrådet for Den Russiske Føderation for Kronisk Mielolomicosis, inviteret medlem af Det Europæiske Råds eksperter på flere smeltige. Han blev tildelt medaljen af ​​ordren "for fortjeneste til fædreland" SIRPEK fra 21ACTEL 2012. Der er ingen interessekonflikt.

GUSAROVA G.A., Ph.D., St.N. Videnskabelig og Rådgivende afdeling for kemoterapi Meloproliferative sygdomme i FGBU for GSC i Sundhedsministeriet. Der er ingen interessekonflikt.

Zarutsky A.YU., D.M., Prof. Institut for Fakultetets terapi med et forløb af endokrinologi, kardiologi og funktionel diagnostik med en klinik af FGBOU i "First St. Petersburg State Medical University Acad. IP Pavlova" Den Russiske Føderations Ministerium, Direktør for Institut for Hæmatologi af Federal Statens Unitary Enterprise "Szfmitz Them Va Almazov" Sundhedsministeriet for Den Russiske Føderation, Repræsentant for Rusland i Den Internationale Fond Kronisk Myelolekose ( International kronisk myeloid leukæmi fundament ). 2011. EULEUKEMANIANETMERITEWARD (honorær bevægelse fra eln). Der er ingen interessekonflikt.

Kuzmina L.A., Ph.D., hoved. Den videnskabelige og kliniske afdeling for meget synlig kemoterapi og knoglemarvstransplantation af FGBU af SSC's sundhedsministerium for Den Russiske Føderation, ekspert sår, et medlem af et nationalt hæmatologisk samfund, blev tildelt BADGE af "Sundhedens ekspertise". Der er ingen interessekonflikt.

Kutsev S.I., D.M., Direktør for Fano i Rusland, leder af Fano i Rusland, leder af det russiske-genetiske videnskabelige center. Institut for Molekylær og Cellulær Genetik GBOU i Rnima Nam. Ipirogov af Sundhedsministeriet, Den Heed Freelance Specialist i Den medicinske genetik af Sundhedsministeriet, Ruslands formand, bestyrelsesformand, et medlem af Presidium for bestyrelsen for det russiske samfund af medicinsk genetik. Der er ingen interessekonflikt.

Lomai fx ph.d., c. n. fra. Neil Oncomatology Institute of Hematology of FSBI "Szfmitz dem v.A. Almozov". Æres eksamensbevis på Sundhedsministeriet for Den Russiske Føderation for fordelene på sundhedsområdet i mange års samvittighedsfuldt arbejde fra 2013. Interessekonflikter: Novartis, BMS, Pfeiser - Forelæsninger. Novartis, BMS-tilskudsstøtte.

Martynkevich er, DB, leder af laboratoriet for molekylær genetik af FSBI "Russian Research Institute of Hematology og Transfusion af det føderale medicinske og biologiske agentur", medlem af Akademisk Råd for FSBI "Russian Research Institute of Hematology og Transfusiology of the Federal Medical Biological Agency. " Der er ingen interessekonflikt.

Morozova E.V., Ph.D., Lektor i Institut for Hæmatologi, transfusion og transplantologi af PSPBGMU. Academician i.p. Pavlova, European Leukemia Net (Eln) medlem. Der er ingen interessekonflikt.

Obukhova TN, Ph.D., Doctor-Laboratory Genetic, lederen af ​​det videnskabelige og kliniske laboratorium for Kariology of the Federal State Unitary Enterprise of Ministeriet for Sundhedsministeriet, Rusland, et mendisk hæmatologiske samfund, den russiske Oncohematologers samfund, det europæiske samfund for citogenetik, blev tildelt Honory Diploma of Sundhedsministeriet for Den Russiske Føderation. Der er ingen interessekonflikt.

Pospelova T.I., D. M., Prof., æret Doctor of Russia, næstformand for det videnskabelige arbejde i den føderale statslige budgetuddannelsesinstitution for videregående uddannelse "Novosibirsk State Medical University" Den Russiske Føderations Ministerium, Hoved. Institut for Terapi, Hæmatologi og Transfusion FPK og PPV FSBEA I NGMU af Sundhedsministeriet, lederen af ​​byens hæmatologiske centrum af Novosibirsk, den øverste hæmatolog i den sibiriske føderale struktur og Novosibirsk-regionen, formand for Moo " Association of Hematologists Association ". Der er ingen interessekonflikt.

Sudarikov AB, D.BN, hoved. Laboratoriet for Molecular Oncology af FSBI af UGTs Sundhedsministerium for Rusland, en ekspert på RFB, RNF, FSVK. Der er ingen interessekonflikt.

Turkina A.G., D. M., Prof., Head. Videnskabelig og Rådgivende Institut for Kemoterapi af Myeloproliferative sygdomme i SSC GNS Sundhedsministeriet for Den Russiske Føderation, formand for Arbejdsgruppen om kronisk Mielolsk Samfund (NGO'er), leder af den russiske gruppe og medlem af The Europeansukemianet Ekspertråd (ELN), Det Europæiske Hematologi Society for Study of Leukemias, medlem af Rusland i Rusland Den Internationale Udvalg for Studier af Leukæmi og tilhørende sygdomme, IaCrlrd World Committee, et medlem af Den Europæiske Forskningsgruppe om kronisk Mielolecosis (EICML), Den amerikanske Ash Hematology Association (American Society of Hematology), Sibirisk Society of Hematologer. Tildelt et eksamensbevis for Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation i 2012. Der er ingen interessekonflikt.

Tsace G.A., D. M. N., Hoved. Laboratorium for molekylærbiologi, immunophenotyping og patomorfologi GBUZ CO "Regional Children's Clinical Hospital nr. 1", Baterinburg, Læge af klinisk laboratoriediagnostik Gauz med "Institut for Medical Cellular Technologies", Bratisrugburg, medlem af National Society for Children's Hematologer og Oncologists . Der er ingen interessekonflikt.

FOMINS M.S., Videnskabelig Sot. FGBU "Russian Research Institute of Hematology og Transfusiology of the Federal Medical Biological Agency", medlem af EHA, Ash, Eln. Der er ingen interessekonflikt.

Chelyrava e.yu., ph.d., St.N. Videnskabelig og Rådgivende afdeling for kemoterapi Meloproliferative sygdomme i FGBU for GSC i Sundhedsministeriet. Medlem af National Hematology Society, Eln. Interessekonflikter: Tilskud til deltagelse i videnskabelige begivenheder, læseforelæsninger - Novartis Pharma, "Bristol Myers Skwibb".

Shuvayev v.a., ph.d., St.N. FSBI "Russian Research Institute of Hematology og Transfusiology of the Federal Medical and Biological Agency", et medlem af det nationale hæmatologiske samfund. Interessekonflikter: Tilskud til deltagelse i videnskabelige begivenheder, forelæsninger - "Novartis Pharma", "Bristol Myers Skwibb", "Pfeiser".

Shukhov o.a., ph.d., forskere. Videnskabelig og Rådgivende afdeling for kemoterapi Myeloproliferative sygdomme i FGBU af SSC's Sundhedsministerium, Rusland, et medlem af National Hematology Society, et medlem af EHA, Eln. Interessekonflikter: Tilskud til deltagelse i videnskabelige begivenheder, læseforelæsninger - Novartis Pharma, "Bristol Myers Skwibb".

Tillæg A2. Klinisk anbefaling Udviklingsmetode

Målgruppe for kliniske anbefalinger:

  1. Specialister hæmatologer;

  2. Specialister onkologer;

  3. Specialister terapeuter;

  4. Specialister obstetriske gynækologer;

  5. Studerende på medicinske universiteter.

Metodologi til indsamling af beviser

Metoder, der bruges til at indsamle / udvælge beviser:

Søg efter publikationer i specialiserede periodiske udskrifter med slagfaktor> 0,3;

Søg i elektroniske databaser.

Databaser bruges til at indsamle / udvælge beviser:

Bevisgrundlaget for anbefalinger er publikationer, der er inkluderet i Kohrinovskaya-biblioteket, PubMed og Medline-databaser. Dybden af ​​søgning var 30 år.

Metoder bruges til at analysere bevis:

Metoder til kvalitet og kraft af beviser:

Tabel P1. Vurdering ordning for vurdering af niveauet af pålidelighed af beviser

Niveauer af pålidelighed af beviser

Beskrivelse

1 ++.

Meta-analyser af høj kvalitet, systematiske anmeldelser af randomiserede kontrollerede studier (RKK) eller RCC'er med en meget lav risiko for systematiske fejl

1+

Kvalitativt udført meta-analyser, systematiske anmeldelser eller rkk

en-

Meta tests, systematiske anmeldelser eller rcks med høj risiko for systematiske fejl

2 ++.

Højkvalitets systematiske forskningsvurderinger Case Control eller Cohort Studies med manglen på eller meget lav risiko for blandingseffekter eller systematiske fejl og den høje sandsynlighed for årsagssammenhæng

2+

Godt udført forskningskontrol eller kohortstudier med den gennemsnitlige risiko for blandingseffekter eller systematiske fejl og den gennemsnitlige sandsynlighed for årsagssammenhæng

2--

Forskningskontrol eller kohortstudier med høj risiko for blandingseffekter eller systematiske fejl og den gennemsnitlige sandsynlighed for årsagssammenhæng

3

Ikke analytisk forskning (beskrivelser af sager, serier af sager)

4

Udtalelse eksperter

Beskrivelse af metoden til analyse af beviser og udvikling af anbefalinger

Ved udvælgelse af publikationer, som potentielle beviskilder, blev der undersøgt en metode, der anvendes i hver undersøgelse, for at sikre overholdelsen af ​​principperne om evidensbaseret medicin. Resultatet af undersøgelsen har påvirket niveauet af beviser, der blev tildelt offentliggørelse, hvilket igen påvirker styrken af ​​de anbefalinger, der følger af det.

Metodologiske undersøgelser fokuserede på undersøgelsens designfunktioner, som havde en betydelig indvirkning på kvaliteten af ​​resultaterne og konklusionerne.

For at eliminere indflydelsen af ​​subjektive faktorer blev hver undersøgelse anslået uafhængigt mindst to uafhængige medlemmer af forfatterens team. Forskelle i vurderingen blev drøftet på møderne i arbejdsgruppen for forfatterens anbefalinger.

Baseret på analysen af ​​beviser blev der udviklet sektioner af kliniske retningslinjer konsekvent udviklet i overensstemmelse med ratingsordningen for anbefalinger (tabel P2).

Metoder, der bruges til at formulere anbefalinger:

Tabel P2. - Vurdering ordning for vurdering af overbevisende anbefalinger

Niveauer af overbevisende anbefalinger

Beskrivelse

A

Anbefalinger er baseret:

I det mindste på en metaanalyse, systematisk overblik eller RCK, anslået som 1 ++, gælder umiddelbart for målpopulationen og demonstrerer resultaterne af resultaterne

eller en gruppe af beviser, der omfatter forskningsresultater, der estimeres som 1+, gælder umiddelbart for målpopulationen og demonstrerer den samlede bæredygtighed af resultaterne

B

Anbefalinger er baseret:

På bevisgruppen, herunder resultaterne af undersøgelser, evalueret som 2 ++, der er direkte gældende for målpopulationen og demonstrere resultaternes samlede bæredygtighed

eller ekstrapolerede beviser fra undersøgelser bedømt som 1 ++ eller 1+

C

Anbefalinger er baseret:

I en gruppe af beviser, herunder forskningsresultater, estimeret som 2 +, der er direkte gældende for målpopulationen og demonstrerer resultaternes samlede bæredygtighed

eller ekstrapolerede beviser fra undersøgelser bedømt som 2 ++

D

Anbefalinger er baseret på beviser for niveau 3 eller 4

eller ekstrapolerede beviser fra undersøgelser bedømt som 2+

Indikatorer for godartet klinisk praksis (GoodPracticePoints - GPPS):

Godtgørelse af anbefalinger er baseret på forfatterens kvalifikationer og kliniske erfaring.

Valideringsmetode Anbefalinger.

Anbefalinger Valideringsmetoder:

Tillæg A3. Relaterede dokumenter

Typer, former, betingelserne for tilvejebringelse af lægehjælp på CML bestemmes i overensstemmelse med proceduren for lægehjælp, ordren af ​​Sundhedsministeriet nr. 930 N. fra 29.12.2014. "Ved godkendelse af proceduren for tilrettelæggelse af tilvejebringelse af højteknologisk lægehjælp ved hjælp af et specialiseret informationssystem" samt under hensyntagen til de standarder, der er udviklet af eksperter om diagnose og terapi af HML.

Tillæg B. Patientledende algoritmer

 

Bilag B. Information til patienter

Dybt devaable ...........!

Du har identificeret en sygdom kronisk myelolomicose (HML). I udviklingen af ​​denne sygdom opstår en klon af leukæmiske celler, som forskyder cellerne med normal bloddannelse i knoglemarven. Leukemiske celler indeholder en markør af denne sygdom - Philadelphia Chromosome (Ph +) og / eller TranscriptbCR-ABL. Disse markører opdages under cytogenetisk undersøgelse af knoglemarv eller molekylær genetisk undersøgelse af perifert blod. CML'et opdages ofte med tilfældig blodprøve, og de kliniske symptomer på sygdommen på tidspunktet for dets diagnostik kan være fraværende. Men i mangel af specifik behandling er den gradvise udvikling af sygdommen uundgåeligt skete.

Til behandling af patienter med HML anvendes moderne målrettet terapi - præparater af tyrosinkinaseinhibitorer (ITC), som gør det muligt at opnå et signifikant fald i antallet af leukæmiske celler og bestemmer den gunstige langsigtede prognose for sygdommen. I øjeblikket er inhibitorer af tyrosinkinaser 1 og 2 generationer tilgængelige i Den Russiske Føderation. Valget af lægemidlet til din behandling af terapi udføres under hensyntagen til sygdomsfasen, samtidig patologi og bivirkninger af hver ITC, i overensstemmelse med moderne anbefalinger om HML-terapi. I de fleste tilfælde detekteres HML i den kroniske fase (HF), og behandlingen udføres ambulant. Men i nærværelse af vidnesbyrd kan indlæggelse udføres.

Hovedprincippet for HML-terapi er induktionen af ​​responsen på behandlingen og undertrykkelsen af ​​en klon af leukæmiske pH + celler for at reducere risikoen for sygdomsprogression. Resultaterne af kun en generel blodprøve efter opnåelse af fuld hæmatologisk remission er ikke informativ nok til at vurdere svaret på terapi. De vigtigste metoder til estimering af volumenet af leukæmisk klon og parametre, der karakteriserer effektiviteten af ​​terapi med HML, er cytogenetiske og molekylære genetiske forskningsmetoder

Nøglen til mere effektive lægemidler i manglen på den første linjeterapi fejler og rettidig løsning af spørgsmålet om implementeringen af ​​allogen transplantation af blodfremstillede knoglemarvsceller. For at bestemme indikationerne for videreførelse af behandlingen eller for at ændre terapi, bestemmes svaret på behandling med HML som optimal, fejl eller advarsel. På hver observationsperiode er der kriterier for disse definitioner.

Optimalt svar Til behandling med HML, overveje: reducere niveauet af transkriptet BCR-ABL. ? 10% efter 3 måneder, <1% efter 6 måneder? 0,1% efter 12 måneders behandling samt et partielt cytogenetisk respons (pH + 35%) efter 3 måneders terapi og et fuldt cytogenetisk respons (FOS) til 6 måneder af terapi. Det optimale svar med god tolerance for behandlingen angiver en gunstig prognose og lang overlevelse uden progression. Med optimal respons og lang overlevelse uden progression vil terapi fortsætte i samme tilstand.

Manglende behandling Det påtager sig en øget risiko for sygdommens progression og er grundlaget for at diskutere spørgsmålet om muligheden for at ændre terapi. Hvis terapi fejler, er det primært nødvendigt at vurdere patientens engagement i behandlingen, det vil sige regelmæssigheden af ​​lægemiddelindtaget. Kriterierne for manglende behandling er: BCR-ABL-niveau> 10%, pH +> 95% og mangel på hæmatologisk respons efter 3 måneder; BCR-ABL. ? 10%, pH +> 35% efter 6 måneder; BCR-ABL. ? 1%, pH +> 0% efter 12 måneder. Risikofaktorerne i 3 måneders terapi er BCR-ABL> 10% niveauet, pH +> 65%. Hvis et utilstrækkeligt svar ikke er relateret til lægemidlets lidelse, udføres mutationerne af BCR-genet - Terapi imatinib vil blive skiftet til ITC2 eller øge den umodne dosis. Valget af ITC med en ændring i behandlingen vil blive udført under hensyntagen til den samtidige patologi, bivirkninger og analyse af mutationer BCR-ABL. .

Til kategorien Advarsler. Disse mellemliggende værdier af svarene. Hvis der er negative faktorer og en højrisikogruppe, for denne kategori af patienter anser en dosisforøgelse eller udskiftning af ITC.

Således er effektiviteten af ​​terapi planlagt at blive estimeret efter 3, 6 og 12 måneder fra begyndelsen af ​​behandlingen af ​​ITC. I denne periode er udførelsen af ​​knoglemarvpunktur, cytogenetisk og molekylær genetisk undersøgelse planlagt. Efter at have nået PCO ifølge resultaterne af en cytogenetisk undersøgelse (i fravær af pH-positive celler), vil responsen på behandling kun blive evalueret ved den molekylære genetiske metode, da den har en større følsomhed. Perifert blod og definitionen af ​​den relative ekspression af BCR-ABL vil blive udført regelmæssigt, og knoglemarvpunkturet udføres kun i særlige kliniske situationer ved at løse din læge.

På hvert besøg hos lægen er det planlagt at evaluere Portability of ITC-terapi, ifølge resultaterne af en samtale med en patient, fysisk inspektion og evaluering af kliniske og laboratorieparametre: generel blodanalyse, biokemisk analyse af blod. I tilfælde af toksicitet vil der blive givet yderligere anbefalinger under hensyntagen til graden af ​​toksicitet og dens varighed.

I øjeblikket refererer HML til de sygdomme, der er godt kontrolleret af ITC-terapien. At opnå en dyb remission af sygdommen - det såkaldte dybe molekylære respons, hvor ekspressionsniveauet for BCR-ABL ikke er bestemt, kan angives efter flere års terapi. Men selv med et dybt molekylært svar, ifølge moderne anbefalinger, er det imidlertid vist at fortsætte behandlingen af ​​ITC i konstant tilstand, da selv minimumsvolumenet af tumorklonen kan blive en gentagelseskilde, når der annulleres behandling.

Det er vigtigt at bemærke, at behandlingens succes i vid udstrækning afhænger af din forpligtelse til terapi -t.e. Tilslutning af anbefalingerne fra en specialist og permanent modtagelse af narkotika under hensyntagen til behandlingen vil blive gennemført tilsidesatte år. I betragtning af de optimistiske resultater af den langsigtede overlevelse af patienter (12 år gammel overordnet overlevelsesrate op til 85%) er der et reelt perspektiv på en samlet levetid, der kan sammenlignes med sådan i den sædvanlige befolkning.

I tilfælde af udvikling af sygdomsresistens, ufølsomhed over for behandlingen, intolerance mod behandling, vil alle foranstaltninger blive taget for at vælge den yderligere optimale taktik i din ledelse. Læger, der observerer dig, er altid klar til at give dig rådgivning og medicinsk og diagnostisk støtte.

Tillæg G.

Tillæg G1.

Liste over stoffer, der er mulig intercompositional interaktion med ITC

De mest betydningsfulde intercompositionsinteraktioner er mulige mellem ITC og lægemidler, der forlænger QT-intervallet (tabel 14), såvel som lægemidler, der er substrater af cytochrom P450 (tabel 16)

Tabel 14. Listen over narkotika forlader QT-intervallet

Gruppe af stoffer

Titler af stoffer

Antiarrhytmic.

Adenosin, amiodar, freakinid, quinidin, sotalol;

Anticomponiske

FELBAMAT, Phenitoin.

Antidepressiva

Amitriptylin, cytitalopram, desipramin, doxypin, imipramin, paroxetin, sertralin;

Antihistamin.

Asthemisol, diphenhydramin, loratadin, terfenadin;

Antihypertensive.

Indapamid, mibifradil, hydrochlorostiazid, nifedipin;

Antimikrobielle midler

Makrolider, fluoroquinoloner;

Antitumor.

Arsen trioxid, tamoxifen;

Antipsykotisk

Chlorpromazin, clozapin, droperidol, haloperidol, risperidon;

Mavetarmkanalen

Cisaprid, dollanetron, octreotide

Tabel 15. Liste til de vigtigste inhibitorer eller induktorer af cytochrom P450

CYP3A4 / 5 Stimulerende midler-produkter, der reducerer koncentrationen af ​​ITC plasma

CYP3A4 / 5 hæmmere er præparater, der øger koncentrationen af ​​ITC i plasma

Glucocorticoider.

Griefullvin.

Dexametanone.

Diphenin.

Carbamazepin

Oxarbazepin

Progesteron.

Rifabutin.

Rifampicin.

Sulfadimizin.

Sulfapirazon.

Troglitazon.

Phenylbutazon.

Phenobarbital.

Etosuximide.

Amiodar.

Anastrosol.

Azithromycin.

Cimetidin.

Clarithromycin.

Clotrimazol.

Cyclosporin.

Danazol.

Dexametanone.

Diltiazem.

Diritromycin.

Disoulphyram.

Erythromycin.

Ethinylestradiol)

Fluochetin.

Fluuofsamin.

Gammelt

Grapefrugtjuice

Isoniazid.

Iratenazol.

Ketokonazolmetronidazol.

Mibeffradil.

Mikonazol (medium)

Norfloxacin.

Norfluoksetin.

Omeprazol (svag)

Oxyconazol.

Paroxetin (svag)

Hinidin.

Quinine.

Serindol.

Seraralin.

Verapamil.

Zafirlukast.

Tillæg G2.

Kriterietoksicitet NCI CTCAE v4.0 *

Kriterierne for toksicitet NCI CTCAE hjælper med at bestemme graden af ​​toksicitet af et uønsket fænomen for at bestemme references taktik. Tabel 17 viser kriterierne for hæmatologisk og ikke-hæmatologisk toksicitet, som kan observeres med ITC-terapi.

Tabel 16. Kriterier for toksicitet NCI CTCAE V4.0 * (Favoritter)

Uønsket fænomen

Grad af toksicitet

1

2

3

4

Hæmatologisk.

Hæmoglobin.

Ngn * -100 g / l

100 - 80 g / l

80 - 65 g / l

Livnedbrydende komplikationer har brug for akut terapi

Leukocytter.

Ngn-3.0x 10 ^ 9 / l

3,0 - 2,0 x 10 ^ 9 / l

2,0 - 1,0 x 10 ^ 9 / l

<1,0 x 10 ^ 9 / l

Neutrofila.

Ngn - 1,5 x 10 ^ 9 / l

1,5 - 1,0 x 10 ^ 9 / l

1,0 - 0,5 x 10 ^ 9 / l

<0,5 x 10 ^ 9 / l

Trombocytter.

Ngn - 75,0 x 10 ^ 9 / l

75,0 - 50,0 x 10 ^ 9 / l

50,0 - 25,0 x10 ^ 9 / l

<25,0 x 10 ^ 9 / l

Ngn - nedre grænse

Laboratorieafvigelser

Alkalisk phosphatase.

Vgn * - 2,5 x vgn

2,5- 5,0 x vgn

5,0 - 20,0 x vgn

> 20,0 x vgn

Bilirubin.

VGN - 1,5 x vgn

1,5 - 3,0 x vgn

3,0 - 10,0 x vgn

> 10,0 x vgn

Ast.

Vgn - 3,0 x vgn

3,0 - 5,0 x vgn

5,0 - 20,0 x vgn

> 20,0 x vgn

Alt.

Vgn - 3,0 x vgn

3,0 - 5,0 x vgn

5,0 - 20,0 x vgn

> 20,0 x vgn

Lipasa.

VGN - 1,5 x vgn

1,5 - 2,0 x vgn

2,0 - 5,0 x vgn

> 5,0 x vgn

Hyperglykæmi.

Glukoseniveau VGN tom mave - 8,9 mmol / l

Glukoseniveau på en tom mave 8,9 - 13,9 mmol / l

13,9 - 27,8 mmol / l, hospitalsindlæggelse er nødvendig

> 27,8 mmol / l, livsnormerende komplikationer

* VGN - Øvre grænse

EDEMA (PERIPHERAL)

Indgangen kvinder

Lokaliseret hævelse af ansigtet

Moderat EDEMA Faces Begrænsning af hverdagsaktivitet

Tung hævelse, begrænsende dagligdags aktivitet og selvbetjeningsevne

-

Edemales Torch.

Jævnt eller udjævning af anatomiske formationer ved lokal inspektion

Mærkbar udjævning af anatomiske formationer, påfyldning af hudfoldninger, mærkbar forvrængning af anatomiske konturer, begrænsning af hverdagsaktivitet

Tung hævelse, begrænsende dagligdags aktivitet og selvbetjeningsevne

-

Edema Extremities.

5-10% forskel i lemmeromkreds, hævelse eller udjævning af anatomiske formationer under lokal inspektion

10-30% forskel i lemmeromkreds, mærkbar udjævning af anatomiske formationer, påfyldning af hudfoldninger, mærkbar forvrængning af anatomiske kredsløb, begrænsning af hverdagsaktivitet

> 30% forskel i lemmeromkreds tung hævelse, begrænsning af hverdagsaktivitet og selvbetjeningsevne

-

Toksicitet fra mave-tarmkanalen

Добавить комментарий